UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MORTALIDAD MATERNA. Monografía que para obtener el título de Especialidad en Ginecología y Obstetricia

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1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MORTALIDAD MATERNA Monografía que para obtener el título de Especialidad en Ginecología y Obstetricia Presenta: ANA LESLIE LUCIO FIGUEROA Asesor Clínico: Dra. Mónica Edith Navarro Amezcua Co-Asesor Clínico: Dr. Javier Medina Sandoval Asesor Metodológica: M. en C. Karla Berenice Carrazco Peña Colima, Col., Marzo de 2011

2 Tabla de contenido Objetivos Generales... 1 I. Introducción... 2 II. Definición... 4 III. Medidas de la Mortalidad Materna... 5 La dificultad en la medición de la Mortalidad Materna... 6 IV. Panorama Mundial de la Mortalidad Materna... 7 V. Panorama en México de la Mortalidad Materna El Gobierno está comprometido en mejorar la medición Factores que Inciden en la Mortalidad Materna La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas VI. Prestación de Servicios de salud en México México cuenta con una infraestructura de salud compleja y diversa En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para los programas de Atención Materna Los partos en las Instituciones del Sector Público van en aumento Durante el parto, las mujeres reciben atención por personal capacitado VII. Políticas y Programas de salud Materna en México VIII. Conclusiones IX. Bibliografía... 54

3 Índice de tablas y cuadros Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005)... 8 Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos y Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1000 mujeres de años y Cuadro 4. Causas de mortalidad a nivel mundial Cuadro 5. Distribución porcentual de las principales causas de mortalidad Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes maternas en México a nivel nacional y por Región 2005 y Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando diferentes cifras de nacidos vivos reportados por INEGI y CONAPO Tabla 3. Estadística de mortalidad en Tabla 4. Causas de mortalidad materna Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes por causa. México

4 OBJETIVOS GENERALES 1. Conocer la problemática de la mortalidad materna en el mundo. 2. Identificar los factores por los cuales la mortalidad materna tiene una distribución geográfica desigual. 3. Identificar las causas de mortalidad materna más frecuentes a nivel mundial. 4. Conocer la tasa de mortalidad materna a nivel nacional. 5. Identificar las regiones que presentan mayor índice de mortalidad materna a nivel mundial. 6. Conocer los programas existentes para la reducción de la mortalidad materna en el mundo. 7. Conocer las estrategias sugeridas para la disminución del número de muertes maternas en nuestro país. 8. Comportamiento de la mortalidad materna en el Estado de Colima. 9. Identificar las causas de Mortalidad materna en el Hospital Regional Universitario de Colima en el periodo

5 I. INTRODUCCIÓN La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y pobreza, el que un embarazo o parto culmine con la muerte de una mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso como de atención de la salud. La muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de eventos que revelan la falta de acciones para atender la situación de atraso, marginación y rezago en la que viven un sector de las mujeres por parte de las personas que viven con ellas, del personal de salud y autoridades gubernamentales. Asimismo, da cuenta de una serie de relaciones económicas, sociales y culturales que ubican a la mujer en una posición de desventaja. Detrás de cada muerte materna se ocultan graves problemas socioeconómicos, como elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo. 4 La mortalidad materna está relacionada también con una serie de derechos, por ejemplo, económicos, sociales y culturales, sexuales y reproductivos. No es casualidad que estos fallecimientos se concentren en mujeres pobres, indígenas, afrodescendientes o urbanomarginales. La maternidad ubica a estas mujeres en una situación de vulnerabilidad y en un contexto de riesgo vinculado a la exclusión de la salud. 4 El impacto médico, social y familiar que tiene el fallecimiento de una mujer, en la mayoría de las veces sana, en la etapa más reproductiva de su vida, como consecuencia del proceso de reproducción, ha sido motivación para que el estudio de la mortalidad materna (MM) sea considerado en el mundo desde hace muchos años, como uno de los indicadores más adecuados para evaluar la calidad en la prestación de servicios de salud en su forma más integral. 4 2

6 El estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes más importantes de la dinámica de la población y debe entenderse como la resultante de la interacción de factores biológicos, sociales y ambientales que, de manera negativa y parcial, expresa el estado de salud de una comunidad cuyo mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones. 4 3

7 II. DEFINICIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 define la mortalidad materna como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los primeros 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. 1,6,18 Esta definición es limitada, ya que no permite identificar la dimensión real de la mortalidad materna, por un lado excluye los suicidios y los homicidios en mujeres adolescentes, cuyo detonador es en muchos casos, precisamente el embarazo. Por otro lado, deja fuera los fallecimientos posteriores a los 42 días que comprende la etapa del puerperio. Para tratar de superar este último aspecto en forma paralela a la definición anterior, en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se ha empleado el término Muertes Maternas Tardías a aquellas ocurridas después de los 42 días, pero antes del año del término del embarazo 1,6,18 4

8 III. MEDIDAS DE LA MORTALIDAD MATERNA El ratio de mortalidad materna (RMM) es una medida de riesgo obstétrico asociado con cada embarazo: es el número de muertes maternas durante un lapso de tiempo dado por 100,000 nacidos vivos durante el mismo periodo. En el año 2000 se ha estimado que el Ratio de Mortalidad Materna fue de 400 por 100,000 nacidos vivos globalmente. En el África subsahariana tienen el más alto (920) seguido de Asia subcentral (520). 18 En África el RMM (830), seguido de Asia (330), Oceanía (240), América Latina y el Caribe (190), y los países desarrollados (20). Por países el que tiene el mayor número de muertes maternas es India (136,000), seguida de Nigeria (37,000) y Pakistán (26,000). 18 El índice de mortalidad materna es el número de muertes maternas en un periodo dado por 100,00 mujeres en edad reproductiva durante el mismo lapso de tiempo. 18 El lifetime risk o riesgo a lo largo de la vida de muerte materna incluye dentro de la suma de ambos, la probabilidad de llegar a un embarazo y la probabilidad de muerte como resultado de embarazos acumulados en la edad reproductiva de la mujer. 18 5

9 La dificultad en la medición de la mortalidad materna La mortalidad materna es difícil de medir por razones conceptuales y prácticas. Se requiere información de muertes en edad reproductiva, conocer el estado del embarazo en el periodo próximo a la muerte y la causa médica de la muerte. 18 Estos tres componentes son difíciles de medir en países donde las muertes no son descritas de manera correcta en los sistemas de registros vitales y donde no hay certificados médicos de la causa de la muerte. Tal como hemos mencionado el subregistro es muy importante. En algunos países llega a más del 25%.18 La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) utilizan como un modelo estadístico simple de generar estimaciones para aquellos países sin datos reales. Por regla general, las muertes maternas se identifican por el certificado médico, en el registro vital, en el censo, métodos de encuesta domiciliaria, métodos directos e indirectos de supervivencia de hermanas, la autopsia verbal y los estudios de Mortalidad en la Edad Reproductiva (RAMOS). 18 Se considera que en algunos países la mortalidad materna está subestimada en un 20-80%, porque hay casos que no están recogidos ni comunicados o por la falta de información del estado grávido-puerperal a la hora de rellenar el certificado de defunción. 18 6

10 IV. PANORAMA MUNDIAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Para el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó cerca de 600 mil fallecimientos maternos anuales, de los cuales el 98% tiene lugar en los países en desarrollo, donde todavía se registran tasas que llegan a ser 100 veces superiores a las observadas en las naciones industrializadas. En el África subsahariana tienen una probabilidad de 1:16 de morir durante el embarazo o el parto. Esto contrasta con la probabilidad de 1:2800 estimada para las mujeres en regiones desarrolladas. 1,6,32,36 Diariamente mueren 1000 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula que en 2005 hubo muertes maternas en todo el mundo, la mayoría de éstas correspondió a los países en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado. 1,6,8,17,36 La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas; en el Níger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/ ,6,8,17 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) se acordaron en el año 2000; los anteriores, están compuestos por ocho Objetivos de Desarrollo Humano que los 192 países miembros de las Naciones Unidas acordaron conseguir para el año Según los datos del 2005, son pocos los países en desarrollo que se encuentran en camino de lograr el ODM 5: Mejorar la Salud Materna. En 56 de los 68 países prioritarios en los que se registra el 98% de las muertes maternas, la RMM sigue siendo elevada (más de 300 muertes maternas por nacidos vivos). La RMM mundial sigue siendo de 400 muertes maternas por nacidos vivos, en comparación con las 430 de La disminución media anual de menos del 1% es muy inferior a la reducción del 5.5% anual que sería necesaria para que se alcanzara el ODM 5. Ninguna de las regiones de los 7

11 miembros de las Naciones Unidas han alcanzado ese 5.5%, aunque Asia Oriental se le acerca con una reducción anual del 4.2%. En el África subsahariana, donde se registra la mayor mortalidad materna, la reducción anual ha sido de aproximadamente un 0.1%. Sin embargo, el gran margen de incertidumbre de la RMM hace que no se pueda afirmar si en realidad ha habido alguna reducción. 6,8,17 Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005) El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los países en desarrollo. Más de la mitad tienen lugar en el África subsahariana, y un tercio en Asia Meridional. La RMM es de 450 por nacidos vivos en las regiones en desarrollo, y de 9 por en las regiones desarrolladas. Catorce países tienen RMM iguales o superiores a 1000; exceptuando Afganistán, todos 8

12 ellos se encuentran en el África subsahariana: Angola, Burundi, Camerún, Chad, Guinea Bissau, Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo, Sierra Leona, Somalia y Rwanda. 7,8,17,36 Además de las diferencias entre países, también hay grandes disparidades dentro de un mismo país entre ricos y pobres, así como entre poblaciones urbanas y rurales. 7,8,17 En el Informe del 2009 de los Objetivos del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, el objetivo número 5: Mejorar la Salud Materna, permite evidenciar que, los países en desarrollo han registrado pocos avances. En 1990, se reportaban 480 muertes maternas por cada nacidos vivos en comparación con 450 en el Este pequeño descenso indica que solamente algunas regiones han progresado. En Asia oriental, África septentrional y Asia sudoriental se registraron disminuciones del 30% o más entre 1990 y Las reducciones fueron de más de 20% durante el mismo periodo en Asia Meridional, sin embargo el número de muertes registradas en esa región sigue siendo inadmisiblemente alto. En el África subsahariana, el progreso ha sido escaso; es la región donde las mujeres se enfrentan al mayor riesgo de muerte a causa del embarazo y parto. 8,17 9

13 Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos y 2005 Fuente Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de años. Años 1990 y 2005 Fuente. Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio (2010) 10

14 Las madres muy jóvenes tienen probabilidades más altas de morir o sufrir complicaciones que las adultas. Las embarazadas menores de 15 años tienen 5 veces más posibilidades de morir durante el parto que las mujeres entre 20 y 30 años. Un embarazo a muy temprana edad contribuye a casi muertes que se registran anualmente entre las jóvenes entre 15 y 19 años. 1,6,8,17 Se encuentran numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el embarazo, el parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), los trastornos hipertensivos del embarazo (comúnmente la eclampsia) las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), y el parto obstruido. 22,23,24,25,26,27,28,29,30 Las complicaciones del aborto son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares. 1,8,9,17 Cuadro 4. Causas de mortalidad materna a nivel mundial 11

15 En México y otros países con altos niveles de pobreza y desigualdad, tener un hijo sigue representando riesgos para la vida de las mujeres y para los recién nacidos. En el documento El Estado Mundial de la Infancia 2009, el Fondo de las Nacionas Unidas para la Infancia (UNICEF) señala que en todo el planeta mueren a diario casi 1500 mujeres durante el parto (62 cada hora en promedio), es decir, cada año fallecen medio millón de madres. 10,11,18 En América Latina, el riesgo de mortalidad derivada de la maternidad es de un deceso por cada 280 partos y a lo largo de la vida reproductiva de la mujer la probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo es de 0.4%. Ésta probabilidad podría disminuir si se propicia un entorno con mejores condiciones de higiene y nutrición, y si se logra el acceso a la atención especializada antes, durante y después del parto. 10,11,18 Asimismo, UNICEF destaca que los principales factores asociados a la mortalidad materna son la pobreza, desigualdad en el acceso a oportunidades para el desarrollo y la carencia de condiciones de cumplimiento de los derechos de las mujeres y los niños. Para destacar la dimensión del impacto de la pobreza y la desigualdad que implica la mortalidad materna, el Fondo de las Nacionas Unidas para la Infancia (UNICEF) señala que los países pobres o en desarrollo el riesgo de morir por esta causa es 300 veces mayor que en los países industrializados.10,11,18 12

16 V. PANORAMA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO En años recientes, México ha vivido un considerable avance en su desarrollo económico y social, especialmente en algunos factores que se consideran reducirían la mortalidad materna. Estos incluyen, específicamente, una tasa de fecundidad en descenso y mejoras en la educación de las mujeres, así como la asignación de una proporción relativamente grande del gasto público para la atención de la maternidad. 31,34 En el pasado, fue difícil estimar con exactitud los niveles de mortalidad materna debido a deficiencias en la calidad de los datos, pero el gobierno de México ha reportado una reducción sustancial en este indicador a lo largo de los últimos 60 años. Entre 1955 y 2006, se estima que la razón ha disminuido aproximadamente existiendo 294 a cerca de 60 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. Los análisis muestran que el 80% de esta reducción se logró entre 1955 y 1989; y el restante 20%, entre 1990 y Por tanto la velocidad de descenso empezó a disminuir su ritmo a inicio de los años noventa.31,34 Los factores a largo plazo asociados con esta disminución, son el aumento en la cobertura de servicios básicos de salud para las mujeres, así como la atención prenatal; el mayor acceso a hospitales que ofrecen estándares mejorados de atención médica en el parto; y el lanzamiento en 1974 del Programa Nacional de Planificación Familiar en México, el cual para 2006 había alcanzado una cobertura del 71% en mujeres casadas, esto es, en unión legal o consensual de 15 a 49 años. Algunos factores adicionales que contribuyeron a esta disminución incluyen el mejoramiento relativo de las condiciones de vida de la población en general y mejoras a la infraestructura del país (más amplia disponibilidad de electricidad, agua potable y caminos pavimentados en las áreas rurales), entre otros.31,34,37 13

17 Una revisión internacional a profundidad de los datos de mortalidad materna en México concluye que las estimaciones para 2005 y años posteriores ahora son relativamente precisas, pero esto no sucede así para cada uno de los estados. Sin embargo la subcobertura sigue siendo un problema persistente, lo que significa que el número estimado de muertes maternas debe considerarse como una aproximación.31,34,37,38 De hecho, los datos a nivel nacional y regional son más confiables que los de nivel estatal, puesto que no todos las entidades reportan de manera adecuada los casos de muertes maternas. Como se muestra en el cuadro siguiente, la razón de mortalidad materna en México a nivel internacional ha disminuido en años recientes, de una estimación de 63 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos en 2005, a 57 por 100, 000 nacidos vivos en Ésta sigue la tendencia de largo plazo, una disminución del 36% de 1990 a 2008 en la razón de mortalidad materna (de 89 a 57).31,38 Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes materna en México a nivel nacional y por región 2005 y Fuente. Barreras para la maternidad segura en México

18 La disminución ha ocurrido también en la mayoría de las regiones, y se observa alguna asociación entre la mortalidad materna y el nivel de desarrollo: en general, mientras menos desarrollada sea la región, mayor es la razón. Por ejemplo, en 2008 la razón de mortalidad materna en la región 6 que es la menos desarrollada y que está constituida por los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, fue aproximadamente el doble de las regiones 1-4, y del país en su conjunto. También fue 35% más elevada que la Razón promedio de la región 5, que abarca los estados de Hidalgo y Veracruz. Sin embargo, en términos absolutos, las Regiones 2 y 4 fueron las que registraron los números más altos de muertes maternas. A nivel estatal, Chiapas y el Estado de México tuvieron los números más altos de estas muertes.31,39,40 El análisis de las razones de mortalidad materna por grupos de edad específicos, muestra que las adolescentes de años tienen una razón ligeramente más alta que las mujeres en sus años veinte (47 contra 40 por 100,000 en 2008). Las mujeres de 30 años o más tienen los niveles más elevados (72 a 151 por 100,000). Desde luego, en valores absolutos, el mayor número de muertes se observa en el grupo de edad de años, simplemente porque tienen mayor probabilidad de embarazarse.17,31,39 Muchas muertes maternas de la Región 6 ocurren en mujeres indígenas del medio rural que viven en condiciones de pobreza, en comunidades pequeñas y aisladas, sin acceso real a servicios de emergencia obstétrica. Expertos en salud materna sugieren que para cerrar la brecha de desigualdad social y económica que resulta en la alta morbilidad y mortalidad de ciertos grupos de población, será necesario proporcionar acceso gratuito y universal de atención obstétrica para todas las mujeres

19 La metodología para agrupar las entidades federativas se adaptó de una desarrollada originalmente por el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Las Regiones en nuestro país se dividen como a continuación se menciona:4,31 Región 1. (Residencia del 7% de las mujeres de años) Distrito Federal Región 2. (41%) Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Colima, Jalisco, México, Nuevo León, Sonora y Tamaulipas. Región 3. (9%) Durango, Morelos, Querétaro, Quintana Roo, Sinaloa y Tlaxcala. Región 4. (24%) Campeche, Guanajuato, Michoacán, Nayarit, Puebla, San Luis Potosí, Tabasco, Yucatán y Zacatecas. Región 5. (10%) Hidalgo y Veracruz. Región 6 (9%) Chiapas y Guerrero. El gobierno está comprometido en mejorar la medición. En México, ha habido mejoras en la medición de la razón de mortalidad materna como resultado del alto grado de compromiso del gobierno, lo que condujeron a importantes cambios en la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, en la actualidad es difícil proporcionar una estimación precisa de esta medida, especialmente a nivel estatal. Parte de esa dificultad es que las mejoras en la calidad de los datos hacen que aumente la razón, mientras que las mejoras en la medición de la mortalidad la hacen disminuir.31 Hace más de 20 años, la Secretaría de Salud de México a nivel federal se interesó en generar estadísticas de salud como un importante instrumento para evaluar las condiciones de la atención a la salud y a orientar acciones para mejorar 16

20 la atención médica. Durante la administración bajo el liderazgo del Dr. Julio Frenk- el sector salud aumentó sus esfuerzos para reducir las amplias disparidades en la mortalidad materna e infantil de la población. Esos esfuerzos continúan hoy día y están en apego a los Objetivos de Declaración del Milenio de la ONU. Como resultado, los servicios de salud materna se fortalecieron a través del programa Arranque Parejo en la Vida (APV) creado en 2001 principalmente para reducir la mortalidad perinatal y materna. Adicionalmente, se realizó un esfuerzo sin precedentes para mejorar la captación de datos sobre mortalidad materna, con el fin de obtener estimaciones más precisas.31,37,38,40 Una de las acciones más importantes que tomó la Secretaría de Salud en este sentido, fue la publicación en el Diario Oficial de la Federación del acuerdo que obliga a la implementación de los componentes y estrategias sustantivos del programa APV por parte de todas las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud; y que ordena la vigilancia epidemiológica activa de todas las muertes maternas. Este acuerdo requirió que se asignara una alta prioridad a estas muertes en la conducción de esa vigilancia. De esta forma, se estableció un conjunto de procedimientos para documentar de manera oportuna cualquier muerte materna que ocurriera en el país y para reportar su causa a las autoridades de salud a los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal).31,37 Con la creación del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED), en 1989, hubo alguna mejora en la medición de las muertes. Sin embargo, la calidad de los datos sobre la mortalidad materna siguió siendo deficiente, con estimaciones que sugieren que más de 40% de las muertes maternas no estaban siendo documentadas a finales del siglo 20, debido a la subcobertura y deficiente clasificación de sus causas.31 Para remediar las deficiencias en los datos de mortalidad materna, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud desarrolló una 17

21 serie de medidas correctivas que involucran a las oficinas de estadística de cada estado, y también al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), del gobierno federal. Utilizando una modificación de la metodología RAMOS, la principal tarea fue corregir la subcobertura de muertes maternas en los datos de maternidad recolectados por el sistema de registro de estadísticas vitales, dada la posibilidad de que las causas de algunas muertes estuvieran clasificadas erróneamente. De esta forma, el sistema obtiene un informe más preciso de la causa de muerte materna y reclasifica algunas de las muertes que no estaban reportadas previamente como muertes maternas. Estos procedimientos correctivos se iniciaron en 2003 y han sido implementados en todo el país. Entre 2003 y 2005, hubo un aumento promedio anual de 15% en el número de muertes que fueron atribuidas a causas maternas.31, 37,40 Cada estado, cualquiera que sea su nivel de desarrollo, ha mejorado la calidad de sus datos sobre la mortalidad materna. Sin embargo, aun cuando cada oficina estatal de estadísticas apoya este esfuerzo para mejorar la calidad de los datos y conocen los estándares de presentación de informes y de documentación, los resultados han sido desiguales. El apego a los estándares no parece estar relacionado con el nivel de desarrollo económico o de los recursos humanos y presupuestales de los estados. Parece que la conciencia y la voluntad política a nivel local son consideraciones más importantes para mejorar la calidad de los datos de mortalidad materna.31,37,38 Por ejemplo, en Guerrero y Oaxaca, dos de los estados menos desarrollados, la información es completa, y virtualmente todos (90-95%) los documentos necesarios para confirmar el registro de cada muerte materna, se envían a la oficina federal a cargo de los datos nacionales. En contraste el estado de México, uno de los estados más desarrollados y el que tiene el mayor número de muertes maternas, envía menos de la mitad (47%) de la documentación requerida en casos de sospecha de mortalidad materna.31 18

22 Para obtener una estimación de la razón de mortalidad materna precisa se requiere tanto un numerador confiable (número de muertes maternas) como un denominador confiable (número de nacidos vivos). La media es muy sensible en particular a la precisión del denominador.31 Desafortunadamente, en México, existe una importante variación en las cifras anuales de nacidos vivos según la fuente de datos. Por ejemplo, para 2005, aún después de la corrección del numerador, si se usan como denominador las estimaciones de nacimientos elaboradas por el CONAPO, la razón de la mortalidad materna estimada es de 63 muertes por 100, 000 nacidos vivos, como se muestra en el cuadro 6. Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando diferentes cifras de nacidos vivos reportados por CONAPO y el INEGI Sin embargo, si el denominador se basa en datos de registro de estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), la razón estimada es de 48 muertes por 100, 000 nacidos vivos, cifra sustancialmente menor debido a que el denominador que se utiliza es más grande. Este mayor denominador en el último caso, es resultado de problemas con la calidad de los datos que se sabe afectan al registro de estadísticas vitales anuales, caracterizado por el sobre 19

23 conteo de nacidos vivos (muchos nacimientos que en realidad ocurrieron en años anteriores se incluyen y otros son registrados dos veces).31 En julio del 2006, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) organizó el Taller de Consenso sobre el indicador de Mortalidad Materna, en el que asistieron expertos en el campo y representantes del sector salud de todo el país, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los participantes acordaron que, a partir de ese momento, el denominador usado para calcular la razón de mortalidad materna en el país sería el número de nacimientos estimado por el CONAPO en sus proyecciones oficiales de población. Por lo tanto, la estimación oficial de mortalidad materna para el año 2005 es de 63 muertes maternas por 100, 000 nacidos vivos.31 En México mueren alrededor de mujeres mientras están embarazadas o en los 42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, la tasa de mortalidad materna es de 62 muertes por cada 100, 000 nacimientos.31 En este sentido, México se encuentra entre los 10 países con menores tasas de mortalidad materna en América Latina.1,7,31 En las estadísticas de Mortalidad obtenidas por el CONAPO en el 2002 se estimó que las primeras cinco causas de muerte en mujeres de años se muestran en la tabla 1, donde se observa que la mortalidad a causa de embarazo parto o puerperio ocupa el 4to lugar. 1,5 20

24 CAUSAS NÚMERO PORCENTAJE % Diabetes Mellitus Tumor del Cuello Uterino Tumor Maligno de Mama Embarazo, Parto y Puerperio Cirrosis y otras enfermedades Hepáticas Tabla 3. Estadísticas de mortalidad en el 2002 Fuente. Estadísticas de Mortalidad Relacionada con Salud Reproductiva México En el 2006, en México fallecieron mujeres durante el embarazo, el parto o en los 42 días después de concluirse el embarazo. En este año, la tasa de mortalidad materna es de 6 muertes por cada 10 mil nacimientos.15 Distribución porcentual de las causas principales de mortalidad materna 2006 Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio 28.9 Hemorragia del embarazo, parto y puerperio 21.3 Causas obstétricas indirectas 18.3 Aborto 7.9 Complicaciones del puerperio 7.1 Otras causas Cuadro 5. Distribución porcentual de las causas principales de mortalidad materna Fuente: INEGI. Estadísticas vitales,

25 En el 2007 se produjeron en México 1136 defunciones por MM, es decir, poco más de 3 mujeres murieron diariamente en nuestro país debido a complicaciones en el embarazo, el parto y puerperio. La tasa de incidencia a nivel nacional es de 57.6 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos. Por entidad federativa destacan Oaxaca (100.6), Guerrero (99.2), BCS (83.4), Chiapas (82.6) y Chihuahua (78.1) por tener las más altas tasas de incidencia: aspecto que está estrechamente relacionado con su alta concentración de población indígena y rural, así como al contexto de vulnerabilidad en que se desarrollan estas poblaciones. 16 Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa 2007 (por 100,000 nacidos vivos) 22

26 De acuerdo con el Segundo Informe de Gobierno del Presidente Felipe Calderón, en el 2008 la tasa de mortalidad materna en México fue de 54.2 mujeres por cada nacidos vivos registrados (nvr); esto es 1439 decesos de mujeres. A pesar de este dato, se estima que hay un subregistro importante, por lo que diversos organismos internacionales han recomendado al Estado Mexicano mejorar el registro de las muertes asociadas al embarazo y de los neonatos.1 En trece de las treinta y dos entidades del país la tasa de mortalidad materna, está por encima de la media nacional y existen muchos contrastes entre estados: mientras que en Guerrero la tasa de mortalidad es de casos por cada nacidos vivos registrados, en Aguascalientes es de 23.4 casos10 Según datos del Programa Nacional de Salud , en los 100 municipios más pobres del país la edad promedio de una mujer es de 51 años. De acuerdo con el mismo informe, del total de muertes maternas, 67% se presenta en mujeres sin seguridad social, lo que obliga a las autoridades a mejorar los sistemas de cobertura alternos para evitar este tipo de muertes.10 Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna

27 En el Estado de Colima mueren 4 mujeres mientras están embarazadas o en los 42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, en el 2006 la tasa de mortalidad materna es de 4.3 muertes por cada 10 mil nacimientos NOTA: Cociente por nacidos vivos. Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima 2006 FUENTE: INEGI. Estadísticas vitales varios años. Base de datos Causas de mortalidad materna, 2006 Causa Total Causas obstétricas directas Edema, proteinuria, transtornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio Otras complicaciones del puerperio Causas obstétricas indirectas Mortalidad materna Tabla 4. Causas de mortalidad materna en Colima Fuente: INEGI. Estadísticas vitales, Base de datos. 24

28 Factores que Inciden en la Mortalidad Materna Las sociedades están conformadas por intrincadas redes de factores que interactúan entre sí, en forma compleja y dinámica, y nunca de manera aislada. Sin embargo para fines analíticos en el tema que nos ocupa es permitido y conveniente señalar algunos de ellos. 1,14,33 Factores estructurales Los seres humanos para desarrollarse como tales tienen el derecho y la necesidad de acceder, cuando menos, a un mínimo de satisfactores básicos: alimentación, vivienda, educación, vestido, comunicación, etc. La pobreza es la negación de esos derechos y la principal responsable de las muertes maternas a nivel mundial y nacional. Lo que ocurre en México es claro, en los municipios de alta marginación y/o en grupos de población, sin acceso a los recursos vitales, de las mujeres tienen tres veces más riesgo de morir por causas maternas que en los de baja marginación.4,35 Factores socioculturales La pobreza afecta la salud de toda la población: hombres y mujeres. Sin embargo, en estas últimas, sus de por sí nefastas consecuencias se potencializan por factores socioculturales. Algunos de ellos son:4 Subvaloración en relación con el masculino. A pesar de los avances logrados todavía prevalece desde el nacimiento, cuando no desde antes, una subvaloración hacia lo femenino que tiene, entre otros efectos: el limitar el acceso de las mujeres a la nutrición y a la educación. Asignación de rasgos que favorecen una baja autoestima. La autoestima es la consideración, aprecio o valoración que se tiene por uno (a) mismo (a) y constituye una premisa básica y esencial para reconocer y expandir las potencialidades de la persona. 25

29 Falta de poder. Poder significa tener el derecho o la autorización cultural y social para tomar las decisiones que afectan a la colectividad y a los individuos. Orientación hacia el servicio de los demás. Lo que va en detrimento de identificación de sus propias necesidades y del cuidado a sí mismas. Vinculación entre la identidad de genérica femenina y la maternidad. Para muchas mujeres la maternidad forma parte de sus expectativas y su realización. Sin embargo, cuando es el componente definitorio de su identidad femenina y única o principal fuente de acceso de poder y estatus, la forma en que se ejerce la maternidad las expone a grandes riesgos para la salud y su vida. Para salvar la vida de una mujer que padece complicaciones relacionadas con el parto, es necesaria una atención especializada y oportuna.10,11 Sin embargo, muchas de las mujeres no tienen acceso a servicios de salud. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social (CONEVAL), en 2005, 49.78% de la población no tenía derechohabiencia a servicios de salud. En ese contexto, según la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 31.4% de los partos fueron atendidos en hospitales de la Secretaría de Salud o del Instituto Mexicano del Seguro Social; 31.3 en hospitales o clínicas de seguridad social; 25.9% en hospitales o clínicas privadas; 9.8% en otro tipo de lugar y sólo 1.5%, en clínicas con acceso a servicios del Seguro Popular.10,11 En contraste con estos datos, el informe de Resultados de la Secretaría de Salud señala que en este periodo sólo 72.6% de los partos en México fueron atendidos en unidades médicas. A este dato debe agregarse que en las zonas indígenas, 20% de los partos son atendidos por parteras tradicionales, quienes en muchas ocasiones no cuentan con certificación o con los equipos y medicamentos necesarios para la atención de las madres y sus hijos. 26

30 Lamentablemente en México sólo el 79.7% de las mujeres se realizaron alguna revisión médica postparto (ENADID, 2006). 10,11 Además, uno de los riesgos asociados a la mortalidad materna es el alto porcentaje de partos por cesárea que se están registrando en México. De acuerdo con el Informe de Resultados citados, en México entre 2001 y 2005, 32.46% de los nacimientos fueron por cesárea. Así, de acuerdo con el Informe en Salud 2007, de la organización Panamericana de la Salud en su capítulo para México señala que en 2005, 25% de las muertes maternas fueron por hemorragias y 30%, por problemas de hipertensión, ambas altamente prevenibles, por lo que fueron catalogadas tanto por la OPS como por la Secretaría de Salud como muertes evitables en exceso. 10,11 Según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, (CONEVAL) en 2006, 20.7% de los mexicanos tenía pobreza de capacidades, nivel de carencia de ingresos que le impide a las personas costear servicios de salud. Asimismo el Consejo Nacional de Población destaca que, en 2005, 9.9% de las viviendas habitadas no disponía de excusado o sanitario; 11.05% carecía de agua entubada, y 11.67% no tenía drenaje, factores que son determinantes en las condiciones de riesgo para mujeres gestantes.10,11 De acuerdo con el Estado Mundial de la Infancia en 2009, señala que los entornos comunitarios, ambientales, de pobreza y marginación son causantes de muchas de las muertes maternas e infantiles. En México las 4 entidades con mayor mortalidad materna también se encuentran dentro de aquellas que tienen mayor marginación, pobreza y rezago social

31 La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas de muerte A diferencia de las estimaciones de las razones de mortalidad materna, la distribución de las causas de muerte no dependen del denominador de nacidos vivos, y por lo tanto elimina algunos sesgos potenciales. En 2008, las principales causas de muerte materna eran la hipertensión durante el embarazo y la hemorragia, cada una representaba el 25% de las muertes. Estas fueron seguidas por causas obstétricas indirectas, que son aquellas relacionadas con enfermedades existentes o con condiciones médicas preexistentes que se ven agravadas por el embarazo o parto (22%); y por otras complicaciones del embarazo y parto (13%) y del aborto (7%).31 Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes maternas por causa. México 2008 Fuente. Barreras para la maternidad segura en México

32 La hipertensión durante el embarazo (preeclampsia/eclampsia) requiere un tratamiento bien establecido durante el embarazo y/o en el momento del parto. En 2005, un estudio de caso de muertes maternas realizado por el grupo multidisciplinario Atención Inmediata de Muertes Maternas (AIDeM), encontró que en mujeres que mueren por causas relacionadas con preeclampsia/eclampsia, el 70% tuvo síntomas que hubieran permitido un diagnóstico oportuno; de haber sido diagnosticadas y de haber recibido oportunamente la atención apropiada, su muerte podría haber sido evitada. Además, a 83% de las mujeres que solicitaron atención médica a tiempo se les negó o no la recibieron hasta que las complicaciones estaban demasiado avanzadas para salvarles la vida.31,32 Es evidente que las mujeres que no reciben atención prenatal o que no son asistidas durante el parto por profesionales de la salud capacitados, son las que tienen mayor probabilidad de morir como resultado de la eclampsia. Sin embargo, como la hipertensión puede en algunos casos desarrollarse y ser diagnosticada solamente durante el parto, éste debe verse como una amenaza potencial para todas las mujeres que dan a luz, donde sea que vivan y cualquiera que sea su condición de salud, su situación económica y su estado de derechohabiencia.31,32 La hemorragia es una causa de muerte que puede controlarse parcialmente mediante mejores prácticas médicas, pero principalmente por medio de una transportación rápida de las mujeres afectadas hacia instituciones médicas equipadas adecuadamente, con bancos de sangre bien abastecidos o con capacidad para realizar transfusiones de sangre. En este sentido, es obvio que, debido a que en muchas partes de México las unidades de salud carecen de bancos de sangre, o de existencias o productos de sangre, los médicos que tratan los casos de hemorragia no siempre siguen, o pueden seguir, las directrices técnicas establecidas por el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) de la Secretaría de Salud, que es la autoridad federal responsable de todas las políticas de atención a la salud reproductiva del país.31,32 29

33 Aunque las muertes relacionadas con el aborto no parecen ser un factor que contribuya de manera importante a la mortalidad materna en México, en países donde el procedimiento es altamente restringido por la ley, muchas mujeres recurren a métodos peligrosos para terminar con los embarazos no deseados. Con la excepción del Distrito Federal, los estados del país tienen leyes de aborto altamente restrictivas, que en muchos casos, permiten la interrupción de embarazos solamente si éstos son el resultado de violación o si el aborto es necesario para salvar la vida de una mujer. En consecuencia, es muy frecuente que se recurra al aborto clandestino.31 Un análisis reciente de los niveles de aborto inducido en el país, estimó que la tasa de aborto por 1,000 mujeres de años aumentó de 25 a 33 entre 1990 y En México, a diferencia de la región de América Latina y el Caribe, el aborto es una causa que contribuye en una proporción menor a la mortalidad materna (7% vs. 12%), probablemente esto se atribuye a que las mujeres mexicanas usan métodos relativamente seguros. Debido a que, en general, la contribución del aborto inseguro es una causa con niveles bajos, es poco probable que disminuya sin que haya cambios radicales en el acceso a procedimientos legales y seguros, así como el acceso a servicios adecuados de anticoncepción.31 30

34 VI. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO La buena atención a la salud materna en México, como en cualquier otra parte, depende de la existencia de servicios accesibles, económicamente asequibles y de alta calidad. En esta sección, describiremos la organización del sistema de salud pública, su infraestructura, y nivel de financiamiento que se asigna a la salud materna.31 México cuenta con una infraestructura de salud compleja y diversa En general, con respecto a su infraestructura de salud pública, México ofrece una gama de servicios de salud diferentes, todos supervisados por la Secretaría de Salud. La población empleada en el mercado laboral formal está asegurada por el gobierno a través de dos tipos de seguro de salud, dependiendo de si el derechohabiente trabaja para el sector público o privado. Los empleados asalariados que trabajan en compañías privadas y sus familias están cubiertos por el IMSS.31 Los trabajadores de gobierno, por otra parte, están asegurados por distintas instituciones. La mayoría de los empleados del gobierno federal, así como una alta proporción de quienes trabajan en los gobiernos estatales y municipales, están cubiertos con el ISSSTE. Además, algunas entidades del gobierno federal cuentan con sus propios organismos de salud y seguridad social, como es el caso de la industria petrolera, los militares, la marina y otros. Finalmente, algunos empleados de varios gobiernos estatales o municipales están cubiertos por instituciones de salud y seguridad social de los gobiernos de los estados: son organismos similares 31

35 al ISSSTE pero sin relación a éste. La mayoría de los empleados formales en el sector público o privado, se encuentran en áreas urbanas.31 El resto de la población no cubierta por estos programas los técnicamente no asegurados (principalmente trabajadores del sector informal y del agrícola, o desempleados)- pueden recibir servicios de la Secretaría de Salud a través de los departamentos de salud estatales (Secretarías de Salud de los Gobiernos de los Estados) y por IMSS-Oportunidades (que atiende a la población rural no asegurada). Cada uno de los estados tiene su propio departamento de salud. Estos son relativamente autónomos y realizan sus propias asignaciones presupuestales.31 IMSS-Oportunidades proporciona servicios militares a los servicios otorgados por el IMSS para los derechohabientes. Sin embargo, las clínicas de salud estatales que atienden a la población no asegurada se caracterizan por contar con infraestructura menos adecuada, ya que tienen menos suministros y recursos, en comparación con las clínicas que atienden a los derechohabientes. Esto se explica porque los trabajadores y empleadores contribuyen a través de un descuento en nómina y del pago de impuestos. IMSS-Oportunidades y los centros y clínicas de salud estatales proporcionan atención a la salud a casi la mitad de la población total de México. Adicionalmente, la secretaría de Salud proporciona servicios de salud a través de varios hospitales altamente especializados, situados en la Ciudad de México, que son instituciones de referencia para los usuarios de todo el país.31 En 2004, se instituyó en nuevo programa para atender a las personas no aseguradas, el Sistema de Protección Social en Salud, comúnmente conocido como Seguro Popular. Los mexicanos que carecen del seguro de salud formal y que se inscriben en este programa, reciben atención en las unidades médicas de las secretarías de salud estatales y federales. No pagan por los servicios si están entre los 226 servicios listados en el Catálogo Universal de Servicios de salud (CAUSES) de la Secretaría de salud. Según esta lista, casi toda la atención obstétrica calificaría como gratuita. Bajo el sistema anterior de servicios para las personas no 32

36 aseguradas, las mujeres tenían que pagar por la atención materna, en función de su situación económica.31 El gobierno federal, así como los gobiernos estatales, contribuyen a financiar el programa de Seguro Popular. Algunos beneficiarios del servicio (los mexicanos sin seguro en los ocho más altos deciles de ingreso) pagan una pequeña cuota para inscribirse en el programa. Esto significa que los recursos para el programa son bastante generosos; de modo que la infraestructura, el equipo y los suministros también son mejores que los de las personas no aseguradas. Para fines de 2009, el 57% de la población no asegurada estaba inscrita en el programa de Seguro Popular.31 En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para los programas de atención materna La información sobre el gasto del gobierno destinado a la salud materna no puede obtenerse directamente de alguna fuente de datos con al menos un nivel moderado de precisión. Desde que México descentralizó sus servicios de salud en 1997, ya no es posible obtener cifras directas.32 Para captar los gastos en salud de forma general, en 2001, la Secretaría de Salud inició la base de datos denominada Sistema de Cuentas Nacionales en Salud (SICUENTAS), la cual está organizada según las líneas que sigue la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esta base incluye información de múltiples fuentes de datos, pero principalmente de los registros financieros de instituciones públicas y de datos de encuestas de cobertura nacional. Desde su creación, las estimaciones anuales de estos gastos han tenido una calidad relativamente buena. Sin embargo, no es posible identificar los componentes específicos del gasto en atención a la salud.32 33

37 Desde 2004, CNEGySR ha encargado al INSP (Instituto Nacional de Salud Pública) que estime los gastos globales de salud reproductiva en México. Mediante el uso de datos de los informes para 2003, 2004 y 2005, en combinación con estimaciones de otras fuentes, el grupo Investigación en Salud y Demografía (INSAD) ha estimado el gasto público en atención a la salud materna.32 Las principales conclusiones de la revisión del grupo INSAD son las siguientes:32 En 2005, el gasto público se distribuyó de la siguiente manera: aproximadamente un tercio se destinó al tratamiento de complicaciones relacionadas con el embarazo y parto; una cuarta parte a partos normales; alrededor de una quinta parte a atención prenatal; y el resto a suministros médicos, pruebas médicas, capacitación al personal, administración del programa y promoción de la maternidad segura. Entre 2003 y 2005, se observa aumento de más de 45% en el gasto público en todos los servicios de salud materna, de $9,220 millones de pesos a $13, 389 millones de pesos. Dicho incremento es casi tres veces mayor que el incremento en el total de gasto público en salud (16%); y cinco veces mayor que el porcentaje de aumento en el total del gasto público (9%). Sin embargo, para 2005, el gasto público anual en atención a la salud materna representaba solamente el 5% del total del gasto público en salud, una proporción muy baja comparada con la de muchos otros países en desarrollo. Entre 2004 y 2005, la economía de México se deterioró. En términos reales, el producto interno bruto del país disminuyó en 20%. Como consecuencia, el crecimiento del gasto público total también fue negativo, de -17.6%. No obstante, el gasto público en atención a la salud aumentó ligeramente durante este periodo, en 21% en términos reales. 34

38 Sin embargo, en realidad, el gasto para la atención a la salud materna disminuyó entre 2004 y 2005, en casi 8%. De hecho, se dio mayor prioridad a los programas de atención a la salud general que a los de salud materna en El aumento del 2% en el gasto para los servicios de salud general entre 2004 y 2005 puede en parte atribuirse a una muy alta inversión en el capital fijo en un esfuerzo para estimular el programa del Seguro popular, principalmente en la forma de construcción de unidades médicas de nivel secundario y terciario. Además de los reembolsos del gobierno (13,389 millones de pesos mexicanos), en 2005 los mexicanos gastaron de su propio dinero $11,928 millones de pesos una cantidad similar- en atención a la salud materna. Como resultado, el gasto total combinado público y privado en estos servicios fue de $25, 317 millones de pesos. Sin embargo, considerando este gasto en conjunto, la porción de gasto privado varía marcadamente según el tipo de servicios, y representa solamente el 7% de los $5,208 millones de pesos dedicados a la atención obstétrica de emergencia; pero el 71% de los $10,762 millones de pesos dedicados a partos sin complicaciones.32 Los partos en las Instituciones del Sector Público van en aumento Los distintos lugares en donde las mujeres dan a luz permanecieron bastante estables en un periodo reciente, siendo las instituciones públicas las que predominan. A mediados de los años noventa, el 62% del total de nacimientos ocurrieron en hospitales públicos; y, para , esta proporción había aumentado a 67%. Este incremento se debió principalmente a un mayor uso de hospitales estatales.31 35