Capítulo 5: Edentulismo parcial: reposición de dientes en la zona posterior

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1 Capítulo 5: Edentulismo parcial: reposición de dientes en la zona posterior La rehabilitación con implantes se encuentra dentro de la rehabilitación oral, por lo tanto la localización de los dientes seguirá unas normas fisiológicas ya comentadas, llevándonos a la afirmación que los implantes deberían ser protésicamente guiados. Actuaremos como si se tratase de un caso dentosoportado, donde existe una posición idónea de cada diente para realizar su función. En la historia clínica de prótesis incidiremos en: - Estructura del hueso y de tejidos blandos remanentes - Relación intermaxilar para saber la discrepancia sagital y frontal - Que cantidad de espacio libre dispongo - Análisis de la sonrisa para observar si se muestran los sectores posteriores - Motivación y comprensión de la problemática por parte del paciente - Existencia de acoplamiento canino En este prefacio, por lo que al diseño de prótesis se refiere haremos mención de las tres partes que podemos descomponer cualquier prótesis: soporte, estabilidad i retención. Haciendo un pequeño recordatorio 1,2,3 : Soporte: Resistencia a la fuerza de carga en función Estabilidad: Resistencia a las fuerzas horizontales Retención: Resistencia a las fuerzas verticales para desalojar la prótesis La más perjudicial para el complejo implante-hueso es la estabilidad ya que las fuerzas laterales son las peor toleradas 4,5.

2 Respecto las pruebas complementarias diremos que la protagonista, y diferenciada de la doctrina de prótesis, es el encerado diagnóstico. Será un paso fundamental y el primero a realizar. El encerado diagnóstico nos permite realizar nuestro plan de tratamiento en rehabilitación oral. Es importante realizarlo en un articulador que nos permita la transferencia del arco facial pues el posicionamiento del maxilar respecto a plano de Frankfurt nos determinará la necesidad de recuperar o reconstruir estructura dentaria únicamente o bien dientes y tejidos blandos. Realizamos una férula quirúrgica donde podemos delimitar la posición exacta de emergencia de la fijación, o bien, aquellas zonas donde no queremos que emerjan las cabezas de los implantes. No debemos olvidar fijarnos en los tejidos que no moveremos en la cirugía pues son nuestro punto de referencia y donde se apoyará nuestra férula. El mismo modelo nos sirve para realizar la férula radiológica que consiste en reproducir los dientes ha rehabilitar en resina con sulfato de bario. Realizamos una impresión de nuestro encerado diagnóstico y adaptamos una plancha acrílica por calor y presión. Retiramos la plancha del modelo y rellenamos los dientes rehabilitar con resina autopolimerizable y sulfato de bario. No debemos olvidar la forma como aguantar dichos dientes en la boca del paciente pues tendrá que hacerse la prueba radiológica necesaria. Con el primer encerado diagnóstico, como ya hemos comentado, podemos tomar la decisión de prótesis únicamente dental o híbrida, es decir, dientes y encía. Si tomamos la decisión de híbrida seremos mas tolerantes con la posición de las fijaciones pues el perfil de emergencia tendrá menos importancia. La necesidad de sustituir tejidos blandos que influyen el en perfil facial nos permite colocar una prótesis removible. En

3 caso de indicar este tipo de prótesis, el número de implantes necesarios será menor pues parte del soporte de la prótesis vendrá por los tejidos blandos. Nuestros implantes tendrán una función de retención En este punto procedemos a la realización de la cirugía de implantes. Cuando tenemos todas las fijaciones osteointegradas realizamos la impresión para el segundo modelo de estudio. Realizamos un nuevo encerado diagnóstico sobre el que analizaremos o reflexionaremos: 1.- Realizamos una llave de silicona que registre la posición de los dientes y se apoye en partes blandas vestibulares de los modelos. Retiramos el encerado para poder observar la relación que existe entre la posición idónea de los dientes y la emergencia de los implantes para valorar: En primer lugar, la relación entre la emergencia de los implantes y la posición dental. a) Elevada discrepancia entre posición dental y hueso nos lleva a una prótesis híbrida, es decir presencia de encía y dientes en la prótesis. Otra posible decisión es si será removible o fija, dependiendo de la posibilidad de mantener una buena higiene. b) Posible correlación entre posición del diente y presencia de hueso: podremos realizar una prótesis fija con emergencia de dientes. El segundo análisis que nos permite la llave de silicona es que, en el caso de decidirnos por una prótesis fija, valoraremos la presencia de una mesoestructura. Será necesario colocarla si se da una incompatibilidad entre la emergencia de los calcinables y la estética o función 4.

4 2.- Analizar la función que realizaran nuestros implantes en las zonas posteriores. En un marco de oclusión de protección mutua podemos decir que su función fundamental será la de soporte ya que el sector posterior protege al anterior en máxima intercuspidación y el sector anterior protege al posterior en la disoclusión 4. La oclusión en una prótesis fija tendrá la función de estabilización, evitando que recaiga sobre el tornillo de fijación del pilar de prótesis, ya que éste se aflojaría. A modo de ejemplo ilustrativo: si restituimos un sector posterior con función de grupo las fuerzas horizontales serán más acentuadas que si realizamos una función canina, por tanto nuestros implantes recibirán más cargas laterales que ya hemos comentado que son las perores toleradas por la osteointegración Si estamos delante de una prótesis removible reflexionaremos sobre que tipo de función realizaran estos implantes: retención, estabilidad o soporte. Al mismo tiempo nos condicionara el número de implantes. A grandes rasgos podemos decir que a menor número de implantes menor función de estabilización deberían realizar éstos y más los tejidos blandos. En estos párrafos no pretendemos sintetizar todo el proceso de rehabilitación sobre implantes sino dar un guión por el que empezar la reflexión, no pretendemos nada más que ser un manual. En la ejecución de nuestro plan de tratamiento empezaremos por la fase de provisionales, con los objetivos siguientes: - Comprobación de la función - Análisis estético - Modificación de perfiles de emergencia.

5 El tercer objetivo tiene especial importancia en prótesis que sustituyen a dientes (no híbridas). Entre la posición de la fijación y el diente a restaurar existe una discrepancia en el eje vertical y horizontal. El ángulo entre la horizontal y la cara vestibular no debe ser inferior a los 6 grados pues provocaría el acumulo de placa. Observar que delante de una encía delgada podemos acogernos a la opción de enterrar más nuestro implante para conseguir mantener un perfil de emergencia adecuado. Otro punto crítico es la creación o mantenimiento de papilas aquí haremos referencia a los trabajos de Tarnow 6 donde una distancia de 4mm entre punto de contacto y hueso presenta un 100% de probabilidad de regenerarse la papila. Respecto al material que emplearemos para nuestros provisionales anotaremos que lo podemos hacer con resina autopolimerizable bien pulida o bién en termopolimerizable ya que permite su modificación en visitas sucesivas. No debemos olvidar que provisional es un concepto referente a tiempo, no al material que utilicemos. La realización de los provisionales la podemos hacer como si se tratase de una prótesis definitiva pero teniendo en cuenta que el registro de los tejidos blandos no es el definitivo y que tal vez tengamos que modificar el modelo para simular la forma que tendrán estos al final de la fase de provisionales. Es por este motivo que conviene no utilizar encía de vaciar modelos sino únicamente yeso, que podremos tocar con fresa sin retirar el pilar de impresión del modelo. Otro método para realizar los provisionales es haciendo una plancha acrílica termo adaptada del encerado diagnóstico, colocar los aditamentos de provisionales en boca, tapar los orificios de entrada de los tornillos con cera, colocar resina autopolimerizable en nuestra férula de provisionales y colocarla en

6 boca para que polimerice. Una vez fraguada la recortaremos, puliremos y taparemos los orificios de entrada con composite. La siguiente fase del tratamiento es la realización de la impresión definitiva que nos conducirá al modelo definitivo o maestro: 1.- Impresión a nivel de fijación, donde tendrá mucha importancia la reproducción de los tejidos blandos. El vaciado lo realizaremos en yeso y, únicamente en caso de que tengamos tejidos blandos muy gruesos añadiremos encía artificial (ya explicaremos en el modelo maestro). Necesitaremos los aditamentos según cada marca comercial, sin olvidar que la pieza que escojamos tiene que ser el negativo de la estructura que tenemos en la boca. No es necesario que nuestros pilares de impresión transmitan sistemas antirotatorios en caso de que los existiera. El objetivo de este modelo es observar la necesidad de colocar pilares de prótesis rectos o angulados, o bien realizar la prótesis directamente a partir de la fijación por falta de tejidos blandos Impresión definitiva que nos permite conseguir el modelo maestro. A partir del primer paso escogeremos pilares de impresión adecuados a: a) Fijación con o sin transferencia del sistema antirotatorio b) pilar de prótesis - Si es un implante unitario, con transferencia del sistema antirrotatorio - Si es más de un pilar y la prótesis será atornillada sin transferencia del sistema antirotatorio.

7 En el modelo maestro realizamos el segundo encerado diagnóstico y tomamos nuestra llave de silicona para después retirar la cera y colocar los calcinables atornillados y observar la relación que existe entre la posición dental y la de los implantes. Llegados a este punto tomaremos la siguiente decisión: a) Existe incompatibilidad de emergencia de tornillos por motivos estéticos o funcionales pasaremos a indicar una prótesis cementada. b) Existe compatibilidad entre emergencia de tornillos y funcionalidad o estética, pasaremos a indicar una prótesis atornillada si queremos. Dejamos este punto abierto pues los motivos estéticos son muy subjetivos, de tal forma que muchos profesionales consideramos que la emergencia de un tornillo en la superficie oclusal de un molar inferior es antiestética y a veces no funcional. Por lo que respecta al diseño de la prótesis anotaremos que las atornilladas tienen tendencia a transmitir más tensiones a los implantes, mientras que las cementadas las disipan 8. En situaciones de poca altura de hueso recurrimos a los implantes cortos y aumentamos el número de los mismos para realizar una sumatoria de superficies de titanio en contacto con hueso que hagan viable la prótesis. Por lo que respecta a la prótesis tendremos en cuenta que primero atornillaremos una estructura a los pilares de prótesis que unirán los implantes y esta estructura la podemos fresar en todo su contorno y altura para fabricar una estructura secundaria que ira cementada o atornillada sobre la primera. Matizaremos que la estructura secundaria no tiene porque coger toda la altura de la primaria, lo que si que es necesario es que la circunde en algún momento para que

8 pueda mantener la fricción necesaria para mantenerla en su sitio. El tornillo de la secundaria solamente retendrá pues el fresado realizará la función de estabilización. En la toma de impresiones recurriremos a un material de elevada exactitud y estabilidad como pueden ser los poli-éteres y siliconas, siendo los primeros más hidrófilos y rígidos. Escogeremos si utilizamos pilares de impresión de cubeta abierta o cerrada, la primera normalmente va asociada a transferencias de posiciones antirotatorias. Seguidamente procedemos a la realización del modelo maestro: primero escogeremos la réplica (en aluminio) de la pieza que tenemos en boca y la uniremos al pilar de impresión que estará o no unido a la cubeta dependiendo de si es cubeta abierta o cerrada respectivamente. En segundo lugar colocamos la encía artificial hasta cubrir la unión entre el pilar de impresión y la réplica. Esta actuación permitirá a nuestro técnico controlar el ajuste de las estructuras metálicas. Para acabar vaciamos la impresión con un yeso tipo IV. Volviendo a las prótesis removibles tenemos que destacar que los sectores posteriores por si solos son poco frecuentes pero conceptualmente tienen su aplicación. Delante de un extremo libre de una prótesis parcial podemos recurrir a ellos para retener la prótesis y favorecer el soporte delante de un antagonista en dientes naturales. El problema está en aislar la función del implante respecto a su retención: propondremos unos pasos para lograrlo: 1.- Estabilización oclusal de la prótesis removible sin activar los ganchos o anclajes. 2.- Colocación del anclaje, normalmente bolas, en el implante y efectuar el espacio necesario en la prótesis, para que no varíen los contactos oclusales.

9 3.- Colocar la hembra del anclaje de bola y eliminar resina de la prótesis removible hasta que se vuelvan a registrar los mismos contactos oclusales. 4.- Añadir resina autopolimerizable para unir la hembra del anclaje a la prótesis removible y pedir al paciente que cierre mientras fragua. Después activaremos el resto de retenedores. Las prótesis removibles podrán estar indicadas en aquellos casos que no tengamos suficiente hueso o de mala calidad para albergar los implantes necesarios para una prótesis fija. Otro factor que nos puede afectar es el económico ya que el removible acostumbra a ser más económico. El problema que presentan las prótesis de resina es que sufren un desgaste elevado y por lo tanto el desajuste oclusal puede llegar más rápido y provocar la aparición de contactos prematuros o interferentes que perjudican a la osteointegración. El siguiente paso en el proceso es la prueba de duralay, resina calcinable previa a la conversión en metal. En este paso comprobaremos los perfiles de emergencia y los niveles de metal respecto a los tejidos blandos en las zonas estéticas. Prueba de metal, en este paso comprobaremos: - Ajuste pasivo de la estructura. Atornillaremos uno de los pilares y realizaremos una radiografía. Si el resto de pilares presentan un contacto íntimo con la estructura metálica ocluiremos que existe ajuste pasivo. - Distribución de espacios para la cerámica o resina. - Ajuste de las estructuras secundaria y primaria en caso que las hubiera.

10 En el caso de que no exista ajuste pasivo procederemos a cortar la estructura metálica, colocar las estructuras en boca y unirlas con duralay. Hay profesionales que recurren a la toma de impresión con yeso para la mejor estabilización de los trozos. Seguidamente indicaremos a nuestro técnico que proceda a la soldaura. El paso siguiente corresponde a la prueba de bizcocho donde ajustaremos la oclusión en caso de que sea necesario y enviaremos la prótesis a glasear para entregarla a nuestro paciente. En el caso de que nuestro diseño sea cementado colocaremos un cemento temporal. Empezaremos con controles cada semana y cuando la situación sea estable pasaremos a dos semanas. Incrementaremos el periodo de controles según nuestro criterio respecto a la estabilidad de la prótesis y su función. Un problema frecuente en las prótesis atornilladas es el aflojamiento de los tornillos. Delante de esta situación: a) Comprobar ajuste pasivo b) Si existe ajuste pasivo, controlaremos la oclusión y procedemos a su ajuste si fuese necesario. En el caso de tener una prótesis cementada partiremos de un cemento temporal ya que si existe una sobrecarga oclusal se descimentará. Procedemos a su ajuste y volvemos a cementar con el cemento temporal. Cuando el paciente acuda a nosotros con la prótesis descimentada y no observemos ninguna alteración oclusal procederemos a aumentar la dureza del mismo.

11 Bibliografía 1.- Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete denture retention, stability, and support. Part I: Retention. J. Prost. Dent. 1983; 49: Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete denture retention, stability, and support. Part II: Stability. J. Prost. Dent. 1983; 49: Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete denture retention, stability, and support. Part III: Support. J. Prost. Dent. 1983; 49: Sebastian Saba, Clinical factors to consider before Implant Placement. J Can Dent Assoc 2001; 67(9): Rangerd B,Krogh PHJ, Langer B, Van Roekel N, Bending overload and implant fracture: A restrospective clinical analysis. Int J. Oral maxillofac Implants 1995; 10: Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol Dec;63(12): Lewis S, Beumer III J, Hornburg W, Moy P. The UCLA abutment. JOMI, 1988;3: Guichet DL, Caputo AA, Choi H, Sorensen JA. Passivity of fit and marginal opening screw or cement retained implant fixed partial denture designs. Int J Oral MaxiIlofac Implants. 2000; 15:239-46

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