La acupuntura es una técnica compleja que basa sus orígenes. La acupuntura en el tratamiento del dolor crónico en atención primaria.

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1 La acupuntura en el tratamiento del dolor crónico en atención primaria Manuel de la Flor Benítez a, Juan Antonio Guerra Hoyos b y María del Carmen Andrés Martín c a Médico acupuntor. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Carmona. Sevilla. b Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Gonzalo de Bilbao. Sevilla. c Médico acupuntor. Sevilla. España. Puntos clave La acupuntura es una técnica originada a partir de la medicina tradicional china que implica la penetración de la piel con agujas y otros procedimientos, como el calor, la presión o la electricidad. Su uso está creciendo en los países occidentales a causa de la insatisfacción con la medicina convencional, o la búsqueda de tratamientos más centrados en la persona y no en la enfermedad. Sus efectos se deben, desde un punto de vista oriental, al reajuste de la circulación del Qi, o energía; en cambio, desde un punto occidental, se explican por la estimulación de determinadas estructuras nerviosas. El dolor crónico supone un reto para conseguir un manejo satisfactorio por las múltiples causas que lo originan, los distintos mecanismos que lo ocasionan, sus repercusiones y su escasa respuesta al tratamiento. La acupuntura presenta un uso creciente como técnica de tratamiento del dolor crónico, pero con gran variabilidad tanto en cuanto a los estilos y técnicas empleadas como a la competencia de los profesionales que las aplican. La investigación sobre la acupuntura presenta problemas generales, comunes al estudio sobre otras intervenciones y problemas específicos, como la dificultad de encontrar un placebo adecuado o el enmascaramiento. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis van estableciendo algunas indicaciones para la acupuntura en el dolor, pese a que los estudios de investigación suelen ser de calidad variable y a veces contradictorios. No se ha establecido aún ninguna conclusión definitiva sobre la eficacia de la acupuntura en el dolor crónico, pero sí hay suficiente evidencia acumulada sobre la eficacia de algunas técnicas en algunos problemas concretos. El tratamiento con acupuntura puede presentar efectos adversos que, aunque raros, se relacionan con una mala praxis o una falta de competencia profesional, por lo que su aplicación debe reunir unos criterios de calidad. En casos de dolor resistente o intratable con el tratamiento convencional, y pese a haber poca evidencia sobre su eficacia, se puede realizar una prueba de tratamiento con acupuntura bajo criterios estrictos de uso compasivo. Palabras clave: Acupuntura Tratamiento Dolor crónico Atención Primaria. La acupuntura es una técnica compleja que basa sus orígenes en la medicina tradicional china, utilizada desde hace más de años 1. Comprende una amplia gama de procedimientos que implican la penetración de zonas anatómicas superficiales y específicas de la piel (puntos de acupuntura) por agujas delgadas, sólidas y metálicas, de 1-10 cm, hechas de oro, plata, cobre, acero o de una combinación de metales (fig. 1). Deben insertarse a no más de 8 cm de profundidad 2 y se estimulan manualmente (fig. 2) o con electricidad. Otras técnicas de estimulación son la presión, el calor (moxibustión) y el láser (tabla 1). Desde su reconocimiento en 1970 por la Organización Mundial de la Salud como técnica de tratamiento en distintas enfermedades 3 y el consenso de Bethesda en 1997 del National Institute of Health americano 4, su uso en las sociedades occidentales no ha cesado de crecer, especialmente en Figura 1. Gama de procedimientos de la acupuntura. FMC. 2007;14(9):

2 Figura 2. Forma de inserción de las agujas. TABLA 1. Procedimientos o técnicas relacionados con la acupuntura Moxibustión. Utilización de la hierba Artemisia vulgaris (se quema sobre el punto de acupuntura) Electroacupuntura. Aplicar corriente eléctrica (en diferentes frecuencias) a la aguja Acupuntura láser o laserpuntura. Utilizar un rayo de láser para estimular los puntos de acupuntura Vacuoterapia, terapia por vacío o ventosas. Producir vacío sobre los puntos Acupresión. Hacer presión con las manos, los codos o con la ayuda de varios dispositivos sobre diferentes puntos de acupuntura Auriculoterapia. Aplicar agujas o semillas en el pabellón auricular Auriculopuntura eléctrica. Es una variante de la auriculopuntura, que se realiza a través de un dispositivo que genera corriente continua en los puntos de la oreja donde están las agujas Estimulación intramuscular y de puntos gatillo. Aplicación de agujas en las áreas sensibles al dolor TABLA 2. Factores que pueden influir en el dolor crónico Predisponentes Personalidad Estilo de afrontamiento Historia de enfermedad Traumas emocionales Precipitantes Enfermedad física Accidentes Excesivas demandas Estrés, depresión Perpetuantes Emoción Depresión Ansiedad Ira Miedo Pensamientos Percepción de control Creencia de enfermedad Expectativas Físicos Dolor, fatiga, perturbaciones del sueño Sociales Interacción y desempeño de roles. Incredulidad el tratamiento del dolor 5,6, y ha alcanzado en la actualidad a más de 60 países, como Estados Unidos, Japón, Francia, Alemania y los países del este de Europa. El promedio de utilización en estos países se estima en un 25-30% de la población y se atribuye a razones como la insatisfacción con la medicina convencional, aspectos culturales (búsqueda de sistemas holísticos), miedo a efectos perjudiciales de los fármacos, resultados insuficientes de la medicina convencional en las enfermedades crónicas, o búsqueda de resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida 6,7. Desde un punto de vista oriental, sus efectos se basan en la posible modificación de la energía, o Qi, que circula por canales o meridianos del cuerpo para corregir el desequilibrio que la enfermedad supone 7,8. En cambio, desde un punto de vista occidental se cree que se puede lograr la analgesia al estimular distintos niveles de nocicepción (figura 3), como las terminaciones nerviosas de áreas musculares y subdérmicas y áreas del sistema nervioso (médula espinal, cerebro medio y pituitaria) con la liberación de mediadores neuroquímicos (endorfinas, serotonina, 5-hidroxitriptófano, norepinefrina) que bloquean las señales del dolor El reto del dolor crónico El dolor crónico es un problema frecuente (la prevalencia española en adultos es del 11% de la población y la europea del 19%) 12-14, que se define como una sensación y experiencia emocional desagradable asociada a un daño tisular presente o potencial o descrita en términos de dicho daño (definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor [IASP] de 1986). Este dolor persiste sin un valor biológico aparente por encima del tiempo habitual en que la lesión cura, que habitualmente se estima en 3 meses. Es un problema complejo porque su origen puede relacionarse con múltiples afecciones (fibromialgia, cervicalgias, dolor de hombro, codo del tenista, artritis reumatoide, osteoartrosis de rodilla y cadera, síndrome femoropatelar, dolor neuropático, dismenorrea primaria, síndrome regional complejo, síndrome del túnel carpiano y lumbalgia, entre otros); porque puede presentar distintos mecanismos fisiopatológicos (nociceptivo, inflamatorio, neuropático funcional, mixto) y estar determinado por diversos factores (físicos, psicológicos, sociales, de la conducta) (tabla 2). Además, es difícil abarcar en su evaluación las distintas dimensiones de la experiencia dolorosa (física, emocional, cognitiva y comportamental), y se presenta en ocasiones como un dolor persistente, rebelde o de difícil control pese al tratamiento. Conlleva repercusiones negativas importantes para el individuo y su familia (sufrimiento, depresión, ansiedad, pérdida de capacidad funcional), el sistema sanitario (costes de utilización de servicios) y la propia sociedad (costes laborales, subsidios) 15,16. Para el abordaje del dolor crónico se utilizan multitud de tratamientos farmacológicos (antiinflamatorios no esteroi- 562 FMC. 2007;14(9):561-5

3 deos, antidepresivos, antagonistas alfaadrenérgicos, medicamentos estabilizadores de membrana, opioides ) y no farmacológicos (ejercicio físico, rehabilitación, terapia cognitivo-conductual, infiltraciones y bloqueos nerviosos, neurólisis, neuroestimulación ). Actualmente se aconseja una prescripción escalonada de los distintos fármacos según el tipo de dolor y en combinación con las medidas no farmacológicas, con un enfoque multidisciplinario, en el que se combinan las distintas estrategias para resolver o paliar los casos con afectación clínica significativa o con características de persistencia de la sintomatología pese a un tratamiento correcto (tabla 3). Acupuntura Estimulación de nervios sensitivos Problemas e indicaciones de la acupuntura en el dolor crónico La acupuntura es una de las técnicas que se utilizan para el dolor, de forma aislada o combinada con otros tratamientos. Con enorme variabilidad no sólo en la enfermedad abordada y el tipo de técnicas empleadas, sino en la formación y la experiencia de los profesionales que las aplican, factores que pueden condicionar los efectos de dichas técnicas 19. Este incremento de uso, junto a la variabilidad en su aplicación, hacen que sea necesario establecer, a partir de estudios de investigación, qué técnicas son efectivas, para qué problemas y qué grupos de pacientes pueden beneficiarse, por lo que se ha recomendado la realización de estudios de investigación rigurosos al igual que en otras áreas en las que hay lagunas sobre tal conocimiento. No obstante, estas técnicas presentan dificultades para la aplicación de los diseños de investigación científica clásica, Médula espinal Cerebro medio Pituitaria ACTH desde pituitaria Liberación de: endofinas, serotonina, norepinefrina Cortisol desde córtex adrenal Bloqueo del dolor Efecto antiinflamatorio Figura 3. Esquema de mecanismo de acción de la acupuntura. ACTH: hormona adrenocorticotropa. por la existencia de problemas generales y específicos en este campo, que hacen que los estudios sean de calidad variable y heterogéneos, o incluso contradictorios en sus resultados 20 (tabla 4). Se han elaborado recomendaciones para superar estos problemas, que han permitido el aumento de la calidad de los estudios primarios realizados en los últimos años. Éstos, a su vez, han sido objeto de revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de evaluación de agencias de tecnologías sanitarias, que permiten valorar la eficacia y la eficiencia de estas técnicas para el dolor crónico en general y para determinadas enfermedades en particular No obstante, debido a la variedad de enfermedades que pueden ocasionar dolor crónico, a los distintos mecanismos neurofisiológicos que pueden estar presentes y a factores de la técnica empleada (variabilidad de estilos de acupuntura, combinaciones de puntos de acupuntura, combinación de distintas técnicas), y de los profesionales que aplican las técnicas (grado de conocimientos, habilidad, maestría), no se TABLA 3. Tratamientos para el dolor crónico Farmacológico Dolor nociceptivo: Escalón 1: analgésicos como el paracetamol, el metamizolo, antiinflamatorios no esteroideos, solos o asociados a coadyuvantes (antidepresivos, ansiolíticos, relajantes musculares) Escalón 2: asociar opiáceos débiles (tramadol, codeína) Escalón 3: asociar opiáceos fuertes (fentanilo, oxicodona) Dolor neuropático: Escalón 1: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clorimipramina), antiepilépticos (carbamacepina, pregabaliana), solos o junto a coadyuvantes Escalón 2: asociar primero opioides débiles y posteriormente fuertes No farmacológico Consejos generales de hábitos de vida en cuanto a dieta equilibrada y evitar tóxicos Ejercicio y actividad física adaptada Terapia ocupacional Terapia cognitivo-conductual Termoterapia (frío, calor) Férulas y ortesis Infiltraciones Electroterapia (TENS, electroestimuladores implantables) Iontoforesis Bloqueos nerviosos Acupuntura TENS: electroestimulación transcutánea de nervios. FMC. 2007;14(9):

4 TABLA 4. Principales problemas de los estudios de investigación en acupuntura Generales Tamaño de muestra insuficiente Aleatorización inadecuada Medidas de resultados no estandarizadas Seguimiento insuficiente Descripción insuficiente del protocolo y medidas de control de sesgos Específicos Definición de tipo de acupuntura, técnica y cualificación del acupuntor Credibilidad del placebo Enmascaramiento Elección del resultado que se va a medir Adaptarse al proceso de diagnóstico-tratamiento oriental El rol acupuntor-investigador ha emitido aún una conclusión definitiva sobre la eficacia o la efectividad de la acupuntura en el dolor crónico; en cambio, sí se puede establecer actualmente la eficacia y la efectividad de algunas técnicas de acupuntura en algunos problemas dolorosos concretos (tabla 5). Como en otras técnicas o medidas de tratamiento, en la acupuntura se pueden presentar consecuencias indeseables o efectos adversos. Hay constancia de 4 tipos: infecciones bacterianas/virales, reacciones vegetativas durante el tratamiento, traumatismos en tejidos-órganos y retrasos diagnósticos. Una revisión de los casos publicados 27 entre 1965 y 1999 encontró 202 casos de complicaciones mayores (hepatitis, infecciones auriculares, neumotórax, lesiones de médula espinal) o menores (dermatitis de contacto, mareos, sudoración, náuseas, hematomas en el sitio de la punción). Esta revisión plantea que dichas complicaciones son de muy baja frecuencia, y bastante menor que en otras intervenciones convencionales, aunque puede haber una infranotificación, y las atribuye a la utilización de una técnica de punción poco limpia, apoyándose en que la complicación grave más frecuente (la hepatitis), prácticamente deja de comunicarse su aparición en relación con la acupuntura a partir de 1988, cuando se comienza a utilizar material desechable. Respecto a los otros efectos adversos, dicha revisión los atribuye a una falta de formación y competencia en la aplicación de la técnica. En otro informe 28 se encuentra una frecuencia del 13%, fundamentalmente a expensas de mareos, náuseas o vómitos y exacerbaciones del dolor preexistente, relacionándolos con una falta de competencia profesional o el empleo de materiales no desechables. Para evitar la aparición de complicaciones y efectos indeseables se han elaborado una serie de recomendaciones y criterios de calidad 25 (tabla 6). TABLA 5. Indicaciones de uso de la acupuntura basadas en la evidencia Intervenciones beneficiosas a La acupuntura, para el alivio del dolor y mejoría de la función articular a corto plazo en la osteoartrosis de rodilla, en comparación con la acupuntura simulada o el permanecer en lista de espera Intervenciones potencialmente beneficiosas b La electroacupuntura, comparada con la electroacupuntura simulada, para el tratamiento a corto plazo del dolor en la fibromialgia La electroacupuntura más diclofenaco, comparada con acupuntura simulada más diclofenaco, para el tratamiento a corto plazo del dolor de hombro La acupuntura, comparada con la acupuntura simulada y con el control médico habitual, para el alivio del dolor en la dismenorrea primaria La acupuntura, comparada con ningún tratamiento, para el alivio del dolor y la mejoría de la función articular a largo plazo en el síndrome femoropatelar Otras indicaciones Indicaciones en las que la acupuntura aporta beneficio Dolor facial y dental postoperatorio Indicaciones en las que la acupuntura aporta un beneficio potencial Dolor crónico en general Dolor lumbar crónico inespecífico Fibromialgia Migraña y cefaleas de tensión Artrosis en general Cervicalgia y cervicobraquialgia a Eficacia demostrada por una evidencia clara procedente de revisiones sistemáticas y/o ensayos clínicos de razonable calidad y consistencia. b Cierta eficacia sugerida por una evidencia escasa o limitada. 564 FMC. 2007;14(9):561-5

5 TABLA 6. Criterios de calidad para el uso de la acupuntura en el dolor crónico 1. Debe aplicarse de forma integrada con el diagnóstico y el tratamiento convencional, evitando su uso como método de diagnóstico y tratamiento aislado sin el apoyo del diagnóstico y tratamiento convencional 2. Debe aplicarse con la supervisión de profesionales con formación universitaria sanitaria convencional o por estos mismos profesionales para evitar retrasos diagnósticos y la no aplicación de tratamientos convencionales indicados y compatibles * 3. Debe aplicarse por profesionales con formación y experiencia contrastadas (cursos homologados con una duración y contenidos teóricoprácticos definidos a nivel nacional o regional, en relación con la acupuntura y la medicina convencional) 4. Deben utilizarse agujas desechables debidamente esterilizadas y homologadas. Para las técnicas relacionadas con la acupuntura se deben seguir las normas de buena praxis, propias de estos procedimientos 5. Aplicación sistemática sólo de las técnicas que tienen suficientemente demostradas su efectividad y seguridad para un problema determinado * Definido por el Real Decreto 1177/2003, del 10 de octubre, en el que el Ministerio de Sanidad y Consumo establece las bases de la utilización de las terapias no convencionales. De acuerdo con lo que las principales revisiones e informes aportan, y a partir de los estudios disponibles 23-25, la acupuntura es efectiva o potencialmente efectiva en ciertas afecciones, como la lumbalgia crónica, el dolor dental postoperatorio, la osteoartrosis de rodilla, la fibromialgia, el hombro doloroso, el síndrome femoropatelar, las cefaleas o la dismenorrea primaria. En cambio, su efectividad aún es desconocida (por carecer de estudios de investigación que la establezcan) en la artrosis de cadera, el dolor neuropático, el síndrome regional complejo, la epicondilitis o la artritis reumatoide. Cabe destacar que a medida que va cambiando el estado de la investigación puede ir modificándose el listado de problemas dolorosos en los que la acupuntura tiene un papel establecido y basado en pruebas sólidas. No obstante, en los casos en que sin contar con dichas pruebas se constata una resistencia a los tratamientos establecidos, persistiendo una afectación clínica significativa, se puede utilizar la acupuntura con un criterio de uso compasivo, durante un período de prueba sometido a una evaluación rigurosa de los efectos sobre el dolor, la discapacidad y el distrés, asegurando que se cumplen unos criterios mínimos de calidad. Bibliografía 1. Vickers A, Zollman C. ABC of complementary medicine Acupunture. BMJ. 1999;319: Leake R, Broderick JE. Treatment efficacy of acupuncture: a review of the research literature. Integrat Medicine. 1999;1: Organización Mundial de la Salud. 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