Puesta en línea: nacion.com INFORME FINAL CON RECOMENDACIONES

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1 Defensoría denuncia descuido en las políticas nacionales contr el Sida INFORME FINAL CON RECOMENDACIONES La Defensoría de los Habitantes de la República recibió de la Red de ONG s que trabajan en sida, una denuncia en la que exponen el siguiente asunto: Manifiestan su disconformidad con la forma mediante la cual el Estado costarricense ha conducido las acciones de prevención y atención a las personas portadoras del VIH/sida, así como de las políticas públicas en educación y sensibilización del VIH/sida, a pesar de la aprobación de la Ley General del sida N 7771, su Reglamento y la conformación del Consejo Nacional del VIH/sida. Los representantes de esta red adjuntan a esta queja un documento titulado Declaración de ONG s que trabajaban el tema del SIDA en Costa Rica, en el cual se describen las distintas preocupaciones que tienen en esta materia. La Red de ONG s señala que reconoce los esfuerzos realizados por la Vice-Ministra de Salud en ese momento, Dra. Xinia Carvajal, en la lucha contra el sida y de la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.) en el suministro de medicamentos antirretrovirales. Sin embargo, se hace necesario insistir en que dichos esfuerzos no han sido suficientes y que es necesario que el Estado, sobre todo el Ministerio de Salud, la C.C.S.S. y el Ministerio de Educación asuman los compromisos establecidos en la Ley General del VIH/sida, como lo son la prevención, la atención Integral, el control de la epidemia, la educación, la sensibilización y el respeto de los Derechos Humanos. La Red solicita que el Estado costarricense cumpla a cabalidad los compromisos asumidos en la Ley General del sida; se divulgue el contenido de la Declaración de ONG que trabaja en SIDA, así como se les apoye en la consecución de fondos para organizaciones de dicho tipo

2 Admitida la queja para su investigación y estudio se solicitó al Dr. Rogelio Pardo, Ministro de Salud en ese momento, a la Dra. Lidieth Carballo, Viceministra de Salud en ese momento y, al Dr. Rodolfo Piza Rocafort, Presidente de la Junta Directiva de la C.C.S.S. en ese momento, la presentación del informe de ley. La Dra. Lidieth Carballo, mediante el oficio No VMS informa lo siguiente: He recibido el oficio N DHR, en el que un grupo de ONG que desarrolla acciones en el tema de VIHSIDA en Costa Rica denuncia al Estado costarricense por la forma como se han conducido las acciones de prevención y atención, sensibilización y educación del VIHSIDA a insta al Estado para que "cumpla a cabalidad con los compromisos asumidos en la Ley General del SIDA': Como Viceministra de Salud puedo asegurar, que dadas las características del VIHSIDA, así como la de otras enfermedades relacionadas con la sexualidad humana, siempre existirán acciones por realizar y actividades necesarias, pues la naturaleza misma de estas y la forma como socializamos las hace meritorias de un abordaje distinto, el que la sociedad en su conjunto debe desarrollar, y con esta las instituciones de salud. El VIHSIDA en Costa Rica ha sido atendido desde cada una de las instituciones, con las condiciones y recursos que cuenta, sin embargo durante esta administraci6n, se inicio un proceso para consolidar y sistematizar el esfuerzo de país, en la figura del Consejo Nacional de Atenci6n Integral al VIHSIDA, ente rector del tema y que se hizo en un esfuerzo consensuado del que todas las ONG que hoy denuncian, formaron parte y se elaboró un Plan Estratégico Nacional. El desarrollo del Plan permiti6 visualizar que el VIHSIDA en las instituciones del sector salud no es una prioridad que se exprese en términos de presupuesto, excepto en el caso de la CCSS y el Ministerio que tenían recursos particularmente asignados a la atención y prevención de dicha patología. No suficientes, pero muy necesarios, para al menos

3 desarrollar las acciones que nos ubican en uno de los países con menos casos en Centro América (125 casos en el 2000). Vale mencionar que en la atención del VIHSIDA la CCSS utiliza aproximadamente colones por mes solo en tratamiento a la enfermedad de los afectados, sin tomar en cuenta el tratamiento a infecciones oportunistas. Que la atención de las Clínicas de VIH-SIDA, que existen en los Hospitales Nacionales y algunos regionales, es impartida por un equipo interdisciplinario, lo cual es un intento por reducir lo biomédico de la atención a incorporar aspectos psicosociales y estas ya han iniciado entre sus funciones, las actividades relacionadas con la adherencia al tratamiento. El Ministerio de Salud inició el traspaso de pacientes a la CCSS, para fortalecer las actividades de atención, muy propias de esta entidad y desarrollar campañas de prevención. Además desde la coordinación del Consejo se asume la tarea de conseguir financiamiento externo, ya que dada la reducción de casos en Costa Rica, (lo que no es un asunto fortuito, sino que lo atribuimos a la prevención en salud), el país es de baja prioridad para el financiamiento externo. Sobre la posibilidad de subnotificación que las ONG citan en su nota, cabe mencionar que es muy baja la posibilidad de que casos de infectados se escapen al sistema de vigilancia, ya que las pruebas que se realizan en la actualidad son muy sensibles y nuestro país a diferencia de otros, realiza el tamizaje con 2 pruebas de ELISA y la confirmación con el Western Blot, y estos se acompañan de consejería pre y pos examen, la cual es susceptible de mejoras, pero es un insumo que mejora la calidad de la atenci6n de las Personas VIH positivas y el que amerita consolidarse. Este proceso y las características que implican la definición de casos son las causas de que el reporte sea tardío, mas la notificación no deja escapar casos de infección por VIH y mucho menos la inserción en los protocolos de atención de los pacientes que ameritan según estos recibir tratamiento. Los protocolos utilizados en Costa Rica, responden a los lineamientos de la Organización Panamericana de la Salud y más bien Costa Rica ha sido uno de los países que bajo la modalidad de Cooperación Técnica Horizontal, se

4 encuentra en la metodología de "best practice" ; que pretende documentar para su implementación, estrategias exitosas y de impacto en diferentes áreas biomédicas. Con relación al tema de la educación y la capacitación en VIHSIDA en escuelas, si bien es cierto el tema no se trata como VIHSIDA, el mismo es revisado bajo una perspectiva más integral que es la de la sexualidad como un área del desarrollo de los seres humanos y considero que es mediante aproximaciones sucesivas que podemos ir incorporando actividades puntuales en el tema. El programa amor joven, que coordina la Primera Dama, estratégicamente incorpora esos temas en grupos de trabajo que son capacitados en las zonas de Puntarenas, sitio que se ha demostrado es de mayor vulnerabilidad no solo a los temas del VIHSIDA y enfermedades de Transmisión Sexual, sino al embarazo en adolescentes y otra problemática social, que sabemos hace vulnerable a los grupos de población. Sin embargo considero el tema debe ser más abordado y discutido a profundidad con el Ministerio de Educación y las autoridades eclesiásticas, las que argumentan la promoción de mayor actividad sexual, cuando se implementan campañas sobre sexualidad humana. Es importante aclarar que los privados de libertad cuentan con acciones de atención en las cárceles, y cuentan con un programa de dotación de condones. Nos resta hacer un trabajo importante con el sector de la economía nacional, para visualizar el impacto que en la producción pueda tener esta enfermedad, sin embargo, para ello es necesario la investigación operativa que permita conocerlo. Los fondos de ONUSIDA son administrados a través de la Organización Panamericana de la Salud y ONUSIDA ha conformado un grupo temático que apoya las gestiones en el país. Sin embargo para la mayor parte de las agencias que operan en Costa Rica, el Sida es un tema más de sus agendas de trabajo. (sic)

5 El Dr. Rogelio Pardo, entonces Ministro de Salud mediante oficio DM informa la siguiente: El plan Nacional Estratégico para el Abordaje Integral del VIH/sida fue creado y aprobado en cumplimiento con la responsabilidad de nos otorga la Ley General del VIH/sida de Costa Rica y es sustentado en la Política Nacional de Salud y el correspondiente Plan Nacional de Salud Este Plan Nacional abarca cuatro años de trabajo en los que se espera cumplir con el principio de que la lucha contra el VIH/sida debe incluir la participación, coordinación y esfuerzo de diferentes organizaciones e instituciones, tanto públicas como privadas y ONG s tomando en cuenta los ejes transversales en las estrategias de intervención integral: grupo vulnerables, enfoque de género, derechos y deberes, seguridad social, atención integral y participación ciudadana. Se espera que este Plan sirva como instrumento de trabajo integral en el que se contemplan campos de trabajo: organización y gestión, vigilancia epidemiológica, investigación, laboratorios, tratamiento, normalización, promoción y protección de la salud y prevención. Debido a que el tema del SIDA es complejo e implica un trabajo conjunto que permita dar sostenibilidad a las acciones que se han logrado, fortalecer las iniciativas que existen, generar otras condiciones y procesos necesarios, se ha involucrado a todas las instituciones para que aporten su trabajo. Algunas de las actividades programadas para estos cuatro años cuentan con presupuesto, sin embargo, otras están en búsqueda de financiamiento. Sobre este punto el Ministerio de Salud se ha abocado a la búsqueda de financiamiento, no sólo estatal, sino también de empresa privada, agencias internacionales y acuerdos bilaterales. El Plan contempla además aspectos a mejorar de la respuesta del país al VIH/sida y en los cuales ya se han comenzado a trabajar, iniciando con el fortalecimiento de los canales de comunicación entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.

6 Además, el Consejo Nacional de Atención Integral al VIH/sida, el cual es integrado por representantes de las instituciones involucradas, velará por la condición de este proceso. Durante la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el tema del VIH/sida se adoptó en forma unánime el documento de la Declaración de Compromiso en la lucha contra el VIH/sida Crisis Mundial-Acción Mundial. Este documento establece metas concretas a ser alcanzadas a 2-4 y años a través de los programas y acciones que cada país dirija para lograr dichas metas. En el país el Ministerio de Salud está trabajando junto con los representantes nacionales a este evento, en la preparación de los lineamientos a seguir, de acuerdo a los compromisos adquiridos y así incluidos dentro del programa de acción en la prevención del VIH/sida e involucrando a todas las instituciones que trabajan este tema. Durante la participación en la Asamblea General se pudo concretar una reunión con diferentes programas y organismos internacionales para crear una alianza de apoyo. Cabe destacar la reunión realizada con el Sr. Luis Lourez de ONUSIDA, Ginebra y el Dr. Enrique Zelaya, Representante de ONUSIDA para Latinoamérica, en la cual se consignó un pacto de ayuda financiera. Estamos de acuerdo en que las ONG s mantengan un trabajo vigilante de las actividades que en prevención y atención del VIH/sida realiza el Estado y los puntos que se tocan en la Declaración de las Organizaciones No Gubernamentales que trabajan en Sida en Costa Rica son muy válidos. Desde 1985 el Estado inició un trabajo de prevención, educación, comunicación, información, sensibilización y atención integral para el VIH/sida. A través del Plan Nacional Estratégico para el Abordaje Integral del VIH/sida se espera continuar, crear, mejorar y fortalecer las estrategias de atención, que tiene incluidos los puntos que las ONG s han expresado en este documento y en la que tanto ellos, como las instituciones públicas han acordado implementar. (sic)

7 El Lic. Rodolfo Piza Rocafort, Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social, en ese momento, informa mediante el oficio P.E lo siguiente: "En atención a su oficio No , expediente No QJ,, en relación con el informe emitido por la Subgerencia Médica de Enlace Institucional en oficio SGMEI-13624, de fecha 31 de agosto de 2001, suscrito por la Dra. Nuria Alvarado, Subgerente Médico." Dicho oficio señala lo siguiente: "1.- La Unidad de Control del Sida/ETS está formalizando el traslado del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense de Seguro Social, por lo que durante este año ha recibido apoyo presupuestario por parte de la Dirección Técnica de Servicios de Salud y la Gerencia de División Médica. Para el año 2000, se ha presentado a discusión el Plan Anual Operativo y un presupuesto de ochenta y cuatro millones para desarrollar las actividades de prevención, capacitación, educación, apoyo y sensibilización en VIH/sida/ETS, de acuerdo a las estrategias del Plan Anual Operativo. 2.- El Programa de Tamizaje para Mujeres Embarazadas inició en una primera etapa de capacitación al personal de salud de las diferentes regiones de la Caja Costarricense de Seguro Social, luego se incrementó el presupuesto de los bancos de sangre para compra de reactivos para pruebas de antivih y poder suplir las necesidades de la población de mujeres embarazadas. Desde 1996 se cuenta con AZT en el cuadro básico de medicamentos y se aprobó el protocolo de atención perinatal. Se elaboró y distribuyó material educativo sobre transmisión y prevención perinatal, entre los diferentes centros de salud e instituciones públicas y privadas. Para el año 2002, se espera fortalecer el Programa de Tamizaje y prevención en mujeres embarazadas, a través de acciones de atención primaria. 3.- Cada EBAIS y clínica debe incluir dentro su programación, actividades de prevención y atención integral del VIH/sida, para lo cual se espera reforzar la capacitación de los trabajadores de la salud, lo cual se ha limitado por la falta de recursos financieros.

8 4.- Los Hospitales Centrales han establecido Comités o Clínicas de Sida que trabajan de acuerdo a las necesidades y políticas de cada hospital, dependiendo de los recursos con que se cuenta y hacen un esfuerzo por dar apoyo a los pacientes, parejas y familiares, tanto en el área médica como social y psicológica. Sin embargo, se debe reformar el fortalecimiento de los comités de sida en todos los hospitales del país, lo cual está establecido en el Plan Anual Operativo para el Existe la Comisión de Sida en el Ministerio de Justicia y algunos centros de atención institucional cuentan con Comités de Sida para el abordaje integral de los privados y privadas de libertad, tanto en adultos, adultos mayores y menores de edad. Consideramos que es importante fortalecer la capacitación al personal técnico, profesional y de seguridad. Los privados de libertad reciben atención médica de acuerdo al área de atracción de casa hospital y pueden solicitar la prueba de VIH en su centro de atención institucional. 6.- Debido a la reestructuración del sector salud, el programa de atención, control y prevención del VIH/sida/ETS no ha podido continuar con proyectos específicos de prevención tanto a población general como a grupos vulnerabilizados. Sin embargo, a partir de este año se ha iniciado el proceso de fortalecimiento de la Unidad Control de Sida/ETS de la Caja Costarricense de Seguro Social para la capacitación, educación, información y sensibilización. 7.- El Ministerio de Educación Pública, además ha conformado durante este año una comisión de sida que pretende trabajar en las modificaciones necesarias en el curriculum escolar y colegial para brindar mayor información a esta población." (sic) Por su parte, el Lic. Guillermo Vargas Salazar, Ministro de Educación en ese momento, informa mediante el oficio DM , lo siguiente: En el informe final de esa Defensoría se hace referencia al cumplimiento por parte del Ministerio de Educación sobre las obligaciones que le asigna a Ley General del Sida.

9 Efectivamente mediante la ley No del 29 de abril de 1998 se promulgó la Ley General sobre VIH/sida la que en su artículo 3,1 en lo conducente expresa que: El Consejo Superior de Educación, en coordinación con el Ministerio de Salud incluirá en los programas educativos temas sobre los riegos, las consecuencias y los medios de transmisión del VIH, las formas de prevenir la infección y el respeto por los derechos humanos. En el Programa de Estudios de Ciencias de II ciclo, se contempla dicho tema; específicamente en el eje temático Aprendiendo de mi Cuerpo, en el contenido III referente al sistema inmunológico, en el que se estipula la relación entre éste y el sida. En similares términos el programa de ciencias del III ciclo en la unidad referente a la sexualidad humana, contempla el contenido atinente a las enfermedades de transmisión sexual, incluida el sida. Dentro de los procedimientos contemplados se indica investigación de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en nuestro medio. Formulación de una plan preventivo contra las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en la actualidad. Por su parte el reglamento de la Ley indicada, D.E. No S del 3 de junio de 1999, contempla en su artículo 2 que en el Consejo Nacional de Atención Integral al VIH/sida, fungirá un representante del Ministerio de Educación Pública. La Msc. Patricia Arce Navarro, representante actual del Ministerio ante dicho Consejo, mediante el oficio C del 5 de marzo pasado, informa de las acciones que se han llevado a cabo, que se están implementando y que se proponen llevar a cabo desde la perspectiva del Ministerio de Educación. Finalmente el Consejo Superior de Educación en su sesión No 12 del mes de junio del 2002 aprobó las políticas de educación integral de la sexualidad humana.

10 Como se puede apreciar este Ministerio ha venido cumpliendo de manera activa y responsable con las obligaciones que le asigna la ley de repetida cita y atinentes en su ámbito. Consecuentemente me permito adjuntarle copia del programa de ciencias del II y III ciclos de Educación General Básica, el documento que contiene las políticas de Educación Integral de la Sexualidad Humana y el indicado oficio de la MSc. Patricia Arce, Directora del Departamento de Educación Integral de la Sexualidad y representante de este Ministerio ante el Consejo Nacional de Atención Integral al Sida. Concluyo manifestándole que no obstante lo anterior, este Ministerio se pone a sus órdenes para aclarar cualquier otra información y deja abiertas las puertas para recibir cualquier sugerencia que esa Defensoría tenga a bien formularnos El oficio No. C del 5 de marzo de 2002, suscrito por la Msc. Patricia Arce Navarro del Ministerio de Educación Pública señala lo siguiente: A partir del 2001, la suscrita participa en el Consejo Nacional de Sida por asignación de las autoridades nacionales superiores. Como parte de las funciones y mediante un trabajo conjunto con la Comisión de Prevención del VIH/sida del Ministerio de Educación Pública se han asumido las siguientes tareas: 1. Se ha realizado una articulación con el grupo 3 H Asociación Rotaria para que capaciten y sensibilicen a personal docente en relación con la temática para la cual se revisó el taller de capacitación, se le aportaron las modificaciones de acuerdo a las políticas y funciones del Ministerio de Educación Pública. Posterior a las modificaciones pertinentes sensibilizaron y capacitaron a 987 personas de instituciones educativas (docentes) y cuadros regionales (asesores). Se articularon acciones con el Programa de Atención Integral del Adolescente para que, mediante una teleconferencia se diera información básica a estudiantes de secundaria,

11 donde además en los contenidos suministrados se enfatizó en los aspectos valorativos que rodean la temática. En esta actividad participaron aproximadamente 400 personas de todo el país. Se conformó una Comisión de Prevención del VIH/sida con participantes de funcionarios de la División Curricular y personal interesado de Control de Calidad. Se realizó un primer taller con la participación de los jefes de Desarrollo Educativo de las 20 regiones educativas del país para obtener un inventario de las acciones realizadas en ese campo. En ese taller se priorizó el abordaje del VIH/sida desde la práctica curricular, en noveno y décimo año. Así como evaluar la posibilidad de establecer coordinaciones con instancias gubernamentales y grupos para abordar la temática del VIH/sida desde el enfoque de la Educación Sexual, con el fin de que promocionen una actitud preventiva y autocuidado en la comunidad educativa. El Ministerio presenta al Consejo Superior de Educación las Políticas de Expresión de la Sexualidad. En Junio de 2001, en sesión No. 28 se aprobaron las Políticas Educativas en Sexualidad donde se rescata el rol obligatorio y subsidiador del Estado para abordar los temas de Sexualidad con los estudiantes. Partiendo del carácter formativo de la escuela se potencializa a través de las Políticas, las competencias que debe alcanzar esta población mediatizado por cambio de actitud y el fortalecimiento de los valores, además de basarse en una información veraz y científica acorde al desarrollo evolutivo y edad de la población a la que se dirige. Actualmente se está trabajando en un documento para el abordaje transversal desde las aulas, de la educación integral de la sexualidad, mediante una Consultoría elaborada con el Dr. Abraham Mangenzho, donde la temática del VIH/sida, resulta ser un tema imperativo a considerar. El 1 de diciembre de 2001 se participa en el conmemoración del Día Internacional del Sida. Se envía, mediante el Despacho del Viceministro Académico, una motivación con información para su distribución en todos los centros educativos del país. En articulación

12 con la Red de Organizaciones No Gubernamentales la distribución de lazos y una motivación para compartirla con los estudiantes ( se enviaron alrededor de once mil lazos y calcomanías) Para esta conmemoración se preparó un stand informativo a cargo de los miembros del Departamento de Educación de la Sexualidad con la participación de una institución de educación preescolar y primaria ( región de Desamparados) y un colegio ( región de Cartago) que tuvieron a su cargo la exposición de sus diferentes proyectos pedagógicos con el enfoque de educación integral de la sexualidad y prevención de situaciones de riesgo, dentro de las cuales destaca la infección del VIH/sida, además del trato de los derechos humanos como tales. Aspectos pendientes para el Impresión y Divulgación de las Políticas Educativas en Sexualidad cuando así lo determine el Señor Ministro. 2. Nombramiento y consolidación de la Comisión interna de personas que puedan participar activamente. 3. Reimpresión y Divulgación de la Ley General del VIH/sida y lo que compete al Ministerio de Educación Pública. 4. Revisión de propuesta inicial, impresión y asesoría técnica del documento de temas transversales en los procesos de aula. 5. Elaboración por contenidos y recomendaciones metodológicas de la temática VIH/sida, de acuerdo al grupo etáreo, con información oportuna y tomando en cuenta los aspectos actitudinales y la parte valorativa. Además, en atención a la denuncia, se realizaron las siguientes diligencias: La Defensoría ha realizado por muchos años actividades de promoción de los derechos humanos y el VIH/sida, como se describe a continuación:

13 1. En el año 2000, la Defensoría publicó la Ley General del VIH/sida y su Reglamento. 2. Esta Defensoría ha participado activamente en las acciones estatales de prevención del VIH/sida de forma directa con el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante acciones de divulgación de la Ley General del VIH/sida en el año 2000, en especial durante los meses de mayo y junio cuando se realizaron 8 charlas sobre dicha ley en coordinación con el Ministerio de Salud, las cuales estuvieron dirigidas a funcionarios de la Universidad de Costa Rica, periodistas, funcionarios del Ministerio de Educación, médicos y estudiantes. 3. Además, esta Defensoría participó activamente en la elaboración del Plan Nacional Estratégico para el Abordaje Integral del VIH/sida en el cual incluso se comprometió a participar en las acciones de promoción y protección de la salud, especialmente en la divulgación y promoción de los derechos de las personas que viven con el VIH/sida. 4. Recientemente, esta Defensoría participó en la elaboración del documento Análisis de la situación de Sector Salud de Costa Rica, específicamente en el tema de VIH/sida. Todas estas actividades han sido realizadas como parte de las acciones de promoción y divulgación de la Defensoría, pues la respuesta a la pandemia del VIH/sida no sólo debe ser dada por el sector estatal; deben de manera especial involucrarse otros sectores, incluido el no gubernamental y el sector de defensa de derechos como esta Defensoría. Además esta Defensoría, en el curso de la investigación tuvo acceso a los siguientes documentos: 1. Plan Nacional Estratégico para el Abordaje Integral del VIH/sida Informe de situación socioeconómica de las personas con VIH/sida que son atendidas en la Fundación Vida 3. Declaración de ONG s que trabajaban el tema del sida en Costa Rica que fue preparada para la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGASS) sobre el VIH/sida de junio de 2001, en Nueva York que señala lo siguiente:

14 Las personas y organizaciones que trabajamos en Derechos Humanos, atención y apoyo de las personas que viven con el VIH/SIDA, así como en actividades de prevención de la pandemia en Costa Rica; reunidos en la RED DE ONG s QUE TRABAJAN EN SIDA conscientes de: LA EPIDEMIA DE SIDA EN COSTA RICA Los primeros casos de personas con SIDA se presentaron en Según reporta el Ministerio de Salud al 28 de febrero del 2001 suman 2120, de los cuales corresponden a hombres y 257 a mujeres. Sin embargo, se considera que en los últimos años ha aumentado el sub - registro de casos el cual no ha sido cuantificado pero podría ser del orden de un 20 a 30%. El grupo etáreo más afectado está entre los 25 y 44 años, representando un 69.53% de los casos acumulados hasta febrero del 2001, con un llamativo aumento de casos en las mujeres en el período de 156%. La principal vía de transmisión es la sexual con un 84.4% de los casos presentados de SIDA. La población mayormente afectada es la de hombres que se declaran homosexuales, con un 44.72% de los casos de SIDA, seguido por un 15.71% de bisexuales. Las proyecciones realizadas por las instituciones estatales de salud, señalan que para el año 2001 habrían entre 15,000 a 20,000 personas viviendo con VIH en Costa Rica.

15 Desde 1986 al 2000 se presentaron 109 casos de personas que viven con VIH/SIDA (PVS) privadas de libertad, de las cuales (hasta febrero del 2001) 29 aún permanecen en los centros penitenciarios. La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva del año 1993 reporta un 16% de tasa de prevalecía del uso del condón. En 1999, esta misma encuesta nacional refleja que esta tasa disminuye a un 11%. En 1997 mediante el fallo de la Sala Constitucional, la Caja Costarricense de Seguro Social (ccss) queda obligada a proveer de terapia antirretroviral a los pacientes que así lo requieran. En 1998 se aprueba la LEY GENERAL DE VIH-SIDA número 7771 que define el derecho de las personas que viven con VIH-SIDA a la salud integral, la educación, el trabajo, la confidencialidad, la prueba voluntaria y los deberes de las PVS. Esta ley ordena la defensa individual y colectiva de los Derechos Humanos de las PVS y establece responsabilidades en las instituciones y los mecanismos de denuncia ante diferentes medios por violación a tales derechos. CONSIDERAMOS QUE Desde el inicio ha habido una respuesta del Estado y de la Sociedad Civil para controlar la epidemia. No obstante, hasta la fecha, no le ha sido posible al Estado estructurar y trabajar conjuntamente una estrategia de lucha y prevención contra el SIDA, lo que conlleva a un desgaste de recursos y esfuerzos sin impacto profundo y real en nuestra población. Se sigue manteniendo una visión rosa peligrosamente optimista de lo actuado. Con la aprobación del Reglamento de la Ley General de VIH/SIDA se oficializa la conformación del Consejo Nacional de Atención Integral al VIH/SIDA como ente rector de

16 las políticas nacionales en esta materia, el cual incluye la representación de las ONG s y las PVS. No obstante, el Consejo no ha logrado consolidarse en su misión. Las acciones preventivas desarrolladas por el Estado están condicionadas al discurso hegemónico religioso católico, por lo que son discretas y tangenciales, limitando el contenido y alcance de tales acciones. Específicamente el tema del uso del condón genera gran controversia. El desarrollo de programas educativos sobre sexualidad implementados por el Estado, ha enfrentado grandes obstáculos, principalmente provenientes de la Iglesia Católica que cuestiona los contenidos de los programas. La pedagogía de sexualidad continúa siendo enfocada únicamente con fines reproductivos y una clara orientación heterocéntrica, por lo que el uso del condón, desde el dogma católico, es rechazado por llevar implícito el ejercicio de una sexualidad no procreativa. Hay poblaciones que están marginadas de las acciones preventivas del Estado - hombres homosexuales y mujeres lesbianas, trabajadores /as del sexo, privados/as de libertad, adultos/as mayores, hombres y mujeres discapacitados/as, migrantes entre otras- ya sea por prejuicio o por falta de una visión comprensiva del problema. El modelo de atención estatal hacia las PVS se caracteriza por un enfoque biomédico relegando la atención psicosocial del paciente, familia y su comunidad. El SIDA no ha sido considerado una prioridad nacional y su abordaje por las instituciones del Estado ha sido descoordinada y atomizada. Es particularmente preocupante la ausencia de programas de prevención desde la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educación, Ministerio de Justicia, el Ministerio de la Condición de la Mujer y el Patronato Nacional de la Infancia. A pesar de que la CCSS provee de terapia antirretroviral a las PVS, enfrenta el problema de la adherencia a la terapia por parte de los pacientes. La ausencia de estrategias en este campo producirá con el tiempo aumento en la resistencia del virus y aumento de la mortalidad por SIDA en el país.

17 Las actitudes discriminatorias de machismo, homofobia, problemas de empoderamiento en la mujer, se encuentran profundamente arraigadas en nuestra sociedad, amenazando la integridad de los(as) habitantes, relegándolos a la marginación, la doble vida y la auto opresión. Las PVS viven en una permanente situación de discriminación social y profesional a pesar de que la Ley General del SIDA y otros instrumentos legales prohíban esta situación. Esto es especialmente cierto para la búsqueda y mantenimiento de trabajo que les permita una inserción real y productiva en el país Las ONG s han trabajado en esta temática pero su esfuerzo ha sido caracterizado por iniciativas individuales con problemas de comunicación, sostenibilidad y financiamiento, que le han restado credibilidad ante el Estado y generado competencia por fondos entre ellas. Sin embargo, su labor ha sido de impacto en la atención individual psicosocial de los pacientes, el abordaje en grupos minoritarios y marginados, prevención en población específica, la obtención de terapia antirretroviral y la legislación de SIDA vigente en el país. Las ONG s no cuentan con los recursos necesarios para lograr que sus acciones alcancen a todos estos grupos a escala nacional. Esta situación es más crítica cuando los organismos internacionales califican a Costa Rica como país de baja prioridad en sus programas de desarrollo, precipitando el cierre de aquellas. Los fondos de la cooperación internacional son cada vez más limitados lo que sumado a que el Estado no ha asumido su responsabilidad en relación con la pandemia trae como consecuencia que se debilitan los esfuerzos y progresos en los campos de la Salud y Bienestar Social. La acción de ONUSIDA ha sido débil y de bajo impacto, sus fondos son administrados desde el espacio gubernamental y son cada vez más reducidos para Costa Rica. Es así como para el 2001 no hay fondos asignados al país.

18 La participación de la empresa privada ante el problema es casi nula tanto en la promoción e implementación de programas de prevención para sus empleados(as) como en la apertura de espacios laborales para las PVS. Menos aún han apoyado (de ninguna forma: económica, logística, u otras) estrategias de prevención y atención en el país. Parece ser que las empresas no han considerado el impacto del SIDA en su propia economía empresarial. Existe un déficit en la investigación epidemiológica, clínica, psicosocial y de impacto real en la economía del país que impiden establecer un diagnóstico objetivo de la realidad del VIH/SIDA en Costa Rica. No se ha establecido el impacto de la epidemia en la población migrante residente en Costa Rica y por lo tanto no hay políticas definidas para su abordaje. Otros aspectos que resultan fundamentales de tomar en cuenta son: el inicio de vida sexual activa en la adolescencia, a finales de la edad escolar e inicio de la colegial, el mayor margen de acción de la mujer en diferentes ámbitos que incluye el ejercicio de su sexualidad pero sin el empoderamiento suficiente para perder vulnerabilidad. Además se victimiza a niños(as) y adolescentes con la explotación sexual comercial. MANIFESTAMOS A nivel Nacional Salud Pública Hacemos un llamado a las Autoridades en materia de Salud Pública de Costa Rica para que promuevan y dirijan un verdadero esfuerzo integral de prevención entre todos los sectores de nuestra sociedad, oponiéndose a los estigmas, liberándose de prejuicios y limitaciones del discurso religioso.

19 Solicitamos al Estado de Costa Rica y a sus Autoridades en Salud que asuma su responsabilidad constitucional y continúen garantizando el acceso permanente y oportuno de medicamentos para VIH/SIDA, sin discriminación alguna de poblaciones y sectores de la sociedad. Solicitamos al Estado de Costa Rica y a sus Autoridades en Salud que promuevan y faciliten el apoyo y la colaboración estrecha de los sectores privados y públicos en la lucha contra el VIH/SIDA. Hacemos un llamado a las Autoridades en materia de Salud Pública de Costa Rica para que el plan integral de tratamiento y apoyo a las PVS incluya, necesariamente, atención psico social al paciente, su familia y la comunidad. Solicitamos al Estado y a las Autoridades en Salud estructurar, diseñar y desarrollar campañas de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH/SIDA, libres de prejuicios y exentas de discursos sancionadores del ejercicio de la sexualidad, a escala nacional y en coordinación con la sociedad civil organizada y la empresa privada. Instamos las Autoridades en Salud a diseñar y desarrollar programas de atención, prevención y apoyo enfocados específicamente a población de hombres que tienen sexo con hombres, adultos(as) mayores, drogadictos(as), hombres y mujeres migrantes, hombres y mujeres discapacitados(as) privados y privadas de libertad, niños y niñas que viven en la calle y mujeres heterosexuales. Recomendamos al Estado y a las Autoridades en Salud que desarrollen programas de sensibilización, dirigido a los(as) profesionales en salud, para disminuir los niveles de discriminación (misoginia, homo/lesbofobia) en la atención de personas viviendo con VIH/SIDA. Exhortamos al Estado costarricense y a las Autoridades en Salud y Educación a establecer metas concretas y con plazos definidos para alcanzar los objetivos nacionales

20 y mundiales para la prevención del VIH/SIDA, con la inclusión de metas específicas en los grupos más vulnerables o vulnerabilizados por nuestra sociedad. Hacemos un llamado a las Autoridades en Salud para que se mejore la distribución, accesibilidad y promoción del uso de condones y otros mecanismos de prevención a nivel nacional, como medida para evitar el aumento de la incidencia de la infección de ITS y VIH/SIDA y sus consecuencias socio económicas. Hacemos un llamado a las Autoridades de la CCSS para que tomen en cuenta el problema de la adherencia a la terapia y actúen en consecuencia, previniendo futuros aumentos en la resistencia al virus y en la mortalidad por el VIH/SIDA. Educación Exhortamos al Estado y a las Autoridades en Educación para que promuevan y faciliten la ejecución de programas de sensibilización de la población estudiantil y docente en cambios de actitudes y prácticas con respecto a temas de la sexualidad y la aceptación. Instamos a las Autoridades de Educación a que incluyan, dentro de sus programas de educación de la sexualidad, temas tales como: la diversidad de la expresión de la sexualidad, la sexualidad como un elemento integral e intrínseco en la vida de mujeres y hombres, el ejercicio de una sexualidad sin fines reproductivos, libre de presiones socio culturales, incluyendo la perspectiva de género y de derechos en el abordaje de la temática. Hacemos un llamado a nuestras Autoridades en Trabajo, Salud y Educación para que se adopten leyes o se implementen las existentes para que se garantice la igualdad en derechos y oportunidades en educación, empleo y servicios a las personas afectadas por el VIH/SIDA.

21 Instamos a nuestras Autoridades en Educación y promoción de la mujer y la familia, con la cooperación y apoyo de la sociedad civil, a elaborar y aplicar estrategias, a fin de promover que las mujeres incrementen el control sobre su sexualidad y tengan la posibilidad de adoptar medidas de prevención de infección del VIH/SIDA. Recursos Financieros Demandamos urgentemente recursos financieros para que la sociedad civil organizada pueda continuar y aumentar sus actividades de prevención, atención y apoyo a las personas que viven con VIH/SIDA. Liderazgo Reconocemos el esfuerzo del Estado costarricense en su lucha contra la pandemia y esperamos con ansias las iniciativas de éste para prevenir, atender y apoyar a toda la población nacional contra el VIH/SIDA. Instamos a las Autoridades Nacionales a dotar de recursos, mecanismos y procedimientos adecuados, eficientes y accesibles al Consejo Nacional de Atención Integral al VIH/SIDA, de manera tal que éste pueda actuar realmente como rector de las políticas nacionales y dirigir las actividades estatales en la lucha contra el VIH/SIDA y coordinar con la sociedad civil organizada y la empresa privada. Investigación Solicitamos al Estado y a las Autoridades en salud apoyar, alentar y facilitar la inversión para las investigaciones relacionadas con el VIH/SIDA (tanto en temas sociales, como económicos y médicos), que permitan el posterior ajuste y elaboración de estrategias preventivas y de tratamiento en Costa Rica.

22 Hacemos un llamado al Estado nacional para que realice esfuerzos para determinar el impacto de la epidemia en la población migrante y elabore políticas definidas y concretas para su abordaje. Exhortamos al Estado a diseñar y desarrollar procesos constantes de investigación del impacto de la pandemia, en los diferentes sectores sociales y grupos étnicos y raciales del país, a fin de determinar con certeza las poblaciones que requieren ingente atención en salud y educación. A nivel Internacional Pedimos a ONU declarar que el VIH/SIDA es un problema de la humanidad y por ello todas las investigaciones científicas relacionadas con el tema deben ser patrimonio universal, tomando medidas eficaces para la liberación de las patentes, minimizando las consecuencias negativas a la Salud Pública en los países llamados en desarrollo. Solicitamos que el liderazgo de los Estados sea complementado con el ejercido por la sociedad civil y el sector privado y se desarrollen y ejecuten planes nacionales integrales de prevención, atención y apoyo en torno a los alcances de la pandemia. Nos solidarizamos con los países dónde no hay acceso a medicamentos para solicitar a las Agencias Internacionales que recomienden a los Estados tomar decisiones tendientes a asegurar dicho acceso. Exhortamos a los países a que permitan la producción e importación de medicamentos genéricos y, obrar con solidaridad colaborando con los países de escasos recursos con la transferencia de tecnología. Exigimos una inmediata y drástica reducción de precios en los medicamentos vinculados con el VIH/SIDA para los países de escasos recursos.

23 Exhortamos a las personas y organizaciones a presentar reclamos internacionales ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y ante el Comité de Derechos Humanos de la Organización de Naciones Unidas ya que las decisiones de estas instancias son obligatorias para los Estados. Hacemos un llamado a las agencias de cooperación internacional y a ONUSIDA para que, por los logros obtenidos en nuestro país hasta ahora en materia de salud pública, no se nos elimine la ayuda financiera y el apoyo logístico internacional. Nos unimos a la solicitud de los Jefes de Estado y Gobiernos, del establecimiento de un Fondo Mundial contra el SIDA, administrado por el ONUSIDA, que financie estrategias contra la epidemia. Sin embargo, solicitamos que los países que, gracias a nuestro trabajo y esfuerzo de años, mantenemos números bajos de infecciones y estadísticas que señalan un índice de propagación cada día más reducidos, no seamos excluidos y abandonados a nuestra suerte por la comunidad internacional, facilitando que estos procesos y logros se reviertan rápidamente. Dado el quince de mayo del 2001 en San José de Costa Rica, 4. Documento con fecha 19 de noviembre de 2002: Análisis de la situación de Sector Salud de Costa Rica, tema: VIH/sida, i que en lo que interesa destaca los siguientes aspectos de interés: A. Sistema de Información. El país no cuenta con protocolos específicos para la vigilancia epidemiológica del VIH y las fichas utilizadas para la investigación de los casos carecen de información necesaria para la vigilancia adecuada del evento b. Investigación de casos y de contactos. El registro de los casos se realiza en forma manual o mediante una base de datos computadorizada que a la fecha se encuentra desactualizada. Además, no existe retroalimentación de los casos procedentes de las regiones de salud (ni de la C.C.S.S. ni del Ministerio de Salud), así como de las

24 Clínicas Periféricas o Areas de Salud de la CCSS. Lo anterior impide la planificación de estrategias de intervención como el programa de notificación de contactos a fin de incidir sobre la cadena de transmisión de la enfermedad. c. Legislación y Derechos Humanos. A pesar de algunos esfuerzos realizados, el Consejo Nacional de Atención Integral al VIH/sida ha tenido dificultades para cumplir con el mandato asignado por ley. Es necesario producir modificaciones al Reglamento que regula el Consejo con el fin de dotarlo de capacidad financiera para operar, pues dichos esfuerzos son insuficientes sin un apoyo económico para el desarrollo de las obligaciones establecido por ley. Dicha ley requiere de modificaciones en las sanciones que pueden ser aplicadas a las personas que violen injustificadamente la confidencialidad de una PVS, puesto que la regulación actual sólo impone una sanción a los trabajadores de salud, dejando sin pena esta misma acción cuando es realizada por otras personas. d. Políticas sobre mercadeo social del condón (accesibilidad, calidad) No existe en el país una política definida sobre el mercadeo social del condón por parte de las instituciones gubernamentales, aunque sí hay propaganda comercial que promueve su uso, especialmente de una marca la cual se encuentra disponible en todos los supermercados, farmacias y otros establecimientos comerciales. Es importante recalcar que en el año 2001 el Coordinador de la Comisión de Ginecoobstetricia, Neonatología, Perinatología y Planificación de la CCSS alertó a las autoridades correspondientes (Subgerencia Médica y Dirección de Compras), acerca del peligro que representaba el uso de los condones adquiridos para propósitos de planificación familiar (penetración vaginal), en relaciones anales por HSH, como es el caso de los privados de libertad. A la fecha se desconocen las acciones tomadas al respecto E. Transmisión Madre-Hijo. El programa de tamizaje a la mujer embarazaba adolece de algunos problemas. Es necesario establecer acciones de vigilancia epidemiológica (rectora y operativa) según nivel de atención, lo cual ha hecho difícil la implementación estandarizada y uniforme del tamizaje en el ámbito nacional, en especial en el primer nivel de atención que es en el cual se atiende al mayor porcentaje de embarazadas. Otra razón por la cual el tamizaje a las embarazadas no se realiza en forma metódica en los servicios de atención integral es por la falta de planificación de los insumos necesarios (reactivos para realizar la prueba), así como la metodología a utilizarse para la referencia y contrarreferencia de los resultados entre los niveles (Clínicas Metropolitanas y Áreas de

25 Salud y los Hospitales Nacionales y Regionales), únicos que cuentan con la infraestructura para realizar dichos análisis. Otro aspecto importante es que debido a la ausencia de protocolos para la vigilancia epidemiológica del VIH/sida, los laboratorios que realizan las pruebas, no cuentan con el sistema de información adecuado para identificar la prueba de tamizaje a las embarazadas. F. Hombres que Tienen Sexo con Hombres. Si bien Costa Rica no cuenta con estadísticas confiables sobre la incidencia del virus en la población general ni en los principales grupos de riesgo, informes preliminares acerca de la incidencia de VIH/sida en otros países centroamericanos indican que los HSH podrían continuar siendo un grupo especialmente vulnerable. G. Población del Sistema Penitenciario. En esta población existen una serie de factores de riesgo que la hacen vulnerable a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH/sida. Entre ellos se deben mencionar: hacinamiento, promiscuidad, agresiones sexuales y físicas, ambiente general de violencia, tensión y miedo, falta de información sobre el VIH/sida, uso de drogas con agujas intravenosas y jeringas compartidas, tatuaje con equipo compartido y sin esterilizar. Las acciones de prevención del VIH/sida en las cárceles son muy deficitarias. H. Trabajadoras y trabajadores comerciales del sexo. La cobertura de los servicios de atención de los y las trabajadores comerciales del sexo se ha visto disminuida y obstaculizada a partir de 1988 y los problemas para el abordaje integral de dichas poblaciones se acentuó desde 1994 cuando se inicia la Reforma del Sector Salud, y el Ministerio de Salud traslada las acciones preventivas y asistenciales a la CCSS. Este proceso trajo consigo la desintegración progresiva del Dispensario de Prevención y Atención en ITS del área metropolitana, el cual fue creado desde los años cincuenta y de los dispensarios periféricos, los cuales brindaban un servicio especializado y personalizado a dichas poblaciones. Aunado a lo anterior, lo súbito del traslado de las funciones a la CCSS y la falta de experiencia por parte de los funcionarios en el abordaje integral de dichas patologías, produjo una disminución en la cobertura de la atención y de la prevención, así como en la vigilancia y seguimiento de los contactos. La readecuación del modelo de atención en salud, si bien contempla un aumento en la cobertura y calidad de la atención integral de la salud para los diversos grupos poblacionales (mujer, niño, adolescente, adulto y adulto mayor), no contempla servicios de salud especializados para

26 grupos poblacionales marginados y estigmatizados de alto riesgo, como es el caso de los y las trabajadoras comerciales del sexo, los HSH, así como las niñas, niños y adolescentes en explotación sexual entre otros. y. Niños (as) y adolescentes en explotación sexual Ante la magnitud de este problema se incrementa el riesgo de infección por VIH e infecciones de transmisión sexual, en personas menores de edad, especialmente quienes son atrapados por redes que los explotan sexualmente. Es urgente realizar programas de erradicación de tal flagelo, y de manera paralela propiciar acciones tendientes a la atención de las niñas, niños y adolescentes que están en eminente riesgo de la infección por el VIH J. Atención Integral y Tratamiento. Debido a la resistencia del paciente y su familia de asistir a los establecimientos del segundo nivel (Hospitales Regionales y Clínicas Periféricas, y a la renuencia histórica del personal de salud de atender estos pacientes, el segundo nivel no está cumpliendo adecuadamente con dichas funciones K. Financiamiento. Es importante mencionar que a pesar de que cada actor que participa en las acciones estratégicas para la prevención, el control y el tratamiento del VIH-SIDA cuenta con los recursos para el desarrollo de sus planes de trabajo, no existe en Costa Rica un Sistema de Cuenta Nacional de VIH-SIDA, que permita visualizar la distribución de los recursos, así como tomar las decisiones oportunas en cuanto a equidad y eficiencia de los gastos. Asimismo, la mayoría de las entidades que realizan actividades en VIH-SIDA, no generan reportes consolidados que vinculen los objetivos, las metas alcanzadas y los recursos invertidos en su consecución. De ahí, la dificultad de disponer de información actualizada y consolidada. En Costa Rica, el total de recursos invertidos para afrontar el VIH-SIDA fue de 16856,9 millones en el período de análisis. En promedio, se dedicaron 3.357,84 millones por año. La principal fuente de financiamiento corresponde al sector público con un 69,0 % del total de recursos para los primeros dos años un 77,4% para los siguientes tres años. El sector privado aportó aproximadamente el 23,3% del financiamiento. En cuanto a las aportaciones de fuentes internacionales, éstas representaron el 9.1 % y 6.1% en 1998 y 1999 respectivamente. En el año 2001 se recibieron aproximadamente 17.1 millones de colones (0,5%) y en los restantes años no ingresaron donaciones. Esta situación evidencia el hecho de que Costa Rica ha dejado de ser considerado por los diferentes organismos donantes como