Health Net Access. Manual del afiliado. Una guía útil para obtener servicios (Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación combinados)

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1 Health Net Access Manual del afiliado Una guía útil para obtener servicios (Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación combinados) Año de beneficio 2016

2 AYUDA EN OTRO IDIOMA Y PARA DISCAPACITADOS: CÓMO PUEDE OBTENER ESTA AYUDA? Si necesita este manual u otra información de salud en otro idioma o en un formato alternativo, como formato de letra grande, de audio o pdf accesible, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). Además, si necesita los servicios de un intérprete, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado al menos cinco (5) días antes de su cita médica para poder recibir los servicios de interpretación a tiempo. Los servicios de interpretación no tienen costo. No es necesario que le pida a un familiar o amigo que interprete por usted. 1

3 ÍNDICE Cómo usar el plan de salud... 6 Comencemos: Cómo hago para obtener cuidados de la salud?... 6 Su proveedor de atención primaria... 6 Información sobre cómo elegir o cambiar los proveedores de atención primaria... 7 De qué forma las visitas al médico le ayudan a mantenerse saludable?... 7 Cómo hacer, cambiar o cancelar una cita... 7 Tarjetas de identificación: Cómo usarlas?... 8 Directorio de proveedores... 8 Departamento de Servicios al Afiliado... 9 Cómo protegemos su información médica: Verificación de los afiliados Competencia cultural Quién me brinda cuidado de la salud? Su PCP le brinda la mayoría de la atención Remisiones Cómo obtener atención de un especialista Cómo obtener una segunda opinión Atención fuera de la red de Health Net Access Qué está cubierto: Qué tipo de cuidado de la salud puedo obtener de Health Net Access? Proceso de aprobación y rechazo Servicios cubiertos Más beneficios: Qué otros servicios puedo recibir? Atención hospitalaria Administración de casos Administración de enfermedades Educación y prevención del consumo de tabaco Cuidado ortótico Atención dental Servicios de la salud del comportamiento Servicios de la salud del comportamiento para miembros que también tienen cobertura con Medicare La visión de Arizona sobre la prestación de servicios de la salud del comportamiento Abortos médicamente necesarios Exámenes de detección para mujeres Planificación familiar Atención por maternidad Programa mujeres, bebés y niños Atención para niños saludables o exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos* Niños con necesidades especiales del cuidado de su salud Quién es elegible para recibir los Servicios de rehabilitación para niños? Enfermedades cubiertas a través del programa de los CRS Provedores de CRS

4 Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidades Cómo hacer una cita, cambiarla o cancelarla en una clínica de CRS Servicios de la primera infancia* Head Start Herramientas de evaluación del desarrollo Recursos comunitarios Transporte: Cómo obtengo un traslado hasta la cita con el médico? Casos de emergencia Casos que no son de emergencia Asiento de seguridad, silla de ruedas o camilla Cómo cancelar el traslado a su cita Atención de emergencia: Cómo obtengo atención en una emergencia? Sala de emergencias y atención de urgencia (después del horario de atención) Cómo usar la sala de emergencias adecuadamente? Qué hacer en caso de emergencia? Beneficios de farmacia: Cómo obtengo medicamentos que requieren receta médica? 40 Qué debe saber sobre su receta Repeticiones de recetas Qué debo hacer si la farmacia no puede surtir la receta? Información importante para los afiliados de AHCCCS con la cobertura de Medicare Parte D (afiliados con doble elegibilidad) Copagos (Copagos de AHCCCS) Personas con copagos nominales (opcional) Personas a las que se les exige el copago (obligatorio) Límite del 5 % para todos los copagos Copagos y deducibles para los Servicios de rehabilitación para niños Facturación de servicios cubiertos Pago de servicios cubiertos Pago de servicios no cubiertos Servicios no cubiertos: Qué servicios no cubre AHCCCS? Tabla de exclusiones y limitaciones Servicios que no están cubiertos por nuestro plan: Aviso de acción Quejas: Qué debo hacer si no estoy satisfecho? Qué ocurre si tengo preguntas, problemas o quejas formales sobre Health Net Access?50 Apelación y solicitud de audiencia imparcial ante el estado Qué ocurre si no estoy de acuerdo con el rechazo de un servicio? Quién puede presentar una apelación? Qué medidas puede apelar? Cuáles son los plazos para tomar decisiones sobre los servicios? Qué ocurre cuando recibimos su apelación? Cómo solicitar una audiencia imparcial ante el estado Qué es una apelación acelerada? Si está recibiendo los servicios solicitados, puede seguir recibiéndolos durante el proceso de apelación? Si está recibiendo los servicios solicitados en la actualidad, puede continuar recibiéndolos durante la audiencia imparcial ante el estado

5 AHCCCS: Cómo puedo asegurarme de que no voy a perder mi cobertura? Renovar la cobertura de AHCCCS Opción de inscripción anual Cambios en el plan de salud Qué debe hacer si se modifica su familia Si se muda, debe informarnos Derechos y responsabilidades de los afiliados Derechos de los afiliados Responsabilidades de los afiliados Información importante: Qué más necesito saber? Coordinación de beneficios Información especial para nuestros afiliados que tienen cobertura de Medicare Instrucciones anticipadas Información sobre programas de defensa Qué es el fraude y el abuso? Aviso de prácticas de privacidad

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7 CÓMO USAR EL PLAN DE SALUD Health Net Access es un plan de atención administrada. Es decir, es un plan de salud que brinda atención de salud a sus afiliados a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Usted y su médico juegan un papel importante en su plan de atención administrada. Su médico lo ayuda a decidir la atención que necesita, por eso es importante que consulte a su médico y hable con él sobre su salud. Debe hacerse controles regulares cada año. Las pruebas de detección regulares lo ayudan a mantener su salud. Su responsabilidad como afiliado es asegurarse de seguir siempre estos pasos cuando necesita cuidados de la salud: 1) Siempre lleve con usted la tarjeta de identificación de Health Net Access para exhibirla cuando se lo pidan. 2) Llame al consultorio de su médico para obtener atención preventiva o si tiene un problema de salud. 3) Acuda a sus citas médicas o llame al consultorio para reprogramarlas si no puede asistir. 4) Asegúrese de tener una remisión de su médico cuando necesite ver a un especialista. 5) Colabore y siga las instrucciones de su médico. (Recuerde, sin embargo, que puede rechazar un tratamiento médico). Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Access (Departamento de Servicios al Afiliado) si tiene preguntas o preocupaciones sobre los beneficios de salud o los servicios médicos. En este manual, usamos "usted" y "su" para referirnos al "afiliado de AHCCCS". Usamos "nosotros", "nuestro" y "nuestro plan" para referirnos a "Health Net Access". Solo los afiliados pueden obtener los beneficios que se mencionan en este folleto. Los servicios cubiertos se financian mediante un contrato con Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS). COMENCEMOS: CÓMO HAGO PARA OBTENER CUIDADOS DE LA SALUD? SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA Su proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) es su médico asignado y juega un papel importante en el cuidado de su salud. Su PCP lo conocerá, sabrá cuáles son sus necesidades de salud y su historial médico. Su PCP le ofrecerá atención de rutina y planeará cualquier atención de especialistas que pueda necesitar. Debe consultar a su PCP asignado antes de ver a cualquier otro médico, a menos que sea un caso de emergencia o un problema de salud del comportamiento. Para obtener más información sobre el uso de la sala de emergencias, consulte la sección "Atención de emergencia: Cómo recibo atención en una emergencia?" de este manual. Tenga en cuenta lo siguiente: Los niños menores de 21 años de edad pueden visitar a un dentista sin visitar a su PCP antes. Las mujeres pueden realizarse un Papanicolaou o una mamografía de detección (después de los 40 años de 6

8 edad o a cualquier edad si es médicamente necesario) una vez por año sin una remisión de su PCP. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información sobre el Papanicolaou y las colonoscopias. * Una visita o una consulta de atención para niños saludables es lo mismo que una visita para exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (por sus siglas en inglés, EPSDT). INFORMACIÓN SOBRE CÓMO ELEGIR O CAMBIAR LOS PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA Es importante elegir un PCP con quien se sienta cómodo. Cuando tiene un PCP que le gusta, este podrá ayudarlo más con el cuidado de su salud. Esta relación es muy importante para que los cuidados de salud que reciba sean los necesarios. Puede encontrar una lista de los médicos en nuestro sitio web: o si llama al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). Consulte la sección "Directorio de proveedores" en este manual para obtener más información. Si desea recibir ayuda para cambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. El cambio de PCP puede entrar en vigor el mismo día de la solicitud. Sin embargo, le recomendamos que no cambie de PCP más de dos veces por año. DE QUÉ FORMA LAS VISITAS AL MÉDICO LE AYUDAN A MANTENERSE SALUDABLE? Asegúrese de que los niños menores de 21 años de edad acudan a sus visitas anuales para niños saludables y reciban sus vacunas. Los adultos a partir de los 21 años de edad deben acudir a su consulta anual para personas saludables y deben visitar a su PCP cuando se manifiestan síntomas o aparece una afección, o para obtener la atención de rutina de una enfermedad crónica. Programe los exámenes preventivos, como un Papanicolaou, una mamografía (después de los 40 años de edad o a cualquier edad si es médicamente necesario) y un examen de detección de cáncer una vez por año. Hable con su médico sobre otros exámenes preventivos y de detección importantes, como las colonoscopias, exámenes de próstata, exámenes de diabetes y de colesterol. Cumpla con las citas para realizarse los exámenes que su médico le indicó. Sepa por qué es importante que se realice un examen y qué podría pasar si no lo hace. Pida a su médico que lo ayude a aprender cómo usted puede cuidar mejor su salud. CÓMO HACER, CAMBIAR O CANCELAR UNA CITA Cómo hacer una cita: Llame a su PCP, dentista o especialista para programar una cita. Deberá dejar esta información en el consultorio del proveedor: su nombre, su número de identificación de AHCCCS (lo encontrará en el frente de su tarjeta de identificación de Health Net Access), el nombre de su médico y por qué necesita programar una cita con él. 7

9 Cómo cambiar una cita: Llame al consultorio de su médico al menos 24 horas antes de la cita. Deberá dejar esta información en el consultorio: su nombre, su número de identificación de AHCCCS, la fecha de su cita, y deberá preguntar por otra fecha para ver al médico. Cómo cancelar una cita: Llame al consultorio de su médico 24 horas antes de la cita. Explique cuando llame al consultorio que desea cancelar la cita y brinde esta información: su nombre, su número de identificación de AHCCCS y la fecha de la cita. Si ya había programado los servicios de transporte o de interpretación, llame al Departamento de Servicios al Afiliado para cancelarlos. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico y necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN: CÓMO USARLAS? Cuando se inscriba en nuestro plan, recibirá una tarjeta de identificación de Health Net Access. Guárdela. Es muy importante tener esta tarjeta con usted en todo momento para poder mostrarla y recibir servicios médicos. Esta tarjeta lo identifica como afiliado, y tiene números de teléfono importantes e información que su proveedor de cuidado de la salud necesitará. Solamente se le permite usar esta tarjeta de identificación de Health Net Access para recibir servicios de cuidado de la salud. Nunca preste o venda su tarjeta, ni permita que alguien más la use, ya que esta práctica no es legal y usted podría perder su elegibilidad con AHCCCS. También es posible que tomemos acciones legales en su contra. Usted necesita su tarjeta de identificación de Health Net Access para lo siguiente: Hacer una cita con un médico. Visitar a su médico. Obtener medicamentos y suministros. Recibir atención en un hospital o de otro proveedor médico. Obtener ayuda e información del Departamento de Servicios al Afiliado. Si no tiene su tarjeta de identificación de Health Net Access o si perdió la suya, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ) para recibir una nueva. DIRECTORIO DE PROVEEDORES Contamos con un Directorio de proveedores disponible en línea. Visite para usar nuestra herramienta de búsqueda de proveedores "Provider Search", o baje una copia del directorio. En el directorio y en la herramienta de búsqueda en línea se encuentran los médicos de atención primaria, especialistas, obstetras o ginecólogos, hospitales y más. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: 1-8

10 ) si desea solicitar que le envíen una copia por correo sin cargo. El Directorio de proveedores está disponible en inglés y en español. DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL AFILIADO El personal de nuestro Departamento de Servicios al Afiliado habla varios idiomas, incluidos el inglés y el español. También utilizan un servicio de interpretación por teléfono para los afiliados que no hablen ninguno de los idiomas disponibles en el departamento. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ), o si es usuario de TTY puede comunicarse con Arizona Relay System al Si habla otro idioma, distinto del español o el inglés, puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado y lo ayudaremos a encontrar un intérprete que lo asista con la llamada. Cuando llame al Departamento de Servicios al Afiliado, tenga la siguiente información a mano: Su nombre, su número de identificación de AHCCCS, su fecha de nacimiento, el número de teléfono y la dirección que figuran registradas. También necesitará un bolígrafo y un papel para anotar la información importante que le brindemos. El Departamento de Servicios al Afiliado puede ayudarlo de estas formas: Responder preguntas sobre sus servicios, beneficios y copagos cubiertos. Brindar información sobre médicos, enfermeros profesionales y asistentes de médicos. Ofrecer información sobre programas disponibles para los afiliados. Ayudar a elegir o cambiar de PCP. Ayudar a programar su traslado hasta el consultorio de su médico o sus citas médicas. Ayudar a hacer, cambiar o cancelar sus citas médicas. Ofrecer información acerca de un dentista o especialista. Ayudar si tiene una queja o un problema. Ayudar para que conozca sus derechos como afiliado. Ayudar a programar los servicios de un intérprete para sus citas médicas o si no puede comunicarse con su médico. Este servicio se ofrece de forma gratuita. Ayudar a cambiar su número de teléfono o dirección en los registros de AHCCCS. Si en la actualidad recibe tratamiento para enfermedades como diabetes, cáncer, asma, salud del comportamiento, VIH o sida, o cualquier discapacidad, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de inmediato. Lo remitiremos a un administrador de casos para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Si cambia de dirección o número de teléfono, es muy importante que lo informe de inmediato. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado y díganos su nueva dirección y su nuevo número de teléfono. También llame a la oficina de elegibilidad local del Departamento de Seguridad Económica de Arizona (por sus siglas en inglés, DES) e 9

11 informe su nueva dirección y su nuevo número de teléfono. Los afiliados a KidsCare pueden llamar al o al (o a la línea TDD para las personas con dificultades de audición: ). CÓMO PROTEGEMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA: VERIFICACIÓN DE LOS AFILIADOS Cuando usted llama al Departamento de Servicios al Afiliado, le harán preguntas para verificar su identidad. Lo hacemos para protegerlo y es nuestro deber por ley. Así nos aseguramos de que no comparta su información con una persona equivocada. Deberá verificar la siguiente información: Número de identificación de AHCCCS, fecha de nacimiento, dirección y número de teléfono. Para ayudarlo a proteger su identidad y evitar el fraude, AHCCCS ahora agrega fotos a la herramienta de verificación en línea que los proveedores usan para verificar su cobertura. Si usted tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, AHCCCS obtendrá la foto de la División de Vehículos Motorizados (por sus siglas en inglés, MVD) del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores abran la pantalla de verificación de elegibilidad de AHCCCS, verán su foto (si está disponible) junto con los detalles de su cobertura. COMPETENCIA CULTURAL Valoramos a todos los que viven en las áreas en las que brindamos servicios. Entendemos que las personas en el condado de Maricopa tienen diversos orígenes étnicos. Sabemos que sus creencias, su cultura y sus valores afectan su salud. Queremos ayudarlo a mantener un buen estado de salud, y una buena relación con médicos y otros proveedores que conozcan sus necesidades. Si cree que hay un problema, póngase en contacto. Lo ayudaremos a encontrar un proveedor que entienda bien cuáles son sus necesidades personales. Brindamos servicios de interpretación sin cargo para usted. Si no puede comunicarse con su proveedor por la barrera del idioma, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado. Brindamos servicios de intérpretes de lenguaje de señas sin cargo para usted. Podemos programar los servicios de un intérprete que lo ayude durante su cita. Si necesita este material o cualquier otro material impreso en otro idioma, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. Llámenos para decir si nos hemos olvidado de algo que es importante para usted. Haremos lo posible por ayudarlo. Queremos que esté conforme con nuestros servicios. Si desea compartir información cultural que cree que puede ser importante en cuanto al cuidado de su salud, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). QUIÉN ME BRINDA CUIDADO DE LA SALUD? SU PCP LE BRINDA LA MAYORÍA DE LA ATENCIÓN Su PCP es el "guardián" de todos los servicios que recibe. Su PCP puede brindar servicios médicos o puede hacer planes para que usted reciba estos servicios de otro proveedor (a veces llamado especialista). Debe ver a su PCP antes de consultar a cualquier otro proveedor o de intentar 10

12 recibir servicios en otro lugar. Nuestro plan puede también coordinar su atención con escuelas y agencias estatales, según lo requiere la ley. No es necesario que vea a su PCP para lo siguiente: Servicios de emergencia. Servicios de la salud del comportamiento. Servicios de un obstetra o ginecólogo. Servicios dentales para niños menores de 21 años. REMISIONES Una remisión ocurre cuando su PCP le indica ver a un especialista por un problema específico. Una remisión también puede hacerse a un laboratorio u hospital. Es posible que necesitemos revisar y aprobar ciertas remisiones y servicios especiales antes de que usted pueda recibirlos. No necesita una remisión para lo siguiente: Servicios de emergencia. Servicios de la salud del comportamiento (consulte la sección "Servicios de la salud del comportamiento" para obtener más información). Servicios de un obstetra o ginecólogo. Servicios dentales para niños menores de 21 años. CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA Algunos servicios médicos y especialistas necesitan autorización previa. Si es así, su PCP debe solicitar la autorización previa de los servicios y nosotros revisaremos estas solicitudes. El consultorio de su PCP le informará si su solicitud de autorización previa fue aprobada. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para saber cuál es el estado de su solicitud. Si rechazamos la solicitud de su PCP, se lo informaremos por correo. En nuestra carta también le explicamos cómo apelar nuestra decisión si no está conforme. Si tiene una pregunta sobre el rechazo, puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación de una autorización rechazada, consulte la sección "Quejas: Qué debo hacer si no estoy satisfecho?" en este manual. Tenga en cuenta lo siguiente: Las mujeres pueden realizarse un Papanicolaou o una mamografía de detección (después de los 40 años de edad o a cualquier edad si es médicamente necesario) una vez por año sin una remisión de su PCP. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información sobre el Papanicolaou y las colonoscopias. * Una visita o una consulta de atención para niños saludables es lo mismo que una visita para EPSDT. Es posible que su PCP quiera que usted vea a un especialista o que obtenga servicios especiales. Su PCP organizará los servicios especiales que aparecen a continuación. Algunos de estos servicios especiales pueden requerir autorización previa. 1. Asesoramiento sobre dieta y salud. 2. Visitas de salud en el hogar. 3. Trasplantes de órganos. 4. Atención de enfermería especializada en el hogar. 5. Servicios de rehabilitación, como fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla. 6. Atención de un especialista. 7. Cirugía. 11

13 8. Ciertas radiografías, tomografías o pruebas médicas. 9. Equipo médico duradero, como sillas de ruedas u oxígeno. CÓMO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN Usted tiene derecho a solicitar una segunda opinión de un profesional del cuidado de la salud calificado dentro de la red. Si no hay un profesional disponible en la red, tiene derecho a tener una segunda opinión fuera de la red sin costo. Nosotros lo ayudaremos a organizar la visita para obtener la segunda opinión. ATENCIÓN FUERA DE LA RED DE HEALTH NET ACCESS En casos especiales, es posible que reciba servicios fuera de su país y fuera de nuestra red. Esto incluye lo siguiente: 1. Servicios de atención de emergencia y de urgencia. 2. Atención de un especialista cuando no hay un especialista disponible en nuestra red. 3. Atención médicamente necesaria, cuando su médico la solicite y nuestro plan la apruebe. Si desea más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. Los afiliados indígenas norteamericanos pueden recibir servicios del cuidado de la salud de cualquier proveedor del Servicio de Salud Indígena o de cualquier centro administrado por una tribu o que sea propiedad de esta en cualquier momento. Los afiliados indígenas norteamericanos pueden recibir servicios del cuidado de la salud, siempre que no estén relacionados con una enfermedad elegible de los Servicios de rehabilitación para niños (por sus siglas en inglés, CRS), de cualquier proveedor del Servicio de salud indígena o de cualquier centro administrado por una tribu o que sea propiedad de esta en cualquier momento. QUÉ ESTÁ CUBIERTO: QUÉ TIPO DE CUIDADO DE LA SALUD PUEDO OBTENER DE HEALTH NET ACCESS? Para que usted reciba cualquier servicio de cuidado de la salud a través de nuestro plan, el servicio debe ser: Un beneficio cubierto por AHCCCS. Médicamente necesario. Un "beneficio cubierto" significa que usted puede recibir este servicio a través de AHCCCS y Health Net Access. "Médicamente necesario" hace referencia a un servicio cubierto ofrecido por un médico u otro profesional con licencia de las artes curativas dentro del alcance de la práctica profesional según la ley estatal para prevenir enfermedades, discapacidades u otras afecciones que dañan la salud o su evolución, o para prolongar la vida. PROCESO DE APROBACIÓN Y RECHAZO Es posible que algunos servicios médicos precisen una autorización previa. Si es así, su proveedor debe solicitar la autorización de los servicios. Debemos revisar estas solicitudes de autorización antes de que usted pueda recibir el servicio. 12

14 Autorización previa significa que su médico ha solicitado permiso para que usted reciba un servicio especial. Debemos aprobar estas solicitudes antes de la prestación de los servicios. La aprobación de la autorización previa tiene su base en una revisión de necesidad médica. El consultorio de su PCP le informará cuando obtenga la autorización. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para saber cuál es el estado de la solicitud. Le informaremos por correo si la autorización es rechazada. En la carta, encontrará instrucciones sobre cómo presentar una apelación. En la carta se describirá la razón del rechazo. Si tiene una pregunta sobre el rechazo y necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). Consulte la sección "Quejas: Qué debo hacer si no estoy satisfecho?" de este manual si necesita más información sobre cómo presentar una apelación para una autorización rechazada. Como nuestro afiliado, usted puede recibir los siguientes beneficios de cuidado de la salud. La siguiente lista no incluye todos los servicios posibles. Quizás su PCP le ofrece estos servicios o su PCP hace planes para que usted los reciba de otro proveedor (a veces, un especialista). Debe ver a su PCP antes de consultar a cualquier otro proveedor o de intentar recibir servicios en otro lugar. Recuerde: No es necesario que vea a su PCP para recibir servicios de emergencia, servicios de la salud del comportamiento, servicios de un obstetra o ginecólogo, y servicios dentales para niños menores de 21 años de edad. SERVICIOS CUBIERTOS Los servicios que aparecen a continuación tendrán nuestra cobertura. Para obtener más información sobre estos servicios, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o hable con su PCP: Ambulancia para atención de emergencia. Servicios de audiología para evaluar la pérdida de la audición, tanto en pacientes internados como ambulatorios. Cuidado de la salud del comportamiento (consulte la sección "Servicios de la salud del comportamiento" para obtener más información). Atención durante el embarazo. Administración de casos. Controles para niños*, mujeres embarazadas y beneficiarios de Medicare calificados (por sus siglas en inglés, QMB). Servicios para niños, incluida la atención dental de rutina. Servicios quiroprácticos para niños y QMB. Los servicios quiroprácticos están cubiertos cuando se ofrecen en un Centro de Salud Federalmente Calificado (por sus siglas en inglés, FQHC) o Clínica de Salud Rural (por sus siglas en 13

15 inglés, RHC). Servicios de emergencia y quirúrgicos relacionados con la atención dental (oral). Diálisis. Administración de enfermedades. Tratamiento médico de emergencia o de urgencia. Anteojos o lentes de contacto para niños, o adultos solo después de una operación de cataratas. Planificación familiar o métodos anticonceptivos. Servicios de cuidado de pies y tobillos para adultos, incluidos el cuidado de las heridas, el tratamiento de úlceras de decúbito, el cuidado de fracturas, las cirugías reconstructivas y los servicios limitados de bunionectomía. Servicios del cuidado de la salud, como las pruebas de detección, el diagnóstico y los tratamientos médicamente necesarios. Servicios comunitarios y en el hogar (por sus siglas en inglés, HCBS) Cuidado de enfermos terminales. Atención hospitalaria. Servicios de rehabilitación para pacientes internados, como fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. La fisioterapia de pacientes ambulatorios para restaurar un nivel de funcionamiento está limitada a 15 visitas por año de contrato para afiliados a partir de los 21 años de edad, y no tiene límite para afiliados menores de 21 años. La fisioterapia para mantener o ayudar a lograr un nivel de funcionamiento cuando sea médicamente necesario está limitada a 15 visitas para afiliados a partir de los 21 años de edad. La terapia ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios solamente están cubiertas para los afiliados menores de 21 años de edad. Bombas de insulina. Servicios de laboratorio y radiografías. Alimentos médicos para afiliados diagnosticados con una de las siguientes enfermedades metabólicas hereditarias: o Fenilcetonuria. o Homocistinuria. 14

16 o Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. o Galactosemia (requiere fórmula de soja). o Deficiencia de betacetotiolasa. o Citrulinemia. o Acidemia glutárica tipo 1. o Deficiencia de 3- metilcrotonil-coa carboxilasa. o Acidemia isovalérica. o Acidemia metilmalónica. o Acidemia propiónica. o Acidemia argininosuccínica. o Tirosinemia tipo 1. o Deficiencia de HMG-CoA liasa. o Deficiencia de cobalamina A, B y C. Pruebas médicas. Cuidado de los pies médicamente necesario. Los servicios prestados por un podólogo, para afiliados a partir de los 21 años de edad, no están cubiertos. El cuidado de los pies de rutina médicamente necesario solo está disponible para los afiliados con una enfermedad sistémica que solo puedan recibir cuidados de un profesional. Medicamentos de la lista de medicamentos aprobados de Health Net Access (lista de medicamentos). Centro de enfermería. Visitas al consultorio del PCP en el caso de niños, QMB o cuando un adulto presenta síntomas o está enfermo. Aborto (incluye Mifepristone [Mifeprex o RU-486]). Servicios posteriores a la estabilización. Servicios ginecológicos preventivos y de rutina para afiliados mujeres (acceso directo, sin necesidad de remisiones). Terapia respiratoria. Transporte a las visitas del cuidado de la salud. Suministros y equipo, incluidos los suministros y el equipo para pruebas de diabetes en la lista de medicamentos. Controles para niños saludables, que incluyen el cuidado dental, de la audición, de la vista y las vacunas.* Visitas para personas saludables (exámenes para personas 15

17 saludables), por ejemplo: los exámenes para mujeres saludables y los exámenes de próstata están cubiertos para los afiliados a partir de los 21 años de edad. La mayoría de las visitas para personas saludables (también llamadas controles o exámenes de salud) incluyen un historial médico, un examen físico, exámenes de detección, asesoramiento y vacunas médicamente necesarias. (Consulte la sección sobre EPSDT, "Cuidados para niños saludables/exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos", en este manual para tener información sobre los exámenes para personas saludables menores de 21 años de edad). * Una visita o una consulta de atención para niños saludables es lo mismo que una visita para EPSDT. MÁS BENEFICIOS: QUÉ OTROS SERVICIOS PUEDO RECIBIR? ATENCIÓN HOSPITALARIA Sangre y plasma sanguíneo. Cuidados intensivos. Servicios de laboratorio, radiografías y servicios de imágenes. Medicamentos. Atención de enfermería. Servicios de quirófano y atención hospitalaria. Servicios de médicos, cirujanos y especialistas. ADMINISTRACIÓN DE CASOS La administración de casos es un beneficio que ofrecemos sin costo. Nuestro objetivo es ayudarlo a estar saludable mediante información y la planificación del cuidado de su propia salud. Nuestros enfermeros lo ayudarán a usted o a los miembros de su familia a obtener los cuidados médicos que necesiten, entender los medicamentos que toman y obtener los nombres y números de teléfono de recursos disponibles en su comunidad, y trabajarán con usted y su PCP para conseguir cualquier otro servicio que necesite por el bien de su salud. Si desea contactarse con un administrador de casos, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea 16

18 TTY/TDD: ) para obtener una remisión. Su PCP también puede remitirlo a un administrador de casos. ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES La administración de enfermedades es otro servicio ofrecido sin costo a nuestros afiliados. Si tiene un problema de salud, como diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias, nuestros administradores de enfermedades están disponibles para ayudarlo. Si desea más información o una remisión para ver a un administrador de enfermedades, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (o a la línea TTY/TDD: ). EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO Si está pensando en dejar de fumar, está listo para hacerlo o está luchando por no volver a fumar, aquí podemos ayudarlo. Los afiliados pueden inscribirse en un programa para dejar de fumar a través del Departamento de Servicios de Salud de Arizona (por sus siglas en inglés, ADHS). Los afiliados pueden llamar a la Línea de ayuda de Arizona para fumadores (ASHLine) al para recibir servicios de asesoramiento gratuitos por teléfono. También puede visitar y crear un plan para dejar de fumar, establecer metas y seguir su progreso en línea; o visite Los afiliados deben comunicarse con su PCP para solicitar una receta por un producto para dejar de fumar, incluidos los medicamentos de venta libre disponibles. En el caso de los medicamentos con receta, se requiere autorización previa para los afiliados menores de 18 años. El PCP decidirá cuál es el producto para dejar de fumar adecuado. A través de Health Net Access, el suministro máximo que un afiliado puede recibir de un producto para dejar de fumar es un suministro de 12 semanas en un período de 6 meses, que comienza en la fecha en que la farmacia abastece el producto. CUIDADO ORTÓTICO Los aparatos ortóticos para afiliados menores de 21 años de edad se proporcionan con la indicación del PCP, médico tratante o profesional a cargo del afiliado. A partir del 1. de agosto de 2015, Health Net Access cubre los aparatos ortóticos para afiliados a partir de los 21 años de edad en estos casos: Es el tratamiento preferido médicamente necesario conforme a las pautas de Medicare. Cuesta menos que otros tratamientos y procedimientos quirúrgicos para tratar la misma enfermedad. Está recetado por un médico o profesional de atención primaria (enfermero especializado o asistente de médico). Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al o a la línea TTY/TDD: El equipamiento médico puede rentarse o comprarse solo cuando otras fuentes, que ofrecen los artículos sin costo, no estén disponibles. El costo total del alquiler no debe exceder el costo de la compra del artículo. Se cubren los costos razonables de reparación o ajuste del equipamiento comprado para todos los afiliados, sin importar la edad, de forma que el 17

19 equipamiento sea útil o cuando cueste menos que rentar o comprar otro artículo. Se reemplazarán componentes si en el momento de obtener la autorización, se presenta la documentación necesaria para comprobar que dicho componente no está funcionando eficazmente. ATENCIÓN DENTAL Afiliados menores de 21 años de edad Todos los controles, las limpiezas y los tratamientos de salud dental están cubiertos para miembros menores de 21 años de edad. No es necesario obtener una remisión del médico para ver a un dentista. Dos (2) visitas de atención dental de rutina y preventiva están cubiertas por año para los miembros menores de 21 años. Es importante llevar a sus hijos al dentista dos veces al año para mantener su salud dental. Desde que aparece el primer diente, los niños deben acudir cada seis meses al dentista para hacer un control. Cada afiliado menor de 21 años debe tener un "hogar dental". Un hogar dental es un dentista designado que les ofrecerá a usted o a sus hijos la atención dental necesaria. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para elegir un dentista o para que le designen uno. Si no está conforme con el dentista designado, o si ya es paciente de un dentista de nuestra red y está conforme con él, llame al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar no cambiar de dentista. Health Net Access envía cartas a sus afiliados para recordarles los próximos controles dentales. Es importante acudir a su visita programada porque hacerlo evitará la aparición de caries. El dentista puede utilizar un sellador (una cubierta plástica que se pinta en la parte trasera de los dientes) y tratamientos con flúor. Los dentistas también le enseñan a su hijo a cuidar los dientes. Es importante visitar al dentista para hacer controles dos veces al año. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para programar una cita con su dentista. Estos servicios dentales de rutina están cubiertos solo para afiliados menores de 21 años: Exámenes dentales. Limpiezas dentales. Empastes para tratar las caries. Radiografías para detectar problemas dentales. Aplicación de flúor. Selladores. Servicios dentales de emergencia. Use estas pautas para programar las citas para sus hijos: Citas por emergencias dentales: Pida una cita para ese mismo día en caso de dolor extremo y emergencias dentales. Citas por urgencias dentales: Dentro de los 3 días en caso de empastes perdidos o un diente roto. Citas por atención dental de rutina: Dentro de los 45 días, para controles de rutina y limpiezas dentales. Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de Health Net Access de su hijo a la cita con el dentista. Afiliados a partir de los 21 años de edad Los servicios dentales de rutina no están cubiertos para los afiliados a partir de los 21 años. AHCCCS cubre los servicios médicos y quirúrgicos relacionados con la atención dental (oral) siempre que tales servicios se 18

20 presten de acuerdo a la ley estatal por un médico o dentista, y los servicios se considerarán como prestados por un médico si este es el caso. Los servicios dentales cubiertos para los afiliados a partir de los 21 años de edad deben estar relacionados con el tratamiento de una afección como dolor agudo, infección o fractura de mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen la examinación de la boca, las radiografías, cuidado de fracturas en la mandíbula o boca, aplicación de anestesia, y medicamentos para el dolor o antibióticos. Ciertos servicios previos a un trasplante relacionados con la eliminación de infecciones orales y el tratamiento de una enfermedad oral (como limpiezas dentales, empastes, restauraciones simples, extracciones), y la extracción profiláctica de dientes antes de un tratamiento con radiación contra el cáncer mandibular, de cuello o de cabeza también están cubiertos. SERVICIOS DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Es posible que su PCP pueda ayudarlo si usted sufre una depresión leve, depresión posparto, ansiedad o un trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Su PCP puede indicarle tomar un medicamento, observar si el medicamento funciona e indicar distintas pruebas para su padecimiento. Llame a su PCP directamente si necesita ayuda porque cree que sufre depresión, ansiedad o TDAH. No necesita una remisión de su PCP para recibir servicios de la salud del comportamiento. Como afiliado de AHCCCS, usted también puede acceder a una amplia variedad de beneficios de la salud del comportamiento ofrecidos por un proveedor de la Autoridad Regional de la Salud del Comportamiento (por sus siglas en inglés, RBHA) en su condado. El proveedor de la RBHA en su condado es Mercy Maricopa Integrated Care. Si desea obtener servicios de la salud del comportamiento, llame a Mercy Maricopa Integrated Care directamente a los números a continuación para programar una cita. Si usted es afiliado de Medicare o Medicare Advantage, y tiene preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento, consulte más abajo la sección "Servicios de la salud del comportamiento para afiliados que también tienen la cobertura de Medicare". Mercy Maricopa Integrated Care Teléfono: o Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711 Sitio web: Cuando se ponga en contacto con su proveedor de la RBHA, le informarán cuáles son los servicios para los que es elegible. Si necesita cambiar de médico de la salud del comportamiento, hable con su proveedor de la RBHA. Los medicamentos indicados por su proveedor de la RBHA son parte de su beneficio. En su tarjeta de identificación de Health Net Access encontrará un número de teléfono para comunicarse con los servicios de la salud del comportamiento y por abuso de sustancias. Los servicios se designan a un proveedor, según el lugar donde usted vive. Si tiene preguntas o necesita ayuda para recibir servicios de la salud del comportamiento, llame al número que figura en su tarjeta. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para tener acceso a los servicios de salud del comportamiento y por abuso de sustancias. 19

21 Emergencias de la salud del comportamiento Si sufre una emergencia relacionada con la salud del comportamiento, es importante recibir ayuda de inmediato. Llame a la Línea para Casos de Crisis del condado de Maricopa, las 24 horas del día, al o , línea TTY Debe llamar al 911 si sufre una emergencia médica con riesgo vital o si cree que va a hacerse daño o a hacerle daño a alguien más. Los afiliados pueden ser elegibles para recibir estos servicios de la salud del comportamiento (incluidos los afiliados que también tienen la cobertura de Medicare): Servicios de administración de casos. Administración del comportamiento (capacitación para el cuidado en el hogar, autoayuda o grupos de apoyo para la salud del comportamiento). Medicamentos psicotrópicos. Ajuste y control de la medicación psicotrópica. Servicios de enfermería para la salud del comportamiento. Servicios para casos de emergencia o crisis. Transporte médicamente necesario para emergencias o casos que no son de emergencia. Servicios de detección, evaluación y valoración. Asesoramiento y terapia familiar, grupal e individual. Servicios hospitalarios para pacientes internados. Instituto para enfermedades mentales (por sus siglas en inglés, IMD): limitado. Servicios de laboratorio, radiología e imágenes para el ajuste y el diagnóstico de la medicación psicotrópica. Tratamiento con opioides agonistas. Servicios para pacientes internados en centros de salud del comportamiento. Asesoramiento por abuso de sustancias (drogas y alcohol). Atención de relevo (con limitaciones). Servicios de apoyo en el hogar para atención de la salud del comportamiento. Cuidado parcial (programa diurno con supervisión, programa terapéutico diurno y programa médico diurno). Rehabilitación psicosocial (entrenamiento para las actividades de la vida diaria, promoción de la salud, servicios de apoyo con el empleo). SERVICIOS DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO PARA MIEMBROS QUE TAMBIÉN TIENEN COBERTURA CON MEDICARE Es posible que su PCP pueda ayudarlo si usted sufre depresión (incluida la depresión posparto), ansiedad o TDAH. Su PCP puede indicarle tomar un medicamento, observar si el medicamento funciona e indicar distintas pruebas para descartar otras causas de su padecimiento. Llame a su PCP directamente si necesita ayuda porque cree que sufre depresión, ansiedad o TDAH. No necesita una remisión de su PCP para recibir otros servicios de la salud del comportamiento. Como afiliado de Health Net Access, usted cuenta con una gran variedad de beneficios de la salud del comportamiento para obtener servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Health Net Access coordina su atención o sus beneficios con su seguro médico primario, Medicare o Medicare Advantage. Llame primero a su plan de Medicare o 20

22 Medicare Advantage para obtener servicios de la salud del comportamiento. Para obtener servicios de la salud del comportamiento que no están cubiertos por su plan de Medicare o Medicare Advantage, llámenos al (o a la línea TTY/TDD: ); lo ayudaremos si desea una remisión a un proveedor o recibir ayuda para programar una cita. Cuando se ponga en contacto con nosotros, le informaremos cuáles son los servicios para los que es elegible y lo ayudaremos a elegir un proveedor de salud del comportamiento. En su tarjeta de identificación de Health Net Access encontrará un número de teléfono para comunicarse con los servicios de la salud del comportamiento y por abuso de sustancias. Los servicios se designan a un proveedor, según el lugar donde usted vive. Si tiene preguntas o necesita ayuda para recibir servicios de la salud del comportamiento, llame al número que figura en su tarjeta. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para tener acceso a los servicios de salud del comportamiento y por abuso de sustancias. Emergencias de la salud del comportamiento Si sufre una emergencia relacionada con la salud del comportamiento, es importante recibir ayuda de inmediato. Llame a la Línea para Casos de Crisis del condado de Maricopa, las 24 horas del día, al o (o la línea TTY/TDD: ) o a Health Net Access al (o a la línea TTY/TDD: ). Debe llamar al 911 si sufre una emergencia médica o de la salud del comportamiento con riesgo vital o si cree que va a hacerse daño o a hacerle daño a alguien más. LA VISIÓN DE ARIZONA SOBRE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Todos los servicios de la salud del comportamiento se prestan conforme a los principios del sistema de la División de Servicios de la Salud del Comportamiento (por sus siglas en inglés, DBHS) del ADHS. La DBHS del ADHS apoya un sistema de prestación de salud del comportamiento que incluya lo siguiente: Fácil acceso a la atención. Participación de la persona que recibe los servicios de salud del comportamiento y de su familia. Colaboración con la comunidad en general. Innovación eficaz. Expectativa de mejora. Competencia cultural. Los doce principios para la prestación de servicios a los niños: 1. Colaboración con el niño y su familia: El respeto por la colaboración activa con el niño y sus padres es el pilar para lograr resultados positivos de la salud del comportamiento. Los padres y los niños son tratados como pares en el proceso de valoración, la planificación, la prestación y la evaluación de los servicios de salud del comportamiento, y sus preferencias se consideran muy importantes. 2. Resultados funcionales: Los servicios de la salud del comportamiento están diseñados y son puestos en práctica para lograr el éxito en la escuela, vivir con sus familias, evitar la delincuencia juvenil, y convertirse en adultos estables y productivos. La puesta en práctica del plan de servicios de la salud del comportamiento estabiliza la enfermedad del niño y minimiza los riesgos a la seguridad. 21

23 3. Colaboración con otros: Cuando los niños participan en múltiples sistemas de múltiples agencias, se desarrolla una valoración conjunta y se pone en práctica en forma colaborativa un plan de servicios de salud del comportamiento elaborado conjuntamente. Equipos centrados en el cliente planifican y prestan los servicios. El equipo de cada niño incluye a los niños, sus padres, padres de crianza, y toda persona importante para el niño y que el niño o sus padres inviten a participar. El equipo también incluye a todas las personas necesarias para desarrollar un plan efectivo; incluso si corresponde, el maestro del niño, el asistente social del Departamento de Servicios para los Niños (por sus siglas en inglés, DCS) o de la División de Discapacidades del Desarrollo (por sus siglas en inglés, DDD), y el funcionario encargado de controlar la libertad condicional del niño. El equipo tiene estas tareas: a) Desarrollar una valoración en común de las fortalezas y necesidades del niño y de la familia. b) Crear un plan de servicio individualizado. c) Controlar la puesta en práctica del plan. d) Modificar el plan si este no tiene buenos resultados. 4. Servicios accesibles: Los niños tienen acceso a una variedad integral de servicios de la salud del comportamiento que basta para garantizar que reciban el tratamiento que necesitan. La administración de casos se ofrecerá de ser necesario. Los planes de servicios de salud del comportamiento identifican la necesidad de los padres y niños de trasportarse para tener acceso a los servicios de salud del comportamiento, y cómo se ofrecerá esta ayuda. Los servicios de salud del comportamiento se generan o adaptan cuando son necesarios pero no están disponibles. 5. Prácticas recomendables: Los servicios de salud del comportamiento son ofrecidos por personas competentes, que están capacitadas y supervisadas. Los servicios de salud del comportamiento se prestan de acuerdo con pautas adoptadas por el ADHS, que incorporan prácticas recomendables basadas en la evidencia. Los planes de servicios de salud del comportamiento identifican y tratan de forma adecuada los síntomas a partir de reacciones a la muerte de un familiar, maltrato o abandono, trastornos del aprendizaje, y otras circunstancias atemorizantes o traumáticas similares, problemas con abuso de sustancias, las necesidades especializadas de salud del comportamiento de niños con discapacidad del desarrollo, desadaptación en su comportamiento sexual, incluidos la conducta abusiva y el comportamiento riesgoso, la necesidad de estabilidad y la necesidad de promover la permanencia en las vidas de los miembros del grupo, especialmente en la vida de sus padres de crianza. Los servicios de salud del comportamiento se evalúan y modifican constantemente si no tienen los resultados esperados. 6. El entorno más propicio: Los niños reciben servicios de salud del comportamiento en su hogar y comunidad siempre que sea posible. Los servicios de salud del comportamiento se ofrecen en el entorno más integrado apropiado para las necesidades del niño. Cuando esto ocurre en un entorno residencial, este ámbito será el más integrado y más parecido a un hogar de forma que sea apropiado para las necesidades del niño. 22