Vigilancia Comunitaria de las Infecciones de Transmisión Sexual Región Autónoma del Atlántico Sur

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1 Vigilancia Comunitaria de las Infecciones de Transmisión Sexual Región Autónoma del Atlántico Sur GOBIERNO REGIONAL DEL ATLANTICO SUR Secretaría de Salud

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3 Comisión Regional del Sida (CORESIDA) Secretaría de Salud RAAS Vigilancia Comunitaria de las Infecciones de Transmisión Sexual Región Autónoma del Atlántico Sur Marzo 2009

4 2 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Primera Edición Segunda Edición Esta guía ha sido diseñada y escrita por: José Ramón Espinoza Sara Moraga Amador Revisión técnica segunda edición: María Elena Estrada Asociación Centro Regional de Información y Consejería (ACRIC) Abraham Mayorga Director de Epidemiología MINSA - RAAS José Ramón Espinoza Especialista en VIH y Sida Ilustraciones: Romualdo Rostrán Alfonso Fuentes Diseño gráfico: Carlos Grádiz Toruño

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6 4 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Indice I. Introducción...5 II. Por qué la vigilancia comunitaria de las ITS?... 8 III. Características Generales de la Región... 9 IV. Situación epidemiológica de las ITS, VIH y Sida en la región...16 V. Situación actual del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la región VI. Pautas para la Vigilancia Epidemiológica del VIH y Sida y las ITS VII. Sub-Sistema de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria de las ITS, VIH y Sida VIII. Operacionalización IX. Anexos... 54

7 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 5 I. Introducción La vigilancia epidemiológica es el conjunto de acciones que permite reunir datos de manera sistemática y permanente, para ser analizados y brindar información de la situación epidemiológica y los factores de riesgo; aportando a la toma de decisiones correctivas, mitigación o de control. El proceso de vigilancia inicia con la percepción de la comunidad acerca de los problemas de salud y sus factores condicionantes para lograr la participación y la solución de los mismos, de ahí que la comunidad también se encuentre integrada al sistema de vigilancia. En el informe sobre la epidemia mundial del Sida 2008, el ONUSIDA estima que en el millones (30-36 millones) de personas viven con el VIH. A nivel mundial se calcula que a diario ocurren 18,000 nuevos casos, situación que convierte a esta epidemia en una amenaza para el desarrollo de las comunidades y los países, principalmente porque el 96% de las defunciones por esta causa se presentan en adultos jóvenes con edades comprendidas entre los 20 y 44 años, edad que coincide con la etapa productiva y reproductiva de una población. 1 Una visión global de la infección por el VIH, millones de personas [30-36 millones] con VIH, 2007 Fuente: ONUSIDA Informe sobre la epidemia mundial del Sida 2008 Resumen de Orientación.

8 6 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS A nive mundial, el porcentaje de personas con VIH se ha estabilizado desde el 2000, sin embargo el número total de personas viviendo con VIH, ha aumentado a consecuencia del número continuado de nuevas infecciones contraídas cada año y de los efectos beneficiosos de la mayor disponibilidad de terapia antirretrovírica. La epidemia del VIH en Nicaragua ingresa de forma tardía al país, pero desde los primeros años ha mantenido una tendencia creciente y acelerada. El primer caso fue diagnosticado oficialmente en el país en De 1987 a diciembre 2008 se ha registrado un total de 3,856 personas con VIH. De éstos, 494 casos se han diagnosticado en la etapa de Sida vivos, 746 han fallecido a la actualidad. Los SILAIS con mayor incidencia según tasa por 100,000 hab., son: Managua (26,0), Chinandega (24,6), León (15,8), y la Región Autónoma del Atlántico Sur (15,1). 2 Algunos factores condicionantes presentes en la RAAS favorecen la aparición de estas enfermedades, como la presencia de puertos, movimientos migratorios, promiscuidad, inicio de vida sexual activa a temprana edad, desempleo, las debilidades del sistema de salud para prevenirlas y atenderlas, la falta de capacidad para la realización de forma masiva y sostenida las acciones preventivas en las intervenciones de los organismos y de la sociedad civil en la región. Los factores socio-económicos están involucrados directa e indirecta mente en la transmisión de las infecciones de transmisión sexual. Debido a ello, la velocidad de difusión es cinco veces mayúscula en la Costa Atlántica que en el resto del país. En general se concluye que el grupo de población económicamente activa con el nivel de ingreso más bajo presenta mayor vulnerabilidad al VIH en esta región. Condición de personas con VIH y Sida por año diagnóstico. SILAIS RAAS May Dic N = SIDA VIH Estadísticas Programa Nacional ITS/VIH y Sida Diciembre MINSA. Dirección de Vigilancia de la Salud Fuente. Componente ITS/VIH y Sida, RAAS

9 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 7 Entre 1991 y Diciembre 2008 se han reportado 129 casos de personas con VIH en la RAAS, la mayoría de ellos ubicados en el rango de edad años. El sexo masculino predomina entre los casos reportados. La ocupación predominante es ama de casa, seguido de los marinos y pescadores y obreros. Personas con VIH. Región Autónoma del Atlántico Sur Ocupación / Actividad laboral Sexo Femenino Masculino Total Obreros (as) Ama de casa Marinos y Pescadores Profesores Personal de Salud Profesionales Trabajadoras Sexuales Comerciantes Estudiantes Desempleados Otros No aplica Desconocido Total

10 8 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS II. Por qué la vigilancia comunitaria de las ITS? El sistema de vigilancia de las ITS generalmente ha sido pasivo. La baja cobertura de los servicios de salud en comunidades rurales dispersas y la baja capacidad de la red diagnóstica influyen en la subnotificación de casos. El subregistro se empeora debido a que la población de las comunidades de la Costa Atlántica prefiere la medicina privada, la medicina tradicional, y hasta peligrosamente, la automedicación en los casos de ITS. En otros casos estas enfermedades pasan desapercibidas para el paciente por la falta de síntomas. La vigilancia de las ITS es un área prioritaria para la vigilancia del VIH de segunda generación 3, ya que actúa como un sistema de alerta temprana de las tasas de infección por el VIH. Algunos aspectos remarcan la importancia de la vigilancia de las ITS: El VIH y las ITS comparten la principal vía de transmisión: la sexual. Por tanto la presencia de ITS identifica a individuos y poblaciones en riesgo. La presencia de ITS produce cambios en la mucosa de la región genital que facilitan la adquisición y transmisión del VIH. La presencia de ITS es un indicador de prácticas sexuales inseguras o conductas de riesgo. La red comunitaria de salud constituye una evidencia concreta de la participación comunitaria en la gestión de la salud, y una estrategia para la extensión de cobertura de los servicios de salud en comunidades de difícil acceso. Dado que los agentes comunitarios conocen bien el territorio, la población, y su contexto cultural, son un recurso valioso para la vigilancia epidemiológica. 3 OMS/OPS CDC Instituto para la Salud Mundial. Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. Manual de Capacitación para la Subregión de Centroamérica. OMS/OPS/CDC. USA

11 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 9 III. Características Generales de la Región La Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS) se encuentra ubicada en la porción Sur de la franja Atlántica de Nicaragua, y sus límites territoriales son los siguientes: Al Norte: Región Autónoma del Atlántico Norte Al Sur: Departamento de Río San Juan Al Este: Océano Atlántico (Mar Caribe) Al Oeste: Departamentos de Chontales y Matagalpa El clima es cálido y húmedo con abundante pluviosidad distribuida casi todo el año y una media de precipitación anual entre 3,000 y 4,000mm. El SILAIS de la Región Autónoma del Atlántico Sur atiende para la administración en Salud a 7 municipios: Bluefields, Laguna de Perlas, Kukra Hill, El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, Corn Island y Desembocadura del Río Grande. Sin embargo, según división política de Nicaragua, a la región le corresponden también los municipios de Bocana de Paiwas, Muelle de los Bueyes, El Rama, Nueva Guinea y El Ayote (municipio creado en 2001), siendo en total 12 los Municipios de esta Región Autónoma. 3.1 Datos socio-demográficos El departamento de la RAAS incluidos 12 Municipios tiene una población estimada de 353,801 hab. (Estimaciones de Población INEC 2009), de los cuales el 38% (134,444) vive en la zona urbana y un 62% (219,357) en la zona rural. Tiene una extensión territorial de 27,546 Km², lo que representa una densidad poblacional de 12,58 Habitantes x km². La población es multiétnica, multicultural y multilingüe, y está constituida de la siguiente forma: Según el mapa de pobreza extrema municipal 2005, según el método de necesidades básicas insatisfechas el Índice de Pobreza Extrema es de 63.1% para el departamento de referencia RAAS. 4 4 Mapa de pobreza extrema municipal, según el método de necesidades básicas insatisfechas 2005.

12 10 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Distribución Etnica en la Región Autónoma del Atlántico Sur Mestizos 85.1% Miskitos 4.5% Mayangna La población que no sabe leer, ni escribir a nivel departamental tenemos que en la RAAN el porcentaje es de 33 el más alto del país, mientras que en la RAAS y Río San Juan es de 28 y 30% respectivamente. 5 a. Telecomunicaciones 0.5% Ramas Garífunas 0.6% 0.4% Creoles 9.0% El Departamento cuenta con servicios de teléfonos (convencional y telefonía celular ENI- TEL Claro y Movistar), telégrafos y correos, administrado por ENITEL (Empresa Nicaragüense de Telecomunicaciones). b. Vías de comunicación La principal vía de comunicación entre la cabecera departamental Bluefields con la capital Managua es por vía aérea, además a través del río Escondido se llega hasta el Rama por lanchas rápidas y del Rama hacia Managua por buses. La comunicación con los demás municipios, se hacen por vía acuática, acuática-terrestre, y la aérea-acuática con Corn Island. Existen dos líneas aéreas comerciales que vuelan diario a la isla. 5 Encuesta de Demografía y Salud ENDESA

13 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 11 c. Salud ambiental Fuente de agua para beber (ENDESA 2006/07) RAAS RAAN Tubería en la casa 8.6% 3.7% Tubería en el patio lote Puesto Público Pozo Privado Pozo publico Ojo de Agua Río o Quebrada De otra vivienda Servicio sanitario en la vivienda (ENDESA 2006/07) RAAS RAAN Excusado o Letrina Inodoro Descarga en sumidero Río o Quebrada No Tiene Formas de eliminar la basura (ENDESA 2001) RAAS RAAN Camión Recolector 18.8% 7.8% La Queman La Entierran La tiran al patio Contaminación y escasez de fuentes de agua Lavado de bombas de fumigación en los ríos. La práctica de pesca de peces y camarones de ríos con plaguicidas y aplicación de explosivos. La contaminación indirecta de las fuentes de agua por cultivos. Contaminación a través de fumigación área.

14 12 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Contaminación con cianuro y plomo en el río Mico. Contaminación por defecación al aire libre. Contaminación por eliminación de desechos sólidos en fuentes de agua. Contaminación por aguas residuales de plantas procesadoras de productos lácteos. Contaminación del manto friático por ubicación de letrinas cerca de fuentes de agua. Deforestación Despale indiscriminado por el hombre Tráfico ilegal de madera Quemas indiscriminada por preparación de tierras para cultivos y repastos Comercialización de leña Penetración del hombre a zonas montañosas en busca de medios de subsistencia Falta de educación ambiental Falta de programas educativos a la población sobre la protección del medio ambiente. Alto índice de analfabetismo en la zona Deficiente coordinación interinstitucional para el abordaje del problema Cultura y mitos de la población Manejo inadecuado de desechos sólidos y aguas servidas Falta de alcantarillados Deficiente recolección y tratamiento de los desechos sólidos Deficiente educación en salud sobre la higiene ambiental Deficiente control de basureros no autorizados Extinción de fauna por cacería y comercialización ilegal Deficiente control sobre la fauna Falta de programas que apoyen la conservación de la especie d. Características de las viviendas: La mayoría de las viviendas del área urbana están construidas de madera y concreto con techo de zinc. En el área rural predominan las viviendas construidas de madera y paja,

15 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 13 con piso de tierra. Las viviendas generalmente tienen 2 divisiones y un elevado nivel de hacinamiento con un promedio de 8 10 personas por viviendas, con mayor predominio en la zona rural. e. Servicios de energía eléctrica En cuanto al servicio de energía eléctrica los departamentos de la RAAS, RAAN y Río San Juan (Costa Atlántica) reflejan los porcentajes más bajos de hogares con disponibilidad de alumbrado eléctrico (39.5, 41 y 37.6 por ciento respectivamente). f. Actividad industrial La actividad industrial del departamento es pobre, existiendo cuatro plantas procesadoras de mariscos y una planta procesadora de aceite Agroindustrial Kukra Hill Palma Africana que generan un importante volumen de residuos, los cuales no todos reciben el tratamiento adecuado en los sistemas que disponen las empresas, constituyendo fuentes que contaminan ecológica. La mayoría de la población se dedica a la pesca, la agricultura y la ganadería, con diferencia entre los municipios, en Bluefields, Corn Island y Laguna de Perlas, predomina la pesca, realizándose en estos municipios el acopio y procesamiento de mariscos para exportación. La Cruz de Río Grande, El Tortuguero y la zona rural de Bluefields predomina la agricultura y la ganadería. En el municipio de la Desembocadura del Río Grande predomina la pesca y la agricultura de autoconsumo y caza. El comercio entre los pueblos a lo largo de la carretera al Rama es activo, con continua expansión hacia la Costa Atlántica los municipios como Nueva Guinea, El Rama y Muelle de los Bueyes presentan una vocación eminentemente agrícola. Son significativos los cultivos tradicionales como: el arroz, el fríjol, plátano y los cultivos no tradicionales como el jengibre y malanga roja en menor escala. 3.2 Características del Sistema de Salud a. Situación de salud Las principales causas de mortalidad en la región son: Por enfermedades no transmisibles Enfermedades del aparato circulatorio Defunciones por causas externas Defunciones por tumores Defunciones por enfermedades del hígado Defunciones por diabetes mellitus

16 14 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Por enfermedades transmisibles Infecciones respiratorias agudas (IRA) Enfermedades diarreicas agudas (EDA) Tuberculosis Las principales causas de morbilidad de algunas enfermedades notificables son Infecciones respiratorias agudas (IRA) Enfermedades diarreicas agudas (EDA) Malaria Dengue clásico Leptospirosis Infecciones de transmisión sexual / VIH (ITS, VIH y Sida) Leishmaniasis Tuberculosis pulmonar Hepatitis viral Meningitis bacterianas Rubéola Los principales motivos de consulta de algunas enfermedades no transmisibles son Enfermedades reumáticas Enfermedades hipertensiva Enfermedades del corazón Diabetes mellitus Epilepsia Asma bronquial Las condiciones de riesgo más importantes son Deficientes condiciones higiénico sanitarias Bajo nivel académico de la población Malnutrición Poca capacidad resolutiva de la red de servicios Inaccesibilidad de los servicios de salud

17 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 15 Las unidades de salud brindan los siguientes servicios a la población Consultorios integrales Tuberculosis ITS, VIH y Sida URO Citología exfoliativa Inmunizaciones Odontología Salud ambiental Control de enfermedades tropicales Promoción y prevención en salud Consejería Indicadores de Red de Servicios del Primer Nivel de Atención por SILAIS y Municipios al 12 Febrero (Actualizado) Municipios Unidades 1er Nivel Población año 2008 Extensión Territorial Habitantes por Unidad Km. por Unidad Atención por Hab. LCRG 4 24,458 3, , L. Perlas 8 11,646 1, , Kukra Hill 7 9,420 1, , Bluefields 9 49,779 4, , Corn Island 2 7, , Tortuguero 2 23,688 3, ,844 1, Karawala 6 4,102 1, Paiwas 3 33,947 2, , Rama 8 60,580 4, , Muelle Bueyes 6 27,441 1, , Nueva Guinea 20 80,570 2, , El Ayote 4 13, , Fuente: Oficina de Estadísticas/ CNS Febrero 2008

18 16 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS IV. Situación epidemiológica de las ITS en la región La verdadera magnitud de las infecciones de transmisión sexual y VIH es parcialmente conocida en la región, debido a la baja cobertura de la vigilancia epidemiológica y la subnotificación de casos. Organizaciones no gubernamentales e investigadores han llevado a cabo investigaciones epidemiológicas en la población de riesgo para acercarse más a la realidad, sin embargo estas investigaciones no han tenido la difusión merecida dentro del sistema de salud. La base del análisis que se presenta a continuación es la información oficial que maneja el Sistema Estadísticas del Ministerio de Salud. La gonorrea es la primera causa de infección de trasmisión sexual en el país, al igual que en la RAAS. Esta patología ha mostrado una tendencia descendente en la región desde 1999, cuando se reportó una tasa de 16.81, hasta el año 2005, cuando la tasa reportada fue de 4.74, con diferencias significativas entre los municipios. Las tasas de incidencia más altas en el año 2005 fueron reportadas por Corn Island (32.86), Laguna de Perlas (24.66), Karawala (17.44), y Bluefields (12.05). Situación Epidemiológica de la Gonorrea en los municipios de la Región Autónoma del Atlántico Sur Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA

19 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 17 La prevalencia de gonorrea en la RAAN es casi el triple (13.33) que en la RAAS (4.74). Ambas regiones tienen una prevalencia mayor a la media nacional (2.93), pero con una tendencia hacia el descenso. Tasa de Morbilidad por Gonorrea RAAS / RAAN. Nicaragua RAAS RAAN Nicaragua Lineal (Nicaragua) La RAAS reporta una menor prevalencia de sífilis en el año 2005 (1.07 por 10,000) en comparación con los últimos seis años. La prevalencia es considerablemente mayor en la RAAN (10.65 por 10,000). Laguna de Perlas es el municipio de la RAAS con mayor prevalencia de sífilis (8.88 por 10,000). Situación Epidemiológica de la Sífilis en los municipios de la Región Autónoma del Atlántico Sur Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA

20 18 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Mientras la RAAN muestra una tendencia ascendente en la prevalencia de la sífilis, la RAAS muestra una tendencia al descenso en este problema de salud. En cambio, a nivel nacional la sífilis ha mostrado un comportamiento epidemiológico estable Tasa de Morbilidad por Sifilis RAAS / RAAN. Nicaragua RAAS RAAN Nicaragua Line al (Nicaragua) La prevalencia de condiloma acuminado en el año 2005 (2.3 por 10,000) es ligeramente mayor a la media nacional (1.73 por 10,000). Los municipios de la región con mayor prevalencia en el año 2005 son Karawala (14.95 por 10,000), Kukra Hill (8.24 por 10,000) y Bluefields (6.63 por 10,000). Situación Epidemiológica del Condiloma Acuminado en municipios de la Región Autónoma Atlántico Sur Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA

21 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 19 Prevalencia de Morbilidad por Condiloma Acuminado RAAS - RAAN / Nicaragua RAAS RAAN Nicaragua Lineal (Nicaragua) Aunque la prevalencia promedio de chancro blando en el país es relativamente baja al año 2005 (0.32 por 10,000), la RAAS reporta tasas dos veces mayores (1.25 por 10,000) y la RAAN, tres veces mayores a la tasa nacional (0.84 por 10,000). Los municipios de mayor prevalencia en la región son Laguna de Perlas (8.88 por 10,000), Corn Island (5.26 por 10,000) y Bluefields (2.81 por 10,000). Situación Epidemiológica del Chancro Blandoen municipios de la Región Autónoma Atlántico Sur Municipio Bluefields Corn Island Laguna de Perlas Kukra Hill Karawala El Tortuguero La Cruz de Río Grande Bocana de Paiwas Nueva Guinea El Rama Muelle de los Bueyes El Ayote RAAS RAAN Total Nicaragua Fuente: Tasa de prevalencia por 10,000 hab. Dirección de Sistemas de Información MINSA

22 20 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Aunque el comportamiento epidemiológico de esta patología muestra una tendencia descendente, el comportamiento en realidad ha sido variable, presentando picos en el año 2000 y 2001, similar a la RAAN. Tasa de Morbilidad por Chancro Blando. RAAS / RAAN. Nicaragua RAAS RAAN Nicaragua Lineal (Nicaragua)

23 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 21 V. Situación actual del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la región El sistema de vigilancia tiene como objetivo actuar en la evolución y comportamiento de la morbimortalidad de las enfermedades sujetas a control. Lo que implica de forma específica: Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento y evolución de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica para actuar sobre ellas. Determinar la susceptibilidad y riesgo de una población en relación con las enfermedades bajo vigilancia. Aplicar las medidas adecuadas de prevención y control según el nivel correspondiente. Evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Las actividades básicas del sistema serán: La recolección y registro de la información proveniente de las unidades de salud y del sistema comunitario de información. El procesamiento estadístico de la información, preferiblemente mediante el sistema diseñado por el Ministerio de Salud para tal fin. La realización de controles de foco, investigación epidemiológica de los casos y medidas preventivas. La realización de tablas y gráficos comparativos trimestralmente de los problemas de salud bajo vigilancia epidemiológica, y su difusión a las diferentes unidades de salud y a la comunidad. Es necesario transformar el sistema de vigilancia epidemiológica (SVE) en las unidades de salud, desde un sistema de información epidemiológica que brinda información tardía para la elaboración de planes y análisis sistemático trimestral de la situación de salud, a un sistema de alerta, es decir, que sea predictivo. El control y evaluación del Sistema de Vigilancia epidemiológica requiere de un proceso permanente de supervisión y análisis mediante la verificación y observación de las actividades efectuadas en las etapas de captación, registro, trascripción, consolida ción y emisión para la generación de información.

24 22 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Los principales problemas encontrados en el funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica a nivel de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud son los siguientes: El sistema no es predictivo, es decir, no se logra prever la aparición de epidemias de los principales problemas de salud. Funciona como un sistema estático y no dinámico en relación al comportamiento epidemiológico de los problemas de salud. No tiene mucha utilidad para la toma de decisiones, ya que la información no es oportuna, ni de calidad. Por otro lado el personal de salud concibe estas actividades como una obligación requerida del nivel jerárquico superior, sin entender su importancia. Existe importante subregistro, y escaso funcionamiento del subsistema de vigilancia comunitaria, a pesar que en muchas de las comunidades los problemas de salud se detectan y se abordan en la misma comunidad. La escasa divulgación de los resultados de la vigilancia epidemiológica. Aunque en la mayoría de SILAIS se elabora un boletín epidemiológico semanal, frecuentemente no se distribuye al personal involucrado. 5.1 Descripción del sistema a. Objetivos del sistema: De acuerdo a las normas de la Vigilancia Epidemiológica vigentes en el país 6, los objetivos son los siguientes: Mantener un monitoreo sistemático que permita la detección oportuna e información, con la rapidez necesaria, de los eventos que alteren la salud de la población. Orientar y apoyar las medidas de control necesarias, ante cualquier enfermedad o factor de riesgo. Retroalimentar a todos los niveles del sistema, la situación de salud, estableciendo los principales eventos de riesgo epidemiológico y las medidas de prevención y control correspondiente. Apoyar la planificación la prestación de los servicios, de acuerdo al perfil epidemiológico de la comunidad. Determinar en qué áreas es necesario priorizar las investigaciones de salud. b. Estructura del sistema: El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en el SILAIS está estructurado por un nivel comunitario, el nivel municipal y el nivel regional. Sin embargo en la realidad existen rupturas en la integración de este sistema. 6 Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia Epidemiológica. MINSA. Managua, Nicaragua

25 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 23 Vigilancia comunitaria Está a cargo de brigadistas, líderes de salud y parteras, quienes refieren a los pacientes a los Puestos y Centros de Salud. En la actualidad la referencia comunitaria excluye las ITS. Los agentes de la red comunitaria reciben capacitación para la detección tratamiento básico y referencia de pacientes. No reciben capacitación sobre vigilancia epidemiológica comunitaria, ni cuentan por el momento con instrumentos apropiados para la vigilancia, a no ser por las hojas de referencia del Sistema Comunitario de Información (SICO). Los agentes comunitarios registran a los enfermos que atienden, en un formato que entregan mensualmente en el puesto de salud correspondiente. No cuentan con medios de comunicación para la notificación inmediata. Equipos Básicos / Puestos de Salud El Equipo Básico y Puesto de Salud tiene asignado un espacio-población, aunque en la región no se cumple con las normas debido a la alta dispersión de población, escasez de unidades de salud y personal insuficiente. Los Equipos Básicos y Puestos de Salud están encargados de recolectar la información procedente de los agentes comunitarios de salud, identificar enfermedades sujetas a vigilancia durante la consulta médica o de enfermería, búsqueda activa de casos y vigilancia de factores de riesgo durante el trabajo comunitario. El equipo básico debería reportar la vigilancia epidemiológica diariamente a su centro de salud, sin embargo, en la región, los equipos básicos y/o puestos de salud reportan semanalmente o mensualmente, debido a la falta de medios de comunicación. Centros de Salud Municipales El SILAIS está constituido por 7 municipios cada uno de ellos tiene su centro de salud cabecera. En los centros de salud cabeceras hay radios de comunicación, por medio de los cuales se comunican directamente con el SILAIS. El Centro de Salud cabecera esta encargado de recopilar la información de la vigilancia epidemiológica procedente de los puestos de salud, también reciben información directa procedente de los agentes comunitarios de salud cuando envían pacientes graves. El Director Municipal orienta al personal de los puestos de salud acerca de las medidas inmediatas y el control de brotes epidémicos. Nivel regional Es el encargado de recopilar la información proveniente de los centros de salud cabecera, el hospital regional, reportes de consultorios médicos privados, y organizaciones de la sociedad civil. Informan diariamente a la Dirección Nacional de Vigilancia

26 24 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Epidemiológica. Además realizan visitas de supervisión y monitoreo a los municipios de SILAIS para valorar el funcionamiento del sistema. Mantienen actualizada semanalmente la información de la sala de situaciones del SI- LAIS, publican el boletín epidemiológico semanal del SILAIS y retroalimentan a los municipios acerca de las medidas de intervención comunitaria ante brotes epidémicos y casos especiales. c. Recolección de los datos El sistema de vigilancia recolecta y analiza información de 67 patologías y 29 causas de mortalidad. Algunas de las patologías se reportan en las hojas de notificación obligatoria y otros problemas de salud, como la violencia e intoxicaciones, tienen su propio instrumento. Fuente de los datos Las principales fuentes de notificación en el SILAIS son los registros de los servicios de salud: registro diario de atención ambulatoria, registro diario de emergencias, boletas de notificación obligatoria, expedientes clínicos del paciente, fichas de mortalidad materna y hojas de defunción. Teóricamente habría otras fuentes de información en la sociedad civil e instituciones prestadoras de servicios, como el Ministerio de Gobernación y Ejército Nacional, sin embargo difícilmente se logra obtener información epidemiológica de estas fuentes. Métodos de recolección La vigilancia epidemiológica es principalmente pasiva. También se recolecta información epidemiológica durante las Brigadas Médicas Móviles y la red comunitaria de salud. La pasividad en el sistema y la demora en la transmisión de la información hacen que funcione más como un sistema de información epidemiológica que como un sistema de vigilancia. Mecanismos de recolección de los datos Existe un auxiliar de enfermería encargado de la recolección de la vigilancia epidemiológica en el SILAlS. En los municipios el personal encargado es diverso: en la mayoría de los casos son auxiliares de enfermería, en otras casos es la responsable de estadísticas del municipio. El responsable de vigilancia en el municipio sólo se encarga de recoger la información, registrarla y reportarla. Algunos realizan análisis descriptivo en conjunto o con el apoyo del epidemiólogo y/o director municipal. El programa de ITS/VIH y Sida lleva un registro de información para estos problemas de salud. Sólo el programa maneja la información, aunque se integra en los informes

27 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 25 de epidemiología, ya que orgánicamente se encuentra en la misma estructura de Epidemiología del SILAIS. Normas de recolección De acuerdo a las normas, la mayoría de problemas de salud en la vigilancia se reportan y registran hasta que son confirmados. Algunos problemas de salud, como el dengue se registra como sospechosos o presuntivos, después se toma la muestra, se analiza y se confirma el diagnóstico. En el caso de la malaria, se registran sólo casos confirmados por un laboratorio de calidad. Las muestras de malaria que los municipios reportan positivas sólo sirven para actividades de control de foco, luego esa muestra la envían a Bluefields y se hace el control de calidad. Hasta que el laboratorio regional confirma la positividad es cuando se registra en la vigilancia del SILAIS. Instrumentos para la recolección. En el SILAIS se utilizan los mismos instrumentos de la vigilancia nacional: hojas de notificación obligatoria, hojas de mortalidad, registro de brotes, registro diario de vigilancia epidemiológica. Hay fichas para problemas especiales de vigilancia como dengue, VIH y Sida, enfermedades inmunoprevenibles, intoxicación alimentaria. A nivel regional también se ha elaborado una ficha para el reporte de mordeduras de serpiente, un problema frecuente considerado accidente laboral en la región. En años anteriores, una agencia italiana ha desarrollado con la participación activa del Ministerio de Salud, instrumentos para la vigilancia epidemiológica comunitaria en la Región Autónoma del Atlántico Norte, esfuerzo que no pudo generalizarse en la región. La RAAS no ha tenido una experiencia similar. Flujos de información Un ideal en la vigilancia epidemiológica es el flujo bidireccional de información, con mecanismos establecidos de retroalimentación entre un nivel y otro. La realidad actual está marcada por el predominio de flujos unidireccionales ascendentes de información, con muy limitada retroalimentación. Además la pérdida de información epidemiológica comunitaria, de las ONG, clínicas privadas, Ejército y Policía Nacional. HOSPITAL REGIONAL ONG SILAIS CENTRO DE SALUD EJÉRCITO, GOBERNACIÓN CONSULTORIOS PRIVADOS PUESTO DE SALUD COMUNIDAD

28 26 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS La información de la vigilancia comunitaria es recolectada por los agentes comunitarios durante la atención de pacientes en las casas base, visitas domiciliares o la demanda espontánea de atención por parte de la comunidad. Esta información es llevada al puesto de salud una vez al mes y entregada al responsable de la unidad de salud. Los puestos de salud y equipos básicos recolectan, consolidan la información comunitaria y la llevan al centro de salud municipal durante los Consejos Técnicos (reuniones con responsables de unidades de salud), despacho o aprovechan cualquier viaje no programado. Los centros de salud municipales (en su mayoría centros de salud con camas), consolidan la información de los puestos de salud y la transmiten diariamente al SILAIS. En el reporte diario principalmente se transmite la información que produce la propia unidad municipal. Idealmente el municipio debería recibir información epidemiológica de la medicina privada y ONGs del territorio, pero esta es una práctica rara en el SILAIS. El nivel regional recibe información de todos los municipios y del hospital regional regularmente. Idealmente debería recibir información de los Servicios Médicos del Ejército y del Ministerio de Gobernación, pero esta no es una práctica sistemática. Periodicidad de la recolección de los datos y el envío de información Como se ha explicado anteriormente, la región se caracteriza por tener comunidades de difícil acceso, carencia de medios de comunicación y transporte en las unidades de salud, lo que dificulta el reporte de la vigilancia epidemiológica en el tiempo requerido. Los puestos y/o equipos básicos que tienen radios, los puestos urbanos del municipio de Bluefields y el hospital reportan diariamente la información de la vigilancia epidemiológica. En general, la región es una de las que reporta más información tardía al nivel central, en el sentido que el proceso de recolección es demorado por las condiciones ya expresadas. Aunque los puestos de salud que tienen radio comunicador y los centros de salud municipales reportan diariamente la vigilancia, hay también momentos en que la comunicación es difícil debido a malas condiciones climatológicas, por ejemplo cuando llueve bastante. Esta es una realidad que se observa principalmente en el Tortuguero y Desembocadura de Río Grande. Canales de envíos de la información En actividades de monitoreo directo, se estima que la cobertura del sistema de vigilancia es de 50% en los cuatro municipios los más cercanos a la sede del SILAIS (Laguna de Perlas, Kukra Hill, Bluefields y Corn Island). Este análisis se ubica únicamente entre municipios y SILAIS, pero no evalúa la situación entre comunidades-puestos de saludcentros de salud municipales, que es donde en realidad se encuentran los mayores problemas. En el SILAIS se recibe la notificación de la vigilancia epidemiológica de 8 a 10 de la mañana por radio. Bluefields, Laguna de Perlas, Kukra Hill, La Cruz de Río Grande, Corn

29 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 27 Island y el Hospital Regional reportan vía telefónica. El SILAIS informa diariamente a Managua entre de la mañana vía telefónica o por fax. También se envía en consolidado semanal. d. Registro y tabulación de los datos Codificación de los datos Los problemas de salud en la vigilancia están precodificados para su fácil registro en las fichas correspondientes. Estos códigos se corresponden con el sistema informático. Las fichas se van llenado a mano a medida que las unidades de salud van reportando, y una vez por semana se introducen en el sistema computarizado, previo control de inconsistencias. Control de inconsistencias Ocasionalmente se presentan inconsistencias en la información, ya sea por errores de registro, errores en el procesamiento manual de la información o errores en la transmisión de los datos. El encargado del sistema en el SILAIS detecta las inconsistencias, constatando los totales o comparando con el comportamiento anterior en el municipio. Cuando la información es inconsistente se pide la verificación de la información al municipio mediante la radio. Pedido de datos adicionales Hay casos en que la información puede estar incompleta y se necesitan datos adicionales para tomar una decisión. Los de mayor relevancia son las muertes maternas y las intoxicaciones por plaguicidas. Frecuentemente la información adicional se consigue hasta que el personal visita el domicilio. No se espera a obtener la información adicional antes de implementar medidas de control. Cuando se trata de un control de foco o investigación de brote epidémico, el médico en los puestos de salud o el director o epidemiólogo municipal en el centro de salud realizan un reporte técnico. El sistema informático para la vigilancia epidemiológica El Sistema de Vigilancia tiene un sistema informático diseñado en el nivel central. El encargado ha sido capacitado para su utilización. Ante cualquier consulta o problema reciben asistencia técnica por vía telefónica o por correo electrónico de parte de un ingeniero en sistemas del nivel central. El sistema computarizado permite hacer gráficos de tendencias, canales endémicos, índices epidemiológicos y mapas. El sistema se encuentra instalado en los siete municipios. También permite encontrar inconsistencias y errores de digitación de la información.

30 28 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Lunes y martes de cada semana el encargado de la vigilancia del SILAIS trabaja manualmente en el consolidado estadístico de la semana a partir de la ficha de recolección. Los miércoles se introduce los datos al sistema computarizado. El equipo de epidemiología ha recibido varias capacitaciones para uso del sistema informático, tanto en el SILAIS, como en Managua, sin embargo consideran que necesitan aplicaciones prácticas para uso del sistema. e. Análisis de la información Tipos de análisis La información se analiza por semana epidemiológica. Se calculan tasas crudas de cada uno de las enfermedades sujetas a vigilancia, comparándose por municipios y períodos similares del año anterior. El sistema como tal permite hacer el análisis por etnia, pero este es un dato que no se encuentra en los instrumentos de la vigilancia epidemiológica. En cambio se realiza análisis por sexo y grupos de edad. La vigilancia epidemiológica permite ubicar un problema de salud en tiempo, lugar y persona. Se han elaborado canales endémicos para los principales de problemas de salud y recientemente se elaboraron gráficos de tendencias epidemiológicas de los últimos siete años, comparativos con el nivel nacional y SILAIS RAAN. Sólo se analiza índice epidémico en el caso de la malaria. Elaboración de mapas de riesgo y daño En Epi Map se han elaborado mapas de daños para malaria, dengue clásico y dengue hemorrágico. La vigilancia epidemiológica no tiene posibilidad actualmente de darle seguimiento a los factores de riesgos para la salud, como cobertura de agua o sistema de eliminación de excretas y evaluar sus efectos en el comportamiento de las enfermedades de transmisión hídrica. f. Difusión de la información Similar a lo que sucede en otros SILAIS, la Dirección de Epidemiología elabora un boletín semanal con información de la vigilancia epidemiológica. El formato del boletín está estandarizado, primero presenta el comportamiento de las enfermedades en esa semana epidemiológica, después se desglosa la mortalidad por municipios, comparativo con el mismo período del año anterior. El SILAIS no tiene posibilidad de divulgar el boletín epidemiológico semanal por falta de presupuesto. Los municipios obtienen retroalimentación por medio de circulares y por la radio de comunicación.

31 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS 29 g. Control del funcionamiento del sistema Supervisión Los responsables de la vigilancia epidemiológica del SILAIS han realizado visitas de supervisión capacitante a los municipios. Los principales problemas identificados durante las visitas están relacionados a la demora en la recolección de la información comunitaria y de los puestos de salud. Hasta el momento la supervisión se realiza al menos una vez al año en los municipios del SILAIS. En una actividad de supervisión típica, primero se valora la calidad de la información, se coteja la información registrada en el SILAIS con la que el municipio tiene registrada en el sistema informático y los registros de las fichas de recolección de información. Luego se valora el análisis de la información realizado en el municipio. Investigaciones epidemiológicas para la evaluación del funcionamiento del sistema. Periódicamente se comparan los datos de la vigilancia epidemiológica con las estadísticas del SILAIS. En revisiones se ha encontrado una diferencia más o menos del 15 al 10% de la información, localizada en ciertos municipios. El problema radica en la información de brigadas médicas móviles que recolectan información durante la consulta médica, que usualmente es voluminosa. Este es un caso observado en el Tortuguero, donde la radio no funcionó durante un período y la información epidemiológica no fue reportada en ese período. Donde se ve la mayoría de problemas de calidad de la información es en los centros de salud que tienen varios puestos de salud. Acá la información ingresa de forma tardía. Los municipios han recibiendo equipos informáticos para el soporte tecnológico de la vigilancia epidemiológica, el personal encargado esta poco capacitado. La información se registra manualmente y a veces no se corresponde con la información del SILAIS. También se observan problemas en el análisis de la información. De forma que las limitaciones no son sólo económicas, sino en las capacidades del personal. A pesar que se ha implementado un Diplomado en Epidemiología en la región donde se han graduado 17 personas, entre médicos y enfermeras, la alta rotación del personal no permite acumular capacidades. Por otro lado, una parte del personal capacitado en este curso no está ligado a las actividades de la vigilancia epidemiológica o bien ya no se encuentra laborando en el Ministerio. h. Salas de situaciones En la sala de situaciones se consolida toda la información epidemiológica y de los programas de salud, exponiéndose en gráficos, mapas y cuadros estadísticos para facilitar la toma de decisiones informada por parte de los gerentes. Recoge el consolidado de

32 30 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS los principales indicadores del estado de salud de la región en comparativo por años. La situación epidemiológica se presenta a través de canales endémicos de la región. Se encuentran los mapas de la red de servicios del SILAIS RAAS, separados por cada uno de los siete municipios en el que se encuentra principalmente el nombre de las comunidades, sin embargo no se observa donde están ubicada las unidades de salud. Existe información gráfica de la localización de radios comunicadores en el SILAIS. En un mural se encuentra también la situación epidemiológica de la región, en cuadros comparativos de las tasas de los dos últimos años para las siguientes enfermedades: diarreas agudas, infecciones respiratorias agudas, malaria, dengue, canal endémico para dengue clásico y malaria. La sala de situaciones también muestra la situación del VIH y Sida. En cuanto a Desastres se ha provisto de los mapas nacionales de amenazas sísmicas, inundaciones, volcánicas, pero no se encuentran los mapas de amenazas y vulnerabilidad de la región. Hay una sección de indicadores materno-infantiles donde se exponen los siguientes indicadores: La cobertura prenatal, la atención precoz del embarazo, embarazo en adolescentes, cobertura del parto institucional, cobertura del puerperio, control de la fertilidad, comportamiento de la mortalidad materna, la cobertura de VPCD, la mortalidad infantil, mortalidad peri natal. La sala de situaciones posee un fax, una computadora con una impresora, dos retroproyectores de láminas transparentes. El mobiliario es el mínimo, tiene una mesa para sesiones, y una pequeña mesa para trabajo. i. Vigilancia Epidemiológica Comunitaria La red comunitaria está trabajando activamente en la recolección de información y el envío de pacientes a los equipos básicos y puestos de salud, que consolidan manualmente, sin embargo no ingresa al sistema como vigilancia comunitaria de las ITS, porque el programa informático no está adecuado para ello. En raras ocasiones los agentes comunitarios realizan búsqueda activa de casos, sino que los identifican en la demanda espontánea de atención. La recolección de la información de la vigilancia comunitaria por el puesto de salud dura más o menos un mes, que es el tiempo en que los líderes de salud y brigadistas la entregan al personal (la van recogiendo a medida que los agentes van llegando a la unidad de salud). No se puede hablar de un sistema comunitario de vigilancia como tal, si tomamos en cuenta la definición de vigilancia epidemiológica, por otro lado el seguimiento del personal de salud a los agentes comunitarios voluntarios es muy limitado en la región.

33 Vigilancia Comunitaria de las ITS RAAS Evaluación de los atributos del sistema a. Utilidad Al parecer la vigilancia epidemiológica tiene poca utilidad para la toma de decisiones de los gerentes, dado que la información no es oportuna. El Director de Epidemiología presenta la información de la semana epidemiológica en las reuniones de Equipo de Dirección y Consejos Técnicos de SILAIS, pero en realidad no se puede tomar decisiones sobre hechos pasados. La Sala de Situaciones es un lugar para compilar información gráfica de los programas de salud e información epidemiológica, pero raras veces es utilizada por los funcionarios del SILAIS. El sistema es capaz para determinar el comportamiento de los problemas de salud y sus tendencias, pero no logra identificar los factores de riesgo asociados al problema de salud. Ante eventuales brotes epidémicos, el personal de salud toma medidas correctivas inmediatas, teniendo problemas en la elaboración de informes. La notificación de casos está al vaivén de la capacidad diagnóstica y la cobertura de los servicios de salud. En determinado período aparentemente se incrementan los casos, pero es debido al trabajo de la Brigada Médica Móvil. En estas condiciones es difícil determinar el comportamiento real de una patología o problema de salud. b. Simplicidad del Sistema Comparado con sistemas de vigilancia epidemiológica en otros países en sistema nicaragüense es relativamente sencillo, sin embargo la alta rotación de personal de salud en la región limita la apropiación del mismo. Por otro lado las pocas capacidades del personal para trabajar con la tecnología informática, obliga a tediosos procedimientos manuales y el incremento de posibilidades de error en el procesamiento de la información. Otro aspecto que hace difícil la recolección de la información por el personal encargado de la vigilancia es que frecuentemente el personal médico no completa los formatos específicos de la vigilancia epidemiológica. Entonces es necesario buscar esta información primero en el libro de registro de la consulta médica y luego en los expedientes clínicos, que a su vez tiene muchos vacíos de información. A veces es necesario hacer visitas domiciliares para completar la información con el paciente porque el personal médico o de enfermería no la han tomado al momento de la consulta. c. Flexibilidad El sistema actual de vigilancia es flexible, en tanto se puede adaptar a las nuevas de demandas. El SILAIS puede incluir problemas de salud locales a la vigilancia epidemiológica. El SILAIS tiene la necesidad de incluir problemas de salud pública prioritarios en la región, como la violencia, lesiones, problemas de salud mental, entre otros. De acuerdo al modelo de salud de las regiones autónomas la vigilancia epidemiológica debe monitorear el