LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE A LA VIOLENCIA HACIA LAS MUJERES INDÍGENAS EN LAS PRINCIPALES ETNIAS DE MÉXICO

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1 LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE A LA VIOLENCIA HACIA LAS MUJERES INDÍGENAS EN LAS PRINCIPALES ETNIAS DE MÉXICO AUTORES: Valdez-Santiago Rosario (1) González-Montes Soledad (2) Juárez-Ramírez Clara (1) Terrazas-Mata Beatriz (3) Correspondencia: cjuare z@correo.insp.mx (1) Instituto Nacional de Salud Pública (2) El Colegio de México (3) Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Resumen: Introducción: En México desde los años noventa se viene realizando investigación sistemátic a en el campo de la violencia hacia las mujeres. Sin embargo existen importantes vacíos en el conocimiento generado hasta el momento, entre los que destaca la exploración de violencia intrafamiliar en comunidades rurales e indígenas. Hay evidencias de que en zonas urbanas existen ciertas regularidades en la presencia del fenómeno, pero en zonas rurales y en especial en comunidades indígenas se vislumbran diferencias significativas. Objetivo: Identificar las características e impacto en la salud de la violencia hacia las mujeres en un conjunto de comunidades indígenas del país, así como explorar las principales barreras en la búsqueda y obtención de apoyo social e institucional para la resolución de la violencia de que son objeto en la familia. Metodología: Acercamiento cuali-cuantitativo con duración de 2 años en tres etapas: a)fase piloto. Reunión de especialistas en violencia con el fin de estandarizar un instrumento que explore violencia contra mujeres en población indígena. Se realizará trabajo etnográfico en una comunidad indígena para pilotear el cuestionario y guías de entrevistas para prestadores de servicios de salud. b)fase de trabajo de campo. Selección y capacitación de encuestadoras, de coordinadores de campo y guías por región; Aplicación del cuestionario en comunidades seleccionadas; Levantamiento de información cualitativa con proveedores de servicios salud e impartición de justicia, mediante entrevistas en profundidad y descripción etnográfica local. c)análisis de la información. Análisis estadístico de la encuesta a mujeres; elaboración de matrices de datos y categorías temáticas para análisis cualitativo. I. Justificación 1

2 En México desde principios de los noventa se viene realizando investigación sistemática en el campo de la violencia hacia las mujeres (Ramos et al, 2002; Ramírez, 2004; Valdez, 2004). Sin embargo existen importantes vacíos en el conocimiento generado hasta el momento, entre los que destaca la exploración de la violencia en comunidades rurales e indígenas; sobre todo porque tenemos evidencias de que si bien existen ciertas regularidades con lo que ocurre en zonas urbanas, en las zonas rurales y en especial en las comunidades indígenas se vislumbran diferencias significativas. Según Ramírez (2004) es urgente estudiar a profundidad la problemática de la violencia intrafamiliar en áreas rurales e indígenas porque tienen una dinámica distinta a la urbana, entre otras razones debido a que son más rígidas las expectativas sobre el desempeño social y familiar de mujeres y varones, así como sus sistemas de valores y creencias que limitan las posibilidades de desarrollo de proyectos individuales y colectivos. Otra diferencia importante entre una zona urbana y otra rural, es lo relacionado a los recursos institucionales con que cuentan las mujeres para recibir atención médica o de procuración de justicia y así tener algunos elementos para enfrentar la violencia. En las zonas rurales y en particular las comunidades indígenas está documentado que son casi inexistentes los servicios especializados para atender casos de violencia intrafamiliar y cuando los hay, existen evidencias de que éstos generalmente se coluden con los agresores (D Aubeterre, 2000). Incluso en la Encuesta Nacional de Violencia hacia las Mujeres (ENVIM, 2003), que es la primera encuesta de su tipo que se realiza en México, la población indígena estuvo subrepresentada debido fundamentalmente a que la encuesta tuvo como objetivo principal explorar el fenómeno en las usuarias de los servicios de salud públicos, a los que las mujeres indígenas tienen dificultades de acceso. A partir de la experiencia anterior en la ENVIM y teniendo en cuenta la diversidad cultural del país, nos proponemos realizar un estudio específico sobre violencia hacia las mujeres en los principales grupos étnicos del país. Según datos de CONAPO (1988), México cuenta con alrededor de 62 grupos etnolingüísticos cuya población asciende aproximadamente a cerca de diez millones de personas, de los cuales alrededor del 50% son mujeres. II. Antecedentes 2.1. Estudios sobre violencia hacia las mujeres en poblaciones indígenas La mayoría de los estudios sobre violencia intrafamiliar realizados en nuestro país previos a la ENVIM se llevaron a cabo en contextos urbanos, sólo en un estado del país se exploró el fenómeno en una zona rural. En la ENVIM (2003), se pudieron identificar 2977 (11.4%) usuarias de los servicios de salud ubicadas en las zonas rurales y solo 77 (.3%) en zonas indígenas. Sin embargo, habría que considerar que esta clasificación no es del todo certera, pues el criterio utilizado en la ENVIM no consideró las características etnolingüísticas de la población. Debido a esto podemos suponer que algunas comunidades indígenas fueron clasificadas como rurales. En cuanto a la prevalencia de violencia por zona geográfica se distribuyó de la siguiente manera: zona urbana (21.3%), rural (23.3%), zona indígena (16%). Respecto a los estudios etnográficos que han explorado el tema en comunidades rurales e indígenas, pese a que disponen de pocos datos cuantitativos sobre la violencia hacia las mujeres, sugieren una muy elevada prevalencia. Así por ejemplo en Cuetzalan, Puebla, municipio cuya población es mayoritariamente indígena, de un total de 50 mujeres entrevistadas cuando acudieron al hospital regional, más de la mitad había recibido golpes de sus padres durante la infancia y un tercio reconoció que habían sido maltratadas por su compañero actual o por uno anterior. Además, se encontró un alto número de casos de violencia sexual ejercida por maridos, otros familiares y varones desconocidos, así como violencia emocional y económica. Por otra parte éstos y otros estudios, enfatizan que la violencia tiene importantes consecuencias para la salud de las mujeres indígenas. Freyermuth (2004) por su parte, ha documentado la asociación entre muertes maternas y violencia durante el embarazo en Chenalhó, en los Altos de Chiapas. La violencia sexual es un aspecto muy poco estudiado y sin embargo hay indicios de que constituye un serio problema, tanto cuando se ejerce por parte de maridos que no respetan la 2

3 abstinencia prescrita por médicos y parteras (durante el embarazo, el puerperio y cuando se realizan tratamientos para las infecciones genitourinarias), como cuando hay violaciones e incesto. Todos los estudios mencionados apuntan en dirección de la necesidad de profundizar en el conocimiento de los tipos de violencia, su intensidad, las condiciones de riesgo y las consecuencias para la salud en general y la salud reproductiva en particular. La carencia de estudios indica asimismo la necesidad de conocer los intentos de búsqueda de apoyo por parte de las mujeres y las respuestas que reciben, tanto de otros miembros de la familia como de las instituciones locales y regionales. III. Objetivos 3.1. Objetivo Ge neral Identificar las características e impacto en la salud de la violencia hacia las mujeres en un conjunto de comunidades indígenas del país, así como explorar las principales barreras en la búsqueda y obtención de apoyo social e institucional para la resolución de la violencia de que son objeto en la familia Objetivos Específicos: a) Determinar la prevalencia, tipo y severidad de la violencia que sufren las mujeres indígenas en las comunidades seleccionadas. b) Identificar tipos de lesiones y problemas de salud producto de la violencia, así como los factores que se asocian a la búsqueda de atención de las mujeres indígenas en servicios de salud formales, ONG locales ó proveedores de la medicina tradicional. c) Explorar la respuesta de los prestadores de servicios de salud para los casos identificados, tanto del sector institucional como de la medicina tradicional, así como la respuesta de otros actores sociales. d) Documentar las barreras sociales a las que se enfrentan las mujeres indígenas para la denuncia y atención en casos de sufrir algún tipo de violencia. e) Diseñar materiales educativos impresos para la sensibilización de los proveedores de servicios sobre el problema de la violencia hacia las mujeres en comunidades indígenas. IV. Metodología Para alcanzar los objetivos planteados se utilizarán diferentes estrategias metodológicas, las cuales incluirán un componente cualitativo y otro cuantitativo. La investigación está planteada para tener una duración de 26 meses Componente cualitativo: Este estudio requiere de un acercamiento antropológico que dé pleno reconocimiento al hecho de que la población indígena tiene especificidades culturales, por lo que plantear una encuesta en este contexto nos remite de inmediato a una situación de comunicación intercultural entre encuestadores y encuestados. En este sentido los problemas de comunicación se plantean como un componente fundamental y un reto metodológico al que hay que dar el mayor peso. Por esta razón proponemos enfrentar estos desafíos mediante la colaboración de expertos con diversa formación disciplinaria y con una vasta experiencia de investigación con población indígena. El estudio de los aspectos comunicativos tomará en cuenta las diferencias en las categorías conceptuales manejadas por ambas partes y las dificultades de traducción de dichos conceptos. Para lograr la adecuación cultural de la encuesta, al mismo tiempo que se mantiene su comparabilidad con la ENVIM 2003, proponemos un cuidadoso trabajo de equipo interdisciplinario en las tres etapas de la fase piloto, así como en el trabajo de campo y en el posterior análisis cualitativo de la información recolectada. Como medio de verificación de si se ha logrado la adecuación de la ENVIM al contexto indígena, se contrastará la información reunida mediante la encuesta con los resultados del trabajo de campo cualitativo Técnicas cualitativas y nivel del estudio que cubrirán: 3

4 Entrevistas a profundidad con mujeres encuestadas en la prueba piloto. Se realizarán entrevistas a profundidad semi-estructuradas con mujeres para reconstruir los episodios de violencia en las diferentes etapas de sus vidas, recuperando especialmente los significados que les atribuyen. Con estas entrevistas se pretende ampliar la comprensión de la s respuestas a las principales áreas de interrogación de la encuesta, así como la interconexión entre las representaciones culturales y las prácticas involucradas en la dinámica de la violencia intrafamiliar. Asimismo indagaremos acerca del significado que las mujeres atribuyen a su género, generación y pertenencia étnica, en la búsqueda de apoyos cuando sufren violencia. Se entrevistará a alrededor de doce mujeres por comunidad, de acuerdo con una tipología basada en un conjunto de características sociodemográficas. Entrevistas a profundidad con prestadores de servicios. Se llevarán a cabo entrevistas en profundidad semi-estructuradas con prestadores de servicios, en instituciones de salud y de procuración de justicia tanto regionales como locales, con el fin de conocer las dificultades de acceso que encuentran las mujeres indígenas que buscan apoyo cuando han sufrido violencia. Se seleccionarán informantes clave en la estructura institucional, en tanto estén posicionados para tener contacto directo con las mujeres que requieren de atención. Las entrevistas estarán dirigidas a recoger las experiencias y puntos de vista de las personas seleccionadas con respecto a su interacción con las mujeres que acuden a la institución, las respuestas que dan a sus demandas, las dificultades que enfrentan y las necesidades que han detectado. Se considera hacer un total de entre cuatro y seis entrevistas en cada comunidad (2-3 a personal médico y 2-3 a autoridades judiciales de cada comunidad). Etnografía de la aplicación de la encuesta piloto. Una especialista en comunicación intercultural en contextos indígenas realizará una descripción detallada del proceso de aplicación de la encuesta en las dos comunidades en la que se realizará la prueba piloto, para analizar y detectar los obstáculos que deben ser subsanados. La realización de las entrevistas en profundidad tanto a mujeres como a prestadores de servicios será realizada por personal con formación en ciencias sociales (antropología, sociología, psicología) y con amplia experiencia en entrevistas en profundidad y en trabajo de campo para realizar las etnografías de los lugares donde se realizará el trabajo de campo. Se contará con guías de las comunidades que ayuden a introducir al escenario correspondiente al equipo de investigación, este personal deberá contar con el reconocimiento de las organizaciones, instituciones o consejos comunales, además de hablar la lengua del lugar para facilitar la comunicación con las autoridades y con las/los entrevistadas en caso de ser necesario Componente cuantitativo: La metodología cuantitativa se empleará para cubrir los tres primeros objetivos específicos del estudio a través del siguiente diseño: Se diseñará una encuesta que se realizará en las principales comunidades indígenas del país. La unidad de observación serán todas aquellas mujeres indígenas que vivan en las comunidades seleccionadas. Los criterios de inclusión: a) Mujeres que vivan en las comunidades seleccionadas b) De 12 años y más c) Que acepten participar en el estudio. Criterios de exclusión: a) no aceptar participar en el estudio. Esto se marcará como porcentaje de rechazo, lo cual servirá para el cálculo de la muestra en estudios posteriores Diseño de la muestra 4

5 Para la selección de la muestra se consideran las siguientes etapas: 1.- Selección de estados y municipios: a) El principal indicador para identificación de población indígena es hablar lengua indígena. Así, un criterio importante para la selección, es la proporción de hablantes de lengua indígena a nivel estatal. Seis estados de la República Mexicana concentran el 63% de la población indígena, estas son: Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Yucatán, Puebla y Estado de México. Por lo que la selección de municipios se ubicará en estos estados (Ver tabla 1). b) Otro aspecto a considerar es la prevelencia de violencia de pareja a nivel estatal, los diez estados con la prevalencia más alta son: Quintana Roo, Tlaxcala, Coahuila, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Baja California Sur, Distrito Federal, Campeche y Yucatán. c) Además se considerarán tres contextos:? Comunidades tradicionalmente indígenas? Mujeres indígenas en ciudades? Mujeres migrantes (jornaleras agrícolas) A partir de los criterios antes señalados, los estados que se incluirán en esta investigación son: Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Puebla, Quintana Roo y Yucatán, en donde se cubrirán los dos primeros contextos. En el caso de las jornaleras agrícolas, se seleccionará al estado de Sinaloa, un estado que concentra una proporción importante de jornaleros agrícolas Selección de localidades Para la selección de localidades se considerarán los siguientes criterios: a) Localidades donde exista más de un 60% de jefes de hogar hablantes de lengua indígena. b) Que el jefe del hogar sea hablante de lengua indígena hace que el hogar sea considerado como hogar indígena. c) Se considerarán áreas urbanas y rurales. La definición de localidad urbana se apega a los criterios de INEGI, se consideraran urbanas aquellas localidades con más de 2,500 habitantes y como rurales las que tienen 2500 y menos. El total de localidades a incluir por estado será de cuatro, dos rurales y dos urbanas. La selección de las localidades considerará una ponderación probabilística de acuerdo al tamaño de la localidad. La selección de las mujeres: una vez seleccionadas las localidades a partir de los criterios anteriormente mencionados, se procederá a la selección de las mujeres. La selección de hogares se hará mediante muestro probabilístico, a los hogares seleccionados se les preguntará si el jefe o jefa del hogar es hablante de lengua indígena, en caso de respuesta afirmativa se procederá a explicar los objetivos del proyecto y preguntar si las mujeres mayores de 12 años que se encuentren en el hogar al momento de la entrevista desean participar en el estudio, si la respuesta es afirmativa se aplicarán los cuestionarios correspondientes por cada mujer mayor de 12 años que esté presente en el hogar. La aplicación de la encuesta a mujeres se llevará a cabo a través de encuestadoras previamente capacitadas y sensibilizadas sobre el problema de la violencia intrafamiliar para que puedan responder adecuadamente a los requerimientos de información de las mujeres maltratadas que así lo soliciten. Las informantes serán aquellas mujeres que hayan sido seleccionadas con base en la estrategia de selección de la muestra descrita anteriormente. Se toma como base el cuestionario que se diseñó para la ENVIM El cuestionario estará integrado tentativamente por las secciones siguientes: Sección I. Identificación geográfica. Sección II.- Datos Generales Sección III.- Características de la vivienda y el hogar. 5

6 Sección IV.- Características demográficas de la encuestada. Sección V.- Salud general y personal. Sección VI.- Uniones Sección VII.- Características demográficas del esposo, compañero o última pareja. Sección VIII.- Alcoholismo del compañero. Sección IX.- Percepciones hacia los roles de género. Sección X.- Relaciones familiares y de pareja. Sección XI.- Caracterización del maltrato en la relación de pareja. Sección XII.- Otras experiencias del maltrato Sección XIII.- Consecuencias del maltrato Sección XIV.- Evaluación de la respuesta del personal de salud y otros actores ante el maltrato familiar. 5. La metodología se divide en tres Fases 5.1. Fase piloto Constará de dos etapas: 1) Se convocará una reunión de especialistas en violencia en zonas rurales o indígenas, las cuales pertenecerán tanto a instituciones académicas como a organismos no gubernamentales con el objetivo de conformar un equipo de asesoras a diferentes niveles que contribuyan a la adecuación teórica de un instrumento que explorará la presencia de violencia intrafamiliar en mujeres indígenas, así como la adecuación de las estrategias del trabajo de campo. La comunidad elegida para la implementación de la fase piloto es la comunidad indígena de Zitlala, Guerrero. 2) En Zitlala se llevará a cabo un trabajo etnográfico, además se probará el cuestionario que explorará la presencia de violencia hacia mujeres y las guías de entrevista que se realizarán con prestadores de servicios tanto del ámbito de la biomedicina como de la medicina tradicional Trabajo de campo Constará de 3 etapas a) En esta etapa se realizará el reclutamiento, la selección y la capacitación de las encuestadoras, de las/los coordinadores de campo por región y de las/los guías comunitarios (estos tendrán como requisito además de conocer la zonas hablar la lengua del lugar). b) Se aplicará el cuestionario de mujeres en las comunidades seleccionadas. c) Se levantará la información cualitativa realizando un estudio etnográfico de las comunidades donde se levante el cuestionario; se realizarán entrevistas en profundidad con proveedores de servicios (salud e impartic ión de justicia, ONG locales, sanadores de la medicina tradicional) y con mujeres que hayan tenido la experiencia de violencia intrafamiliar Análisis de la información Fase cuantitativa: De la encuesta a mujeres, se realizará un análisis descriptivo de las variables continuas por medio de medidas de tendencia central, las variables categóricas se analizarán por frecuencias relativas. Se explorarán las diferencias y de proporciones por Chi2. Fase cualitativa: Se analizarán tanto los reportes etnográficos como las entrevistas en profundidad de los informantes clave en las comunidades seleccionadas para realizar un reporte final de la situación de las mujeres indígenas respecto de la violencia que viven en el hogar. 6. Criterios éticos para la recolección de la información 6

7 Se contemplará lo estipulado por la OMS (1999) 1 en cuanto a los criterios a considerar en la investigación en el área de violencia, estos son: a) La seguridad de las mujeres entrevistadas y del equipo de investigación es esencial y debe reflejarse en todas las decisiones del proyecto. b) Todos los miembros del equipo de investigación deben seleccionarse cuidadosamente y recibir adiestramiento y apoyo continuo especializado. c) El equipo de investigación y los donantes tienen la obligación ética de ayudar a garantizar que sus resultados se interpreten adecuadamente y que se usen para impulsar el desarrollo de políticas e intervenciones. V. Productos que se entregarán al finalizar la investigación: 1) Informe técnico: Será entregado al Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Además a la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas. 2) Publicaciones: Los resultados del estudio se darán a conocer a través de dos estrategias. En primer lugar a través de diversos artículos de difusión y académicos, los cuales serán publicado en diferentes revistas y boletines (Por ejemplo, Salud Pública de México, Boletín Género y Salud. Revista Salud Problema, Saude Publica do Brasil, entre otras). Además se propone la publicación de un libro que contenga un análisis amplio y profundo de la violencia que sufren las mujeres en las comunidades indígenas 3) Material educativo.se propone realizar un boletín de práctica médica efectiva y uno para enfermeras, para los proveedores de servicios de salud formal, el cual contendrá información que les permita mejorar la atención a las mujeres indígenas. Además se propone diseñar un manual de capacitación para prestadores de servicios de la medicina tradiciona l, particularmente las parteras, el cual tendrá la información necesaria para capacitar a las parteras en el tema y que sirva para que a su vez las parteras puedan realizar actividades de capacitación en sus comunidades o en otras, en materia de violencia hacia las mujeres y su relación con la salud. VI. Referencias en orden alfabético 1.- D Aubeterre ME., Mujeres indígenas campesinas y violencia sexual: un estudio de caso en la sierra norte de Puebla. En: Stern C. y Echarri CJ. Salud reproductiva y sociedad. COLMEX. 3. Encuesta Nacional de Violencia hacia las Mujeres (ENVIM, 2003) Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca Mor., México. 4. Fernández Patricia; Juan E. García y Diana E. Avila Estimaciones de la población indígena en México. CONAPO Freyermuth G La violencia de género como factor de riesgo en la maternidad. En Martha Torres (comp.) Violencia contra las mujeres en contextos urbanos y rurales. El Colegio de México. México, DF. 6. González-Montes S La violencia doméstica y sus repercusiones en la salud reproductiva en una zona indígena (Cuetzalan, Puebla). En: Los silencios de la salud reproductiva: violencia, sexualidad y derechos reproductivos. Fundación McArthur /Asociación de Estudios de Población. México, D.F. 7. González-Montes S La violencia conyugal y la salud de las mujeres desde la perspectiva de la medicina tradicional en una zona indígena. En: Torres-Falcón M, (comp.) 1 OMS Dando prioridad a las mujeres: recomendaciones éticas y de seguridad para la investigación sobre violencia doméstica contra las mujeres. Programa Mundial sobre pruebas Científicas para las Políticas de Salud. Ginebra,

8 Violencia contra las mujeres en contextos urbanos y rurales. El Colegio de México. México, D.F. 8. Martínez, Beatriz y S. Mejía Ideología y práctica en delitos cometidos contra mujeres: el sistema judicial y la violencia en una región indígena de Puebla. Colegio de Posgraduados. Puebla, Puebla. 9. Ramos et. al Violencia contra la mujer, salud mental y necesidades de atención. En: Lara MA y Salgado de Snyder VN (comps.) La salud mental de las mujeres mexicanas. Cálmese, son sus nervios, tómese un tesito. Ed. Pax. México DF. 10. Ramírez JC La violencia masculina contra sus parejas: realidades y desafíos. Un recuento de la producción mexicana. En prensa. 11. Ramírez-Rodríguez J.C. y Uribe-Vázquez G Mujer y violencia: Un hecho cotidiano. Salud Pública de México. 35(2): Sayavedra Herrerías G. Florescano F Género, poderío y salud. Ser mujer: un riesgo para la salud. México, D.F. 13. Valdez-Santiago R. y cols Experiencia de las parteras en la identificación de mujeres maltratadas durante el embarazo. Sal Pub Mex, Vol. 46, no. 1, enero-febrero. 14. Valdez R Del silencio privado a las agencias públicas: el devenir de la lucha contra la violencia doméstica en México. En: Marta Torres (comp.) Violencia contra las mujeres en contextos urbanos y rurales. El Colegio de México. México, D.F. 8