Subdirección General SAMUR-Protección Civil PACIENTE QUEMADO

Transcripción

1 PACIENTE QUEMADO Aplique las medidas de seguridad necesarias. (ver procedimiento con actuación con Bomberos, Actuación en situaciones NRBQ y Paciente intoxicado por humo). Retire al paciente de la fuente de calor. Desnude al paciente, retire anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que pueda producir compresión o "efecto torniquete". Si la ropa estuviera adherida a la piel, será suficiente con recortar la prenda alrededor. Valoración inicial: ABC Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO 2, ETCO 2 y temperatura. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice 2 vías periféricas de grueso calibre (> 18 G) en zonas, preferiblemente, no quemadas. Si no es posible el abordaje periférico y existen signos de shock, canalice vía central. Aísle vía aérea realizando intubación precoz ante: - Signos y síntomas de inhalación de humo. - Quemaduras en cara y cuello. - Signos y síntomas de quemadura inhalatoria. - Quemaduras de gran extensión (SCQ > 50%). - Necesidad de sedo-analgesia grande. - Otras indicaciones contempladas en el procedimiento de manejo avanzado de la vía aérea. Si la intubación es difícil por edema de glotis, valore la realización de cricotiroidotomía. No está indicada la colocación de cánula esofágica traqueal. Administre Fluidoterapia: - Comience con 500 ml de Ringer Lactato en 30 min, pudiendo aumentar la cantidad si hemodinámicamente fuera necesario. - No emplee coloides. - Procure utilizar sueros templados. Analgesie y sede. Realice gasometría arterial y analítica sanguínea para determinar los niveles de lactato, indicador de posible intoxicación por derivados del cianuro (ver procedimiento: Paciente intoxicado por humo). Determine la extensión de la quemadura según la "regla de los 9". Realice cura local de la quemadura (ver Técnicas: Trauma, tratamiento inicial de las quemaduras). - Si quemadura < 20% de la SCQ, valore la utilización de los apósitos Water-Jel. - No irrigar con agua en quemaduras superiores al 10%. - En quemaduras locales de poca extensión no vacíe las ampollas que estén limpias e intactas, esto aumenta el riesgo de infección. - En quemaduras en cara, genitales, manos o pliegues cutáneos, valore la utilización de los apósitos Water-Jel. - Recomiende elevar el miembro afecto. - Indique vacunación antitetánica y consulta ambulatoria. 1

2 - Aproveche todo el producto Water-Jel exprimiendo el envase encima del apósito para optimizar el efecto deseado del producto. Mantenga la asepsia. Si quemadura > 20% de la SCQ, preste atención al control de pérdidas de calor realizando aislamiento con manta aluminizada. - Evite irrigar con agua o SSF frío para no contribuir a aumentar la hipotermia. - Valore la utilización de los apósitos Water-Jel o cualquier tipo de apósito húmedo (SSF) y cubra éstos y al paciente, con manta aluminizada para reducir la evaporación al mínimo y consiguiente contribución a la hipotermia. - Aproveche todo el producto Water-Jel exprimiendo el envase encima del apósito para optimizar el efecto deseado del producto. Mantenga la asepsia. Mantenga el habitáculo del vehículo lo más caliente posible. Valore escarotomía si la quemadura afecta al tórax y/o existe síndrome compartimental. que no permita movimientos torácicos adecuados. Coloque sonda vesical en caso de quemadura perineal y realice medición de diuresis. Administre: - Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en min; o - Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). Trate otras posibles lesiones asociadas. Tape al paciente con una sábana o manta térmica. Traslado en USVA a centro de quemados con preaviso hospitalario (ver Código 15). - Existen quemaduras de 2º grado con extensión de > 15 % de SCQ en adultos. - Existen quemaduras de 2º grado con extensión de > 10 % de SCQ en niños y ancianos. - Existen quemaduras de 3º grado con extensión > 2 % de SCQ. - Existen quemaduras de 2º grado que afecten a cara, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexoextensión. - Existen quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas. - Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico. - Todas las quemaduras eléctricas y químicas. Traslade en USVB en el resto de situaciones. Quemaduras especiales Químicas: Actúe conforme al procedimiento de quemaduras térmicas e intoxicación por cáusticos. Desvista zonas contaminadas. Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante 15 min o más, en caso de quemadura con álcalis. Use Difoterina (Prevor, Mini Dap, 200 ml) en 3 primeros minutos, si hay afectación cutánea u ocular. Traslado a centro de quemados con preaviso hospitalario en función de la gravedad. Eléctricas: Ver procedimiento asistencial de electrocución. 2

3 LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIÓN Las lesiones por electricidad están producidas por el efecto directo de la corriente eléctrica sobre los tejidos y su conversión en energía térmica. Distinguimos tres tipos de corriente según su origen: corriente doméstica (alterna, de bajo voltaje), corriente industrial (continua de alto voltaje) y el rayo. Electrocución: lesiones eléctricas producidas por corriente doméstica o industrial. Fulguración: lesiones eléctricas producidas por un rayo. Actuación: Establezca como primera prioridad en el manejo de víctimas por energía eléctrica, la propia seguridad del equipo de rescate. Si la victima sigue en contacto con la corriente, se debe interrumpir la misma. - En corrientes de alto voltaje, no se acerque por la posibilidad de arco eléctrico. - Si se trata de bajo voltaje, intente retirar a la víctima con medios aislantes (madera, plástico...), en caso de imposibilidad de desconectar la fuente. Recabe información sobre: tipo de corriente (alterna/continua), intensidad, voltaje, tiempo de exposición, características de la escena (síndrome de inhalación, caídas ). Valoración primaria: ABCDE, con especial atención a la aparición de arritmias graves, posible lesión medular y otras lesiones traumáticas (fracturas, luxaciones, síndrome compartimental). Busque puntos de entrada y salida de la corriente, estimando el recorrido y los posibles órganos afectados. Trate las arritmias graves según procedimientos específicos. Realice maniobras de resucitación de forma prolongada. En la PCR realice maniobras de resucitación de forma prolongada (la midriasis no tiene valor diagnóstico ni pronóstico). Actúe con las medidas apropiadas de movilización del paciente en la sospecha de lesión medular. Monitorice: TA, FC, FR, ECG (imprescindible doce derivaciones), SatO 2, glucosa y temperatura. Realice monitorización ECG lo antes posible y con ECG de 12 derivaciones. Administre oxígeno a alto flujo. Proceda al aislamiento de la vía aérea si: GCS < 9, insuficiencia respiratoria o quemaduras en cara y cuello; y monitorice la ETCO 2. Canalice 1 o 2 vías venosas de grueso calibre. Administre fluidoterapia templada para prevenir la insuficiencia renal por mioglobinuria producida por la destrucción tisular, monitorizando la respuesta hemodinámica con la normalización de constantes (FC y TAM) y parámetros analíticos (disminución de la acidosis láctica). Consideraciones a tener en cuenta: - La fórmula de Parkland o similares, no sirven para calcular la reposición de fluidos (sólo estiman la superficie corporal quemada, sin tener en cuenta la lesión tisular interna más importante en la quemadura eléctrica). - El manejo del paciente con lesiones eléctricas, se parece más al del politraumatizado con aplastamiento (síndrome compartimental) que al paciente quemado. 3

4 - Frecuentemente los pacientes presentan hiperpotasemia. Evite fluidos que contengan potasio. Administre ml/kg de SSF (con necesidades de 4000 ml/24 horas). Analgesie y sede según procedimiento. Trate las crisis hipertensivas (secundaria a la liberación de catecolaminas) para evitar lesiones cerebrales. Trate las convulsiones, si aparecen, según procedimiento específico. Corrija las alteraciones ácido - base, si el ph < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 meq/250 ml), según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato: - Déficit de CO 3 H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios. - Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede. Valore la realización de un sondaje nasogástrico por el riesgo de íleo paralítico. Valore la realización de sondaje vesical para controlar la diuresis. Valore la administración de protectores gástricos: - Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en min; o - Ranitidina Clorhidrato iv (Zantac, 50 mg/5 ml vial) 50 mg iv en bolo lento (al menos en 2 minutos). Realice cura local de la quemadura y cúbrala con apósitos estériles. Proceda a la estabilización e inmovilización de las luxaciones y fracturas (ver procedimiento traumatismos ortopédicos). Traslade al Hospital en SVA con preaviso hospitalario a Unidad de Quemados en caso de: arritmias, convulsiones, afectación de la vía aérea, patología asociada grave, inhalación de humos y descargas mayores de 1000 V. 4

5 INTOXICACIÓN POR HUMO Evalúe la situación (ver el procedimiento operativo de actuación con Bomberos). Priorice la seguridad del personal del servicio sobre la asistencia sanitaria: Establezca las distancias de seguridad tras consultar las cifras detectadas de tóxicos en la zona de atención. Ver anexo: Alarmas de detección de gases Seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos. Informe a la Central de Comunicaciones. Consiga información sobre: - Las sustancias a las que el paciente ha podido estar expuesto y sus diversos efectos (detección de gases por Quebec o Víctor). El humo de un incendio está compuesto por distintos componentes, que varían en su concentración según el material en combustión y que afectan de forma diferente a la víctima: - Asfixiantes simples (CO2) - Gases irritantes (cloro, amoniaco) - Inhalantes con efectos sistémicos (óxidos nitrosos y derivados del flúor) - Partículas - Vapor de agua - Sustancias que interfieren en el trasporte o la utilización de oxígeno (ácido cianhídrico y monóxido de carbono) Por lo general la víctima siempre va a estar expuesta a vapor de agua y a productos/partículas irritantes. - Tiempo y circunstancias de la exposición (lugares cerrados o abiertos, aireación de la zona, inconsciencia de la víctima, temperatura alcanzada, proximidad a la fuente, etc). Información recabada de las personas que han realizado el rescate. - Niveles de tóxicos en aire del lugar donde ha estado la víctima o productos que se encuentran en el humo aportados por las determinaciones de Quebec o Víctor. - Factores del paciente que agravan la exposición: con especial atención a los niños y embarazadas. En estas últimas, los niveles de COHb > 10% condicionan el traslado y la administración de oxígeno hiperbárico (feto con 10-15% más que la madre). Valoración inicial ABCD: con especial atención a signos de quemadura inhalatoria, y a signos y síntomas de insuficiencia respiratoria debida a hipoxia tisular (relacionados con la inhalación de aire pobre en oxígeno), inhalación de gases con toxicidad sistémica (CO y cianhídrico (CN)) o gases irritantes de la vía aérea. Observe la aparición de taquipnea, taquicardia acompañada de cefalea, mareo, náuseas, vómitos, y posteriormente, arritmias, estupor, coma y convulsiones relacionados con la intoxicación de CN. Otra sintomatología como desorientación, alteraciones visuales y de conducta, alteraciones ECG, impotencia funcional, están relacionados con otros componentes del humo, así como la irritación ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta, estridor laríngeo (laringoespasmo) y el broncoespasmo. Monitorice signos vitales: TA, FC, FR, ECG, SatO 2 y ETCO 2 - La pulsioximetría da niveles falsamente elevados de saturación de oxígeno. Sin embargo, es útil para valorar trastornos de la oxigenación, siendo indicativas las tendencias. 5

6 Determine los niveles de Carboxihemoglobina del paciente (COHb) mediante el Cooxímetro. Administre oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio. Canalice 1 ó 2 vías periféricas. Inicie infusión con cristaloides (preferiblemente SSF). Aísle vía aérea mediante intubación endotraqueal, lo más precozmente posible, ante situación de coma o signos de quemadura inhalatoria como: - Mucosas hiperémicas o quemadas. - Estridor laríngeo, cambio de voz - Aumento de tamaño de epiglotis. - Glasgow < 9. Valore, así mismo, la intubación ante eritema facial, hollín en vía aérea, esputo carbonaceo, quemadura de vibrisas o confinamiento en lugares cerrados. Valore la inserción de un tubo de menor calibre al que corresponde. Ante la imposibilidad de intubación, realice cricotiroidotomía. Realice gasometría, preferiblemente arterial, valorando po 2 y niveles de lactato (recuerde que la SO 2 puede estar falsamente elevada). En intoxicaciones por CN es común la aparición de acidosis metabólica. Si hay anomalías de ventilación por brocooespasmo, actúe según procedimiento (ver Broncoespasmo grave en crisis asmáticas). Corrija la acidosis metabólica si el ph < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% (Venofusin, 250 meq/250 ml, 1 M) mediante la fórmula de corrección: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 min; posteriormente repita analítica. Administre Hidroxicobalamina iv (Cyanokit, 5 g envase) a dosis de 5 g (70 mg/kg) en min, en los siguientes supuestos: - Lactato > 7,5 mmol/l - Disminución del nivel de conciencia. - Inestabilidad hemodinámica. - Signos de inhalación. - Acidosis metabólica con "anión gap" aumentado. - PCR (en doble dosis). Trate los síntomas de cefalea, náuseas/vómitos y quemaduras (Técnicas: Tratamiento inicial de las quemaduras) según procedimientos. 6

7 MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTOS NIVELES DE RIESGO Situaciones de riesgo BAJO Incendio con escasa exposición al humo con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos, en paciente asintomático o con síntomas leves, exclusivamente, de vías respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal: - Alta en el lugar tras oxígeno durante la valoración. - Haga las recomendaciones oportunas, asegúrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparición de síntomas respiratorios o neurológicos en la 4-12 h. siguientes. Situaciones de riesgo MEDIO En: Situación de riesgo bajo en pacientes con antecedentes personales de riesgo con síntomas leves de vías aéreas superiores. Pacientes con alta probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico, en pacientes sin factores de riesgo personal. Pacientes con baja probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles altos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico en pacientes sin factores de riesgo personal. - Se recomienda traslado para observación hospitalaria de 4-6 h, con traslado en SVB y administración de O 2 con mascarilla con reservorio a alto flujo. Situaciones de riesgo ALTO Pacientes con alta probabilidad de inhalación aunque haya sido transitoria, con cifras detectadas de tóxicos en niveles altos, en la zona de incendio, con clínica respiratoria, neurológica o cardiovascular moderada, con o sin factores de riesgo personal o que presenten alteraciones en la gasometría arterial o en el ECG. - Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la vía aérea. - Administre O2 con mascarilla reservorio. - Si hay broncoespasmo, realice el tratamiento específico. - Valore la corrección de acidosis. - Valore, según criterios, la perfusión de Hidroxicobalamina. Pacientes con clínica significativa de tipo respiratoria, neurológica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalación y determinaciones de tóxico elevadas. - Realice un preaviso hospitalario. - Evite la obstrucción de la vía aérea superior mediante IOT precoz con oxigenoterapia al 100%. - Corrija la acidosis metabólica. - Inicie la perfusión de Hidroxicobalamina. 7

8 TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS Consideraciones previas: La clasificación de las quemaduras se basa en tres criterios: profundidad de la lesión cutánea, porcentaje de superficie corporal afectada y fuente de la lesión (térmica, química, eléctrica, radiación). En base a la profundidad las quemaduras se clasifican en: Quemaduras de 1º grado: sólo afectan a la epidermis. Piel enrojecida, dolorosa y sin vesículas. Quemaduras de 2º grado: afectan a toda la epidermis y se extienden hasta la dermis para incluir las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. Éstas a su vez se clasifican en dos: - Superficiales de espesor parcial: afectan a la dermis papilar. Son de color rosado, húmedas y muy dolorosas. Puede haber vesículas e incluso desprendimiento de la piel. - Profundas de espesor parcial: afectan a la dermis profunda y tienen un aspecto moteado blanquecino o rosado. Presentan edema y desprendimiento obvio de la piel, las vesículas suelen estar rotas. No dolorosas al inicio. Quemaduras de 3º grado: la necrosis por coagulación se extiende hasta los tejidos subcutáneos. Aspecto seco, nacarado o carbonizado. Material: Guantes estériles, Gasa y apósitos estériles, solución antiséptica para lavado quirúrgico, suero fisiológico, empapadores, apósitos de Water-Jel de varios tamaños, Sulfadiazina Argéntica (Flammazine, crema al 1%), venda de gasa, esparadrapo. Técnica: Identifique grado, extensión, agente causal y tiempo de exposición. Detenga el proceso de la quemadura: - Retire la ropa no adherida a la piel. - Limpie rápidamente con SSF para, inmediatamente, pasar a enfriar la quemadura aplicando un apósito de Water-Jel. Extreme las medidas de asepsia. o Póngase guantes estériles. o Si se trata de extensiones reducidas limpie la quemadura con suero fisiológico. No utilice desinfectantes, éstos pueden inhibir el proceso curativo. o Si se trata de quemaduras extensas no irrigue ninguna solución, simplemente cúbralas con apósitos de Water-Jel, y sobre éstos, paños estériles o sábana limpia. - En caso de no disponer de apósitos de Water-Jel, enfríe la quemadura con SSF frío durante 15 min en el caso de agentes químicos, el resto 10 min (No irrigar con agua en quemaduras superiores al 10%). Administre tratamiento: - Quemadura de 1er grado: crema hidratante. - Quemadura de 2º grado < 10% en adultos y < del 5% en niños: aplique Sulfadiazina Argéntica (Flammazine, crema al 1%). Cúbralas. Remita para curas posteriores a su centro. - Resto de quemaduras: cúbralas con apósitos de Water-Jel, gasas estériles y vendaje con venda de crepé. 8