ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADOR DE KLAMMT RELACIONADA CON EL GRADO DE PROTRUSIÓN MANDIBULAR

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1 Rev Cubana Ortod 2001:16(2): Clínica Estomatológica Docente de Especialidades. Villa Clara ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADOR DE KLAMMT RELACIONADA CON EL GRADO DE PROTRUSIÓN MANDIBULAR Dr. Lizandro M. Pérez García, 1 Dra. Mayra Sáez Luna, 2 Dr. Rolando Castillo Hernández, 3 Dr. Luis Soto Cantero 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo 5 RESUMEN: Un estudio prospectivo se realizó en 16 niños con maloclusión de clase II división 1 de Angle, tratados durante un año en la clínica Estomatológica de Especialidades de Santa Clara, con el activador abierto elástico de Klammt. La muestra se dividió en 2 grupos similares para determinar la adaptación funcional de los pacientes ante un adelantamiento anteroposterior total de la mandíbula (grupo 1) o por etapas (grupo 2). Los resultados mostraron una modificación favorable de las excursiones mandibulares en ambos grupos y de forma significativa en el grupo 2, donde además fue significativamente menor el período de adaptación al aparato. Se recomienda el avance mandibular por etapas, al usar el activador abierto elástico de Klammt. DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; AR- TICULACION TEMPOROMANDIBULAR. Fue en el vientre de la antigua Europa donde se gestó la ortopedia funcional de los maxilares (OFM) y se reconoce a Pierre Robin y Viggo Andresen como sus progenitores. 1 Reconocidos investigadores fueron elaborando una justificación teórica en virtud de su difusión por todo el continente y el resto de las latitudes, estimulando la aparición de múltiples discípulos y variados aparatos. La efectividad de esta opción terapéutica en la obtención de resultados ortodóncicos, ortopédicos y funcionales, es mediada por lo acertado del diagnóstico, la edad, 2 el patrón morfogenético del paciente, 3 su nivel de tolerancia y el grado de cooperación individual y de sus familiares, el sexo, la elección correcta del aparato y pudiera incluirse el grado de desplazamiento mandibular. 4 1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. 2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. 3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor. 4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortodoncia. 5 Doctor en Ciencias. 96

2 Este principio de forzar la mandíbula a un nuevo patrón de cierre, persiste como tema de controversia entre los ortopedistas; sobre todo en lo referente a la magnitud de su modificación anteroposterior. En el avance de la mandíbula hay propuestas que oscilan entre rangos de 2 a 3 mm en varias etapas (Proffit 5 y Eckardt 6 ), hasta el avance de la distancia total deseada en un solo tiempo (Bachraty 7 y Klammt 8 ). Además de la posible relación entre el grado de protrusión y los resultados terapéuticos, no se descarta su influencia en la capacidad adaptativa del sistema estomatognático ante los nuevos cambios a que se somete; aún más si se tiene en cuenta que precisamente el promedio de protrusión condilar es de 10 mm en casos normales. Se agrega a este factor de riesgo la frecuente instauración de la mordida dual en los inicios del tratamiento funcional. 9 Para el estudio de estas interrogantes se puede usar un aparato que muestre un amplio rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto elástico (AAE) de Klammt, conociendo además que en Cuba se ha comprobado su eficacia en el tratamiento de variadas anomalías. 10,11 Estas inquietudes carecerían de sentido lógico, si se absolutiza el enorme potencial de adaptación de los pacientes en crecimiento, donde precisamente la OFM focaliza su accionar. 12 Habría que considerar los criterios que convergen sobre la presencia, mayor de lo que se imaginaba, de DCM en niños y preadolescentes. 13 Los insuficientes criterios sobre la repercusión funcional del AAE de Klammt, las contradicciones en la variación anteroposterior óptima de la mordida constructiva, así como la ausencia de estudios semejantes en el país, constituyen la motivación de explorar esta temática. Métodos El universo de este estudio prospectivo abarcó a 192 niños de ambos sexos que acudieron al Departamento de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica Docente de Santa Clara, solicitando tratamiento en el período de abril de 1997 a mayo de La muestra quedó conformada por 16 pacientes con maloclusión de clase II esquelética (numerados progresivamente según el orden de selección para clasificarlos en pares e impares), que cumplían los siguientes criterios de inclusión: Edad entre 6 y 9 años (detención mixta). Resalte incisivo mayor de 7 mm. Sobrepase incisivo mínimo de 2/3 de corona. Relación molar de distooclusión de 1 unidad de ambos lados. Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusión maxilar y la existencia de un ángulo ANB igual o mayor de 4 o. Mejoría clínica del perfil en la maniobra de avance mandibular (relación estética de los tercios faciales). Correcta relación transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de avance mandibular. Sin tratamiento ortodóncico previo. Después de un exhaustivo análisis clínico y radiográfico, se discutió y aprobó el plan de tratamiento. Todos los pacientes y familiares aceptaron su participación en el estudio. En la totalidad de la muestra, la aparatología seleccionada fue el AAE de Klammt y la diferencia estuvo dada en la toma de mordida constructiva; que además de regirse por las normas generales definidas en la bibliografía consultada 14 constó 97

3 con la particularidad de avanzarse en el grupo impar, la totalidad del trayecto anteroposterior (grupo 1) y en el grupo de los pares sólo la mitad del trayecto protrusivo (grupo 2). El adelantamiento de la distancia restante en los pacientes del último grupo, se realizó al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Periódicamente se citaron todos los niños a consulta para chequear el uso correcto del aparato, comprobar su adaptación progresiva y recopilar los datos en un formulario. En este informe se incluyeron las variaciones en las excursiones mandibulares y el período de adaptación al aparato. Para conocer la reacción funcional a esta terapia, según las variaciones en el avance mandibular (recogidas al inicio, 3,9 y 12 meses). El procesamiento estadístico computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informática de la Universidad Central Martha Abreu de Las Villas en una microcomputadora Pentium II con ayuda del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), Versión 8.0 para Windows. Para el análisis del período de adaptación al aparato se utiliza una tabla de contingencia con el correspondiente test Chicuadrado. El análisis progresivo de las excursiones funcionales en el sentido horizontal (dentro de cada grupo) se hace utilizando un análisis de varianza no paramétrico de Friedman. En todos los análisis se consideraron significativos aquellos resultados para los cuales el test de hipótesis correspondiente resulte en una significación menor que 0,05. Se consideraron altamente significativo los resultados con significación menor que 0,01 y medianamente significativos, aquellos con significación mayor que 0,05 pero menor que 0,10. En particular, en los estudios de correlaciones se centró la atención sobre aquellas que son altamente significativas. Es muy importante destacar que para suplir el déficit de casos en ambos grupos todas las pruebas estadísticas se aplican utilizando técnicas de simulación de Monte Carlo. Ello permite generar aleatoriamente no menos de muestras similares con similar distribución de los datos y calcular así una significación prácticamente exacta o amparada por un intervalo del 99 % de confianza. Tales técnicas estan disponibles en el SPSS para las tablas de contingencia, para el test de Friedman y en general para todos los test no paramétricos. DEFINICIÓN DE CRITERIOS Movimiento lateral derecho, lateral, izquierdo y protrusivo Es la distancia máxima recorrida por el punto interincisivo inferior cuando la mandíbula se desplaza hacia la derecha, hacia la izquierda y hacia adelante. El registro de los mismos se efectuó con regla milimetrada. Adaptación al aparato Cuando el paciente logró usarlo constantemente, excepto en las comidas y actividades ocasionales, y refiere la ausencia de molestias. Resultados La tabla 1 muestra como varían las magnitudes máximas de las excursiones mandibulares contactantes en cada uno de los grupos a través del tratamiento. Aparecen los valores medios (en mm) en cada fase y su comparación con el test de Friedman. Como se puede apreciar, en el grupo 1 hay una tendencia al incremento de los movimientos de lateralidad derecha e 98

4 izquierda máximo (desde 9,06 mm a 9,86 mm en el lado derecho y desde 9,31 a 10,57 mm en el lado izquierdo) pero no llega a ser significativa. Hay análogamente una tendencia esperada a la reducción del movimiento protrusivo, porque es precisamente en este sentido que el aparato mueve las bases óseas, pero tampoco es significativa (significación 0,813 >0,05). En cambio en el grupo 2, la ampliación del movimiento lateral derecho máximo es de 8,81 a 11,25 mm con una significación de 0,003. El movimiento de lateral izquierdo máximo se incrementa desde 8,87 a 10,87 mm con una significación al menos media (0,052 < 0,10). El movimiento protrusivo máximo se reduce de 11,04 a 9,69 mm, con una significación de 0,020. La aceptación del aparato y las modificaciones funcionales que éste pueda provocar, 15 están muy relacionadas; por lo que en la tabla 2 se muestra el período de adaptación de los pacientes al AAE de Klammt en ambos grupos. No hay dudas que este período resulta significativamente diferente en los grupos comparados. En el grupo 1, predominan los casos 6 donde la adaptación requirió 3 sem TABLA 1. Evolución de las excursiones mandibulares máximas contactantes a través del tratamiento en cada grupo Evolución X 2 de Significación Grupos Variable Inicial 3 meses 9 meses 12 meses Friedman exacta 1. Movimiento lateral 9,06 9,06 9,12 9,86 3,194 0,390 derecho Movimiento lateral 9,31 9,06 10,12 10,57 3,286 0,365 izquierdo Movimiento 10,94 11,06 10,62 10,71 1,062 0,813 protrusivo 2 Movimiento lateral 8,81 9,50 10,12 11,25 12,500 0,003 derecho. Movimiento lateral 8,87 9,94 10,50 10,87 7,440 0,052 izquierdo Movimiento 11,04 10,75 9,87 9,69 9,145 0,020 protrusivo Fuente: Formulario. TABLA 2. Comparación de los grupos según el período de adaptación Variable Grupo 1 Grupo 2 Total Período de Una o dos semanas adaptación Tres semanas o más Fuente: Formulario. Estadígrafos de asociación con el grupo X 2 Significación exacta Período de adaptación 6,349 0,012 99

5 o más y en el grupo 2 la adaptación de la mayor parte de los niños tratados 7 se redujo a 1 ó 2 sem (la significación fue de 0,012, < 0,05). Con la protrusión gradual de la mandíbula, parece asegurarse un uso constante del aparato en corto tiempo; ésto se añade a la fundamentación de los mejores resultados obtenidos en el grupo 2 durante las excursiones mandibulares. Discusión El análisis global de este acápite permite valorar que lejos de afectar funcionalmente a la ATM y estructuras asociadas, el AAE de Klammt se acompaña de una adaptación progresiva de los pacientes que lo portan. Precisamente, al adelantar la mandíbula, puede esperarse resultados terapéuticos similares a Summer 16 y Sato, 17 quienes utilizan el reposicionamiento anterior del cóndilo mandibular en el tratamiento de los desórdenes craneomandibulares. La mejor evolución en el grupo donde se realiza el adelantamiento mandibular por etapas (grupo 2) reafirma las opiniones de Proffit 5 y Eckardt 6 que prefieren avanzar inicialmente la mandíbula entre 3 y 5 mm. Se puede inducir las ventajas de una adaptación progresiva del sistema estomatognático a las nuevas relaciones que se establecen por la colocación intrabucal de un aparato bimaxilar y por el contrario el peligro de que los músculos queden eléctricamente silenciados con amplios desplazamientos mandibulares. 18 Conclusiones Las excursiones mandibulares máximas se modificaron favorablemente en ambos grupos y de forma significativa en el grupo 2, donde además fue significativamente menor el período de adaptación al aparato. SUMMARY: 16 children with Angle class II division 1 malocclusion that were treated with Klammt open elastic activator at the Dental Clinic of Specialities, in Santa Clara, took part in a prospective study. The sample was divided into 2 similar groups aimed at determining the functional adaptation of the patients in front of a total anteroposterior advance of the mandible (group 1) or by stages (group 2). The results showed a favorable modification of the mandibular excursions in both groups. It was significant in group 2, where the period of adaptation to the orthodontic appliances was much more shorter. The mandibular advance by stages is recommended, on using Klammt open elastic activator. Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL; TEMPOROMANDIBULAR JOINT. Referencias bibliográficas 1. Kocadereli I. Correction of class II division I, malocclusion with the use of an activator appliance: a case report. Quintessence Int 1994;25(7): Omblus J, Malmgren O, Hagg U. Mandibular growth during initial treatment with the Bass orthopaedic appliance in relation to age and growth periods. Eur J Orthod 1997;19(1): Harvold E, Vargervik K. Morphogenetic response to activator treatment. Am J Orthod 1995;65(6): Falck F. Die Klinische Bedeutung des Konstroktionsbisses bei der Behandlung de Angle-Klasse II mit dem funktionsregler. Zahn Mund Kieferheildk 1987;75:

6 5. Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia: teroría y práctica 2 ed. Madrid: Times Mirror International, Eckardt L, Kanitz G, Harzer W. The dental and skeletal changes in early class II treatment with a Klammt open activator. Fortschr Kieferorthop 1995;56(6): Charlier JP, Petrovic A, Hermann J. Effects of mandibular hyperpropulsion on the prochondroblastic zone of young rat condyle. Am J Orthod 1969;55: Klammt G. El activador elástico abierto. Rev Cubana Ortod 1987;2(2): Graber TM, Neumann B. Aparatología ortodóntica removible. La Habana: Editorial Científico-Técnica, Massón RM, Marín GM. Tratamiento de la clase II división I con aparatos funcionales, presentación de 12 casos. Rev Cubana Ortod 1995;10(1): Marín GM, Massón RM, Soto L. Cambios cefalométricos en pacientes tratados con el activador abierto elástico de Klammt. Rev Cubana Ortod 1989;4(1): Deng Y, Fu MK, Hagg U. Prevalence of temporomandibular joint dysfunction (TMJD) in chinese children and adolescents. A crosssectional epidemiological study. Eur J Orthod 1995;17: Mintz S. Craniomandibular dysfunction in children and adolescents: review. J Craniomandibular Pract 1993;11: Soto L. La mordida constructiva en Ortopedia funcionales. Rev Cubana Ortod 1989; 4(1) Sergl HG, Zentner A. A comparative assessment of acceptance of different types of functional appliances. Eur J Orthod 1998;20(5): Summer JD, Westesson PL. Mandibular repositioning can be effective in treatment of reducing TMJ disk diplacement. A longterm clinical and MR imaging follow-up. Cranio 1997;15(2): Sato H, Fuji T, Uetani M, Kitamori H. Anterior mandibular repositioning in a patient with temporomandibular disorders: a clinical and tomographic follow-up case report. Cranio 1997;15(1): Sergl HG, Zentner A. A comparative assessement of acceptance of different types of functional appliances. Eur J Orthod 1998;20(5): Recibido: 26 de abril del Aprobado: 27 de septiembre del Dr. Lizandro M. Pérez García. Calle Llano No. 109 entre Padre Quintero y Pancho Jiménez, Sancti Spíritus, Cuba. 101