Competence in Implant Esthetics. Superestructuras de implantes. para restauraciones removibles

Transcripción

1 Competence in Implant Esthetics Superestructuras de implantes para restauraciones removibles

2 Hallazgos históricos muestran que el ser humano desde hace muchos años siempre ha tratado de suplir los dientes que por distintos motivos se eliminaron de su dentición por medio de materiales homo u aloplásticos (dientes humanos o de animales, huesos tallados, objetos en marfil o madre perla). A finales del siglo IXX ya se conocían las primeras practicas de lo que hoy en día se conoce como odontología implantológica. La forma actual de los implantes fue inspirada en la raíz natural de los dientes y fue utilizada por primera vez en Desde ese tiempo, la implantología ha estado en un continuo desarrollo y se ha convertido en un importante elemento del tratamiento de la odontología restauradora. La implantología moderna requiere de unas técnicas profesionales bien fundamentadas y mucha experiencia de todas las partes involucradas, odontólogos y técnicos dentales. Este Manual presenta una introducción a la implantología, así como también a la planificación e indicación de tratamientos protésicos. Además de las bases teóricas, se describe paso a paso la fabricación de varias superestructuras de implantes. La intención de este Manual es darle a usted un soporte en su trabajo diario. Las fotos del trabajo de laboratorio dental y del consultorio odontológico fueron facilitadas por el equipo de T. Duffing, DDS, R. Gläser y K. Dittmar, MDT. Las fotos de la restauración con broche en bola fueron suministradas por W. Böthel, MDT. Además,, quisiéramos agradecer a Camlog Biotechnologies AG por brindarnos los gráficos complementarios. 2

3 Visión General Guía 4 Implantología 5 Introducción a la implantología dental Clasificación de los diferentes tipos de implantes Elementos estructurales Planificación de una restauración prostética 12 retenida por implantes Procedimientos clínicos y de laboratorio para la fabricación de superestructuras retenidas por implantes Planificación Implantación 21 Restauración provisional 23 Superestructuras protésicas retenidas por implantes 24 Diseño de la cubeta Registro de mordida Realización del modelo Máscara gingival Selección del pilar Preparación del pilar Ejemplos de casos 35 Caso I: Barra Dolder (unión) individualizada Caso II: Restauración protésica retenida por implante técnica telescópica Caso III: Anclajes retentivos Colocación de la prótesis total y cuidados posteriores 53 Literatura 55 Productos Ivoclar Vivadent 56 3

4 Guía La realización de una restauración funcional y estética retenida por implantes, involucra procedimientos clínicos y técnicos que se interrelacionan, para los cuales, se utilizan diferentes productos dentales. Esta guía muestra la secuencia de procedimientos para una restauración retenida por implantes en seis pasos de trabajo principales. Cada paso a su vez es dividido con el fin de brindar una visión mas detallada de los procedimientos individuales. Las marcas rojas dentro de los pasos de trabajo indican los procesos explicados en este Manual. El código de colores debería hacer más fácil para usted la identificación de los procesos individuales. PANIFICACIÓN Toma de impresiones Registros de oclusión Accesorios clínicos Planificación /Plantillas de Rx IMPLANTACIÓN Plantillas de perforación 20 RESTAURACIÓN PROVISIONAL Toma de impresiones Provisionales en clínica Provisionales en el laboratorio Cementación Equipamiento Accesorios clínicos 23 RESTAURACIÓN PERMANENTE Cubetas individualizadas Toma de impresiones Registros de oclusión Superestructuras en el laboratorio Superestructuras en clínica COLOCACIÓN Cementación Accesorios clínicos Equipamiento CITAS DE REVISIÓN Limpieza Conservación Accesorios clínicos 4

5 Implantología Introducción a la implantología dental La implantología es la ciencia de implantar materiales extraños (aloplásticos) para funciones orgánicas endógenas (perdidas), con el requisito imprescindible para estos materiales de obtener una buena biointegración con los tejidos. Los implantes dentales también pueden llamarse raíces artificiales los cuales han sido implantados en los huesos maxilares en el lugar de los dientes faltantes. Comparación de la raiz natural con un implante raiz En odontología, los implantes son materiales aloplásticos, los cuales son incorporados en el área de la membrana periostio epitelial mucosa y/o hueso maxilar con el fin de retener las restauraciones dentales. En odontología trabajamos con implantes abiertos, los cuales están en contacto permanente con la cavidad oral y sus gérmenes. 5

6 Clasificación de los diferentes tipos de implantes Clasificación de acuerdo al tejido receptor Implantes subperiósticos Se remontan a la primera época de la implantología y, hoy en día, ya no son utilizados. Consistían de un tipo de estructura que se extendía sobre cierta área del proceso alveolar entre el periostio y el hueso. Implantes de membrana mucosa Estos son los implantes más pequeños, y se "abrochan" a pequeños orificios abiertos en la membrana mucosa del maxilar. Similar a los implantes subperiósticos, este tipo de implante es usado en ocasiones muy raras hoy en día. Implantes intra-óseos Los implantes intra-óseos están anclados en el hueso. Existen en dos formas básicas: Implantes de cuchilla y de disco, un tipo que raramente es usado Implantes cilindricos. Es el tipo de implantes hoy en día, más comúnmente usado. Están disponibles en multitud de sistemas. Subclasificaciones Materiales Morfología gruesa características de forma Morfología fina estructura de la superficie La implantología oral reconoce diferentes tipos de implantes. Sin embargo, los implantes intraóseos son los implantes mas seleccionados hoy en día. Un implante intraóseo es un implante directamente anclado en el hueso. Área de aplicación de los implantes intraóseos: Implante inmediato el cual es insertado durante la misma cita que la extracción del diente o durante la semana siguiente. Implante estándar el cual es insertado de 4 a 6 semanas después de haber perdido el diente Implante retardado el cual es insertado solamente cuando el hueso de la cavidad haya cicatrizado. Estos implantes son utilizados como elementos de retención para dentaduras híbridas. Con los implantes intraóseos, se puede lograr la óseointegración de los implantes. El término óseointegración describe el enlace directo, funcional y estructural entre el organizado tejido óseo y la superficie de implante tratado (Brånemark, 1977). 6

7 Factores para el éxito de la óseointegración (implantación) Selección del paciente Una condición oral y general sana del paciente Darle una información correcta al paciente sobre el procedimiento y el resultado del tratamiento Cantidad de hueso La estructura ósea disponible del maxilar y de la mandíbula determina la indicación y la selección del sistema de implante a utilizar En el caso de un proceso alveolar atrofiado, se debe reconstruir el hueso por medio de técnicas de aumento Calidad del hueso Su condición favorable es determinada por dos estructuras óseas diferentes (compacta y esponjosa) y se subdivide para su análisis en cuatro categorías I-IV Material del implante Se deben cumplir los requisitos, tales como: resistencia mecánica, compatibilidad biológica y la estabilidad. Superficie del implante Materiales biocompatibles con una superficie estructurada inducen la deposición de hueso Superficies lisas en la región del cuello del implante reducen la acumulación de placa Forma del implante Implantes en cuchilla Implantes en aguja Implantes de tornillo Implantes cilíndricos y en forma de raíz Implantes combinados Planificación de la implantación La implantación debe ser precedida por una cuidadosa fase de planificación en donde se determina el número, la posición y la longitud de los implantes. Las siguientes herramientas de planificación preoperatoria deben ser preparadas para mandibulas edéntulas: Anamnesis general y dental Hallazgos intra y extra orales Análisis funcional Fabricación de los modelos de diagnóstico Montaje de los modelos en el articulador (arco facial, determinar las relaciones de la ATM) Encerado, predeterminación dental diagnóstica Examen radiográfico Documentación fotográfica 7

8 Cirugía Los procedimientos quirúrgicos de la técnica de implantes están divididos en: Intervención de los tejidos blandos (encía, mucosa) Intervención de los tejidos duros (hueso) La posición planificada de los implantes en el modelo diagnóstico es transferida a la situación intraoral con la ayuda de una plantilla de perforación o de un sistema de guía. Superestructuras Fijas o parcialmente removibles: Puentes y coronas fabricadas individualmente Retenidas puramente por implantes Uno o varios implantes conectados con dientes naturales como pilares (puente híbrido) Removibles o parcialmente removibles: Dentaduras híbridas retenidas por implantes Oclusión Con las superestructuras retenidas por implantes, el objetivo es tener una carga axial y una zona de múltiples puntos de contacto en relación céntrica, así como con movimientos excursivos de deslizamiento libres. Higiene oral Los pacientes son instruidos con antelación sobre la limpieza individual de los implantes y de las superestructuras con el fin de llevar a cabo una higiene oral adecuada (los cepillos interdentales han probado ser los ideales). Cuidados posteriores Una higiene oral óptima por parte el paciente es necesaria para el éxito a largo plazo de los implantes. Además, los pacientes deben tener citas de revisión regulares. 8

9 Elementos estructurales CLASIFICACIÓN ELEMENTOS ESTRUCTURALES Elementos terciarios (exoestructura) Superestructura (dentaduras) La barra de anclaje/ matriz incluida en la base de la dentadura, refuerza es estructura metálica Superestructura Elementos secundarios (mesoestructura) Pilar de implante (pilar prefabricado o individualizado) ej barra de construcción (con pilar) Tornillo del pilar del implante Soporte de la barra Cabeza del implante Hombro del implante Implante Elementos primarios (endostructure) Implante Cuello del implante Encía Hueso alveolar Cuerpo del implante Ápice del implante 9

10 Implante El término implante describe la parte de un sistema de implantes que está anclada al hueso maxilar o mandibular. El implante también puede ser llamado raíz dental artificial. Elemento primario / endoestructura = implante Cabeza del implante La cabeza del implante es la parte más coronal del implante y representa la conexión al poste del implante o directamente a la superestructura. Estas son cabezas con o sin bloqueo antirrotacional. El concepto de bloqueo antirrotacional depende del sistema o del fabricante respectivamente. Hombro del implante El hombro del implante está en la transición entre el cuello del implante y el poste del implante. El hombro del implante es estrecho, tiene la superficie tratada y puede ser biselado para mejorar la apariencia estética. Cuello del implante El cuello del implante está localizado entre el cuerpo del implante en el hueso del maxilar o mandibular y el hombro del implante. Un cuello de implante con superficie tratada previene la acumulación de placa. Dada la colocación subgingival del cuello del implante, la membrana mucosa se puede adaptar sin irritación. Cuerpo del implante El cuerpo del implante, es la parte del implante que reemplaza la raiz y está posicionado en el hueso (intraóseo). Los cuerpos perforados y cubiertos del cuerpo del implante son clasificados como de cuerpo hueco o de cuerpo sólido. Ápice del implante El ápice del implante es la parte más baja (apical) del cuerpo del implante, a través del cual, la fuerza vertical, es transmitida al hueso maxilar o mandibular. Los implantes de tornillo, transmiten la fuerza vertical a través de la rosca hacia el hueso. 10

11 Superestructura Una superestructura compromete todo que está retenido por el implante y se protruye hacia la cavidad oral, como por ejemplo los elementos secundarios y terciarios. Elemento secundario / mesoestructura = pilar Pilar del implante El pilar del implante, pilar corto, es la parte de una o dos fases del sistema de implantes que está conectada o fijada a él. Es la parte de la que se protruye hacia la cavidad oral, la cual está directamente incluida dentro de la superestructura o que sirve como elemento de conexión entre el implante y la superestructura. Tornillo del implante El tornillo del implante, o también llamado el tornillo del pilar, es utilizado para una conexión rígida y mecánicamente estable entre el implante, el pilar, y la superestructura. Elemento terciario / exo-estructura = superestructura Superstructure La superestructura es la restauración protésica que puede estar ya sea directamente o, como en la mayoría de los casos, indirectamente conectada al implante. Puede ser retenida al mismo tiempo sobre implantes y sobre dientes naturales que sirven como pilares. Dependiendo del tipo de conexión, las superestructuras son clasificadas como fijas, parcialmente removibles y removibles. 11

12 Planificación de las restauraciones protésicas retenidas por implantes El objetivo principal de las reconstrucciones protésicas retenidas por implantes es la restauración de la función, estética y fonética. Por medio de procedimientos de aumentación y técnicas de membrana, los implantes pueden ser insertados donde sean útiles como parte de la planificación de un tratamiento multidisciplinario y permitan buenos resultados estéticos. Los aspectos estéticos han venido ganando cada día mas importancia en el mundo de las prótesis con implantes. El posible plan de tratamiento y restauración protésica debe ser definido con anticipación por todo el equipo involucrado, que incluye al cirujano oral, al odontólogo, y al técnico dental. Si no existe una amplia comunicación por parte de todo el equipo de restauración y el paciente, en muy pocos casos se podrán lograr cumplir las expectativas del paciente respecto a una restauración estética y funcional. Un plan protésico cuidadosamente planificado y orientado hacia la implantación, dicho en otras palabras planificado al revés, es indispensable para un posicionamiento correcto y una adecuada imagen dimensional de los implantes. Sólo de esta manera deben realizarse las superestructuras para cumplir con los requisitos relacionados con la función, fonética, higiene oral, y estética. Situación clínica edéntula del maxilar y mandíbula Las restauraciones soportadas por implantes tienen que ser fabricadas con la máxima precisión para asegurar una adaptación libre de tensiones de la restauración, tanto en el modelo como en la cavidad oral. Lo que es conocido como el Sheffield Test*, es un método sencillo para que el clínico y el técnico dental revisen la meso-estructura con relación a los aspectos mencionados anteriormente. Un arco lingual para la articulación del maxilar y el registro céntrico para determinar las relaciones de la ATM son considerados como requisitos absolutamente mínimos que deben ser cumplidos. UTS 3D Arco de transferencia en Stratos 300 *) Sheffield Test: En el Sheffield Test, un tornillo exterior de la superestructura retenida por implantes, se aprieta con el fin de revisar la precisión de la adaptación de la estructura sin ningún tipo de tensión. Si se produce un espacio en cualquier área una vez que el tronillo exterior ha sido apretado, no se ha logrado una adaptación precisa libre de tensiones en la restauración. 12

13 Procedimientos clínicos y de laboratorio para la fabricación de superestructuras retenidas por implantes El procedimiento clínico y de laboratorio para la fabricación de las superestructuras para implantes, representa una opción y está relacionada con las superestructuras presentadas en este Manual. Clínica Dental Laboratorio Dental Planificación/análisis/selección del paciente Impresión del maxilar y de la mandíbula Registro preliminar de la mordida Registro con el arco facial Fabricación de los modelos preoperatorios Articulación por medio del registro del arco facial, registro preliminar de la mordida Análisis de modelos para el montaje diagnóstico Montaje diagnóstico Ensayo funcional y estético Planificación/análisis Radiografías, tomografías computarizadas, DVT (Tomografía Digital de Volumen) Aumentación si es necesaria OPG (radiografía dental panorámica que muestra toda la mandíbula) Implantación Insertar cubierta de cicatrización Fase de cicatrización de 2 a 8 meses Fabricación de las plantillas de planificación, radiográficas, y de perforación Impresión de los maxilares con los implantes Fabricación de los provisionales o ajuste de las prótesis totales existentes Inserción de los provisionales Fabricar una cubeta de impresión individualizada para una cubeta abierta o para impresiones con cubeta cerrada Fabricación de un registro de mordida intraoral Remover la cubierta de cicatrización (formador gingival) Insertar o atornillar los postes de impresión a los implantes Revisar la cubeta de impresión Impresión de los implantes y de los maxilares Reinsertar las cubiertas de cicatrización Registro extraoral con el arco facial Registro de mordida intraoral Insertar o atornillar los implantes de laboratorio Realizar el modelo maestro Realizar la máscara gingival (dependiendo del método utilizado. En la técnica directa, este paso es llevado a cabo previo a la fabricación del modelo maestro) Encerado de acuerdo al montaje planificado Ensayo del encerado Fabricar/ajustar la meso estructura (barra o pilar para el telescopio) Fabricar una estructura de construcción Ensayo de la estructura Remover las cubiertas de cicatrización Incorporar la superestructura Radiografía (OPG) Revisión de la superestructura aproximadamente 1 2 semanas después (presión, heridas, etc.) Cuidados posteriores Completar la superestructura Revisar la estructura terminada 13

14 Toma de impresiones Planificación Una vez que los exámenes clínicos y radiográficos han sido realizados con el fin de determinar los posibles planes de tratamiento, se puede empezar la planificación de la restauración protésica retenida por implantes. La planificación al revés es indispensable para un resultado óptimo. Los implantes protésicos modernos son planificados en orden reverso, lo que significa que la futura superestructura protésica representa el punto de partida. Modelo preoperatorio Los modelos preoperatorios deben reproducir los detalles finos de los rebordes alveolares, de los pliegues gingivo-vestibulares y de las áreas retromolares. La impresión completa del maxilar y la mandíbula ayuda a identificar y a tomar cualquier aumentación que se considere necesaria. La planificación óptima se completa con unos modelos preoperatorios articulados y relacionados al cráneo. De manera conjunta, con el montaje diagnóstico, un análisis de modelos completo representa la base para las restauraciones protésicas retenidas por implantes (ver también el Manual para Prótesis Totales de Ivoclar Vivadent para un detallado análisis de modelos de acuerdo con BPS). Modelos preoperatorios CONSEJO: Por medio de un registro preliminar de mordida con Centric Tray, las dimensiones verticales pueden ser determinadas provisionalmente en esta etapa previa. Esto permite tomar la distancia intermaxilar individual del paciente de manera previa durante el encerado diagnóstico. 14

15 Encerado diagnóstico A toda restauración protésica, debe preceder un montaje y encerado diagnóstico de los dientes faltantes. Con la ayuda de un montaje de diagnóstico, se planifica la posición futura de los dientes y de antemano se revisa la fonética, la estética y las funciones durante un ensayo diagnóstico. El montaje de este encerado es llevado a cabo de acuerdo a los principios de las prótesis totales (ver Manual para Prótesis Totales de Ivoclar Vivadent). Idealmente, el encerado diagnóstico terminado debe ser ensayado en la boca del paciente. De esta manera, se pueden prevenir errores de planificación, y la comunicación dentro del triángulo odontólogo-técnico dental-paciente se intensifica. Al mismo tiempo se puede prevenir la colocación inadecuada de los implantes, se pueden reconocer huesos maxilares atrofiados y tomar medidas para alguna aumentación con antelación. Montaje y encerado diagnóstico con SR VivoTAC y SR OrthoTAC CONSEJOS: Trabajar con dientes radiopacos en el encerado diagnóstico ahorra tiempo en la fabricación de la plantillas de planificación. La fabricación de una llave adicional de silicona o de yeso, es una excelente herramienta de revisión para la subsiguiente realización de la restauración permanente. Fabricación de la llave de silicona 15

16 Planificación/plantillas radiográficas Planificando la plantilla Para determinar la posición planeada de los implantes en los maxilares, se fabrica una plantilla de planificación La plantilla de planificación se diseña basada en el montaje/encerado diagnóstico (página 15). Para este propósito el exceso gingival del modelado de prueba es eliminado para que la base del diente descanse sobre el reborde alveolar como una extensión del eje del diente. Con la ayuda de una llave de silicona o yeso, este contorneado es transferido a la resina radiopaca y después terminado. Esta extensión del eje del diente puede ser utilizada para determinar con anticipación la posición más favorable del implante desde el punto de vista protésico. Sea o no la posición adecuada para el implante se determina durante el curso de una planificación y exámenes más extensos. Extensión en cervical con encerado Transferencia del contorneado con resina radiopaca 16

17 Planificación/plantillas radiográficas Plantilla radiográfica La plantilla radiográfica representa una conexión entre el modelo preoperatorio del paciente y la radiografía. Dientes radiopacos, sulfato de bario, tubos de titanio o postes delimitan la posición de los dientes. Esto permite un óptimo análisis. Plantilla radiográfica en el modelo y en la cavidad oral del paciente La radiografías ofrecen información acerca de la estructura ósea disponible para la implantación y sobre la posición de importantes referencias anatómicas. Los tubos CT y otros marcadores radiopacos son puestos en la posición planificada de los implantes y después son usados como puntos de referencia en la radiografías. Con la ayuda de la tomografía computarizada, es posible obtener una radiografía seccionada ósea de ciertas áreas definidas en los maxilares. La información médica obtenida con la plantilla radiográfica se usa posteriormente para determinar la posición, número, diámetro, y longitud de los implantes. Marcado de la cresta alveolar con sulfato de Bario Pliegue buco-labial marcado con sulfato de Bario Arcada y dientes radiopacos 17

18 Plantilla radiográfica en el original y en imagen CT 18

19 Teleradiograma Un teleradiograma es una herramienta de diagnóstico que no es suficiente para la planificación de restauraciones retenidas por implantes. Sin embargo, permite entre otras cosas, el análisis de la relación horizontal entre los maxilares y el cráneo. Ortopantomografía (OPG) Una imagen ortopantomográfica es una radiografía panorámica que ofrece una excelente visión general de la situación en la cavidad oral. Tomografía computarizada (CT) Un examen basado en un TC ofrece información exacta de la situación anatómica del paciente. Especialmente en los maxilares edéntulos, este tipo de análisis representa la situación ideal. El análisis de la radiografía muestra si la dirección de inserción simulada durante la planificación está de acuerdo con la estructura ósea disponible, y hasta qué extensión se necesitan cambios. De esta manera se determina al mismo tiempo, la posición y orientación de los implantes. 19

20 Plantilla de perforación Plantilla de perforación La plantilla de perforación guía al cirujano durante la colocación de los implantes de acuerdo con los aspectos protésicos determinados durante la planificación. Con la plantilla de perforación, la localización planificada y la posición axial de los implantes se transfiere al hueso. En la localización planificada de la inserción del implante, un agujero guía es perforado en la resina y se insertan los tubos de titanio (tubos guías). El cirujano utiliza la plantilla de perforación para realizar la perforación piloto. Se requiere de una adecuada estabilización y fijación de la plantilla en el área palatina o gingival. Importante: La plantilla radiográfica debe estar diseñada de acuerdo a las necesidades del odontólogo. Si se requiere de un diseño especial de la base de la plantilla o se necesitan ciertos materiales, se debe intentar ajustar el diseño de la plantilla al de las necesidades existentes. Necesidad individual del clínico: La plantilla de guía de perforación está solo parcialmente recortada 20

21 Implantación Importante: Esta sección hace una pequeña revisión del procedimiento de implantación. Su intención es ofrecer información de manera general. Los detalles dependen del sistema de implante utilizado, del paciente y de los hábitos de trabajo del odontólogo. Procedimiento Incisión La incisión expone claramente el área quirúrgica y más adelante permite un óptimo cierre de la herida. Para este propósito, la membrana mucosa es separada con un bisturí, se levanta el periostio y el colgajo mucoperiostal doblado hacia atrás (lingual-palatino). Alisar El área en la cual el implante va a ser insertado se suaviza con una fresa para hueso. Después, se marca un agujero de perforación. Perforación piloto La preparación del lecho óseo empieza con la perforación piloto con la ayuda de la plantilla de perforación fabricada en el laboratorio. La perforación piloto determina el eje real del implante, así como también su longitud final. Aún más, el odontólogo obtiene información acerca de la calidad actual del hueso. Si la calidad del hueso no cumple con los requerimientos, se deben tomar las medidas correspondientes. Tallar el lecho óseo El lecho óseo es preparado en varios pasos con brocas para perfiles con diámetros incrementales que son refrigeradas interna y externamente. Estos procedimientos de perforación son llevados a cabo bajo una constante refrigeración por medio de la aplicación de un chorro de solución salina fisiológica que, a la vez, remueve los fragmentos de hueso producidos. Una inadecuada refrigeración puede resultar en un sobrecalentamiento local del hueso y esto llevar a una osteonecrosis. Las brocas para perfiles tienen anillos de marcación, los cuales le dan información al odontólogo sobre la profundidad actual del lecho óseo. 21

22 Expansión exacta del lecho del implante Este paso puede ser llevado a cabo, entre otros, con reamers cónicos. En el caso de implantes del tipo que se atornillan, la rosca también puede ser cortada en la entrada por medio de un instrumento manual y después lavada. Este paso no se requiere con los implantes de autoroscado o con la correspondiente calidad ósea. Atornillando los implantes El implante es atornillado a una velocidad limitada y sin presión. Dependiendo del fabricante, los implantes cilíndricos pueden ser enroscados. Finalmente, se colocan las cubiertas de cicatrización. Si se utiliza un sistema cerrado de cicatrización, el área de inserción es cubierta con un colgajo mucoso periostio y suturada sin tensión. El paso final de la implantación es la revisión radiográfica 22

23 Restauración provisional En prótesis removibles retenidas por implantes, la fabricación de una nueva restauración provisional es optativa. Muy comúnmente, existen prótesis que pueden ser ajustadas desgastándolas en el área de la implantación de tal manera que los implantes recién colocados no sean afectados por las prótesis totales. Sin embargo, las restauraciones existentes no siempre se dejan adaptar. La condición y tipo de la restauración previa, el número de implantes, el sistema de implante utilizado, y la decisión del odontólogo de cargar de manera inmediata o no el implante, son aspectos importantes para tener en cuenta. Otra posibilidad de utilizar las prótesis totales existentes como un provisional es rebasarlas. Ya que se supone que los provisionales serán utilizados por un tiempo limitado, se pueden aplicar materiales suaves y blandos para el rebase. La susceptibilidad de estos materiales blandos a la acumulación de placa bacteriana no debe ser ignorada. Ya sea que el rebase sea realizado en el consultorio odontológico o en el laboratorio dental es irrelevante en este contexto. Ya sea que se incorpore o no la restauración provisional y el tiempo de uso, depende de una decisión tomada por el odontólogo. Importante: Siempre que sea posible, el provisional no debe transmitir ningún tipo de tensión sobre el implante que está cicatrizando. Una excepción, implantes indicados para carga inmediata. 23

24 Superestructuras protésicas retenidas por implantes En el campo de las prótesis removibles, las restauraciones retenidas por implantes exigen los máximos requisitos a los materiales, los odontólogos y a los paciente. Unos pocos ejemplos de restauraciones retenidas por implantes serán descritos en detalle. Además de la ya preparada barra de unión Dolder, también se presentara una solución telescópica retenida por implante, así como una restauración con un anclaje de bola. Preparación de la restauración permanente Diseño de la cubeta El objetivo de la toma de impresiones es la exacta reproducción de la situación oral incluyendo la posición de los implantes y las dimensiones correspondientes. Antes de la fabricación de la cubeta individual, se debe tomar una nueva impresión anatómica, la cual será la base para todos los procedimientos futuros. La fabricación de una cubeta individualizada para restauraciones retenidas por implantes, es llevada a cabo de manera similar a la fabricación de cubetas individuales convencionales. Usualmente, se utiliza un material foto o autopolimerizable. Sin embargo, el diseño es algo diferente al de las cubetas convencionales, ya que la cubeta puede ser abierta o cerrada en el área de la implantación. En este contexto, muchas veces surge la pregunta sobre cuál de los dos métodos es mejor. Básicamente, no hay una indicación precisa. Ambas versiones tienen sus ventajas y desventajas. Sin embargo, es importante que tanto el odontólogo como el técnico dental estén familiarizados con la técnica utilizada y sepan como trabajar de acuerdo con ella. Los fabricantes de implantes muchas veces dan recomendaciones con relación a ciertos métodos de toma de impresiones que son mas adecuados en su uso para su sistema y ofrecen postes de impresión para los distintos métodos. Por esto, las estipulaciones dadas por el fabricante con relación al sistema de implante deben ser estrictamente seguidas. Para restauraciones removibles retenidas por implantes en maxilares edéntulos se utiliza una cubeta individual de impresión abierta con un método de toma mucodinámica para la toma de impresiones, mientras que una cubeta individual de impresión cerrada con un método mucoestático, se utiliza para la toma de impresiones de implantes individuales. 24

25 Cubeta de impresión cerrada Después de tomar la impresión, se inserta un implante de laboratorio a los elementos de la impresión. El poste de impresión y el implante de laboratorio deben ser ajustados de manera precisa a su posición en los elementos de la impresión. Importante: Las cubiertas de impresión y los postes de impresión deben ajustar de manera precisa y perceptible su lugar en los implantes / implantes de laboratorio o atornillados correctamente. Cubeta de impresión abierta La versión atornillada es adecuada tanto para implantes individuales como para grupos de implantes insertados. Esta técnica está particularmente indicada para implantes insertados no paralelos y para implantes con los hombros localizados muy profundamente o si la encía está a ras con el implante. La precisa y firme conexión del tornillo con el poste de impresión y el implante previene que los postes de impresión se suelten. Sin embargo, mientras que el tornillo está siendo apretado, el implante de laboratorio puede ser sujetado por su parte retentiva. Durante la tomas de impresiones, el poste de impresión es firmemente atornillado al implante. Después de aflojar el tornillo, el poste de impresión integrado a la impresión puede ser removido y reposicionado mas tarde a la impresión. 25

26 Cubeta de impresión cerrada Ventajas Los postes de impresión están protegidos de influencias externas en una gran extensión Los requisitos de espacio vertical en la cavidad oral son limitados (paciente con una apertura maxilar limitada) Desventajas (Camlog Biotechnologies AG) Poco control con respecto a la posición correcta de los postes de impresión Los postes de impresión se aflojan después de retirar la impresión y después son reposicionados de nuevo en la impresión (fuente de error) Cubeta de impresión abierta Ventajas Mejor control durante la toma de impresiones Después de la toma de la impresión, los postes de impresión se aflojan y son removidos juntos con la impresión La versión atornillada es adecuada para todos los métodos de impresión Desventajas (Camlog Biotechnologies AG) Los postes de impresión protectores deben ser bloqueados con resina o un material similar, y ello puede resultar en una distorsión como resultado de la contracción Los extremos que se proyectan son algo sensibles CONSEJOS: La posición de los postes de impresión en la cavidad oral del paciente puede ser revisada de manera adicional con radiografías. Si más de dos implantes están presentes, este examen siempre debe ser llevado a cabo ya que ayuda a prevenir errores de transferencia. Los análogos requeridos para la fabricación del modelo deben estar disponibles en el laboratorio de manera conjunta con la impresión Importante: Los postes de impresión nunca deben ser modificados en el área del hombro. 26

27 Registro de mordida Para la determinación tridimensional de la relación entre la mandíbula y el maxilar (relación céntrica), se lleva a cabo un registro de la relación maxilo-mandibular (registro de mordida). El registro de la relación maxilo-mandibular se realiza de la misma forma que en los métodos convencionales utilizados en prótesis totales. Con maxilares edéntulos, el registro preliminar de mordida debe ser llevado a cabo previamente durante la etapa de planificación para facilitar y optimizar los siguientes pasos del proceso. Para la exacta determinación de la información individual del paciente, es obligatorio el uso de un registro con arco facial (UTS 3D). Adicionalmente, un registro intraoral (Gnathometer M) de los patrones de movimiento de la mandíbula ofrece información sobre cualquier alteración. Deben ser considerados para la fabricación de la restauración permanente o inclusive rectificados antes de incorporar la restauración. Retrusión (Si es totalmente reconocible) Laterotrusión Protusión Laterotrusión Nota: Sobra decir que el registro de mordida también puede ser llevado a cabo con los rebordes de cera convencionales para registro. Para poder obtener el resultado mas preciso posible, se recomienda trabajar con registro adicional del arco facial. 27

28 Fabricación del modelo La realización precisa del modelo es un prerrequisito básico para cualquier restauración protésica. Una vez más, se debe enfatizar sobre la nula tolerancia de los implantes. La realización perfecta del modelo sólo se puede lograr con éxito con la cercana colaboración entre el consultorio odontológico y el laboratorio dental. Dependiendo del sistema de implante utilizado y del método de toma de impresiones, los implantes de laboratorio tienen que ser puestos en la impresión y revisados de esta manera. (Camlog Biotechnologies AG) Importante: Ya que la exactitud y la precisión son indispensables en el fabricación de las prótesis totales retenidas por implantes, las instrucciones de procesamiento por parte del fabricante deben ser observadas durante todos los pasos de trabajo. Prerrequisitos para resultados exactos y reproducibles durante la toma de impresiones y la fabricación de modelos: Todos los materiales usados para la toma de impresiones y elaboración de los modelos tienen que ser procesados de acuerdo a las instrucciones dadas por los fabricantes (cada desviación puede llevar a resultados incontrolables). La hora en la cual se tomó la impresión en el consultorio debe ser anotada (es importante para calcular el tiempo de asentamiento del material de impresión). El tiempo requerido para la recuperación elástica del material de impresión indicado por el fabricante debe ser observado cuidadosamente (particularmente importante de manera conjunta con los maxilares expuestos y los postes de impresión divergentes). Limpieza y desinfección de la impresión Posicionamiento exacto de los análogos y de los elementos de transferencia. Selección del sistema de modelo y del método de fabricación del modelo. Se debe tener en cuenta la expansión del yeso (la expansión constante del yeso debe ser por debajo del 0.08%). Mientras se vibra el yeso tipo 4, se debe asegurar que los elementos de transferencia no se suelten. Importante: Los análogos deben ser insertados de manera precisa en las cubiertas de impresión y en los postes de impresión, y asegurados o atornillados de manera perceptible. No se debe usar un adhesivo. Los análogos sólo se pueden usar una vez. Antes de vaciar las impresiones, se debe revisar el ajuste de los implantes de laboratorio en la impresión. Que se aflojen los implantes de laboratorio durante la realización del modelo puede tener graves consecuencia en la subsiguiente fabricación de la restauración y pueden ser notadas solamente durante la pruebas de ensayo o durante la incorporación. 28

29 Máscara gingival Para el óptimo diseño de las restauraciones retenidas por implantes, se debe fabricar una máscara gingival removible sobre el modelo maestro. Materiales de silicona en varias consistencias y diferentes colores de tono rosa están disponibles para la fabricación de las máscaras gingivales. Ventajas de la máscara gingival: Vista clara y sin obstáculos de los análogos Revisión de la precisión de la adaptación de las superestructuras Reproducción precisa de la encía (la máscara gingival es removible) Reproducción precisa de los márgenes gingivales (perfiles de emergencia) Diseño de la restauración protésica de acuerdo a los contornos gingivales Fabricación de superestructuras que son fáciles de limpiar desde el punto de vista periodontal Las máscaras gingivales pueden ser fabricadas directa o indirectamente. Fabricación directa Una vez se haya tomado la impresión, la máscara gingival es fabricada directamente en la impresión. Antes de inyectar el material de silicona a la impresión, se recomienda utilizar un agente separador Aplique paredes de silicona como un limitador para la máscara gingival El material de silicona es directamente inyectado o puesto en la impresión alrededor de los análogos Después de que el material de silicona se haya asentado, se ajusta la máscara gingival removible tallándola para darle una forma cónica para la fabricación subsiguiente del modelo Máscara gingival - Método de fabricación directa 29

30 Fabricación indirecta Después de vaciar el modelo maestro, la porción gingival hecha de yeso coloreado es remplazada por una máscara gingival removible hecha de silicona. Se prepara una llave de silicona con los postes de impresión atornillados. El área gingival hecha de yeso se reduce tallándola hasta debajo de la parte superior de los análogos. El material de silicona es vaciado o inyectado a través de los canales de inyección perforados en la llave de silicona. A continuación se ajusta de manera cuidadosa la máscara gingival Máscara gingival finalizada con los tubos de plástico CONSEJOS: Asegúrese de que la máscara gingival removible tenga una estabilidad adecuada para asegurar su fácil remoción y su exacta reposición sobre el modelo maestro. Para la fabricación indirecta, las áreas del cuello de los análogos pueden ser bloqueadas levemente con resina en el borde gingival antes de aplicar el material de silicona. Después de la fabricación del modelo, se recomienda revisar los ejes del implante con la ayuda de la llave de silicona del montaje diagnóstico. 30

31 Selección del pilar La selección de un pilar adecuado se realiza en el laboratorio ya que la impresión sólo registra la posición del implante. La superestructura deseada de manera definitiva determina la selección del pilar. Por esto, el encerado final que toma en cuenta la posición final del implante, debe ser realizada antes de la selección de los pilares. Actualmente hay unos pocos estudios sobre el montaje de restauraciones removibles soportadas por implantes que describan la influencia de varios conceptos de oclusión sobre la longevidad de los implantes. Sin embargo, se sabe que debe ser prevenida la sobrecarga oclusal, ya que es considerada una causa potencial de la peri-implantitis y de la pérdida del implante. La mayoría de los conceptos de oclusión bilateralmente balanceados y lingualizados son mencionados como recomendaciones oclusales para las prótesis totales retenidas por implantes. Encerado final Después del montaje, se puede fabricar del encerado final una llave de silicona o de yeso, la cual facilitará la selección de los pilares. Fabricación de la llave de silicona como ayuda para la selección de los pilares 31

32 Ayudas para la selección del pilar Para facilitar la selección de los pilares, los fabricantes de implantes ofrecen un número de pilares plásticos. Estos auxiliares en la planificación son posicionados sobre el modelo del análogo. La altura, la dirección axial y el eje del tornillo pueden ser revisados y de manera precisa seleccionar los adecuados elementos secundarios/pilares. Selección de pilares auxiliares (Camlog Biotechnologies AG) Importante: Los pilares/elementos secundarios plásticos no deben ser usados clínicamente. Pilares rectos pueden crear un desbalance del eje axial. Sin embargo, con una inclinación axial mas pronunciada, se deben usar pilares con una angulación de 15 o 20 o individualizados como mesoestructura. Los pilares angulados o individualizados pueden compensar una dirección desfavorable de los implantes. Determinación del ángulo del implante (Camlog Biotechnologies AG) En el campo de las prótesis removibles retenidas por implantes, existen varias posibilidades de fabricación y, en consecuencia, una gran variedad de pilares prefabricados. Telescópicos Barras de fijación Anclajes retentivos Localizador (Camlog Biotechnologies AG) 32

33 La altura gingival es decisiva para la óptima selección de los pilares. La altura pilar/gingival estipulada corresponde con la altura en el punto labio/vestibular mas profundo. Un margen coronal estético permanente, tanto en restauraciones fijas como removibles, debería estar idealmente localizado 1-1.5mm subgingivalmente, pero no más profundo que 2mm debajo de la encía. Con las sobredentaduras retenidas con implantes y la dentaduras híbridas, inclusive un margen coronal para o supragingival es posible, ya que no representa una desventaja estética porque va a ser cubierto por la base de la prótesis total. Especialmente para pacientes más mayores, tal posicionamiento del margen de la corona es ventajoso con relación a las posibilidades de higiene. Ajustes de la dimensión vertical: Los pilares deben ser seleccionados de manera correcta con relación a su altura relativa al plano oclusal y recortados de acuerdo al espacio disponible. max. 2.0 mm Por razones de higiene, el límite del cemento nunca debe estar localizado subgingivalmente más de 2 mm. max. 2.0 mm Altura correcta gingival CONSEJO: La llave de silicona del encerado final ha probado ser útil para recortar los pilares, ya que permite una mejor estimación de las dimensiones verticales. Acortamiento del tubo plástico chequeado con la llave de silicona Importante: Si se planifica una barra de fijación individualizada, el pilar y la barra deben salir del mismo sistema. Los fabricantes ofrecen varias bases, las cuales son adecuadas para diferentes técnicas de unión (soldadura, colado), ej: el método planificado de procesamiento debe ser tomado en cuenta cuando se seleccionan los pilares. 33

34 Preparación del pilar Los pilares prefabricados pueden ser individualizados y ajustados de acuerdo a su respectiva indicación. La orientación debe ser revisada utilizando un paralelómetro, y si se requiere un ajuste, realizarlo por medio de una fresadora. La correcta individualización de un pilar se revisa con la llave de silicona. Se deben revisar los siguiente puntos: Dimensiones verticales Circunferencia Ángulo de preparación 0 4 Adicionalmente tambien deben realizarse las siguientes revisiones: Preparación en chamfer Vía de preparación del margen Localización subgingival de área vestibular (1-15mm) o localización paragingival En el área vestibular o lingual El borde del cemento no debe estar más de 2mm subgingival Pilar individualizado de titanio El pilar de titanio se ajusta a las dimensiones deseadas utilizando una punta metálica de titanio o de carburo de tungsteno. A los pilares de titanio no se les debe dar una forma completamente redonda, ya que esto puede resultar en una rotación de la estructura. Áreas levemente planas y un arenado en las muescas ayuda a tener un bloqueo antirotacional, particularmente en las restauraciones de un solo diente. Importante: La generación de calor durante el tallado del titanio debe ser prevenido. Utilice sólo una presión limitada y prevenga el sobrecalentamiento. Velocidad máxima: rpm. Durante el proceso de individualización, el pilar de titanio debe ser colocado sobre el modelo maestro varias veces y revisado en el articulador, así como también con la llave de silicona. Nota: Los fabricantes de implantes ofrecen varios anclajes universales con sus correspondientes diámetros para facilitar el procesamiento de los pilares de titanio. El pilar es montado en el anclaje de pilares por medio de un tornillo de retención y asegurado en el anclaje con un destornillador hexagonal. Procesamiento del pilar con la ayuda del anclaje universal (Camlog Biotechnologies AG) 34

35 Ejemplos de casos clínicos Case I: Barra Dolder * (unión) individualizada La documentación del siguiente paciente empieza con la orientación de unión de la barra. Todos los pasos previos desde la planificación hasta la selección del pilar ya han sido realizados. La función principal de la barra, (en una barra de unión) no es solamente la protección de las fuerzas de empuje y arrastre, sino también el aseguramiento y estabilización del soporte de los implante. Usualmente, los fabricantes de los sistemas de implantes ofrecen varias formas de perfil para las uniones de las barras Dolder, las cuales permiten diferentes grados de libertad con relación a la movilidad de la restauración protésica (Wirz, 1994). Para el caso clínico presentado aquí, fue utilizada, una barra de unión Dolder con perfil en forma de huevo (altura: 3 mm, longitud: 25 mm). Pérfiles de la barra preparados Después de la selección de los pilares correspondientes, fue integrada en este caso, una barra estándar prefabricada. La longitud de la barra se acorta y ajusta tan precisamente como sea posible a los pilares. Antes de posicionar y asegurar la barra, ambos extremos de la barra y las correspondientes áreas de contacto del pilar deben ser arenadas. La superficie tratada por el proceso de arenado ofrece pequeñas rugosidades para la resina autopolimerizable (que se quema sin dejar residuos) y así produce suficiente retención mecánica para la resina sobre los pilares metálicos. Alineación de la barra La restauración removible no debe transmitir tensiones irregulares sobre los implantes y sobre el reborde alveolar remanente. Por esto, deben ser considerados, aspectos estáticos y anátomicos en el posicionamiento de la barra. Posicionamiento de la barra- vista oclusal *) Dolder : Marca registrada después Prof. Eugen Dolder 35

36 Visión oclusal: Los trígonos retromolares y el centro anatómico son marcados sobre el modelo. Desde una vista oclusal, la barra debe estar localizada en un ángulo recto con respecto al centro del modelo y paralelo a la línea de conexión de los trígonos retromolares. De esta manera, los movimientos de inclinación causados por las fuerzas masticatorias pueden ser parcialmente absorbidos por la mandíbula. Con ello se minimizan las tensiones de torsión ejercidas sobre la barra debidos a la masticación y se protegen los implantes. Visión vertical: Es ideal que, el eje de la barra corra paralelo a los ejes de los pilares (vista vestibular/sección). Para una óptima limpieza manual por parte del paciente, se debe seleccionar una altura adecuada de la barra, la cual también tenga en cuenta aspectos estáticos y las condiciones del espacio disponible. CONSEJOS: La barra puede ser alineada de manera dirigida y así facilitar la unión por medio de cera suave o de plastilina. Para poder fijar de manera provisional la posición de la barra, podemos aplicar una pequeña cantidad de pegamento en el área de contacto entre el pilar y la barra. Las fuerzas capilares aseguran que el pegamento se distribuya de manera homogenea inclusive en zonas de difícil acceso. Posicionamiento y fijación provisional de la barra utilizando pegamento Los extremos de la barra y del pilar son asentados y asegurados de manera adecuada con resina modelable autopolimerizable. *) Conexión resultante desde la posición del frenillo y el centro de la linea de conexión entre los trígonos retromolares 36

37 Realización del modelo para soldadura Los fabricantes de implantes ofrecen elementos auxiliares especiales para soldar los modelos que están atornillados a los pilares en vez de los implantes de laboratorio. Durante la fabricación del modelo para soldadura, la barra debe estar puesta en material de revestimiento de forma que evite cualquier rotación durante la soldadura. Para este propósito es necesario, un ajuste libre de tensiones de la construcción. Se debe diseñar el modelo de soldadura lo más pequeño posible para asegurar la máxima absorción de calor posible. El área alrededor del punto de soldadura debe ser de muy fácil acceso. Generalmente el procedimiento de soldadura se lleva a cabo de la misma manera que en los métodos convencionales. Sin embargo, las instrucciones del fabricante deben ser cuidadosamente acatadas, ya que ciertos materiales o sistemas requieren algún tipo de desviación. CONSEJO: Soldadura en horno Después del enfriamiento a temperatura ambiente, la construcción es arenada para remover cualquier residuo soldado del material de revestimiento y después terminada. Debe evitarse arenar la superficie basal del pilar. 37