Intervenciones con masajes para la promoción de la salud mental y física en lactantes menores de seis meses de vida

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1 Intervenciones con masajes para la promoción de la salud mental y física en lactantes menores de seis meses de vida Underdown A, Barlow J, Chung V, Stewart-Brown S Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 1 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...6 CALIDAD METODOLÓGICA...7 RESULTADOS...8 DISCUSIÓN...12 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...13 AGRADECIMIENTOS...13 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...13 FUENTES DE FINANCIACIÓN...13 REFERENCIAS...13 TABLAS...17 Characteristics of included studies...17 Characteristics of excluded studies...23 CARÁTULA...23 RESUMEN DEL METANÁLISIS...25 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Masaje infantil versus control Peso (gms) Talla (cm) Perímetro cefálico (cm) Masaje infantil versus control - estudios chinos Peso (gms) Perímetro cefálico (cm) Talla (cm) Reposo (hs.) Bilirrubina (mmol/l) (7 días posnatales) Analisis de sensibilidad Peso...28 Intervenciones con masajes para la promoción de la salud mental y física en lactantes menores de seis meses de vida i

3 Intervenciones con masajes para la promoción de la salud mental y física en lactantes menores de seis meses de vida Underdown A, Barlow J, Chung V, Stewart-Brown S Esta revisión debería citarse como: Underdown A, Barlow J, Chung V, Stewart-Brown S. Intervenciones con masajes para la promoción de la salud mental y física en lactantes menores de seis meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 09 de agosto de 2006 RESUMEN Antecedentes El masaje infantil se usa cada vez más en la comunidad para los lactantes de bajo riesgo y sus cuidadores primarios. Afirmaciones anecdóticas sugieren beneficios para el reposo, la respiración, la eliminación y reducción de cólicos y retención de aire. También se cree que el masaje infantil reduce el estrés del lactante y promueve la interacción positiva padres-lactante. Objetivos El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad del masaje infantil en la promoción de la salud mental y física en muestras de una población. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en CENTRAL 2005 (número 3), MEDLINE (1970 hasta 2005), PsycINFO (1970 hasta 2005), CINAHL (1982 hasta 2005), EMBASE (1980 hasta 2005), yy en otras bases de datos occidentales y chinas. Criterios de selección Estudios en los que lactantes menores de seis meses de vida fueron asignados al azar a un grupo de masaje infantil o un grupo control sin tratamiento, y que utilizaron una medida de resultado estandarizada para evaluar el desarrollo mental y físico del lactante. Recopilación y análisis de datos Se presentan las diferencias de medias ponderadas y estandarizadas y los intervalos de confianza del 95%. Cuando fue apropiado los resultados se combinaron en un metanálisis con el modelo de efectos aleatorios. Resultados principales Se incluyeron 23 estudios en la revisión. Uno era un estudio de seguimiento y trece se incluyeron en otro análisis debido a las dudas acerca de los resultados significativos de manera uniforme y la ausencia de abandonos. Los resultados de nueve estudios que aportaron datos primarios sugieren que el masaje infantil no tiene efectos sobre el crecimiento, pero aporta algunas pruebas que sugieren mejorías en la interacción madre-lactante, reposo y relajación, una reducción del llanto y un impacto beneficioso sobre ciertas hormonas que controlan el estrés. Los resultados que muestran un impacto significativo en varias enfermedades y visitas al consultorio se limitaron a un estudio de lactantes de un orfanato coreano. No hubo pruebas de efectos sobre medidas de resultado conductuales y cognitivas, apego o temperamento infantil. Los datos de los 13 estudios considerados de alto riesgo de sesgo muestran beneficios significativos de manera uniforme sobre el crecimiento, el reposo, el llanto y los niveles de bilirrubina. Página 1

4 Conclusiones de los autores Las únicas pruebas de un impacto significativo del masaje sobre el crecimiento se obtuvieron de un grupo de estudios considerados de alto riesgo de sesgo. Sin embargo, hubo algunas pruebas de beneficios en la interacción madre-lactante, el reposo y el llanto y las hormonas que afectan los niveles de estrés. En ausencia de pruebas de daño, estos hallazgos pueden ser suficientes para apoyar el uso del masaje infantil en la comunidad, en particular en contextos donde la estimulación del lactante es deficiente. Sin embargo, se necesita investigación adicional, antes de recomendar la provisión universal. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Esta revisión se dirigió a evaluar el impacto del masaje infantil en las medidas de resultado físicas y mentales para lactantes sanos en sus primeros seis meses de vida. Se incluyeron 23 ensayos controlados aleatorios. Trece de estos ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo y se analizaron por separado. Un estudio informó sólo datos de seguimiento. Sólo se pudieron combinar los resultados de los estudios restantes para un número muy pequeño de medidas de resultado. Los resultados of nueve estudios sugieren que el masaje infantil no tiene efectos sobre el crecimiento, pero aporta algunas pruebas de mejorías en la interacción madre-lactante, el reposo y la relajación, una reducción del llanto y un impacto beneficioso en varios procesos fisiológicos. Los resultados que muestran un impacto significativo en varias enfermedades y visitas al consultorio se limitaron a un estudio de lactantes de un orfanato coreano. No existen pruebas de un impacto en el apego infantil, temperamento, desarrollo psicomotor o mental. Estos resultados proporcionan pruebas tentativas para apoyar la práctica actual en cuanto a la instrucción en masaje infantil en la comunidad durante los primeros seis meses de vida pero carece de pruebas necesarias para recomendar la provisión universal. Se necesita investigación adicional para identificar los beneficios relativos en diferentes grupos de población, su influencia sobre las medidas de resultado como la interacción madre-lactante y los mecanismos fisiológicos implicados. Además se necesita investigación adicional para identificar los beneficios relativos de los diferentes enfoques al masaje infantil, el mejor enfoque para enseñar a los padres y la frecuencia e intensidad óptimas. ANTECEDENTES En muchas áreas del mundo, especialmente en los continentes africanos y asiáticos, las culturas indígenas del Pacífico Sur y la Unión Soviética, el masaje infantil es una práctica tradicional (Field 1996b. Por ejemplo, una encuesta reciente de 332 profesionales de atención primaria de lactantes en Bangladesh, encontró que un 96% realizaba masajes del cuerpo entero del lactante entre una y tres veces al día (Darmstadt 2002). Los profesionales de atención sanitaria en las culturas occidentales se han interesado en el masaje infantil principalmente como una intervención para las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) donde el ambiente es estresante y los lactantes carecen de estimulación táctil. Se cree que el masaje es beneficioso para el reposo, la respiración, la eliminación y reducción de cólicos y retención de aire (Field 2000b) y para la interacción padres-lactante. Cada vez más los padres y cuidadores de lactantes de bajo riesgo en el mundo occidental reciben instrucción en masaje para promover el desarrollo infantil. La práctica del masaje infantil varía en los distintos países del mundo. Por ejemplo, mientras que la International Association of Infant Massage enseña el uso de caricias y comunicación respetuosa en su entrenamiento, otros métodos de entrenamiento pueden destacar movimientos basados en yoga y la flexibilidad. Por lo tanto, aunque los médicos que practican masaje infantil probablemente recibieron el mismo entrenamiento sus enfoques individuales suelen variar. Beneficios fisiológicos y psicológicos del masaje infantil Se realizaron investigaciones de los efectos del masaje infantil principalmente con lactantes prematuros y éstas se centran en medidas de resultado importantes en este grupo incluido el aumento de peso, los niveles de actividad y la duración de la estancia hospitalaria (Vickers 2004; Ireland 2000). Vickers 2004 encontró que el masaje mejoraba el aumento de peso diario en este grupo en 5,1 g (IC del 95%: 3,5 g a 6,7 g) y redujo la duración de estancia hospitalaria a 4,5 días (IC del 95%: -1,2 g a 1,6 g). Esta revisión también halló algunas pruebas que indican que los masajes pueden tener un leve efecto positivo sobre el peso a los cuatro a seis meses. Sin embargo, la credibilidad de los hallazgos está debilitada debido a la existencia de serias dudas acerca de la calidad metodológica de los estudios incluidos, y en especial acerca el informe selectivo de las medidas de resultado. Ireland 2000 revisó la literatura sobre el masaje y las caricias terapéuticas en los niños, y evaluó siete estudios del tratamiento con masaje para recién nacidos prematuros sin otras enfermedades comórbidas. Esta revisión también mostró un efecto beneficioso sobre el aumento de peso, el nivel de actividad y la estancia hospitalaria. Página 2

5 Se investigaron algunos de los mecanismos mediante los cuales el masaje puede promover el crecimiento. Uvnas-Moberg 1987 informó que el masaje aumentó la actividad nerviosa vaga y la secreción de insulina y gastrina aumentando la absorción de los alimentos y Field 1996b informó que el masaje resulta en una reducción del cortisol en saliva. Los niveles altos de cortisol tienen efectos perjudiciales en el desarrollo del cerebro (Chugani 2001; Carlson 1997) y deterioran el desarrollo de ritmos circadianos que controlan los patrones del sueño. Otros beneficios fisiológicos incluyen mejorías en el reposo, eliminación y reducción de cólicos y retención de aire (Field 2000b)). Estos efectos pueden ser importantes en las familias donde los lactantes presentan estrés y la regulación del sueño es problemática Las relaciones padres-lactante tempranas son importantes para un desarrollo emocional y mental normal (Stern 1998; Sroufe 1996; Steele 1996). Cuanto más sensible es el padre a las señales del lactante a los dos meses mejores serán los resultados del desarrollo cognitivo y emocional (Murray 1992). La falta de dicha sincronía puede ser la base de dificultades conductuales y fisiológicas (Gianino 1988). La calidad de la interacción padres-lactante depende en gran medida de la capacidad del padre de detectar y responder de forma adecuada al estado emocional del lactante (Kropp 1987; Zeanah 2000). Los lactantes que reciben caricias, contacto visual y lenguaje infantil con sensibilidad, técnicas que se enseñan en los grupos de masaje infantil, tienen más probabilidades de generar relaciones estrechas y formar una base sólida para una salud mental positiva (Tronick 1982). Gunnar 1993 demostró que los lactantes que reciben atención tiene probabilidades de tener un sistema de regulación de estrés diádico efectivo a los seis meses, mientras que aquellos que experimentan episodios estresantes no regulados repetidos son susceptibles a disposiciones de ansiedad. Otra investigación muestra una clara asociación entre las relaciones madre-lactante deficientes y los tales medidas de resultado como los déficit emocionales y cognitivos (Cogill 1986) y una variedad de problemas de salud mental (Fonagy 1997)). El uso de técnicas de diagnóstico por imágenes que pueden captar el funcionamiento del cerebro indica que tales interacciones tempranas entre el cuidador y el lactante pueden influir en el desarrollo de estructuras cerebrales responsables del funcionamiento socioemocional del individuo durante el resto de su vida (Schore 1994) y se ha mostrado que la estimulación ambiental que incluye las caricias influye en la mielinización de las neuronas y la proliferación de las dendritas (Schore 1994; Carlson 1997)). La necesidad de la presente revisión En muchas culturas occidentales el personal de salud y los profesionales independientes realizan entrenamiento para enseñar las técnicas del masaje infantil a los padres de lactantes sanos en la comunidad con el objetivo que promover la interacción madre-lactante y el desarrollo infantil óptimo. Un número de evaluaciones se centraron en la efectividad del masaje infantil ofrecido a lactantes normales, pero las pruebas de las mismas hasta la fecha no se resumieron en una revisión sistemática. OBJETIVOS Los objetivos de esta revisión son: a) Evaluar si la intervención con masaje infantil es efectiva para la promoción de la salud mental en lactantes incluida la interacción lactante-adulto en las muestras de población; b) Evaluar el papel de la intervención con masaje infantil en la promoción de la salud física de los lactantes en muestras de una población. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Los estudios se incluían si los participantes fueron asignados al azar al grupo de masaje infantil o a un grupo de control que no recibió intervención. Tipos de participantes Los lactantes menores de seis meses de vida fueron elegibles para su inclusión. Se excluyeron los estudios que se centraron en lactantes prematuros y de bajo peso al nacer en un ámbito hospitalario. Tipos de intervención Los estudios se incluían si evaluaban la efectividad del masaje infantil, independientemente de la base teórica o la práctica cultural que sustenta el masaje. En esta revisión el masaje infantil se definió como la estimulación táctil sistemática aplicada con las manos. Esta definición incluía a estudios donde la técnica de masaje infantil se enseñó específicamente a los padres y/o el personal, y las evaluaciones de masaje infantil donde se utilizó como una práctica cultural sistemática. También se incluyeron las intervenciones multimodales, que incluyen al masaje, siempre que se pudieran extraer pruebas de los beneficios del masaje como una intervención separada. Tipos de medidas de resultado Para formar parte de la revisión los estudios debían incluir al menos un instrumento estandarizado para medir el efecto del masaje infantil en la salud mental del lactante (por ejemplo, el CARE-Index para medir la interacción lactante-adulto) o sobre la salud física (por ejemplo, monitorización del crecimiento). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron estudios relevantes mediante búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos electrónicas: Página 3

6 Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials) 2005 (Número 3) MEDLINE (1966 hasta agosto 2005); PsycINFO (1970 hasta agosto 2005) CINAHL (1982 hasta agosto 2005) EMBASE (1980 hasta agosto 2005) Dissertation Abstracts (1981 hasta agosto 2005) AMED (Alternative and Complementary Medicine) (1985 a agosto de 2005) LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (1982 hasta agosto de 2005) The National Research Register (2005) número 3 Clinicaltrials.gov (1966 hasta 2005) Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Neonatología (1966 a 2005) VC realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos chinas: Chinese Scientific Journal Database (ene 89-oct 05) Traditional Chinese Medicine Database (ene 84 - sept 05) Chinese BioMedical Database (ene 89 - oct 05) China Academic Journal Full Text Database (ene 94 - oct 05) China Proceedings of Conference Databases (enero de 1999 a octubre de 2005) China Doctorate / Master Dissertations Full Text Databases (enero de 1999 a octubre de 2005) Los términos de búsqueda se adaptaron para el uso en diferentes bases de datos. No se incluyeron términos metodológicos para garantizar la recuperación de todos los trabajos relevantes. Se utilizó la siguiente estrategia para la búsqueda en CENTRAL: #1 MASSAGE (Mesh) #2 Massage next therap* #3 Therapeutic next touch #4 THERAPEUTIC TOUCH (Mesh) #5 TOUCH #6 Tactile next stimulation #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 infant* or baby or babies #9 #7 and #8 Para MEDLINE, AMED y CINAHL se usó la estrategia de búsqueda siguiente: #1 exp MASSAGE/ or massage.mp. #2 (massage adj therap$).mp #3 (therapeutic adj touch).mp #4 exp TOUCH/ or exp THERAPEUTIC TOUCH/ or touch.mp. #5 (tactile adj stimulation).mp. #6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 #7 (infant$ or baby or babies).mp. #8 6 and 7 La estrategia para EMBASE fue: #1 exp MASSAGE/ or massage.mp. #2 (massage adj therap$).mp #3 (therapeutic adj touch).mp #4 exp TOUCH/ or touch.mp. #5 (tactile adj stimulation).mp. #6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 #7 (infant$ or baby or babies).mp. #8 6 and 7 (1415) La estrategia para LILACS fue: massage or massage therapy or massage therapies [Words] or therapeutic touch or touch or tactile stimulation [Words] and infant or infants or baby or babies [Words] La estrategia para PsycINFO fue la siguiente: #10 (infant* or baby or babies) and (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7) #9 infant* or baby or babies #8 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 #7 tactile adj stimulation #6 therapeutic touch #5 TOUCH #4 therapeutic adj touch* #3 massage adj therap* #2 massage #1 MASSAGE La estrategia usada para el National Research Register fue: #1 MASSAGE (Mesh) #2 Massage next therap* #3 Therapeutic next touch #4 THERAPEUTIC TOUCH (Mesh) #5 TOUCH #6 Tactile next stimulation #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 infant* or baby or babies #9 #7 and #8 Se realizaron búsquedas en Dissertation Abstracts, ClinicalTrials.gov, el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Neonatología y las bases de datos chinas con los términos: Infant or infants or baby or babies AND massage No hubo restricciones de idioma. Los investigadores con fluidez en el idioma chino escrito tradujeron los trabajos relevantes o extrajeron los datos, cuando fue necesario. Se analizaron las listas de referencias de los artículos identificados a través de las búsquedas en las bases de datos y las bibliografías de artículos de revisiones sistemáticas y no sistemáticas, con el objetivo de identificar otros estudios pertinentes. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos Página 4

7 Dos revisores analizaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los ensayos identificados mediante las búsquedas electrónicas en las bases de datos para determinar si cumplieron con los criterios de inclusión (AU y JB; y VC y JH para los estudios chinos). Se rechazaron los artículos que claramente no cumplían los criterios de inclusión. Dos revisores independientes (AU y JB; y VC y YH para los estudios chinos) evaluaron las copias completas de los artículos que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Las dudas con respecto a los criterios de inclusión de los estudios en la revisión se resolvieron mediante consulta con un tercer revisor, (SSB). Evaluación de la calidad y susceptibilidad al sesgo Dos revisores (AU y JB) realizaron una evaluación crítica de los estudios incluidos. El desacuerdo se resolvió por consulta con un tercer revisor (SSB). Se asignó a los ensayos una categoría de calidad en base al ocultamiento de la asignación debido al potencial de sesgo en los casos donde no hubo ocultamiento de la asignación (Alderson 2004). Las categorías se describen en el Manual de la Colaboración Cochrane y son las siguientes: (A) indica el ocultamiento de la asignación adecuado (por ejemplo, mediante una asignación al azar telefónica, o el uso de sobres opacos, cerrados y numerados consecutivamente); estos estudios tienen bajo riesgo de sesgo. (B) indica incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, cuando se desconoce el método de ocultamiento); estos estudios tienen riesgo medio de sesgo. (C) indica que la asignación definitivamente no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria por días alternos, fechas de nacimiento impares/pares o número de historia clínica) y con riesgo alto de sesgo. Los ensayos cuasialeatorios se asignaron a la categoría C. También se evaluaron los siguientes aspectos del estudio, que pueden aumentar el sesgo: el número de participantes en cada grupo, el número de lactantes que se perdieron durante el seguimiento, el método para tratar la deserción o los abandonos, el uso de cegamiento para evaluar los resultados, y si hubo distribución de los factores de confusión. Cuando no había suficiente información sobre alguno de los aspectos de la calidad del estudio, se buscó aclaración de los autores de los ensayos. Procesamiento de los datos Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y los introdujeron en RevMan Cuando no hubo datos disponibles en los informes de los ensayos publicados se estableció contacto con los autores de los estudios para que proporcionaran la información que faltaba. Pruebas de homogeneidad Se realizó una evaluación del grado de variación en los métodos, la población, la intervención o la medida de resultado. La consistencia de los resultados se evaluó mediante la inspección visual del diagrama de bosque (forest plot) y al analizar I 2 (Higgins 2002), una cantidad que describe aproximadamente la proporción de la variación en las estimaciones puntuales causadas por la heterogeneidad en lugar del error de muestreo. También se utilizó una prueba de homogeneidad, con el objetivo de determinar la solidez de las pruebas de que la heterogeneidad era verdadera. Las posibles razones de la heterogeneidad se exploraron al inspeccionar los estudios y al realizar análisis de subgrupos en caso de ser necesario. Síntesis de los datos Hubo cierta heterogeneidad clínica en los estudios incluidos (ver a continuación - Descripción de los estudios) y cierta heterogeneidad estadística para el número pequeño de medidas de resultado para las cuales fue posible combinar los datos. Por lo tanto, se realizaron síntesis cuantitativas de los datos con el uso de un modelo de efectos aleatorios. Los resultados continuos se analizaban si se presentaba media y la desviación estándar de las medidas de punto final. Cuando no estaban disponibles las puntuaciones medias, se presentaban los niveles de significación informados en el trabajo. Cuando se disponía de medias previas al tratamiento, éstas se analizaban para determinar las semejanzas entre los grupos. Para los metanálisis de los resultados continuos, se estimaron las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre los grupos. En el caso de medidas de resultado continuas donde los datos se informaron en escalas diferentes e incompatibles, los datos se analizaron con la diferencia de medias estandarizadas (DME). Cuando no se pudieron sintetizar los datos, se presentan los tamaños del efecto y los intervalos de confianza del 95% para los resultados individuales en cada estudio. En un estudio Argawal 2000 se compararon cuatro tipos diferentes de aceites para masajes con resultados para un grupo de control. Para incorporar los resultados de este estudio fue necesario calcular las medias y DE combinadas para los cuatro tratamientos activos con el fin de compararlos con el control sin el doble recuento del grupo control. Se utilizó una fórmula proporcionada por el Dr. Julian Higgins al CDPLPG. Análisis de sensibilidad Se utilizó un análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados al analizar el impacto de un estudio amplio (Kim 2003)). El mismo se realizó porque se temía que este estudio dominara el metanálisis y que sus resultados hayan sido afectados por el hecho de que la muestra incluía lactantes que recibían atención en orfanatos (es decir, en general con niveles bajos de estimulación táctil) mientras que los estudios restantes incluyeron lactantes que recibían niveles habituales de estimulación táctil por parte de sus padres. Trece estudios considerados de alto riesgo de sesgo se analizaron por separado. Se tomó esta decisión post-hoc en base a las inquietudes acerca de los resultados positivos de manera uniforme, información inadecuada sobre el diseño y realización de estos estudios y la ausencia informada de cualquier abandono. Página 5

8 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Todos los estudios incluidos fueron ensayos de grupos paralelos. De los 809 resúmenes revisados de las bases de datos occidentales, la mayoría no eran relevantes a los lactantes nacidos a término. Después de una inspección más detallada de 35 resúmenes, nueve estudios se consideraron elegibles para su inclusión, uno de los cuales fue sólo de seguimiento (Koniak-Griffin 1995). Se realizó una búsqueda manual de las referencias, la cual resultó en la identificación de un estudio adicional (Ke 2001). De los más de 100 resúmenes revisados en las bases de datos chinas, se identificaron 12 estudios para una posible inclusión, lo que resultó en 13 estudios chinos (Liu Chun 2005; Liu 2005; Lu 2005; Na 2005; Shao 2005; Sun 2004; Ye 2004; Xua 2004; Duan 2002; Shi 2002; Ke 2001; Zhai 2001; Wang 1999), uno coreano (Kim 2003), uno israelí (Ferber 2002), uno británico (Onozawa 2001) y seis norteamericanos (Elliott 2002; Cigales 1997; Jump 1998; Field 1996; Koniak-Griffin 1995; Koniak-Griffin 1988)). Uno de los estudios incluidos se centró en lactantes de orfanatos (Kim 2003). Este estudio se incluyó porque no hubo indicios a partir del trabajo acerca de que los lactantes nacidos a término no fueran sanos. También se incluyó un estudio donde el grupo control recibió balanceo (Elliott 2002) ya que este método se consideró la conducta tranquilizadora habitual. La razón principal de la exclusión de los estudios fue la ausencia de asignación al azar (Darmstadt 2002; Clarke 2000; Stack 1990; Fernandez 1998; Peláez-Nogueras 1997; Peláez-Nogueras 1996; Peláez-Nogueras1997b; Pardew 1996; Ineson 1995) o la ausencia de un grupo de control adecuado (Field 2004; Huhtala 2000). Además, un estudio fue excluido debido al uso de una intervención no elegible (Field 2000b). Dos estudios fueron excluidos debido a poblaciones inadecuadas: en una los lactantes estaban expuestos al VIH y la edad gestacional y el peso al nacer eran más bajos de los valores normales (Scafidi 1996), y en el segundo los lactantes tenían más de seis meses de vida (Cullen 2000). Uno era una duplicación de datos publicados en otros sitios (Glover 2002)). Los detalles completos aparecen en la "Tabla de estudios excluidos". Tipos de masajes Los programas de masajes evaluados en los estudios incluidos variaron en cuanto a la duración y la frecuencia. En uno estudio los lactantes recibían masajes una sola vez durante ocho minutos (Cigales 1997). En otro, los lactantes recibían una intervención diaria de 30 minutos durante 14 días (Ferber 2002). En el estudio Kim 2003 los lactantes recibían masajes durante 15 minutos, dos veces al día por cuatro semanas. En otros estudios, los lactantes recibían diez minutos de masajes diariamente durante cuatro semanas (Argawal 2000) o un mínimo de diez minutos de masajes diariamente durante más de 16 semanas (Elliott 2002). En el estudio Field 1996 los lactantes recibían 15 minutos de masajes dos veces a la semana durante seis semanas y en el estudio de Koniak-Griffin 1988 los lactantes recibían cinco a siete minutos de masajes diariamente durante tres meses. En Jump 1998 y Onozawa 2001, las madres recibían instrucciones sobre técnicas de masaje durante aproximadamente una hora por semana como parte de cuatro sesiones grupales semanales, y la continuación de esta práctica en el domicilio variaba según la motivación de los padres. En los 13 estudios chinos los lactantes recibían masajes principalmente durante 15 minutos hasta tres veces al día durante un período que se extendía a seis semanas (Liu 2005; Liu Chun 2005; Lu 2005; Na 2005; Shao 2005; Sun 2004; Ye 2004; Xua 2004; Duan 2002; Shi 2002; Ke 2001; Zhai 2001; Wang 1999). En Cigales 1997 el masaje se administraba sólo una vez antes de la realización de una tarea experimental para evaluar el impacto del masaje sobre las cogniciones. La persona que administraba los masajes también varió de estudio a estudio. En tres estudios los masajes eran administrados por asociados de la investigación (Cigales 1997;Field 1996; Kim 2003). En el estudio Kim 2003 los huérfanos recibían una intervención multimodal con masajes, lenguaje y contacto visual por parte de asociados de la investigación quienes estaban entrenados para detectar las respuestas de los lactantes. Aunque no fue posible separar los efectos del contacto visual y el lenguaje, este estudio se incluyó porque ambos componentes son una parte intrínseca de algunos de los programas de masaje infantil incluidos. Field 1996 utilizó investigadores entrenados para que administren los masajes a los lactantes de madres adolescentes con depresión. En cuatro estudios adicionales (Argawal 2000; Elliott 2002; Ferber 2002; Koniak-Griffin 1988) los padres recibieron técnicas de masajes antes de administrar masajes a sus hijos en el hogar. En Argawal 2000 las madres recibieron instrucción y entrenamiento y su técnica fue monitorizada cada semana cuando asistían al consultorio para obtener más aceite. En el estudio Elliott 2002 las madres recibieron instrucción sobre los masajes con golpes cuando sus hijos tenían entre siete y diez días de vida, y un asistente de la investigación visitaba el hogar para monitorizar el uso de la técnica por parte de los padres. Los padres también recibían una cinta de vídeo instructiva y guía por escrito. En Ferber 2002, las madres recibían instrucciones acerca de cómo administrar masajes a sus hijos como parte de la rutina para dormir y un asistente de investigación se comunicaba telefónicamente en tres ocasiones para garantizar el cumplimiento. En Koniak-Griffin 1988, las madres recibían instrucciones acerca de cómo administrar masajes a sus hijos y la técnica de masaje se monitorizaba con un autoinforme de la madre. En los 13 estudios chinos en general los masajes eran administrados por una enfermera con entrenamiento especializado en masaje infantil, luego los padres recibían instrucciones sobre esta técnica para que continuaran con los masajes en el hogar. En dos estudios (Jump 1998 y Onozawa 2001), las madres recibían instrucciones sobre masaje infantil como parte de una sesión grupal semanal. En el estudio Jump 1998 las madres y los lactantes asistían a sesiones grupales de 45 a 60 minutos Página 6

9 una vez por semana durante cuatro semanas. En estas sesiones las madres recibían instrucciones sobre las técnicas de masaje e información sobre el desarrollo del lactante. En el estudio Onozawa 2001 las madres asistían a sesiones grupales de 70 minutos una vez por semana durante cinco semanas. Los líderes de las clases eran entrenados por una maestra de la International Association of Infant Massage (I.A.I.M) cuyo objetivo era alentar a los padres a observar y responder a las señales de sus hijos y a adaptar sus caricias. Quedó claro a partir de un número pequeño de estudios donde se proporcionó información que la intensidad o el grado de presión aplicada durante el masaje varió de estudio a estudio. En Koniak-Griffin 1988 los lactantes recibían masajes a través de una progresión cefalocaudal secuencial de seis pasos de golpes suaves y masaje suave de las superficies dorsales y ventrales del cuerpo del lactante. En Kim 2003 los investigadores recibían entrenamiento para dar golpes suaves a cada parte del cuerpo del lactante en secuencias, y se acordó el proceso, la intensidad y el sitio de la intervención y la fiabilidad se mantuvo en el 96% durante el estudio. En Cigales 1997 los lactantes recibían masajes sólo en una ocasión antes de la tarea de habituación y este masaje se describe como un masaje profundo aunque suave en todo el cuerpo. Argawal 2000 usaron un régimen estandarizado basado en prácticas suecas tradicionales de masajes. Las madres recibían instrucciones y entrenamiento para la uniformidad de los masajes con golpes en cuanto a la técnica (fuerza y dirección) y el tiempo requerido para administrar masajes en partes del cuerpo individuales. Elliott 2002, Jump 1998 y Onozawa 2001 no describen el grado de presión utilizado. Field 1996 proporciona una descripción detallada de cada masaje con golpes suaves y se aseguró que los investigadores aplicaran la intensidad y la presión correcta. Cuando se pudo obtener esta información para los 13 estudios chinos, se utilizó una variedad de grados de presión. Por ejemplo, Ke 2001 describe cómo un método adicional de masajes de la espalda se agregó al método tradicional de masajes. Fue casi imposible identificar los masajes que se centraron en la comunicación entre el cuidador y el lactante de aquellos que se dirigieron principalmente a la salud física. La edad media de los lactantes del estudio fue menor a seis meses y todos eran lactantes sanos nacidos a término. Medidas de resultados evaluadas Cuatro estudios (Kim 2003; Argawal 2000; Field 1996; Koniak-Griffin 1988) evaluaron el impacto del masaje sobre las medidas de resultado físicas incluida la talla, el peso y el perímetro cefálico. Field 1996 también midió el consumo de leche de fórmula. Argawal 2000 investigó el efecto de diferentes aceites para masajes sobre el crecimiento físico y los cambios psicológicos en el flujo sanguíneo y el diámetro de los vasos. Field 1996 midió los niveles de cortisol, epinefrina, norepinefrina y serotonina antes y después del masaje, y Ferber 2002 midió la 6-sulfatoximelatonina en orina. Dos estudios evaluaron el impacto del masaje en la relación madre-lactante (Onozawa 2001; Jump 1998). Las medidas de resultado cognitivas como la habituación fueron medido por Cigales Otras medidas de resultado incluyeron temperamento infantil (Elliott 2002; Jump 1998; Field 1996) y desarrollo infantil (Koniak-Griffin 1988). Varios estudios evaluaron los efectos del masaje sobre el reposo mediante diferentes medidas (Argawal 2000; Field 1996; Ferber 2002). Ferber 2002 también midió los patrones de actividad. Los 13 estudios chinos se centraron en el crecimiento, el reposo, el llanto y los niveles de bilirrubina (Liu Chun 2005; Liu 2005; Lu 2005; Na 2005; Shao 2005; Sun 2004; Xua 2004; Ye 2004; Duan 2002; Shi 2002; Ke 2001; Zhai 2001; Wang 1999)). CALIDAD METODOLÓGICA La calidad metodológica de los 13 estudios con un alto potencial de riesgo de sesgo debido a los resultados positivos de manera uniforme y la ausencia de abandonos no se informa en detalle en esta revisión. Ocultamiento de la asignación Todos los estudios en esta revisión usaron métodos al menos cuasialeatorios para asignar a los participantes a los grupos. Algunos estudios proporcionaron detalles de la asignación al azar, por ejemplo Argawal 2000 usó una tabla de números aleatorios. Kim 2003 y Jump 1998 usaron el método de moneda al aire para asignar al primer lactante y los lactantes restantes fueron asignados de manera alternativa al grupo de intervención o control. Elliott 2002 usó un diseño de medidas repetidas que incluía un diseño aleatorio de dos vías con factores de tratamiento "alzar al lactante" y "masaje" como los dos niveles para asegurar que cada par tuviera la misma probabilidad de ser asignado a uno de dos grupos. Los estudios restantes no especificaron el método de ocultamiento de la asignación. Abandonos Varios estudios no informaron abandonos o deserción (Argawal 2000). Argawal 2000 fue regulado de forma estricta, las madres debían asistir semanalmente para la monitorización de sus técnicas de masaje y para devolver las botellas vacías de aceite antes de obtener la siguiente botellas de aceites específicos. Field 1996 no informó abandonos para 40 pares madre-lactante con depresión posnatal ya que los lactantes recibían atención de maestros en una escuela de enfermería durante las seis semanas del estudio. De manera similar, Onozawa 2001 no informó abandonos porque la muestra de lactantes expuestos a VIH recibían masajes en la sala de enfermería durante los diez días del estudio. Los estudios restantes informaron abandonos. Jump 1998 informó una tasa de abandonos del 21%; aunque las madres de ambos grupos que abandonaron el estudio tenían un nivel cultural más bajo y lactantes más jóvenes que aquellas que permanecieron en el estudio, los grupos no tenían características demográficas similares. Un 15% de madres abandonaron en Página 7

10 Elliott cinco se retiraron porque ya no cumplían con los criterios de elegibilidad (los lactantes requirieron atención hospitalaria), un lactante nació muerto, cuatro abandonaron por cuestiones familiares y siete porque consideraban que el estudio les demandaba mucho tiempo. Ferber 2002 informó una tasa de abandonos del 20% sin diferencias significativas entre los dos grupos de intervención y control; Los autores consideraron que la misma debe a su protocolo de investigación exigente. Koniak-Griffin 1988 informó una tasa de abandonos del 2% a los cuatro meses y del 7% a los ocho meses en 81 lactantes, principalmente porque las familias se mudaron del área. Cigales 1997 excluyó a un 34% de los lactantes de la investigación debido a llanto excesivo o alboroto (n =12), porque se quedaban dormidos (n = 3), error del experimentador (n = 4) y fatiga (n = 1), lo que pudo haber introducido sesgo en los resultados. En Onozawa 2001 un 35% de las madres de la muestra abandonaron porque el horario de la clase no era conveniente (siete del grupo de masaje y dos del grupo de control no completaron el estudio y dos madres del grupo de masaje y una del grupo de control no registraron interacciones porque sus lactantes estaban perturbados). Los lactantes que iniciaron el estudio y no lo completaron no presentaban características demográficas significativamente diferentes de los lactantes que completaron el estudio. Sólo dos estudios realizaron un seguimiento (Kim 2003; Koniak-Griffin 1995). Kim 2003 tuvieron una pérdida de 22% de 58 lactantes huérfanos a los seis meses de seguimiento, debido a la adopción. La pérdida se distribuyó de forma uniforme entre los grupos, lo afectó el poder estadístico pero no la calidad del estudio. Koniak-Griffin 1995, que fue un seguimiento de Koniak-Griffin 1988, presentó datos para sólo 41 niños a los cuatro, ocho y 24 meses con una tasa de deserción del 39%. La misma se debió principalmente a que las familias se mudaron del área. La comunicación con el autor confirmó que en el estudio de seguimiento (Koniak-Griffin 1995) se mostraron datos a los cuatro y ocho meses sólo para los 41 lactantes que habían finalizado el estudio a los 24 meses Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) Ninguno de los estudios incluidos menciona explícitamente que se realizaron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), aunque tres estudios fueron análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) por definición (debido a la ausencia de deserción (Onozawa 2001; Argawal 2000; Field 1996)). Cegamiento del tratamiento En la mayoría de los estudios no se pudo realizar cegamiento de las personas o los padres que administraban la intervención con masajes aunque en el estudio de Field 1996 los maestros de enfermería y los padres desconocían la asignación de los lactantes. Cuatro estudios (Kim 2003; Elliott 2002; Cigales 1997; Koniak-Griffin 1988) utilizaron evaluadores independientes cegados al grupo de intervención. Kim 2003 menciona que, a pesar de las precauciones tomadas para cegar al personal del orfanato a la asignación a los grupos (los miembros del personal se encontraban fuera de la sala durante el período de intervención) el personal probablemente conocía la asignación a los grupos. En Onozawa 2001 la evaluación de las puntuaciones de interacción madre-lactante fue completada por el investigador que conocía los grupos a los que fueron asignados los lactantes. Sin embargo, diez pares fueron codificados por un evaluador independiente experimentado cegado al grupo de estudio y las calificaciones de confiabilidad de los investigadores se verificaron con el codificador cegado. Dos grupos de dimensiones no cumplieron con los estándares de fiabilidad y se excluyeron del estudio. Ferber 2002 menciona que las mediciones actigráficas y las secreciones de 6-sulfatoximelatonina se analizaron por separado pero no aclara si los evaluadores fueron cegados al grupo de participantes. Jump 1998 no usó evaluadores independientes. Distribución de los factores de confusión Aunque en teoría el uso de la asignación al azar debe asegurar que cualquier posible factor de confusión se distribuya de forma similar entre los brazos del ensayo, los números pequeños de participantes pueden resultar en una distribución desigual de los factores de confusión. Por lo tanto, es importante que la distribución de los factores de confusión conocidos i) se compare en los diferentes grupos del estudio desde el inicio o ii) se ajuste en la etapa de análisis. Siete estudios (Kim 2003; Elliott 2002; Ferber 2002; Onozawa 2001; Jump 1998; Field 1996; Koniak-Griffin 1988) proporcionó un análisis de la distribución de los factores demográficos iniciales. Los estudios restantes no informaron pruebas de la similitud de los detalles demográficos. RESULTADOS A. Masaje versus grupo de control (con exclusión de los estudios en alto riesgo de sesgo) 1.1 Medidas de resultado de la salud física 1.2 Medidas de resultado de la salud mental B. Resultados de los estudios de alto riesgo de sesgo C. Resultados del seguimiento (con exclusión de los estudios en alto riesgo de sesgo) D. Resultados del seguimiento para los estudios de alto riesgo de sesgo (NB: a el signo menos indica que el resultado favorece al grupo de intervención A. MASAJE VERSUS GRUPO DE CONTROL (con exclusión de los estudios en alto riesgo de sesgo) 1. RESULTADOS DEL LACTANTE 1.1 SALUD FÍSICA Crecimiento Peso Página 8

11 Cuatro estudios (Kim 2003; Argawal 2000; Field 1996; Koniak-Griffin 1988) evaluaron el impacto del masaje en el peso del lactante. Los cuatro estudios informaron una muestra de 264 lactantes y los resultados del metanálisis indican que hubo un aumento no significativo en el peso del lactante (gramos) -297,72 (-859,26 a 263,81) Talla Dos estudios evaluaron el impacto del masaje en la talla del lactante (Kim 2003; Argawal 2000)). Los dos estudios informan una muestra de 183 lactantes y los resultados de un metanálisis muestran un aumento no significativo en la talla (cm) a favor del grupo de intervención -0,76 (-2,67 a 1,15) Perímetro cefálico Dos estudios evaluaron el impacto del masaje en el perímetro cefálico del lactante (Kim 2003; Argawal 2000)). Los dos estudios informan una muestra de 183 lactantes, y los resultados de un metanálisis muestran un aumento no significativo del perímetro cefálico (cm) a favor del grupo de intervención -0,87 (-2,62 a 0,87) Perímetro del brazo y la pierna en su punto medio Un estudio evaluó el impacto del masaje en el perímetro del brazo y la pierna en su punto medio (Argawal 2000)). Los resultados indican una diferencia muy pequeña entre los dos grupos (13,1 cm cf 12,4 cm) y (13,3 cm cf 13,1 cm) para el brazo y la pierna en su punto medio respectivamente Análisis de sensibilidad: peso (gramos) Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de un estudio grande de lactantes huérfanos (Kim 2003) en cuanto al peso. Los tres estudios restantes (Argawal 2000; Field 1996; Koniak-Griffin 1988) incluyeron una muestra de 206 lactantes y los resultados indicaron un aumento no significativo en el peso (gramos) a favor del grupo de control 4,12 (-223,91 a 232,16). De esta manera, la exclusión de este estudio elimina cualquier diferencia real entre los dos grupos Hormonas Norepinefrina, epinefrina y serotonina (ng/g creatinina) La norepinefrina y la epinefrina se producen en respuesta al estrés, y la serotonina es un neurotransmisor involucrado en numerosas funciones del cuerpo humano incluido el control del apetito, el reposo, la memoria y el aprendizaje, la regulación de temperatura, el estado de ánimo, la conducta, la función cardiovascular, la contracción muscular, la regulación endocrina y la depresión. Field 1996 midió la norepinefrina, la epinefrina y la serotonina en las muestras de orina que fueron congeladas y sometidas a ensayos de cromotografía líquida de alta resolución con detección electroquímica. Los resultados mostraron una reducción significativa de los niveles de norepinefrina -60,30 (-111,88 a -8,72) y epinefrina -13,00 (-20,08 a -5,29) en lactantes del grupo de tratamiento. Se informó una diferencia no significativa a favor de los grupos de intervención para los niveles de serotonina -295,50 (-705,25 a 114,25) Secreción de 6-Sulfatoximelatonina (ng/nocturna) La secreción de 6-Sulfatoximelatonina aumenta los ritmos circadianos. Ferber 2002 evaluó el efecto del tratamiento con masajes en el ritmo de secreción de melatonina en la secreción nocturna de 6-sulfatoximelatonina en orina. Los resultados indicaron niveles significativamente más altos en el grupo de masajes -523,03 (-664,51 a -381,55) Cortisol (orina y saliva) (ng/g creatinina y ng/dl) Field 1996 midió los niveles de cortisol en saliva 20 minutos después de la finalización de las intervenciones de masajes o balanceo (que corresponden a niveles de plasma al final de la sesión de masajes) y no mostró diferencias significativas entre los grupos -0,20 (-4,60 a 4,20). El cortisol en orina se midió con el uso de un ensayo radioinmune en el día 12 de la intervención, y fue significativamente más bajo en el grupo de masajes -360,40 (-633,79 a -87,01) Comportamiento de sueño/vigilia Ciclo de actividad A las ocho semanas después del parto, Ferber 2002 observó actividad pico entre las 3 a.m. y las 7 a.m. en el grupo de tratamiento y masajes en comparación con 11 p.m. a 3 a.m. en el grupo de control. Se observó un segundo pico de actividad en los niños tratados entre las 3 p.m. y las 7 p.m. mientras que en el grupo de control este segundo pico se produjo entre las 11 a.m. y las 3 p.m. La interacción entre el tratamiento y el momento de la actividad pico fue estadísticamente significativa (p = 0,042). Este hecho sugiere un retraso en la actividad pico de los lactantes que recibieron masajes y los lactantes tratados alcanzaron un ajuste más favorable de su ciclo de reposo-actividad (Ferber 2002)). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el movimiento total. No se encontraron diferencias para las mediciones realizadas un día antes y un día después de la intervención y a las seis semanas de edad Sueño Field 1996 evaluó el comportamiento de sueño/vigilia mediante una adaptación del sistema de registros del sueño desarrollado por Thoman y cols. (Thoman 1981)). Se observó menos llanto -8,20 (-12,24 a -4,16) y un aumento significativo del sueño activo en el grupo del masajes -37,00 (-50,86 a -23,14). Los lactantes del grupo de control permanecieron significativamente más tiempo en estado de alerta inactiva 12,70 (6,02 a 19,38) y presentaron un aumento no significativo en las medidas de sueño calmo 6,30 (-7,56 a 20,16). No hubo diferencias significativas entre los grupos de masaje y control en cuanto a la somnolencia -2,00 (-4,19 a 0,19). Argawal 2000 evaluó la duración del sueño y el número de siestas después de cuatro semanas de masajes. Los resultados no mostraron diferencias entre los dos grupos: una pérdida de 1,7 horas de sueño en ambos grupos después de la intervención y aproximadamente una siesta menos en ambos grupos - (0,7 cf 0,5), respectivamente. Página 9

12 1.1.5 Flujo sanguíneo Argawal 2000 evaluó el impacto del masaje infantil en la velocidad sanguínea, el diámetro de los vasos y el flujo sanguíneo después de cuatro semanas de masajes. Los resultados mostraron una diferencia no significativa a favor del grupo de intervención para la velocidad sanguínea -1,3 (-3,15 a 5,75), y el flujo sanguíneo -0,55 a (-0,91 a 0,19), y una diferencia no significativa a favor del grupo de control para el diámetro de los vasos 0,04 (0,06 a -0,02) Consumo de leche de fórmula Field 1996 midió el impacto del masaje en el consumo de leche de fórmula e indicó un aumento no significativo del consumo en el grupo de control (es decir una aumento de 1,4 cf 2,8 ml respectivamente). 1.2 SALUD MENTAL Temperamento infantil Field 1996 midió los aspectos del temperamento con el Colorado Child Temperament Inventory (CCTI (Rowe 1977))). No hubo diferencias significativas en la emotividad -0,17 (-0,79 a 0,45) y aunque las mediciones de la actividad favorecieron firmemente al grupo de tratamiento -1,60 (-4,41 a 1,21) los resultados no fueron significativos. Las medidas de sociabilidad infantil -0,37 (-0,99 a 0,26) y conducta tranquilizadora infantil -0,63 (-1,26 to 0,01) también favorecieron el grupo de tratamiento pero no fueron significativas. No hubo diferencias entre los grupos de masaje y control para la persistencia infantil 0,12 (-0,50 a 0,74). Elliott 2002 midió el temperamento con las nueve escalas incluido el Early Infant Temperament Questionnaire (Medoff-Cooper 1993) a las 16 semanas, pero no proporcionó datos adecuados para calcular los tamaños del efecto. No informa diferencias significativas entre los grupos para las siguientes medidas de resultado: actividad, ritmos, enfoque, adaptabilidad, estado de ánimo, persistencia, distractibilidad, intensidad o valores umbrales. Jump 1998 midió una variedad de aspectos del temperamento infantil después de que el grupo de tratamiento participara en una sesión semanal de 45 minutos a una hora durante cuatro semanas. No hubo diferencias entre los grupos de intervención y control para la duración de la orientación 0,00 (-0,82 a 0,82), malestar a las limitaciones -0,08 (-0,49 a 0,33), conducta tranquilizadora 0,03 (-0,59 a 0,65), temor -0,06 (-0,63 a 0,51) o nivel de sonrisa 0,30 (-0,14 a 0,74). El nivel de actividad del lactante 0,56 (0,08 a 1,04) favoreció significativamente el grupo de control Interacciones del lactante y madre-lactante Onozawa 2001 grabó por vídeo las interacciones del lactante con sus madres con depresión postnatal después de un período de masajes de cinco semanas y codificó la interacción con un esquema estandarizado (Murray 1996)). Los resultados indicaron mejorías significativas en la interacción del lactante a favor del grupo de intervención para tres dimensiones: a) presta atención, no presta atención -1,31 (-2,26 a -0,37); b) animado, inactivo -1,30 (-2,24 a -0,36) y c) contento a molesto -0,95 (-1,85 a -0,06). Onozawa 2001 midió el impacto del masaje en la interacción madre-lactante mediante calificaciones globales de interacción (Murray 1996) e indicó una diferencia significativa a favor del grupo de intervención: 1,32 (-2,27 a -0,38) y una diferencia significativa a favor del grupo de interacción para el grado de afecto en la interacción -2,17 (-3,27 a -1,07) y una reducción significativa de la intrusión de las interacciones de la madre en el grupo de masajes -0,97 (-1,87 a -0,08) Desarrollo psicomotor y mental Koniak-Griffin 1988 evaluó el impacto del masaje infantil en el desarrollo psicomotor con la Bayley Scale of Infant Development (Bayley 1969). Los resultados no indicaron diferencias entre los grupos de masaje y control 0,00 (-0,61 a 0,62). Koniak-Griffin 1988 también usó la Bayley Scale para medir el desarrollo mental (Bayley 1969)). Los resultados indicaron un efecto no significativo a favor del grupo de control 0,38 (-0,23 a 1,00) Apego infantil Jump 1998 midió el apego infantil al año con el attachment Q-set (Waters 1985)). Los resultados de la muestra no indicaron un efecto significativo en la seguridad de apego -0,06 (-0,16 a 0,04). Los resultados informados indicaron un efecto significativo de la seguridad de apego infantil en un análisis "según tratamiento" en el que se excluyeron los lactantes que no cumplieron con el tratamiento Habituación Cigales 1997estudió el impacto de ocho minutos de masajes en la habituación infantil. Se mostraban dos vídeos de forma repetida hasta lograr la habituación del lactante (si se aburrían significaba que aprendieron las relaciones ritmos-colores y estaban preparados para aprender algo nuevo. Para comprobar que los lactantes ya se habían habituado a estas combinaciones de ritmos y colores, luego recibían dos ensayos más del mismo vídeo (ensayos posthabituación). Los mismos indicaron una diferencia no significativa en el momento en que los lactantes observaban el estímulo 2,00 (-2,43 a 6,43). Después de los ensayos de posthabituación, los lactantes recibían dos pruebas diferentes que describían nuevas combinaciones de ritmos y colores y los lactantes que recibían masajes observaban las pruebas durante mucho más tiempo -12,40 (-19,37 a -5,30) en comparación con los ensayos de posthabituación, lo que indicaba que reconocieron la diferencia en los ensayos nuevos. B. ESTUDIOS DE ALTO RIESGO DE SESGO 11. Crecimiento 1.1 Peso (g) Diez estudios (Liu 2005; Liu Chun 2005; Lu 2005; Na 2005; Sun 2004; Ye 2004; Duan 2002; Shi 2002; Ke 2001; Wang 1999) con lactantes evaluó la efectividad del masaje Página 10

13 infantil en el peso e indicó un aumento significativo a favor del grupo de intervención -378,12 (-511,02 a -245,22). Dos estudios adicionales proporcionaron sólo las medias y los niveles de significación (Shao 2005; Zhai 2001)). Los resultados para ambos estudios indicaron resultados significativos a favor de los grupos de intervención (p < 0,05). 1.2 Talla (cm) Seis estudios (Liu 2005; Lu 2005; Na 2005; Duan 2002; Shi 2002; Ke 2001) con lactantes midieron la talla. Los resultados de un metanálisis indicaron que el masaje infantil aumentó significativamente la talla (cm) -0,93 (-1,21 a -0,64). 1.3 Perímetro cefálico (cm) Cinco estudios (Liu 2005; Lu 2005; Na 2005; Duan 2002; Ke 2001) con lactantes midieron el perímetro cefálico. El metanálisis indicó que el masaje infantil aumentó significativamente el perímetro cefálico (cm) -1,48 (-1,70 a -1,26). 2. Comportamiento de sueño/vigilia 2.1 Sueño (horas) Tres estudios (Liu 2005; Sun 2004; Xua 2004) con 434 lactantes (216 del grupo de intervención y 218 del grupo de control) midieron las horas de sueño. El metanálisis indicó que el masaje infantil aumentó significativamente la cantidad de horas de sueño de los lactantes -0,62 (-1,12 a -0,12). Xua 2004 midió la frecuencia con la que los lactantes se despertaban por la noche y encontró que el grupo de masaje infantil se despertaba en menos ocasiones -0,48 (-0,81 a -0,15. Xua 2004 también midió el tiempo en que los lactantes permanecían despiertos por la noche y encontró que el grupo de masajes permanecía despierto por períodos más cortos -0,27 (-0,51 a -0,03) 2.2 Llanto Un estudio Xua 2004 midió la frecuencia de episodios de llanto y encontró que el grupo de masaje infantil experimentó significativamente menos episodios de llanto -0,34 (-0,56 a -0,12). Xua 2004 también medido la duración del llanto y encontró que en el grupo de masaje infantil los períodos de llanto eran significativamente más cortos (horas) -0,30 (-0,54 a -0,06) 2.3 Análisis de sangre Dos estudios (Lu 2005; Sun 2004) con una muestra de 410 (205 intervención y 205 control) midió los niveles de bilirrubina (mmol/l) siete días después del nacimiento y encontró que los niveles habían disminuido significativamente en los lactantes que recibieron masajes -38,11 (-50,61 a -25,61) C. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO (con exclusión de los estudios de alto riesgo de sesgo) 1. Crecimiento 1.1 Peso (g) Dos estudios evaluaron la efectividad del masaje infantil en el aumento de peso a los seis meses (Kim 2003) y a los ocho meses (Koniak-Griffin 1988) posteriores a la intervención. El metanálisis mostró un aumento significativo a favor del grupo de intervención ,24 (-1 344,96 a -829,52). 1.2 Talla (cm) Kim 2003 evaluó la efectividad del masaje en la talla del lactante a los seis meses posteriores a la intervención y halló que el aumento significativo en grupo de intervención se había mantenido - 3,48 (-5,04 a -1,92). 1.3 Perímetro cefálico (cm) Kim 2003 evaluó la efectividad del masaje infantil en el perímetro cefálico a los seis meses posteriores a la intervención y halló que el aumento significativo -3,04 (-3,60 a -2,48) a favor del grupo de intervención se había mantenido. 2. Desarrollo psicomotor y mental Koniak-Griffin 1988 midió el impacto del masaje infantil en el desarrollo psicomotor y mental a los ocho meses con las subescalas PDI y MDI de Bayley (Bayley 1969)). El resultado no mostró un efecto para la subescala PDI -0,04 (-0,65 a 0,57) y una diferencia significativa a favor del grupo de control para el desarrollo mental con subescala MDI 0,74 (0,11 a 1,38). A los 24 meses de seguimiento (en base a una submuestra de 49 lactantes) los resultados mostraron una diferencia modesta pero no significativa a favor del grupo de intervención en el desarrollo psicomotor en la subescala PDI -0,49 (-1,11 a 0,13) y una diferencia modesta pero no significativa a favor del grupo de intervención en el desarrollo mental con el uso de la escala MDI -0,50 (-1,13 a 0,12). 2. Comportamiento del lactante Koniak-Griffin 1995 evaluó el impacto del comportamiento del lactante a los 24 meses (en base a una submuestra de 49 lactantes) con el Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI (Robinson 1980))). Los resultados mostraron una diferencia pequeña pero no significativa a favor del grupo de control para la intensidad 0,25 (-0,54 a 1,04), y ningún efecto para el dominio de problemas -0,05 (-0,83 a 0,74). 3. Interacción madre-lactante Koniak-Griffin 1995 midió el impacto del masaje en la interacción madre-lactante a los 24 meses (en base a una submuestra de 49 lactantes) con la Nursing Child Assessment Teaching Scale (NCATS (Barnard 1978))). El resultado mostró una mejoría pequeña pero no significativa en la interacción madre-lactante para la madre 0,18 (-0,61 a 0,96) y el lactante -0,35 (-1,14 a 0,44). No hubo diferencias entre los dos grupos para la puntuación total 0,09 (-0,70; 0,87). 4. Ambiente domiciliario Koniak-Griffin 1995 también midió el impacto del masaje infantil en el ambiente domiciliario a los 24 meses (en base a una submuestra de 49 lactantes) con el HOME Inventory (Bradley 1977) y mostró que no hubo diferencias entre los grupos 0,11 (-0,67 a 0,90). 6. Número de enfermedades y visitas al consultorio Página 11

14 Hubo una reducción significativa en el número de enfermedades -8,82 (-10,41 a -7,23) y visitas al consultorio -5,98 (-6,94 a -5,02) en los lactantes huérfanos del grupo de intervención en comparación con los lactantes huérfanos del grupo control (Kim 2003)). D. SEGUIMIENTO PARA LOS ESTUDIOS DE ALTO RIESGO DE SESGO 1. Sueño y despertares por la noche (horas) Xua 2004 informó que a los tres meses los lactantes que recibían masajes dormían significativamente más horas que los lactantes del grupo de control a los tres meses -1,30 (-1,81 a -0,79), se despertaban con significativamente menos frecuencia que el grupo de control a los tres meses de seguimiento -0,38 (-0,63 a -0,13), y estaban despiertos durante significativamente menos tiempo por la noche a los tres meses -0,26 (-0,50 a -0,02). A los seis meses Xua 2004 informó que el grupo de masaje infantil se despertó con significativamente menos frecuencia por la noche a los seis meses -0,35 (-0,56 a -0,14), estaban despiertos durante significativamente menos tiempo por la noche -0,18 (-0,31 a -0,05), pero no hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en el número de horas que durmieron -0,08 (-0,64 a 0,48). 2. Llanto Xua 2004 informó que a los tres meses el grupo de masaje infantil presentó significativamente menos episodios de llanto a los tres meses -0,19 (-0,36 a -0,02) y los episodios tuvieron una duración significativamente menor a los tres meses -0,21 (-0,40 a -0,20). A los seis meses Xua 2004 encontró que el grupo de masaje infantil presentó significativamente menos períodos de llanto -0,18 (-0,35 a -0,01), significativamente menos episodios de llanto a los seis meses -0,15 (-0,29 a -0,01) DISCUSIÓN La decisión de analizar 13 estudios por separado se tomó post-hoc en base a las inquietudes en cuanto a los resultados significativos de manera uniforme, la información inadecuada acerca del diseño de estos estudios y la ausencia informada de abandonos. Estas inquietudes se informaron en otros sitios y se recomendó cautela con respecto al manejo de dichos datos (Vickers 1997)). Los metanálisis del crecimiento en el peso, la talla y el perímetro cefálico en los nueve estudios que proporcionaron datos primarios mostraron diferencias no significativas a favor del grupo de intervención las cuales desaparecieron después de un análisis de sensibilidad en el que se excluyeron los resultados de un estudio coreano amplio de lactantes de un orfanato. Los hallazgos altamente significativos del estudio coreano probablemente se debieron a la ausencia de niveles normales de estimulación en los lactantes de un orfanato del grupo control. La revisión Vickers 2004 sobre masajes para la promoción del crecimiento y el desarrollo en lactantes prematuros o de bajo al nacer concluyó que los lactantes que recibían masajes obtuvieron un aumento de peso de 5 g por día. Sin embargo, recomiendan cautela al interpretar este hallazgo debido a la calidad de los estudios incluidos y el hecho que pocos estudios incluyeron ingesta calórica. En la presente revisión, las únicas pruebas de un impacto significativo del masaje en el crecimiento se obtuvieron de forma similar de un grupo de estudios considerados de alto riesgo de sesgo. Aunque se identificaron mecanismos biológicos potenciales para un aumento del crecimiento después de la estimulación táctil (p.ej, reducción de la hormona de crecimiento [ornitina decarboxilasa] en crías de ratas aisladas de sus madres (Schanberg 1994); la identificación de un gen subyacente a la síntesis proteica que responde a la estimulación táctil (Schanberg 1994); y las pruebas de que el masaje aumenta la actividad vaga lo estimula la secreción de las hormonas gastrointestinales importantes para la absorción de alimentos, en particular la insulina y la gastrina, Uvnas-Moberg 1987), se requiere investigación adicional para evaluar si estos mecanismos fisiológicos también son pertinentes a los seres humanos. El estudio Kim 2003 de lactantes huérfanos coreanos sugirió una reducción significativa de las enfermedades y las visitas al consultorio, aunque este resultado puede verse afectado por la pérdida de cegamiento de la enfermera que evaluó estos resultados. Una vez más, existen dudas en cuanto a la aplicabilidad de estos hallazgos a lactantes occidentales que reciben niveles normales de estimulación táctil. Pruebas emergentes sugieren posibles mecanismos biológicos para un impacto del masaje en la enfermedad física (el aumento de los glucocorticoides tiene muchos efectos, incluida la supresión profunda de la inmunidad Brunner 1997), y varios estudios se dirigen a los efectos nocivos del estrés social y los efectos de amortiguamiento del estrés de la atención materna sobre la función inmune mediada por células (p.ej. Liu 1997; Cohen 1992 en (Brunner 1997), pero la mayoría de estos resultados provienen, una vez más, de estudios en animales. Las pruebas de efectos significativos del masaje en la catecolamina (norepinefrina y epinefrina) y la excreción de cortisol son potencialmente muy importantes ya que en la actualidad se conocen los efectos perjudiciales de altos niveles de hormonas que controlan el estrés sobre el desarrollo de las vías en el cerebro del lactante (Gunnar 1998). Estos resultados también son biológicamente verosímiles (p.ej. la estimulación táctil modera la producción de cortisol y promueve los receptores de glucocorticoides en el hipocampo - Liu 1997), aunque las pruebas también se limitan a animales. Dado el efecto evidente del masaje infantil sobre las hormonas que controlan el estrés no es sorprendente encontrar pruebas de un efecto sobre el reposo y el llanto. Un estudio también informa un efecto sobre la liberación de melatonina Página 12

15 (6-sulfatoximelatonina) que participa del ajuste de los ritmos circadianos. Hubo heterogeneidad considerable en las intervenciones de masaje infantil en cuanto a las personas que administraban el masaje (madres o investigadores/profesionales) su experiencia previa con los masajes y la manera en que recibieron instrucciones sobre las técnicas de masaje. La instrucción para las madres varió de clases semanales de 45 a 60 minutos durante cuatro a cinco semanas a una demostración y una única observación del desempeño. La duración y la frecuencia de los masajes también variaron de un episodio de ocho minutos a 15 minutos tres veces por día durante seis semanas. Aunque en general no se aportaron detalles específicos, aparentemente el enfoque del masaje también varía incluidos diferentes aceites para masajes en un estudio, estimulación táctil y cinestésica en otro y respuesta a las señales del lactante en un tercer estudio. Esta variación dificulta en gran medida la identificación de los componentes principales de una intervención de masajes efectiva. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica El masaje infantil se utiliza cada vez más en la comunidad con pares madre-lactante de bajo riesgo para promover la relación madre-hijo y mejorar otros resultados como el reposo. Los resultados de esta revisión sugieren que el masaje infantil puede tener efectos beneficiosos en un número de hormonas que afectan el estrés y efectos positivos sobre el reposo, el llanto y la interacción madre-lactante. Sin embargo, estos hallazgos se obtuvieron de un número pequeño de estudios y no se pudo realizar un metanálisis para estas medidas de resultado. En ausencia de pruebas de daños, estos hallazgos proporcionan pruebas tentativas para apoyar la provisión actual de servicios en los que se enseñan masaje infantil en ámbitos comunitarios durante el período posnatal en particular en áreas donde la atención infantil puede ser deficiente, pero carece de pruebas necesarias para recomendar la provisión universal. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos adicionales para evaluar si los resultados positivos de esta revisión con respecto al reposo, el llanto y los efectos fisiológicos se aplican a los lactantes normales en el mundo occidental. Dicha investigación debe dirigirse a distinguir los efectos en los lactantes en hogares donde la atención es óptima de aquellos que reciben atención menos óptima. También se necesita investigación adicional sobre el efecto del masaje infantil en la interacción padres/cuidador-lactante. Se requiere investigación sobre el enfoque subyacente óptimo, la frecuencia y duración del masaje y también se necesitan evaluaciones adicionales del proceso de la instrucción en masajes a padres y cuidadores. Aunque no es necesario establecer la efectividad, una evaluación adicional de los efectos psicológicos sería útil particularmente en cuanto a los efectos de diferentes tipos de masaje AGRADECIMIENTOS Se agradece a Yongjian Hu por su colaboración con la revisión de los datos chinos. También se agradece a Jane Dennis por su apoyo inestimable y a Jo Abbott por su colaboración con las búsquedas. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiación Recursos internos University of Warwick UK REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Argawal 2000 {published data only} *Argawal K, Ashish G, Pushkarna R, Bhargava S, Prabhu M. Effects of massage and use of oil on growth, blood flow and sleep patterns in infants. Indian Journal of Medical Research 2000;112: Cigales 1997 {published data only} Cigales M, Field T, Lundy B, Cuadra A, Hart S. Massage enhances recovery from habituation in normal infants. Infant Behavior and Development 1997;20(1): Duan 2002 {published data only} *Duan Lihong, Li Weihong, Shi Fentao. ing impact of touching on growth and development of infants. Chinese Nursing Research 2002;16:5. Elliott 2002 {published data only} Elliot MR, Reilly SM, Drummond J, Letourneau N. The effect of different soothing interventions on infant cryingand on parent-infant interaction. Infant Mental Health Journal 2002;23(3): Ferber 2002 {published data only} Ferber SG, Laudon M, Kuint J, Weller A, Zisapel N. Massage therapy by mothers enhances the adjustment of circadian rhythms to the nocturnal period in full-term infants. Developmental and Behavioral Pediatrics 2002;23(6): Página 13

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17 Peláez-Nogueras1997b Peláez-Nogueras M, Field T, Hossain Z, Pickens J. Depressed mothers' touching increases infants' positive affect and attention in still-face interactions. Child Development 67(4): Scafidi 1996 Scafidi F, Field T. Massage therapy improves behavior in neonates born to HIV-positive mothers. Journal of Pediatric Psychology 1996;21(6): Stack 1990 Stack DM, Darwin W. Tactile stimulation as a component of social interchange: New interpretations for the still-face effect. British Journal of Developmental Psychology 8(2): Referencias de los estudios en espera de evaluación Liu 2001 Liu, C. Liu, J. Lin, X. Effects of touch on growth and mentality development in normal infants. Chinese Medical Journal (Chung-Hua i Hsueh Tsa Chih) 2001;81(23): Referencias adicionales Barnard 1978 Barnard KE. Nursing Child Assessment Teaching Scale manual. Seattle, WA: Nursing Child Asessment Satellite Training, University of Washington, Bayley 1969 Bayley N. 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18 Sroufe 1996 Sroufe A. Emotional Development: The Organisation of Emotional Life in the Early Years. Cambridge: Cambridge University Press, Steele 1996 Steele H, Steele M, Fonagy P. Associations among attachment classifications of mothers, fathers and their infants. Child Development 1996;67: Stern 1998 Stern DN. The interpersonal world of the infant. London: Karnac, Thoman 1981 Thoman EB, Deenberg VH, Sieval J, Zeidner L, Becker PT. State organisation in neonates: Developental inconsistency indicates risk for developmenta dysfunction. Neuropaediatrica 1981;12: Tronick 1982 Tronick E, Ricks M, Cohn J. Maternal and Infant Affective Exchange: Patterns of Adaptation. Emotion and Early Interaction. In: T Field, A Fogel, editor(s). Emotion and Early Interaction. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Uvnas-Moberg 1987 Uvnas-Moberg K, Widstrom AM, Marchini G, Windberg J. Release of GI hormones in mother and infant by sensory stimulation. Acta Paediatrica Scandinavica 1987;76: Vickers 1997 Vickers A, Niraj G, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials 1998;19: Vickers 2004 Vickers A, Ohlsson A, Lacy JB, Horsley A. Massage for promoting growth and development of preterm and/or low birth-weight infants (Cochrane review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.Chichester: John Wiley & Sons;(4). Waters 1985 Waters E, Deane K E. Defining and assessing individual differences in attachment relationships: Q-methodology and the organization of behavior in infancy and early childhood. Growing points in attachment theory and research (Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No. 209) 1985;50(1-2): Zeanah 2000 Zeanah CHJ (Ed). Handbook of Infant Mental Health. 2nd Edition. New York: Guilford Press, Referencias de otras versiones de esta revisión Glover 2002 Glover V, Onozawa K, Hodgkinson, A. Benefits of infant massage for mothers with postnatal depression. Seminars in Neonatology 2002;7(6): Glover, V. Onoz2 Glover V, Onozawa K, Hodgkinson A. Benefits of infant massage for mothers with postnatal depression. Seminars in Neonatology 2002;7(6): Glover, V. Onoz3 Glover V, Onozawa, K, Hodgkinson A. Benefits of infant massage for mothers with postnatal depression. Seminars in Neonatology 2002;7(6): Glover, V. Onoz4 Glover V, Onozawa K, Hodgkinson A. Benefits of infant massage for mothers with postnatal depression. Seminars in Neonatology 2002;7(6): * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 16

19 Characteristics of included studies Argawal healthy infants TABLAS Massage infants received (i) herbal oil, (ii) sesame oil, (iii) mustard oil, or (iv) mineral oil for massage daily over four weeks. No treatment control group. Anthropometeric measurements: microhaematrocrit; serum proteins, creatinine and creatine phosphokinase; blood flow using colour doppler Sleep pattern; Weight (kg); Length (cm); Head Circumference (cm); Mid-arm circumference (cm); Mid-leg circumference (cm); Microhaematocrit ; Serum proteins; Serum albumin; Serum Creatinine; Creatininie Phosphokinase. C Inadequate Cigales month-old infants Massaged infants were given either 8 minutes of massage, play, or no stimulation prior to an audiovisual habituation task. No stimulation control group. Average number of seconds of looking on two post habituation trials (PH) and two test trials (T) to yield a post habituation score and a test score Duan newborn infants Massaged for fifteen minutes twice daily over 42 days. No treatment control group. Weight, length and head circumference. Elliott first time parents-infants dyads (newborns) Página 17

20 Characteristics of included studies Group I: Massage Group 2: Supplemental carrying Group 3: Massage and supplemental carrying Group 4: No treatment control group. Massage group 7-10 days postpartum parents taught massage plus they received a video tape showing the steps and printed instructions 2nd home visit parent was assessed by research assistant (RA) to check that massage covered 85% of infant's body and took mins. to complete Supplemental carrying group Received carrier and instructions for use Carried infant in carrier for minimum of 3 hours not only in response to crying but in addition to time spent feeding and independent of whether the infant was awake or asleep. Supplemental carrying/massage Received instruction and equipment for both interventions above 1.Nursing Child Assessment Sleep Activity Record (NCASA) 2.Nursing Child Assessment Feeding (NCAFS) and teaching 3.Early infant temperament questionnaire (EITQ) 4.State Trait Anxiety Inventory - STAI-T-anxiety scale 5.Parental sense of competence scale (PSOC) 6.Difficult life circumstances scale (DLC) A Adequate Ferber dyads of mothers and full term infants Massage therapy was performed daily by the mother for 14 days. No treatment control group. 1. Circadian rhythmicity; 2. Excretion of the main melatonin metabolite 6sulphatoxymelatonin Field full-term 1-3 month old infants Infants in the intervention group received massage by a researcher (complete face and body using mineral baby oil); the control group infants were rocked (by cradling in the arms of the researcher). 2 days a week over 6 weeks 15 mins 1.Sleep / wake behaviours 2.Salivary Cortisol. 3.Weight and formula intake. 4.Temperament ratings - using Colorado Child Página 18