QUEMADURAS EN PEDIATRÍA

Transcripción

1 Quemaduras QUEMADURAS EN PEDIATRÍA Pilar Casteleiro Roca, Andrés Felipe Pineda Restrepo y Javier Valero Gasalla DEFINICIÓN La quemadura se puede definir como la lesión tisular por exposición a agentes físicos, químicos o biológicos, que origina daño local característico y una respuesta sistémica que puede ser de diferente grado. Dicha lesión afecta a la piel desde sus capas más superficiales, pudiendo llegar a lesionar tejidos profundos y desencadenando una respuesta generalizada. ETIOLOGÍA El principal factor causante de las quemaduras es el contacto con líquidos calientes, llamas o electricidad. Tabla 1: causas frecuentes de quemaduras. Agentes TERMICO CALOR: fuego, líquido caliente, contacto con físicos objetos calientes TERMICO FRIO: congelamiento, hipotermia, contacto con objetos fríos ELECTRICO: Bajo voltaje (menos de 1000 V). Alto voltaje (1000 V o más). Flash eléctrico. RADIACION: solar, rayos UV, radiación terapéutica, exposición nuclear Agentes Oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, químicos competidores metabólicos, venenos protoplásmicos Agentes Plantas con fitotóxicos, insectos, peces, medusas biológicos FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA La quemadura, si es suficientemente grave, resulta un proceso que rompe completamente el equilibrio del organismo, puesto que afecta a todos los órganos del cuerpo. Los factores que determinan la magnitud de la lesión son la intensidad del calor, la duración de la exposición, y la conductancia del tejido. Se producen: Lesión cutánea: inflamación: calor, rubor, dolor, impotencia funcional y edema (aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación). Alteraciones hemodinámicas: pérdida de la integridad capilar que produce edema, alteración de la

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo microcirculación, alteración de la membrana celular y aumento de la presión osmótica en el tejido quemado (por extravasación de sodio). Alteraciones metabólicas: aumento del gasto metabólico y de los requerimientos nutricionales. Alteraciones respiratorias: constituyen la primera causa de muerte en los primeros días tras la quemadura. Se puede afectar la vía aérea a todos los niveles (quemadura de la vía aérea superior, edema pulmonar, reacción a sustancias tóxicas,...). Alteraciones renales: hipoperfusión renal. La diuresis es el mejor parámetro no invasivo para valorar la perfusión tisular. Alteraciones hematológicas: serie roja sin cambios (se produce hemólisis intravascular y aumento del hematocrito: efectos contrapuestos), leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia inicial y después trombocitosis. Alteraciones inmunológicas: la infección es la primera causa de muerte tras los primeros días tras la quemadura. La quemadura produce alteración de la barrera mecánica, pérdida de proteínas, alteración de los sistemas de defensa. CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS Tabla 2: características de las quemaduras según su profundidad. Estructura Presentación Evolución lesionada clínica 1º Epidermis Eritema y dolor Curación espontánea en una semana. No deja cicatriz 2º Dermis intermedia, conserva elementos epiteliales, anexos o papilas Ampollas Dolor intenso Edema Exudación Curación espontánea en 2 a 3 semanas en quemaduras superficiales. Las profundas suelen requerir cirugía y dejan cambios de coloración y cicatriz leve. 3º Espesor total de la piel Piel acartonada Requieren cirugía Cicatrizan inadecuadamente sin tratamiento quirúrgico (queloides, bridas, )

3 Quemaduras 1º grado: Se afecta la epidermis. Zona eritematosa, sin vesículas, muy dolorosas. Curan con tratamiento conservador. 2º grado superficial: Se afecta la epidermis y la dermis papilar. Piel roja moteada o rosa con ampollas. Muy dolorosas. Pueden dejar cicatriz y pueden manejarse inicialmente de forma conservadora. Foto 1: quemadura 1º y 2º grado superficial. Foto 2: quemadura 2º grado superficial. 2º grado profundo: Se afecta la epidermis y la dermis reticular. Presentan flictenas y el tejido subyacente tiene aspecto moteado/marmóreo. Dejan cicatriz. Insensibles al tacto pero dolorosas a la presión. 3º grado: Se afecta la hipodermis. No producen dolor inicialmente, aspecto variable desde blanco y negro y sin relleno capilar. Textura firme y acartonada. Suelen precisar cirugía. Foto 3: Quemadura 2º grado profundo Foto 4: Quemadura 3º grado

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS La extensión de la quemadura es de vital importancia para establecer el pronóstico y el tratamiento. Se debe determinar en la valoración inicial del paciente. La extensión corporal de la superficie quemada en el niño se puede calcular utilizando la regla del 9 tan conocida en el paciente adulto. Sin embargo, en los niños menores de 10 años debemos tener en cuenta que el tamaño proporcional de la cabeza es mayor que en el adulto. Así, en el niño menor de un año, la cabeza equivale a 2x9, es decir, 18%, y los miembros inferiores a 3x9, es decir 27%. Los niños a partir de 10 años sufren un equilibrio de las proporciones con los adultos, restándose a partir del primer año de vida un 1% a la cabeza y sumándolo a los miembros inferiores, alcanzando a los 10 años de edad la proporción de 9% para la cabeza y 36% para miembros inferiores. En términos prácticos se asume que la extensión porcentual de la cabeza en menores de 10 años en 18% - edad y la de los miembros inferiores es 27% + edad (figura 1). Menor de 1 añoñoaño De 1 a 10 años 2x9: 18% 18% - edad 9% 4 x 9 % 9% 1% 3 x 9 : 27 % 27% + edad

5 Quemaduras Resulta útil para realizar el cálculo de la extensión de la quemadura el utilizar dibujos esquemáticos simplificados de la figura humana en la historia clínica con vistas de frente y de espalda, sobre los que se irán señalando las diferentes zonas quemadas para luego realizar el cálculo de la extensión. Otra manera de calcular de modo rápido la extensión corporal quemada para superficies pequeñas es recordar que la palma de la mano con los dedos juntos, desde la muñeca hasta el inicio de los dedos equivale al 1% de su superficie corporal; siempre la mano del paciente no la del examinador. Es importante recordar que no debemos incluir el eritema en el cálculo de la superficie corporal quemada. VALORACIÓN INICIAL DE UNA QUEMADURA Cuando nos enfrentemos a un paciente quemado debemos tener clara la definición de quemadura y los diferentes tipos de quemaduras que existen. Se debe registrar de modo adecuado todos los datos en la historia clínica. Una adecuada historia clínica debe incluir: Antecedentes personales: alergias medicamentosas y vacunación antitetánica, enfermedades previas. Día y hora de la quemadura. Agente causal. Descripción: porcentaje de SCQ (superficie cutánea quemada). Grado de las quemaduras. Localización de la quemadura. Lugar del accidente. Primeros auxilios realizados. CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA SEGÚN SU GRAVEDAD La clasificación de las quemaduras según su gravedad se suele realizar según la clasificación de la American Burn Asociation (ABA): Quemadura Leve: 10% de SCQ en quemadura de 1 o 2 grado en niños 2% SCQ o menos de 3 grado en niños (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Quemadura Moderada: 10-20% de SCQ en quemaduras de 2 grado 2-10% de SCQ en quemaduras de 3 grado (No localización en ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura Grave: 20% de SCQ en quemaduras de 2 grado 10% de SCQ en quemaduras de 3 grado Quemaduras localizadas en cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras externas Quemaduras eléctricas y químicas Quemaduras y politraumatismos Lesiones por onda expansiva Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, neoplasias... Pacientes psiquiátricos Quemaduras circulares en extremidades aunque sean superficiales Se debe tener en cuenta que estos criterios clasificatorios igual que los criterios de derivación son criterios orientativos, requiriendo cada caso una valoración individual. TRATAMIENTO QUEMADURA LEVE/MODERADA El tratamiento de una quemadura debe hacerse siempre en un campo, guantes y material estéril. 1. Limpieza con agua y jabón. 2. Secar con gasa o compresa estéril. 3. Desbridamiento si es necesario (vesículas, tejido necrótico). 4. Aplicar sulfadiazina argéntica (Silvederma, Flammazine ) sobre gasa estéril en abundante cantidad y colocar sobre quemadura cubriendo un margen de 2-3 cm. 5. Vendaje oclusivo. 6. Elevación del área quemada y vigilancia del estado distal de la extremidad.

7 Quemaduras 7. Cura cada 24 horas en centro de Atención Primaria. 8. Profilaxis antitetánica en caso de no estar correctamente vacunado. 9. Analgesia: se podrá utilizar cualquier tipo de analgésico, siempre teniendo en cuenta que las quemaduras suelen producir dolor intenso y pueden precisar dos tipos de analgésicos intercalados para que el intervalo entre dosis sea de 4 horas. 10. Prurito: antihistamínicos. 11. No se deben pautar antibióticos ante una quemadura en urgencias (la única excepción serían las quemaduras eléctricas, en las que está indicado profilaxis antiestreptocócica, pero estas lesiones nunca se tratarían de modo ambulatorio, ya que requieren ingreso en una Unidad de Quemados). TRATAMIENTO INICIAL DEL QUEMADO GRAVE Y CONDICIONES DE TRASLADO 1. Alejar al paciente del agente lesional (siempre protegiéndonos de modo adecuado) 2. Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte en primeras horas tras la quemadura. Puede estar causada por inhalación de humo o edema de la vía aérea (poco frecuente antes de minutos tras la exposición). 3. Respiración: garantizaremos una adecuada oxigenación sanguínea con suplementos de oxigeno incluso al 100% si es necesario. Monitorizar con pulsioxímetro. Ante la aparición de estridor, disnea laríngea progresiva, ronquera sospecharemos obstrucción de la vía aérea superior, lo que nos obliga a realizar intubación orotraqueal e inicio de ventilación mecánica. 4. Vía venosa/circulación: canalización de una vía venosa de calibre grueso en zona no quemada e intentando no lesionar vías que puedan ser útiles en un futuro. En términos generales se debe administrar ringer lactato en niños con afectación cutánea superior al 10%. 5. Detener la progresión de la quemadura. La zona quemada se puede dividir en 3 zonas concéntricas: la zona central de quemadura establecida, la zona periférica de hiperemia, y la zona intermedia, también llamada zona de estasis. Podemos intervenir y modificar la progresión de la quemadura

8 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo localizada en la zona intermedia y en la zona periférica. Para ello debemos: -Retirar mecanismo de lesión: si es llama apagar el fuego con mantas, rodando al paciente por el suelo, si es eléctrico desconectar la corriente, si es químico irrigación con agua -Irrigación con agua o suero fisiológico durante 20 minutos: uando el porcentaje de quemadura sea <8% irrigar con agua a 4ºC, si es >8% irrigar con agua a temperatura ambiente para evitar hipotermia. La irrigación con agua de la quemadura debe evitarse en caso de quemaduras químicas por iones metálicos; en estos casos hay que irrigar con detergentes líquidos. 6. Calmar el dolor: Analgesia intravenosa de preferencia en quemaduras moderadas o graves. Evitaremos la utilización de la subcutánea o intramuscular. 7. Evaluar y curar las quemaduras: -Irrigar con agua o suero fisiológico. -Envolver al paciente en paños estériles limpios (húmedos o no según la extensión de la quemadura, teniendo en cuenta que puede producir hipotermia). -Calcular la extensión (regla del 9 o palma de la mano del paciente) -Definir profundidad de la quemadura: 1º, 2º, 3º grado. -Determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente: escarotomía de urgencia para prevenir síndromes compartimentales y compresión del tórax, fasciotomíaamputación en quemados eléctricos. 8. Detectar la presencia de síndromes compartimentales: quemaduras circulares en extremidades que comprometen la circulación distal, incluso aunque sean superficiales. 9. Profilaxis antitetánica (comprobar calendario vacunal del niño) 10. No se deben administrar antibióticos de modo inicial en el tratamiento de un paciente quemado salvo en quemaduras eléctricas 11. Preparar el traslado: avisar al hospital de referencia siempre que sea posible para facilitar la preparación del equipo y personal necesario. Debemos aportar la información más importante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura, extensión aproximada, localización y profundidad de la

9 Quemaduras quemadura, lesiones asociadas, estado general del paciente, maniobras de reanimación, medicación administrada. QUEMADURA ELÉCTRICA El traumatismo eléctrico es un tipo especial de quemadura que debe considerarse siempre como un politraumatismo. Tiene una serie de consideraciones especiales: Puede ser por alta tensión (>1000 voltios) o baja tensión (<1000 voltios), y se debe diferenciar de un flash eléctrico (quemadura por llama convencional producida por una chispa eléctrica sin que haya contacto con el flujo eléctrico) Hay que identificar y desconectar la corriente eléctrica, siempre con cuidado de no lesionarnos nosotros La presentación clínica varía desde pequeñas a grandes quemaduras: lesión cutánea, daño muscular, lesión cardiaca (se debe monitor izar ECG durante 24 horas), lesión ósea (fracturas) El diagnóstico de quemadura eléctrica se realiza igual que el de cualquier otro tipo de quemadura, siempre teniendo en cuenta que la quemadura externa puede ser de pequeño tamaño y la afectación interna ser muy extensa. Se debe intentar identificar el tipo de corriente, si hay más causas de lesión (caídas, quemadura por llama, inhalación de humo ), e identificar el punto de entrada y de salida de la corriente. Foto 5: Quemadura eléctrica puerta de entrada El manejo inicial del traumatismo eléctrico es igual que el de cualquier paciente gran quemado. Requiere traslado a una Unidad de Quemados (manejándose igual que

10 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo cualquier paciente politraumatizado durante el traslado), precisará sueroterapia para diuresis 1ml/kg/h, analgesia, cubrir las lesiones con paños estériles, monitorización ECG, profilaxis antitetánica, y se debe iniciar antibioterapia en las primeras 24 horas El paciente con una quemadura eléctrica puede presentar arritmias cardíacas potencialmente letales (existe mayor frecuencia de muerte instantánea en descargas de bajo voltaje por corriente alterna, y en descargas de muy alto voltaje rayos), por lo que durante el traslado es fundamental la monitorización ECG contínua. CRITERIOS DE DERIVACION Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modo ambulatorio en los centros de salud. La decisión de realizar tratamiento ambulatorio debe basarse en las siguientes consideraciones: Edad: los menores 5 años y mayores 60 años tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad. Extensión: a mayor extensión mayor riesgo. Si precisan reposición de fluidos intravenosos deben ser ingresados. Profundidad: es menos importante. Una quemadura profunda y poco extensa puede ser tratada con curas ambulatorias e ingresar solamente para la cirugía. Enfermedades previas: aumentan la morbilidad y mortalidad de la quemadura. Lesiones asociadas y etiología: las quemaduras eléctricas deben ingresar al igual que los accidentes tráfico con lesiones asociadas. Localización: una quemadura poco extensa puede limitar la independencia del paciente y si no dispone de apoyo familiar puede requerir ingreso Situación social. Criterios de derivación urgente Extensión >10%, >5% profundo.

11 Quemaduras CONCLUSIONES PRÁCTICAS SOBRE QUEMADURAS La mayoría de las quemaduras son prevenibles. No se debe ahorrar ningún esfuerzo para promocionar su prevención. PRIMER GRADO: quemadura solar, solo eritema, edema y dolor. Tratamiento sintomático SEGUNDO GRADO: Ampollas. Tratamiento: curación, desbridar las ampollas, curación oclusiva con sulfadiazina de plata La mayoría de quemaduras de 1º y 2º grado no requieren hospitalización ni valoración por el especialista. TERCER GRADO: piel de cartón. Tratamiento: hospitalización. Calcular la extensión. La palma de la mano del paciente es el 1 %. Hacer dibujos y tomar fotos. Extensiones menores al 10 % pueden no requerir líquidos intravenosos. De la reanimación inicial puede depender la supervivencia del paciente, se reanima con ringer lactato para obtener diuresis 1 ml/kg/hora. Tratamiento ambulatorio en quemaduras menores del 10 % y 2º grado que no sean por electricidad, no afecten áreas especiales, tengan fácil acceso a los servicios de salud que aseguren un adecuado seguimiento, sin lesiones asociadas ni enfermedades concomitantes. Curación: preferiblemente oclusiva. Agente tópico de elección: sulfadiazina de plata (Silvederma). Frecuencia de curas: diaria. No se dan antibióticos profilácticos. Inicio precoz de la dieta. Brindar protección gástrica. Soporte nutricional. Tratamiento multidisciplinario. El tratamiento quirúrgico es especializado. BIBLIOGRAFIA Localización en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, periné. Quemaduras eléctricas y químicas. Síndrome inhalación asociado. Quemaduras circunferenciales en extremidades. Edades extremas (<5 ). Enfermedades graves asociadas. Otros traumatismos asociados. Villegas Alzate FJ. Quemaduras. Cirugía Plástica para el médico general, estudiantes de la salud y otros profesionales. 1º Edición. Medellín-Colombia Capítulo 8. Pag David N. Herndon. Total Burn Care. 3o edición. Elsevier.

12 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Manual online SECPRE. Capítulos 86, 87 y 88. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn. I-Overview. BMJ ; Rimmer R, Weigand S, Foster K, Wadsworth M, Jacober K, Matthews M, Drachman D, Caruso D. Scald burns in Young children. A review of Arizona burn center pediatric patients and a proposal for prevention in the hispanic community. J. Burn Care Res. 2008; 29 (4):