FRECUENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO EN SHAGLLY-SANTA ISABEL FEBRERO-AGOSTO DEL 2001

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1 FRECUENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO EN SHAGLLY-SANTA ISABEL FEBRERO-AGOSTO DEL RESUMEN Es un estudio descriptivo que determina la frecuencia de Lesiones Malignas y Premalignas de Cáncer de Cuello Uterino y los factores de riesgo presentes en la población de estudio, que es de 61 mujeres de una comunidad rural, con edades entre 18 y 68 años, con una media de 43.4, de instrucción preferentemente primaria, de vida sexual activa, la mayoría se dedican a los quehaceres domésticos y a la agricultura. Se les realizó un estudio de PAP, utilizando para la toma de muestras el PAP-Molina1. La muestra del universo fue escogida de forma aleatoria entre las mujeres de la comunidad que cumplieron los criterios de inclusión. Los datos se tabularon en el sistema EPIINFO6.0 obteniendo los siguientes resultados: Todas están expuestas a los factores de riesgo: inicio temprano de la vida sexual entre 15 y 19 años (55.7%), antes de los 15 años (8.2%); más de un compañero sexual (27.9%); pareja sexual de alto riesgo (11.5%). La frecuencia de lesiones premalignas (LIE de Bajo Grado) es de 1.6%. No se encontró lesiones malignas. Este 1.6% presentó los factores de riesgo: Edad entre 60 y 64 años, más de un compañero sexual e inicio temprano de la vida sexual (15-19 años). Autores: Fernando López Molina Rolando Marín Castanier 1

2 FREQUENCY OF PREMALIGN AND MALIGN LESIONS OF CERVIX CANCER ON SHAGLLY-SANTA ISABEL FEBRARY-AGOSTO SUMMARY This is a descriptive study that determine the frequency of Premalign and Malign Lesions of Cervix Cancer and the risk factors presents on the study population, that it is of 61 women from de rural community, between 18 and 68 years old with a media of 43.4, of a primary scholarship preferment, active sexual life, most of them are dedicate to be a housekeepers and agriculture. They have been done a PAP test, using to take the sample the PAP-Molina1. The sample of the universe was choosing of a random way from de women of the community that have the inclusion criterion. The data was tabulated in the EPIINFO6.0 system, obtaining the following results: All of them are expose to risk factors: early beginning of the sexual activity between 15 and 19 years old (55.7%), before of 15 years old (8.2%); more than one sexual partner (27.9%); high risk sexual partner (11.5%). The frequency of the premalign lesions (IEL of low level) is 1.6%. The malign lesions were not found. This 1.6% presents the risk factors: Edge between 60 to 64 years old, more than one sexual partner and early beginning of the sexual activity (15-19 years old). 2

3 CONTENIDO Páginas 1. Resumen Introducción Revisión Bibliográfica Epidemiología Patogenia Clínica Detección Oportuna Técnicas y Procedimientos para la toma de muestra Reporte de citología y diagnóstico Morfología Macroscópica Clasificación Histológica Estadificación Estadiaje del Cáncer Cérvico Uterino Prevención Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Métodos, técnicas e instrumentos Universo y Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Método Técnicas e instrumentos Recolección de la Muestra Toma de Muestra Lugar de la toma e instrumentos utilizados

4 5.3.4 Extensión de la Muestra Fijación Envío de la placa al laboratorio Examen microscópico en el laboratorio Plan de Tabulación y análisis Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Anexos Formulario No Reporte de Citología y diagnóstico del sistema Bethsda Cuadros Gráficos

5 Universidad de Cuenca Facultad de Ciencias Medicas Escuela de Medicina FRECUENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO EN SHAGLLY-SANTA ISABEL FEBRERO-AGOSTO 2001 Tesis previa a la obtención del título de Doctor en Medicina y Cirugía General Autores: Fernando López Molina, Director: Dr. Xavier Molina N. Asesor: Dr. Carlos Flores D. Cuenca, Junio del

6 Responsabilidad Los autores, Fernando López Molina, Rolando Marín Castanier y, Se responsabilizan por los datos del presente informe, además certifican que son originales y fueron obtenidos durante el proceso de investigación. Fernando López Molina Rolando Marín Castanier Paola Merchán Alvear 6

7 Dedicatoria A las mujeres, para que tomen conciencia de que el cáncer de cérvix es una patología frecuente y fácilmente detectable. A todos aquellos a los que les servirá este documento para su formación y como incentivo a la investigación. Los Autores. 7

8 Agradecimientos Gracias, es una palabra tan pequeña para llegar a todos los que deben ir en esta lista, sin embargo debemos incluir a las mujeres de Shaglly, a todo el personal de salud de esta pequeña parroquia, a nuestros maestros y a nuestras familias, simplemente por creer en nosotros. De manera especial a la Fundación PAP MOLINA, A los doctores Xavier Molina, Jacinto Landívar y Carlos Flores, y al Sr. Enrique Moreno por su participación y ayuda desinteresada en este proyecto. Fernando, Rolando y Paola. 8

9 FRECUENCIA DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO EN SHAGLLY-SANTA ISABEL FEBRERO-AGOSTO INTRODUCCIÓN Una de las patologías más frecuentes con relación al cáncer en la mujer es sin duda el de cuello uterino, se estima que durante el año 2001, se diagnosticará solo en los Estados Unidos alrededor de casos de mujeres con esta patología. De estas morirán.(1) Múltiples son los factores que determinan la aparición del cáncer, sin embargo, algunos datos nos llevan a la reflexión: en octubre de 1998 el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos determinó que las mujeres latinas tienen más posibilidades de presentar este tipo de cáncer, luego de un estudio en donde 1 de cada 3 mujeres latinas presentaron lesiones premalignas en comparación con 1 de 4 de las anglosajonas luego del examen de Papanicolaou (2) Sin embargo, es un problema de fácil diagnóstico, con técnicas relativamente sencillas como el caso del PAP, que nos permiten identificar lesiones premalignas y malignas que son 100% curables en sus etapas iniciales (3); lo que representa indiscutiblemente aumentar las posibilidades de supervivencia de las pacientes que alcanza en 5 años un 70% en algunas etapas. A través de este estudio pretendemos realizar un diagnostico oportuno de cáncer de cuello uterino en la comunidad de Shaglly provincia del Azuay y determinar la frecuencia las diferentes lesiones que puedan presentarse mediante el diagnóstico del PAP, considerando los factores de riesgo a la que las mujeres de esta zona rural están expuestas. 9

10 3. REVISION BIBLIOGRAFICA: CANCER CERVICOUTERINO El cáncer cervicouterino suele crecer lentamente por un periodo de tiempo antes de que se encuentre células cancerosas en el cuello uterino, sus tejidos experimentan cambios y empiezan a aparecer células anormales (displasia). La prueba de Papanicolaou generalmente encuentra estas células. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes. (4) (5) (6) (7) (8) Si se encuentran células anormales, se tendrá que extraer una muestra de tejido (biopsia) del cuello uterino y observarlo a través del microscopio para ver si hay células cancerosas. El pronostico y la selección del tratamiento depende de la etapa en que se encuentra el cáncer y el estado de salud en general de la paciente. (9) (10) 3.1 Epidemiología El cáncer de cuello uterino constituye un verdadero problema de salud pública en el ámbito mundial, latinoamericano y del Ecuador en particular, a pesar de que actualmente existen los conocimientos y la tecnología suficientes para su control. (11) El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes (12) (13) (14), es el segundo a nivel mundial, representando el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay casos nuevos de cáncer cervical invasor en los EE.UU. y defunciones anuales. (15) En América Latina es el cáncer más común; incluso en algunos países se ha detectado frecuencias de hasta 100 casos por cada mujeres, constituyendo en algunas poblaciones la tasa más alta del mundo. 10

11 En Cuenca, Ecuador, es el cáncer más frecuente en mujeres, superando a los de piel, estómago, mama y tiroides. La incidencia aumenta considerablemente con la edad a partir de los 40 años, llegando a cifras más altas a los 65 años, con tasas de 130 por cada mujeres. En un estudio realizado por Molina-Morales-Landívar se detectó en un total de 800 muestras un 2,88% de células discariotas, distribuidas en lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado (LIEBG 1,38%, LIEAG 1,00%) que corresponden al 2,38% y al carcinoma al 0,5% (16) El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre en el momento del diagnóstico. Debido a que la gran mayoría de los casos (más del 90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través del Papanicolaou, la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos para ésta prueba. (17) Durante el año 2001 la Sociedad Americana del Cáncer, estima que existirá alrededor de nuevos casos de cáncer invasivo de cerviz, aproximadamente mujeres fallecerán a causa de esta enfermedad. (18) 3.2 Patogenia Para conocer la patogenia del cáncer de cérvix es importante conocer los elementos que intervienen en su desarrollo y que han sido identificados en una serie de estudios químicos y Epidemiológicos. Dentro de la Patogenia se incluye a un agente de transmisión sexual basándose concretamente en los factores de riesgo de Cáncer de Cérvix. 1.- Edad temprana del primer coito. 2.- Parejas sexuales muy numerosas 3.- Pareja masculina que ha tenido muchas parejas sexuales anteriormente. Los demás factores se ven supeditados a estas tres influencias, otros factores menos conocidos son: Edad, anticonceptivos orales, fumar 11

12 cigarrillos, número de partos, historia familiar, infección genital asociada, falta de circuncisión de la pareja. Se ha estudiado respecto a los agentes de transmisión sexual como un factor muy importante en la oncogénesis del cérvix al Virus del Papiloma Humano (PVH), ya que produce cambios celulares identificados en área de neoplasia intraepitelial. La asociación de la infección por PVH con la neoplasia cervical es muy fuerte, sin embargo existen mujeres con infección por PVH que no desarrollaron neoplasia cervical. (19) (20) (21) (22) Otros agentes carcinógenos son el estado inmunitario de cada individuo, la nutrición y otros muchos factores influyen en que la infección por el virus del PVH permanezcan en forma subclínica (latente), se convierte en una lesión precancerosa o avance hasta producir un cáncer. (23) 3. 3 Clínica El Cáncer de Cuello de Útero no da signología o sintomatología temprana, sin embargo presenta signos tardíos en los que se puede incluir: Metrorragias Anemia Pérdida de Peso Mal estado general Sinusorragia Dolor Leucorrea maloliente Dispareunia Uropatía obstructiva (24) (25) (26) (27) 3.4 Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino 12

13 Se basa fundamentalmente en el examen de Papanicolaou, un examen citológico en el que se determinan los cambios morfológicos de las células cervicales, mediante un raspado del cuello uterino, la fijación en una placa y por último con la observación de personal calificado Técnicas y procedimientos para la toma de muestras Reporte de la citología y diagnóstico (sistema de Bethesda) El sistema más ampliamente utilizado para describir los resultados de la prueba de Papanicolaou es el Sistema Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés). (28) (29) (30) En resumen el reporte se hace basado en varios parámetros dependiendo el grado de inflamación o transformación maligna, sobre la calidad de la muestra, a un diagnóstico descriptivo, pudiendo obtener los siguientes resultados. El Sistema Bethesda, considera 4 puntos para el establecimiento de una buena muestra: 1. La placa, la hoja de pedido, tiene que estar correctamente identificados con el nombre y el apellido de la mujer. 2. Datos clínicos sobre: Edad de la mujer, paridad, cesáreas, fecha de última menstruación, cauterizaciones y otros tratamientos destructivos locales. 3. La técnica de la toma de la muestra debe ser correcta, así mismo como la extensión, la fijación y la tinción, siguiendo las formas más adecuadas de calidad. 4. El material tiene que contener: Células escamosas. 13

14 Células de la zona de transformación, como células metaplásicas Células endocervicales I. ESTABLECIMIENTO DE LO ADECUADO DE LA MUESTRA 1. Satisfactoria: La muestra que cumple con todos los requisitos descritos, debiendo considerarse como celularidad adecuada, la presencia de células escamosas que ocupan al menos 10% de la superficie de la muestra, que estén bien conservadas en la zona de transformación, al menos dos grupos de células metaplásicas o endocervicales de más de 5 células por grupo. Se tiene que exceptuar dos casos: 1.1 en las mujeres con muestras atróficas y 1.2 en las mujeres que se han realizado histerectomía total 2. Satisfactoria con limitaciones En estas se puede realizar un diagnóstico pero es limitado, siendo las principales causas. 2.1 Falta de información: los datos son incompletos o no los hay; como edad, fecha de última menstruación, etc. 2.2 Características de la muestra: intenso componente inflamatorio, presencia de sangre, hallazgos de contaminantes, etc. Por lo tanto si más del 50 % y menos del 75% de las células no son valorables al estudio citológico. 2.3 Ausencia de celularidad en la zona de transformación, para tomar en cuenta este punto, tiene que recordarse la excepcionalidades de la muestra satisfactoria. 3. No satisfactoria: son muestras que no sirven para un diagnóstico citológico, las causas para esto son: 14

15 3.1 Falta de identificación de la mujer, ya sea en la muestra o en la hoja de pedido 3.2 Daños evidentes en la muestra que impiden el procesamiento 3.3 El material tiene células en poca cantidad, menos del 10% de la superficie de la muestra ocupado por elementos bien conservados 3.4 Dificultad para interpretar más del 75% de las células epiteliales, cubiertas por componente inflamatorio, sangre, contaminantes, etc. Hay que tener en cuenta de que ninguna muestra que contenga alteraciones epiteliales debe ser considerada como insatisfactoria, en consecuencia esta alteraciones deben ser informadas 4. Se recomienda otro frotis Calidad de la muestra 1. Satisfactoria 2. No satisfactoria II. DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO 1. Infección 1.1. Micótica 1.2. Bacteriana 1.3. Parasitaria 1.4. Viral 2. Otros: especificar III. DIVISIÓN GENERAL EN CATEGORÍAS 1. Dentro de los límites normales En los frotis encontramos células de los estratos escamosos y endocervicales bien conservados sin 15

16 alteraciones nucleares y citoplasmáticas y pueden acompañarse de leucocitos y bacilos. 2. Cambios celulares benignos (de reacción y reparación) 2.1 Inflamatorio a) Cambios celulares relacionados a causas específicas Cocos: Se pueden encontrar una gran variedad, los que se presentan rebosando las células escamosas, se acompañan de un variable componente inflamatorio, a la que destaca una intensa tinción pseudo eosinófila de las células escamosas Gardenella vaginalis: Se dispone rebosando las células escamosas con un refuerzo en el borde celular, dando un aspecto característico a las células a las que se denomina células guía Tricomonas: el protozoo mide entre 10 y 40 micras, con aspecto redondo u ovalado, con núcleo pequeño, ovoide, excéntrico mal teñido, citoplasma eosinófilo, pueden estar aislados o en cúmulos. El componente inflamatorio en con abundantes polimorfonucleares. Las células escamosas pueden presentar pseudo eosinofilia con abundantes halos perinucleares, los cambios inflamatorios pueden tener problemas con el diagnóstico diferencial con respecto a las displasias, por lo que es conveniente tratar la infección y repetir la muestra. Cándida albicans: se presentan en dos formas, esporas y seudohifas, las primeras redondas u ovoides rodeadas por un halo claro. Las seudohifas son estructuras alargadas, delgadas y tabicadas. En las células pueden haber 16

17 discreto aumento en el tamaño del núcleo, como eosinofilia citoplasmática. Herpes virus: son microorganismos de muy pequeño tamaño no es posible ver al microscopio, pero afectan a las células modificando las estructura nuclear y citoplasmática de las mismas. Se observa células aisladas y principalmente células gigantes multinucleares, de forma variable, los núcleos se disponen próximos unos a otros produciendo moldeamiento nuclear, el citoplasma aumenta de tamaño y tiene variaciones tintoriales. Clamidia Es un microorganismo intranuclear, diminutos cuerpos de morfología cocoides rodeados por una zona clara intracitoplasmatica. Estos cuerpos cocoides pueden agruparse constituyendo autenticas vacuolas que contienen una inclusión central eosinófila o basófila. b) cervicitis folicular 2.2 Diversos a) Efectos del tratamiento Radiación ionizante Quimioterapia b) Efectos del DIU u otros dispositivos mecánicos c) Efectos de dispositivos del DES d) Otros. Especificar (31) IV. ANORMALIDADES DE LAS CELULAS EPITELIALES 1. Células Escamosas 17

18 1.1 Células escamosas de significado incierto(atípicas) especificar la vigilancia recomendada con los procedimientos de investigación adicionales o ambas cosas. Son células tanto escamosas como glandulares cuyas alteraciones indeterminadas serían un proceso premaligno-maligno 1.2 Lesiones planas intraepiteliales: Comente la ausencia o presencia de cambios celulares relacionados con infección por lel virus del papiloma humano a) Lesiones intraepiteliales de bajo grado Cambios celulares relacionados con infección por HPV: Coilocito, células escamosas maduras con halo perinuclear translúcido, bien definido, de núcleo variable, dependiendo del estado de degeneración celular, la cromatina es irregular Displasia leve / CIN 1: Células escamosas del estrato superficial con ligero aumento del tamaño nuclear y discreto aumento en la relación N/C el núcleo hipercromático, ya no es perfectamente redondo, la cromatina tiene forma reticular o finamente granular. b) Lesiones intraepiteliales de grado elevado Displasia moderada / CIN 2: Junto a displasia leve, también se observa atípica citológica en las células intermedias y parabasales altas, aumentando la relación N/C, debido no solo al tamaño nuclear, sino a la disminución del citoplasma, que puede ser basófilo aunque algunas veces puede ser eosinófilo, los núcleos ligera o moderadamente son hipercromáticos, redondos u ovalados y en ocasiones fusiforme e irregulares con cromatina de distribución homogénea. 18

19 1.3 Carcinoma Displasia intensa / CIN 3: Carcinoma In Situ / CIN 3 Displasia intensa y Carcinoma In Situ, se identifican células del estrato parabasal y basal de formas variables tales como ovales, redondeados, fusiformes o irregulares, aisladas o en grupos, el citoplasma es escaso y en forma discreta, anillo alrededor del núcleo. (32) (33) Queratinizante: células escamosas queratinizantes que muestran células atípicas en renacuajo o en fibra, los núcleos suelen ser grandes, irregulares, rara vez se identifica el nuecleolo, las células se encuentran aisladas o en grupos. No queratinizante: Los grupos de células tumorales son grandes, de citoplasma basófilo, con aumento claro en la relación N/C, los nucleolos aumentados de tamaño, presentan una intensa anisocitosis, la cromática es granular y tosca en bordes gruesos, pueden haber macronucleolos, las células tiende a agruparse, aunque pueden haber aisladas. De células pequeñas: Se las encuentra aisladas o en grupos son de pequeño tamaño, redondeadas con escaso 2. Célula Glandular citoplasma basófilo y alta relación N/C, el núcleo es hipercromático, sin nucleolo. 2.1 Presencia de Células endometriales 19

20 a) Fuera de Base b) En una mujer posmenopáusica 2.2 Células glandulares atípicas de importancia indeterminada: especificar la vigilancia recomendada, procedimientos adicionales de investigación o ambas. 2.3 Adenocarcinoma In Situ; placas con abundante celularidad que tienden a la seudoestratificacion y amontonamiento nuclear, en ocasiones se puede observar pequeños nidos glandulares de disposición rosetoide. Infiltrante: si es bien diferenciado, la citología puede superponerse al adenocarcinoma in-situ. En casos menos diferenciados de células forman grupos tridimensionales, constituidos por células grandes con citoplasma amplio, infrecuentemente vacuolado, en ocasiones se puede identificar una cierta polaridad nuclear, con el núcleo hacia la base de la célula. a) sin especificar adicional b) Especificación del sitio probable de origen Endocervical Exocervical Extrauterino 3. Otros: especifique V. NEOPLASIAS MALIGNAS NO EPITELIALES VI. VALORACIÓN HORMONAL (aplicable solo a frotis vaginales) 20

21 1. Patrón Hormonal compatible con la edad y antecedentes 2. Patrón hormonal incompatible con la edad y antecedentes. Especificar 3. Valoración hormonal imposible OTROS 3.1. Muestra cervical 3.2. Inflamación 3.3. falta de datos de la paciente 3. 6 Morfología Microscópica El Carcinoma del cuello uterino se manifiesta de tres formas distintas: 1. Cáncer fungoso o Exofílico. 2.-Ulcerado 3.-Infiltrante La variedad más frecuente es la fungosa produce una evidente masa neoplásica que sobresale por encima de la mucosa subyacente. (34) (35) 3.7 Clasificación Histológica El carcinoma escamocelular (epidermoide) comprende aproximadamente el 90% de los cánceres cervicales, mientras que el adenocarcinoma comprende aproximadamente el 10% de los mismos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de células pequeñas son relativamente poco frecuentes. Se han descrito ocasionalmente sarcomas 21

22 primarios cervicales y también se ha informado sobre la existencia de linfomas malignos cervicales, tanto primarios como secundarios. (36) 3.8 Estadificación El carcinoma cervical tiene sus orígenes en la unión escamocolumnar ya sea en el canal endocervical o en la porción cervicouterina. La lesión precursora es displasia o carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical [CIN]), que posteriormente puede convertirse en cáncer invasor. Este proceso puede ser muy lento. Algunos estudios longitudinales han revelado que entre el 30% y el 70% de las pacientes con cáncer cervical in situ no tratado desarrollarán carcinoma invasor en un período de 10 a 12 años. Sin embargo, en alrededor del 10% de las pacientes, las lesiones pueden progresar de in situ a invasoras en períodos inferiores a un año. A medida que se hace invasor, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma cervical. La extensión del tumor cervical puede manifestarse en último término como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente incluyendo la vejiga o el recto. Además de la invasión local, el carcinoma cervical puede diseminarse por vía de los linfáticos regionales o del torrente sanguíneo. La diseminación tumoral generalmente es una función de la extensión e invasión de la lesión local Estadiaje del Cáncer Cervicouterino Los estadios que se definen por la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO): CANCER CERVICAL - ESTADIO 0: Carcinoma in situ. El control tumoral de carcinomas cervicales in situ - si se tratan adecuadamente - debería estar cerca del 100%. 22

23 ESTADIO I: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero IA: Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopía. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. La invasión del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación. Ia1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de extensión horizontal. Ia2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5 mm con expansión horizontal de 7 mm o menos. IB: Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor de IA2. En este estadio el tratamiento resulta en un porcentaje de curación del 85% al 90% para pacientes con enfermedad de poco volumen.. Ib1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión. Ib2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión. ESTADIO II: El carcinoma se ha extendido mas allá del útero pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina IIa: Tumor que se ha extendido a la vagina sin alcanzar su tercio inferior. No hay complicación obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. 23

24 El tratamiento ofrece una tasa de curación de 75%-80%. IIb: Tumor que se ha extendido en forma obvia al parametrio sin alcanzar la pared pélvica. Con el tratamiento se alcanza una supervivencia del 76%. ESTADIO III: La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. III a: sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina. Con el tratamiento se alcanza una supervivencia del 76%. III b: extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Con el tratamiento se da una supervivencia del 50%. ESTADIO IV: La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido mas allá de la pelvis misma o ha afectado clínicamente la mucosa Vesical o rectal. Con el tratamiento se puede obtener una supervivencia de un 20%. IVa: propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis. IVb: propagación a órganos distantes. (37) (38) (39) (40) (41) (42) 3.9 Prevención La gran mayoría de los tumores cancerosos del cérvix se pueden evitar. Debido a que la forma más común de cáncer cervical comienza con cambios precancerosos prevenibles y fácilmente detectables. La mayoría de los cambios precancerosos del cérvix se pueden prevenir evitando los factores de riesgo. Demorar el inicio de las relaciones sexuales, si es joven, puede ayudar a evitar la infección con el virus del 24

25 papiloma humano (HPV). Limitar el número de parejas sexuales y evitar las relaciones sexuales con personas que han tenido muchas parejas sexuales disminuye el riesgo de exposición al HPV. No fumar es otra forma de reducir el riesgo de precáncer y cáncer cervical. La segunda forma, y la más importante, de prevenir un cáncer invasivo es someterse a una prueba de Papanicolaou para detectar cualquier condición precancerosa. El tratamiento de estos trastornos puede detener el cáncer cervical antes de que se desarrolle totalmente. (43) 25

26 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo general Determinar la frecuencia de lesiones en el cuello uterino, diagnosticadas por medio del PAP en Shaglly-Santa Isabel 4.2 Objetivos específicos Describir las características generales del grupo de estudio, tales como: edad, menarquia, metrorragia, sinusorragia, edad de la primera relación sexual, número de parejas sexuales, paridad, presencia de verruga venérea. Identificar los factores de riesgo en las mujeres que presentan lesiones premalignas o malignas de cuello uterino: Edad de la primera relación sexual, parejas sexuales numerosas, edad, anticonceptivos orales, número de partos, historia familiar, infección genital asociada, infección por papiloma virus. 26

27 5. METODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS 5.1 UNIVERSO Y MUESTRA El presente trabajo consiste en un estudio descriptivo, en el cual el universo está formado por las mujeres mayores de 18 años y que sean elegibles al estudio del PAP (descrito en el marco teórico), son un total de 113 mujeres. La muestra estadísticamente significativa fue de 61, con un nivel de confianza del 95% Criterios de inclusión Ingresaron en el estudio las mujeres que cumplieron con los siguientes requisitos 1. Mujeres mayores de 18 años 2. Con vida sexual activa Criterios de exclusión Las mujeres que cumpliendo los criterios de inclusión además presentaron una de los siguientes: 1. Mujeres embarazadas 2. Que al momento del examen estén recibiendo tratamiento para patología genital 3. Que no cumplan los requisitos para realizarse el examen de PAP. (véase Técnicas para la toma de la muestra) 5.2 Método Se escogió la población que ingresa al estudio en mujeres que aceptaron voluntariamente participar en el mismo Se aplicó el formulario N.1 (anexo 1) Se realizó un examen ginecológico y se tomaron las muestras para realizar un PAP test. Se enviaron a un laboratorio para su interpretación 27

28 Con base a los resultados se identificaron los casos que necesitaban tratamiento o control médico especializado Se introdujo los datos en el programa EPI-INFO 6.0 para el análisis correspondiente Se elaboró el informe final con las conclusiones y recomendaciones. 5.3 Técnicas e Instrumentos 1. Recolección de datos Se realizó con entrevista directa en la que el investigador aplicó el formulario N.1 (anexo 1) 2. Toma de muestra para el PAP test (Técnica PAP Molina) Procedimiento para la Citología Exfoliativa de Cuello Uterino Recolección de la muestra Se realizó una correcta identificación de la mujer en la hoja de solicitud de examen que incluya datos de filiación como: nombre, edad, número de historia clínica, datos clínicos, datos de la última menstruación, paridad, tratamientos hormonales, intervenciones quirúrgicas como, conización, cauterización, biopsias, Además el nombre del médico que efectuó el estudio y la fecha de obtención Toma de la Muestra Requisitos para la toma de la muestra No haberse efectuado duchas vaginales 24 horas antes del examen No encontrarse con tratamientos intravaginales (óvulos, cremas) 24 horas previas No haber tenido relaciones sexuales 24 horas antes No tener sangrado vaginal 28

29 No haber sido realizada cauterización u otros procedimientos destructivos locales durante los dos últimos meses No tener secreción vaginal abundante La mejor época para el estudio de las células del cuello es en la mitad del ciclo menstrual, por que dicho epitelio a tenido una fuerte estimulación estrogénica, además no tendrá la contaminación de glóbulos rojos ni leucocitos No es conveniente la repetición del examen en un lapso de pocos días porque no puede contener células representativas de una lesión poco extensa. Por ello es preferible esperar para el próximo mes Situaciones Especiales Sobre todo si la mujer no tiene probabilidades que regrese, es conveniente hacer la toma de la muestra con las siguientes consideraciones: Hacer referencia a cultura en grupo de poblaciones en que impiden en que se lleve a cabo de manera ideal Cuando la secreción cérvico vaginal sea abundante y llena todo el campo, se precede a retirar la secreción suavemente con una torunda de algodón seco, montada en una pinza de Aro y ahí tomar la muestra Cuando la mujer esté menstruando o con metrorragia o cervicorragia, probablemente no regrese, así mismo limpiamos suavemente el flujo sanguíneo del cuello con una torunda de algodón seco, montado en la pinza de Aro y procedemos a tomar la muestra. Si el cuello se observa con sospechas macroscópicas se procede a tomar biopsia directa de las zonas necróticas y se omite el papanicolaou Procedimiento para la toma de muestra adecuada de citología de cuello 29

30 Se explicó a la mujer, en que va a consistir el examen Se ubicó a la mujer en posición ginecológica Se colocó el espéculo sin lubricantes, con las valvas cerradas y en posición vertical para luego girar 90 grados abrir las valvas para localizar el cuello Se identificó todo el exocérvix Lugar de la toma e instrumentos más utilizados Toda citología cervical incluyó una muestra endocervical, exocervical y zona de transición (unión planocilíndrica) La toma de la muestra se realizó en la región exocervical y la unión planocilíndrica o zona de transformación con el PAP Molina1. Se obtuvo de material suficiente en cantidad. Se indicó a la mujer que puede haber manchas pequeñitas de sangre por la toma citológica. Finalmente se extrajo el espéculo Extensión de la muestra (frotis) La muestra no debe ser ni muy gruesa ni muy fina (una buena guía es que se puede leer con dificultad las letras de un periódico a través de la placa), una vez efectuada la extensión. La extensión de la muestra se realizó con el instrumento empleado, en forma longitudinal, sin pasar por el mismo sitio, ni realizar movimientos circulares. La muestra de exocérvix se colocó en la porción izquierda de la placa (porta objetos), la de endocérvix en la porción derecha de la placa, colocando siempre ambas muestras en el centro de la placa. 30

31 5.3.5 Fijación La fijación se hizo de forma inmediata (sobre todo la muestra de endocérvix, por ello se debe tomar primero la muestra de exocérvix y zona de transformación), se utilizó spray de cabello (que no contenga lanolina) la distancia del fijador a la placa fue de 25 a 30 cm para evitar destrucción celular Envío de la placa con la muestra al laboratorio La placa se envió al laboratorio junto con le pedido. Se procesó la muestra antes de los 30 días, ya que el calor puede desnaturalizar la muestra, se transportó ir en una cajilla de cartón (estuche) al laboratorio. Se dio a la mujer la próxima cita para informarle los resultados Examen microscópico en el Laboratorio Se realizó en el Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso (H.V.C.M.) 5.4 Plan de Análisis y tabulación Se creó una base de datos en el programa informático EPI- INFO 6.0 Se introdujo los datos obtenidos Se procedió al cruce de las variables 31

32 6. RESULTADOS El estudio ser basó en una muestra de 61 mujeres de un universo de 113, todas residentes en la parroquia Shaglly del cantón Santa Isabel, provincia del Azuay. La muestra nos da un nivel de confianza del 95%, los datos como se ha expresado fueron tomados de forma directa a través de la aplicación del formulario Anexo 1 y los reportes del PAP están de acuerdo al Anexo 2, es decir de acuerdo al Sistema Bethsda. Las mujeres del estudio estaban expuestas a los factores de riesgo, abajo analizados, se descartó el fumar, las ETS incluyendo infección por Papiloma Virus e historia familiar de cáncer de cuello uterino, por cuanto no estaban presentes en ninguno de los casos de estudio. La edad oscila entre los 18 y los 68 años, se trata de mujeres con instrucción mayoritariamente primaria incompleta con un 41.0%, 3.3% de ellas son analfabetas y apenas un 6.6% de mujeres que tienen instrucción secundaria completa. Un 80.3% de ellas se dedican a los quehaceres domésticos, un 14.8% son agricultoras. En esta población encontramos que el 77.0% son casadas, en porcentajes menores existen mujeres solteras, viudas, en unión libre y apenas 1 que representa el 1,6% es divorciada. Entre las características del ciclo menstrual de la población encontramos que la menarquia se presenta entre los 10 y los 18 años, un 55.8% entre los 14 y 15 años de edad. Los ciclos son regulares en un 57.4%, tienen una duración en promedio de 30 días, los días de sangrado están entre 2 y 10 con un porcentaje mayor (31.1%) en los 3 días. La población de estudio inicia sus relaciones sexuales ente los 13 y 27 años, siendo más frecuente entre los 17 y 22 años con un porcentaje de 65.5% con un solo compañero sexual un 72.1% y con más de cinco compañeros un 3.3%. Hay que considerar que todas las mujeres del estudio tienen vida sexual activa como se explica en los criterios de inclusión. La frecuencia de las relaciones sexuales, consideramos para el interrogatorio 32

33 como consta en el formulario Anexo 1, semanalmente, de ahí que el 33.3% tiene una frecuencia mayor a 2 veces por semana y menos de una vez a la semana es de 27.8%. El número de gestaciones de esta población está entre 0 y 18, las frecuencias más alta está entre los 2 y 4 gestaciones que representan un 42.7%, mientras que el uso de anticonceptivos orales es bajo con apenas un 8.2% Al finalizar esta breve descripción queremos recalcar que todas las muestras que tomamos con la técnica y los instrumentos descritos fueron satisfactorias. Encontramos 1 caso de LIE de Bajo Grado que representa el 1.6%, se presenta en una paciente que tiene entre 60 y 64 años de edad, que ha tenido entre 2 y 5 compañeros sexuales e inició su vida sexual activa entre lo 15 y 19 años. No encontramos en este estudio ningún caso de LIE de alto grado ni de lesiones malignas de cuello uterino. A continuación detallamos los resultados que obtuvimos y que hemos considerado relevantes para el estudio, estos son: 33

34 Como se puede observar en el Cuadro No.1, se trata de un grupo de mujeres en las edades comprendidas entre los 18 años y los 68 años, que para nuestro estudio los hemos agrupado cada cinco años, encontramos una media de 43.4 años y un desvío estándar de 13.7, la edad más frecuente se encuentra entre los 30 a 34 años con un 18.0% y la edad que menos frecuencia tiene es la comprendida entre los 18 y los 24 años con un 4.9%. Cuadro No. 1 Distribución de 61 pacientes con PAP según edad Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Edad Frecuencia Porcentaje Acumulado 15 a % 1.6% 20 a % 4.9% 25 a % 16.4% 30 a % 34.4% 35 a % 45.9% 40 a % 52.5% 45 a % 60.7% 50 a % 72.1% 55 a % 80.3% 60 a % 93.4% 65 a % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 34

35 Si consideramos al inicio de las relaciones sexuales de forma temprana como riesgo, encontramos como se observa en el Cuadro No.2 que el mayor porcentaje de mujeres inician su vida sexual activa de forma temprana entre los 15 y 19 años con un 55.7%, incluso un 8.2% de ellas inician antes de los 15 años. La media es de 18.6 años y el desvío estándar de Cuadro No. 2 Distribución de 61 pacientes con PAP según edad del inicio de las relaciones sexuales Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Edad Frecuencia Porcentaje Acumulado años años años años 5 8.2% 8.2% % 63.9% % 95% 3 4.9% 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 35

36 Si bien es cierto que un alto porcentaje (72.1%) tiene un solo compañero sexual, no se puede despreciar que un 27.9% tiene más de dos compañeros sexuales, que es otro de los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino. Cuadro No. 3 Distribución de 61 pacientes con PAP según Numero de Compañeros Sexuales Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Numero de compañeros sexuales Frecuencia Porcentaje Acumulado % 72.1% 2 a % 96.7% > % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 36

37 Las parejas de alto riesgo, se refiere a las parejas sexuales de las pacientes que sean promiscuas y es considerado como factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino, debido a la mayor probabilidad de contagio de enfermedades de transmisión sexual. Observamos que un 11.5% tienen parejas de riesgo. Cuadro No. 4 Distribución de 61 pacientes con PAP según pareja sexual de alto riesgo Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto 2001 Cuenca-Ecuador Frecuencia Porcentaje Acumulado NO % 88.5% SI % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 37

38 Si consideramos el uso de anticonceptivos orales como un factor de riesgo, vemos que en la población de estudio, apenas un 8.2% de mujeres utiliza este método. Cuadro No. 5 Distribución de 61 pacientes con PAP según uso de anticonceptivos orales Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Uso Frecuencia Porcentaje Acumulado NO % 91.8% SI 5 8.2% 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 38

39 Consideramos este cuadro sobre la presencia de secreciones vaginales, debido a que este es un dato que se incluye en el examen visual previo a la toma de muestra para el PAP y que nos puede orientar a una patología infecciosa vaginal. Se observa que en un 59% de las pacientes existió secreción vaginal de algún tipo. Cuadro No. 6 Distribución de 61 pacientes con PAP según Presencia de secreciones vaginales Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Secreciones Frecuencia Porcentaje Acumulado NO 25 41% 41% SI 36 59% 100% Total % 100% Fuente: Formulario de recolección de datos. Elaboración: Los autores 39

40 La importancia de este cuadro radica en que comparando los resultados de las infecciones en el PAP (8.2%), son mucho menores que las que aparecieron durante la observación en la toma de muestra (cuadro No.6) en las que se encontró un 59% de pacientes con secreciones vaginales. Cuadro No. 7 Distribución de 61 pacientes con PAP según Infecciones encontradas en el PAP Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Tipo de infección Frecuencia Porcentaje Acumulado Bacteriana 2 3.3% 3.3% Micótica 3 4.9% 8.2% Ninguna % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Reporte del PAP, laboratorio del H.V.C.M. Elaboración: Los autores 40

41 En este cuadro observamos que del total de pacientes un 21.3% presentan alguna anormalidad del cuello uterino al examen físico. Cuadro No. 8 Distribución de 61 pacientes con PAP según Resultados del Examen Físico durante la Toma de Muestra Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto 2001 Cuenca-Ecuador Resultado Frecuencia Porcentaje Acumulado Normal % 78.7% Alterado % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Formulario de recolección de datos Anexo 1. Elaboración: Los autores. 41

42 A pesar de que como se expresa en el Cuadro No.8, un porcentaje de apenas un 21.3% presentaba alteraciones del cuello uterino al examen físico, observamos que en el resultado del PAP existe un 72.1% de pacientes con cambios celulares benignos. Cuadro No. 9 Distribución de 61 pacientes con PAP según Cambios celulares benignos Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Resultado Frecuencia Porcentaje Acumulado Negativo % 27.9% Positivo % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Reporte del PAP, laboratorio del H.V.C.M.. Elaboración: Los autores 42

43 En este cuadro encontramos que un 72.1% tienen algún cambio inflamatorio y de estos los más importantes de cada grupo son: Inflación ligera con 21.3%, Metaplasia Escamosa con 6.6%, Endocervicitis Severa con 4.9%. Cuadro No. 10 Distribución de 61 pacientes con PAP según Cambios inflamatorios encontrados en el PAP Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Tipo Frecuencia Porcentaje Acumulado Atrofia con inflamación 1 1.6% 1.6% Cándida albicans 1 1.6% 3.3% Clamidia 1 1.6% 4.9% Endocervicitis intensa 2 3.3% 8.2% Endocervicitis ligera 2 3.3% 11.5% Endocervicitis moderada % Endocervicitis severa 3 4.9% 19.7% Inflamatorio intenso 1 1.6% 21.3% Inflamatorio leve 1 1.6% 23.0% Inflamatorio ligero % 44.3% Inflamatorio moderado 5 8.2% 52.5% Inflamatorio severo % 63.9% Metaplasia escamosa 4 6.6% 70.5% Metaplasia escamosa infla 1 1.6% 72.1% Sin inflamación % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Reporte del PAP, laboratorio del H.V.C.M. Elaboración: Los autores 43

44 Dentro del sistema Bethsda, se plantea una descripción como otros, dentro de ellos encontramos la Atrofia que se presenta en un 6.6%. Cuadro No. 11 Distribución de 61 pacientes con PAP según otros cambios celulares Shaglly-Santa Isabel Febrero-Agosto Cuenca-Ecuador Tipos Frecuencia Porcentaje Acumulado Atrofia 4 6.6% 6.6% Ninguno % 100.0% Total % 100.0% Fuente: Reporte del PAP, laboratorio del H.V.C.M. Elaboración: Los autores 44

45 7. DISCUSIÓN El cáncer de cuello uterino es una patología muy frecuente, incluso en nuestro medio y representa un peligro inminente de muerte en aquellas pacientes que lo presentan, así mismo las lesiones premalignas son un antecedente del cáncer y como tal son un riesgo para el desarrollo del cáncer. La bibliografía obtenida en nuestro medio determina que las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado corresponden al 2,38% y al carcinoma al 0,5%. De estas lesiones premalignas el LIEBG representa un1,38% mientras que el LIEAG un 1,00%. 1 Los factores de riesgo descritos en la bibliografía son: 1.- Edad temprana del primer coito. 2.- Parejas sexuales muy numerosas 3.- Pareja masculina que ha tenido muchas parejas sexuales anteriormente. Además de: Edad, anticonceptivos orales, fumar cigarrillos, número de partos, historia familiar, infección genital asociada 2. No se ha encontrado los datos estadísticos sobre la frecuencia de aparición de estos factores de riesgo, ni cual es su verdadera importancia en la aparición de la patología. Nuestro trabajo convalida los datos estadísticos de la bibliografía (pie de página No.1) en lo referente a la aparición de LIEBG, pues obtuvimos un resultado de 1,6% comparado con el 1,38% que como anteriormente se señala existe en nuestro medio. Si bien es cierto que las series a nivel mundial varían, el propósito de nuestro estudio es investigar la realidad de las mujeres de nuestras zonas rurales, por lo que podemos decir que el LIE de bajo grado se presenta con mayor frecuencia en Shaglly, mientras que las LIEAG y el Cáncer de Cuello Uterino, no aparecen. 1 MOLINA X., MORALES J., LADIVAR J., Papanicolaou Nuevos Instrumentos. FUNDACYT- Universidad de Cuenca. Cuenca-Ecuador, 2001, paginas Sociedad Americana del Cáncer. Cáncer de Cuello Uterino. Abril www3.cancer.org/cancer info/htm. 45

46 Sumado a esto los factores de riesgo que encontramos presentes con mayor frecuencia son: Edad temprana de la primera relación sexual con un 55.7% entre los 15 y 19 años y 8.2% antes de los 15 años. El 1.6% que tiene LIEBG presentó este factor de riesgo al iniciar su vida sexual entre los 15 y 19 años. En nuestra serie el factor de riesgo, más de un compañero sexual, se presentó en el 27.9% de la población de estudio y también en el 1.6% que tiene LIEBG que tuvo entre 2 y 5 compañeros sexuales. Si bien la media de la edad de la población de estudio es de 43.4 años, el LIEBG se presentó entre los 60 y 64 años de edad. A diferencia de la bibliografía, en nuestro estudio no se encontró como factores de riesgo a: Fumar, presencia de ETS, infección por papiloma virus e historia familiar de cáncer de cuello uterino. 46

47 8. CONCLUSIONES 1. Se trata de una población rural, con una media de edad de 43.4 años, de instrucción preferentemente primaria, de vida sexual activa en donde la mayor parte de las mujeres se dedican a los quehaceres domésticos y a la agricultura. 2. La presencia de secreciones vaginales en el examen físico durante la toma de la muestra, no determina necesariamente la existencia de infección, pues en el examen físico se encontró un 59% de pacientes con secreción vaginal y apenas un 8.2% de pacientes presentaron infección. 3. La frecuencia de lesiones premalignas encontradas en el estudio es de 1.6%, que es superior a la descrita en la bibliografía revisada; la patología que se encontró es una LIE de Bajo Grado. 4. No se encontró lesiones malignas (Cáncer de Cuello Uterino) en este estudio. 5. Las lesiones benignas son las que con mayor frecuencia se encuentran en la población de Shaglly en un 72.1% y de estas la más frecuente es la Inflamación Ligera en un 21.3% 6. Las pacientes del estudio no presentaron los siguientes factores de riesgo descritos en la bibliografía: Fumar, Enfermedades de Transmisión Sexual, Infección por Papiloma virus, Historia Familiar de Cáncer de Cuello Uterino. Sin embargo existió un caso (1,6%) de lesiones premalignas. 7. La paciente que presentó LIE de bajo grado no presentó el factor de riesgo: Ingesta de Anticonceptivos Orales. Sin embargo la población de estudio presentó este factor en un 8.2% lo que nos permite decir que no es un factor que en Shaglly sea determinante para la aparición de lesiones premalignas de cuello uterino. 8. Los factores de riesgo presentes en la población en general son: edad temprana de la primera relación sexual en el estudio entre los 15 y 19 años en un 55.7% y antes de los 15 años 8,2%; más de un compañero 47

48 sexual en un 27.9% de las pacientes; pareja sexual de alto riesgo en un 11.5%. La paciente con LIE de Bajo Grado presentó los siguientes factores de riesgo: Edad entre los 60 y 64 años, tuvo más de un compañero sexual e inicio de la vida sexual entre los 15 y 19 años. Lo que nos permite concluir que probablemente estos factores son determinantes en la aparición de lesiones premalignas de cuello uterino. 9. Todos las muertas resultaron satisfactorias debido a que para la toma de estas utilizamos el PAP-Molina1, un instrumento de fácil uso y muy efectivo, que nos permitió obtener muestras de muy buena calidad. 48

49 9. RECOMENDACIONES 1. Se necesita profundizar el estudio realizándolo en otras comunidades rurales con características similares a Shaglly, para corroborar los datos obtenidos y concluir con firmeza la importancia de los factores de riesgo como determinantes en la aparición de lesiones premalignas y malignas de cuello uterino. 2. Considerando los factores de riesgo presentes recomendamos: Realizar programas de prevención para las mujeres que no han estado expuestas a los factores de riesgo descritos. Realizar controles con PAP por lo menos anualmente, de forma regular a todas las mujeres que tengan vida sexual activa, de esta comunidad y de otras comunidades rurales. Realizar proyectos de intervención en el campo educativo, sobre todo lo relacionado con el cáncer de cuello uterino. 3. Coordinar acciones con el médico rural de turno y con el Ministerio de Salud Pública para que se realice un programa de intervención tanto en educación como en curación de las patologías presentes y para realizar un seguimiento de los casos de lesiones premalignas y malignas que aparezcan. 4. Se deben realizar un exhaustivo seguimiento y manejo del caso de LIE de Bajo Grado encontrado y de los que puedan aparecer en el futuro. 5. Para realizar la toma de muestra para el PAP, recomendamos utilizar el PAP-Molina1, un instrumento de fácil manejo y que da excelentes resultados con muestras de alta calidad. 49