UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD

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1 UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE MÉTODOS NATURALES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN ESTUDIANTES DE MEDICINA RUBÉN DARÍO GODOY ESPINOZA GUATEMALA, AGOSTO 2011

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3 UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE MÉTODOS NATURALES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN ESTUDIANTES DE MEDICINA TESIS PRESENTADA POR: RUBÉN DARÍO GODOY ESPINOZA PREVIO A OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO EN CIENCIAS MÉDICAS Y TITULO PROFESIONAL DE MÉDICO Y CIRUJANO

4 AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL QUE PRACTICÓ EL EXAMEN DE LA TESIS DECANA DE LA FACULTAD: DRA. PATRICIA SALAZAR AD INTERIM TRIBUNAL EXAMINADOR PRESIDENTE: DR. PORFIRIO SANTIZO SECRETARIO: DR. SERGIO MARROQUÍN VOCAL: DR. HUGO ASTURIAS III

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6 REGLAMENTO DE TESIS Artículo 8 o : RESPONSABILIDAD Solamente el autor es responsable de los conceptos expresados en el trabajo de tesis. Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para la Universidad V

7 INDICE INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL JUSTIFICACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DELIMITACION Ámbito Geográfico Ámbito Institucional Ámbito Personal Ámbito Temporal... 9 CAPITULO II: MARCO TEORICO PLANIFICACIÓN FAMILIAR NATURAL Importancia de asegurar una variedad de métodos anticonceptivos CICLO MENSTRUAL CICLO DE LA FERTILIDAD MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR NATURAL MÉTODOS BASADOS EN EL CALENDARIO Método del collar o días fijos Método del calendario o ritmo MÉTODOS BASADOS EN LA OBSERVACION DE INDICADORES DE FERTILIDAD Método de Billings Método de temperatura corporal basal Método sintotérmico OTROS MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR NATURAL Método de lactancia materna amenorrea Coito interrumpido Marco Legal en Guatemala Ley de acceso universal y equitativo de servicios de planificación familiar y su integración en el programa nacional de salud reproductiva Ley de desarrollo social y de la población en Guatemala CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO OBJETIVOS VI

8 3.2.1 General Específicos VARIABLES Dependiente Independientes OPERACIÓN DE VARIABLES POBLACION Y MUESTRA Población Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión MANEJO BIOETICO TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS Instrumento Estadística CAPITULO IV: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES V. RESUMEN VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS VII. ANEXOS VIII. GLOSARIO VII

9 INTRODUCCIÓN La Planificación Familiar natural ocupa un campo importante en nuestra sociedad, ya que es una de las tantas opciones para satisfacer las necesidades reproductivas de las parejas en nuestro país. A través del tiempo, la planificación familiar natural ha ido ganando espacio y tomando forma sobre todo en poblaciones en las que por cultura, creencias, religión y economía las personas no optan por obtener un método de planificación familiar o bien en los casos en los que condiciones médicas imposibilitan el uso de métodos de Planificación Familiar como por ejemplo: los anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos entre otros, por lo que la planificación natural es una excelente opción en este tipo de pacientes. Los estudiantes de Medicina forman una parte importante en este campo, ya que brindan consejería a los pacientes, los guían e instruyen acerca de qué tipo de método se adecua más a sus necesidades reproductivas. Es por esto que surge la inquietud de realizar el siguiente estudio, el cual nos revelará qué tanto conocen los estudiantes de Medicina acerca de los métodos de Planificación Familiar Natural, de qué manera ellos aplicarían dichos métodos en la consejería con los pacientes, cuáles son sus actitudes y la percepción de los mismos sobre estos métodos, con el fin de detectar el grado de conocimiento de los estudiantes, posibles errores, dudas y falsas creencias sobre estos métodos con el fin de poder intervenir tempranamente en ello. Asimismo, con ello se mejorará la atención que se les brinda a los pacientes, ya que se les ofrecerá un mayor número de opciones de métodos de planificación familiar, además de un servicio de calidad y obteniendo mejores resultados en la lucha por el control de la natalidad en Guatemala. 1

10 CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL 1.1 ANTECEDENTES Planificación Familiar es el conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja y que están orientadas básicamente al control de la reproducción mediante el uso de métodos anticonceptivos en la práctica de relaciones sexuales. En 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la Planificación Familiar Natural como el conjunto de técnicas para procurar o evitar los embarazos mediante la observación de indicadores de fertilidad que, de manera natural, ocurren durante las fases fértiles e infértiles del ciclo menstrual. (21) Más de cincuenta millones de parejas en más de 100 países utilizan el Método de Billings para la planificación familiar natural con el fin de posponer el embarazo. Estudios mundiales indican un 98-99% de tasa de efectividad en la postergación del embarazo. (26) Resultados en China de un estudio clínico, de 688 parejas que utilizaron el Método de Billings durante un año dio como resultado un 98% de tasa de efectividad en la postergación del embarazo, con una tasa de continuidad de 93%. Se reportaron incluso mujeres las cuales por razones físicas, eran incapaces de utilizar métodos artificiales, y sí fueron capaces de usar el Método de Billings. (26) Human Reproduction, en el 2007, publicó un trabajo dirigido por los coordinadores del estudio multicéntrico europeo sobre el método sintotérmico con doble comprobación. El supuesto del que partían los autores es que se debe exigir a los métodos de planificación familiar natural que sean comparables a métodos no naturales altamente 2

11 eficaces. (26). Los fallos atribuibles al método no deben llegar a un 1 embarazo por cada 100 mujeres al año lo que supone una eficacia teórica superior al 99%. En el estudio, la tasa de embarazos intrínseca al método, no por uso incorrecto, resultó ser de 0.4 embarazos por 100 mujeres al año lo que supone una eficacia teórica de 99%. Equivale a un embarazo por cada 3,250 ciclos. Si se incluía el uso incorrecto (variable según el contexto cultural y la motivación de los participantes), la tasa era 1.8 embarazos por cada 100 lo que supone una eficacia práctica o efectividad de 98%. La continuidad anual de las participantes fue alta (92%). (25) Este estudio presenta muchos puntos fuertes entre los que podemos mencionar la abundancia de datos, pocas pérdidas en el seguimiento, inclusión en el análisis de la fase de aprendizaje, una exhaustiva revisión de información, incluyendo el comportamiento sexual y una adecuada metodología epidemiológica para el análisis de datos. (26) El departamento de salud, educación y bienestar de los Estados Unidos publicó el Estudio Los Ángeles, con el fin de determinar la eficacia relativa de usuario para dos sistemas de planificación familiar natural: el método sintotérmico y el método de Billings. A las parejas se les capacitó para determinar los días en que debían abstenerse con cada método. Los resultados mostraron un 100% de eficacia para evitar el embarazo no planeado con el método sintotérmico. Las parejas que se basaron en el método de Billings tuvieron un 94% de eficacia. (23) El estudio Fairfield se realizó en un grupo de 1022 participantes de cinco naciones distintas, y se evaluó la eficacia del método sintotérmico indicando a las parejas el inicio de la fase fértil. Las parejas que siguieron las instrucciones, alcanzaron una tasa 3

12 de eficacia de método de 99% basándose en la fórmula Pearl (9 embarazos no planificados en 14,416 meses de exposición). (23). Los estudios Roetzer se enfocaron en la distinción entre la eficacia de método para la Fase I y la Fase II del ciclo menstrual, donde se reportó que el coito durante los primeros 6 días del ciclo menstrual produjo 1 embarazo en 8,532 ciclos, es decir 99% de eficacia. Al utilizar la combinación de 3 días de temperaturas altas, relacionadas con 3 días de desaparición del moco cervical fértil para determinar el comienzo de la fase III, las parejas no presentaron ningún embarazo no planeado en 17,000 ciclos, es decir, un 100% de eficacia. (23) El estudio Vincent realizado en Francia, en el cual las parejas que participaron se abstuvieron de tener relaciones sexuales durante las Fases I y Fases II del ciclo menstrual, con resultados de 1 embarazo no planeado dentro de un total de 17,500 ciclos, mostró una eficacia de 99%. (8) En el año 2002, en la universidad de Bristol, Fayers y colegas realizaron un estudio en el que evaluaron los conocimientos de planificación familiar en los estudiantes de medicina, los resultados mostraron que los estudiantes carecen de un conocimiento adecuado acerca de temas de salud sexual. En el año 2010, la universidad Francisco Marroquín en el año 2010, realizó un estudio en el Hospital General San Juan De Dios, en 100 estudiantes de medicina que cursaban su último año, de las universidades Rafael Landivar, San Carlos De Guatemala y Francisco Marroquín acerca del conocimiento de los métodos de 4

13 planificación familiar, se encontró que el conocimiento de los estudiantes evaluados, de las diferentes, universidades se encontraba por debajo del 70%. (3) Según el estudio de barreras médicas en Guatemala, una de las causas principales de las mismas, es la falta de conocimiento y capacitación acerca de la anticoncepción. Asimismo, se menciona que influyen en la elección de los métodos de planificación familiar la percepción y actitud del proveedor hacia los métodos. Estas barreras limitan el acceso, aumentan el costo y restringen las opciones de métodos para planificar, lo que disminuye el derecho de hacer una escogencia voluntaria. (15). Es por esto, que es importante determinar el conocimiento de los estudiantes de medicina con el fin de ampliar y mejorar las opciones para la Planificación Familiar. 5

14 1.2 JUSTIFICACIÓN La planificación familiar natural definida por la OMS como el conjunto de técnicas para evitar los embarazos mediante la observación de indicadores de fertilidad que, de manera natural, ocurren durante las fases fértiles e infértiles del ciclo menstrual, juega un papel importante en nuestro país. Entre los métodos que en la actualidad se utilizan, se puede mencionar el Método Sintotérmico, Método de Billings y Método de temperatura corporal basal, entre otros. Guatemala es un país con una diversidad amplia de culturas, creencias y religiones, asimismo es un país que presenta indicadores que evidencian la falta de acceso y la disparidad en el conocimiento de programas de salud reproductiva y métodos anticonceptivos. Presenta uno de los índices más altos de Latinoamérica, con una tasa global de fecundidad de 3.6 en Debido a esto, la Planificación Familiar Natural juega un papel importante en la sociedad, ya que muchos de los pacientes no son candidatos a otros métodos de planificación como por ejemplo, los anticonceptivos hormonales debido a trastornos médicos o bien por creencias de índole cultural y religioso que impiden su utilización; lo anterior hace que los métodos naturales se coloquen como los de primera línea para este fin. Los estudiantes que desconocen del tema continúan con mitos y creencias, y tienen ideas erróneas acerca de la prescripción y utilización de métodos. Existen barreras médicas que influyen en la práctica y que interfieren en la recomendación de los métodos de Planificación Familiar Natural, resultando en impedimento o negación, 6

15 científicamente no justificada de contracepción. El desconocimiento de los métodos de Planificación Familiar incrementa el número de embarazos no deseados y consiguientemente abortos inducidos. Debido a esto, es de suma importancia determinar los conocimientos de los médicos en formación y la aplicación de estos conocimientos en la educación en salud, ya que es el personal médico el que brinda consejería a los usuarios acerca de los métodos de Planificación Familiar. Es importante asimismo conocer las diferentes creencias y puntos de vista sobre estos métodos con el fin de identificar los errores más frecuentemente cometidos en la consejería de los pacientes y evitar, con esto, las barreras médicas que impiden la prescripción de los diferentes métodos de Planificación Familiar Natural. 7

16 1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La Planificación Familiar Natural forma parte de los programas de salud reproductiva en Guatemala, pero es sorprendente notar cómo una gran mayoría de personal médico presenta limitados o nulos conocimientos en este campo, y dejan siempre en último plano a los métodos naturales, poniendo en duda su eficacia y sencillamente sin tomarlos en cuenta. Al observar esto podemos notar que miles de pacientes quedan descubiertos, quienes por motivos de índole religioso, cultural, económico o bien por patologías médicas no pueden utilizar otro tipo de métodos de planificación familiar y los naturales son la primera opción. Es en nuestros hospitales nacionales donde se forman los médicos que posteriormente saldrán a ejercer su labor en el país y en las diversas comunidades de Guatemala, ahí ellos serán el personal a quien los pacientes pedirán consejería e instrucción sobre qué método de Planificación Familiar deben utilizar. Y es por esto que surge el siguiente planteamiento del problema: Cuál es el conocimiento de los estudiantes de medicina de las Facultades de Ciencias Medicas de las Universidades San Carlos de Guatemala, Francisco Marroquín, Rafael Landivar y Mariano Gálvez acerca de los métodos de Planificación Familiar Natural? 8

17 1.4 DELIMITACIÓN Ámbito Geográfico Ciudad de Guatemala Ámbito Institucional. Hospital Roosevelt Ámbito Personal. Alumnos de ambos sexos, de la carrera de Médico y Cirujano de las facultades de Ciencias Medicas de las universidades Mariano Gálvez, Rafael Landívar, Francisco Marroquín y San Carlos de Guatemala que cursan 5 y 6 año y que rotan por el Hospital Roosevelt Ámbito Temporal Meses de abril a julio de

18 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 Planificación Familiar Natural En 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la Planificación Familiar Natural como el conjunto de técnicas que sirven para evitar los embarazos mediante la observación de los indicadores de fertilidad que, de manera natural, ocurren durante las fases fértiles e infértiles del ciclo menstrual. La observación de estos indicadores que ocurren de manera natural durante el ciclo menstrual sirve para establecer los períodos de fertilidad e infertilidad de la mujer. (28) Cabe destacar que en la definición de la Planificación Familiar Natural incluye que las relaciones sexuales deben ser completas cuando ocurran, no se debe utilizar ningún fármaco, procedimiento mecánico o quirúrgico y debe cumplirse la abstinencia de relaciones sexuales durante el periodo fértil de la mujer. (23) En la actualidad surge el término Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad, que incluye los métodos de planificación familiar que están apoyados en la identificación del periodo fértil. Están basados en la observación por parte de los signos fisiológicos de la fertilidad y de las fases infértiles del ciclo menstrual. Estos métodos pueden utilizarse para evitar o planificar un embarazo. Estos métodos dependen de la identificación de los días fértiles del ciclo menstrual de la mujer y de la modificación de la conducta sexual. (19), (15) (36) Entre las pacientes ideales de los métodos que se basan en el conocimiento de la fertilidad, el porcentaje de usuarias que tienen un embarazo no planeado durante el 10

19 primer año de uso está entre 2% y 5%, dependiendo del método que usen, aunque con el uso típico de estos métodos las tasas de embarazo son más altas. (19) Cuando los métodos involucran la abstinencia sexual durante el periodo fértil del ciclo menstrual de la mujer este método es llamado Planificación Familiar Natural. Cuando los métodos involucran la utilización de métodos de barrera durante el periodo fértil, esos métodos se denominan Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad con barreras. (19) La Planificación Familiar Natural abarca un espacio importante en el campo de la salud reproductiva. Todas las parejas que conocen tanto su cuerpo como sus señales de fertilidad están en mejores condiciones de llegar a cumplir sus metas reproductivas. La Planificación Familiar Natural, en la actualidad, brinda métodos eficaces y científicamente comprobados que pueden ofrecerse en distintos panoramas tanto a la mujer como al hombre. (22) Debido a la investigación, se ha comprobado que la mujer puede quedar embarazada solo durante unos cuantos días de su ciclo menstrual. La fecundación del óvulo depende tanto del momento de la ovulación como también de que los espermatozoides que quedan en el tracto reproductivo de la mujer, pueden sobrevivir hasta cinco días antes de la ovulación. (22) Los diversos cambios en los niveles hormonales de la mujer causan cambios y señales físicas que el usuario puede identificar e interpretar dilucidando así el periodo fértil de la usuaria. Por lo tanto, los métodos de Planificación Familiar Natural ayudan a la pareja 11

20 a utilizar esta información e identificar el período fértil de la mujer, con ello evitando un embarazo. (22) La práctica eficaz de estos métodos de Planificación Familiar Natural requiere la alta colaboración de la pareja, así como exige la buena comunicación entre las usuarias y los proveedores de servicios de Planificación Familiar con el fin de comunicar efectivamente las observaciones realizadas y la interpretación de las mismas. (22) El éxito de los métodos naturales para la planificación familiar depende de: La exactitud del método para determinar los días fértiles. (21) El conocimiento y la habilidad de la pareja para identificar la fase fértil del ciclo menstrual. (21) (31) La motivación de la pareja. (21) (31) El adecuado seguimiento por parte de la pareja de las normativas de los diferentes métodos de planificación familiar natural brindados por el proveedor de servicios. (21) Existen dos medidas que afectan en el éxito de un método para el control de la natalidad. Una medida de efectividad perfecta o teórica, dice qué tan bien trabaja el método cuando se usa perfectamente, lo que quiere decir que no se cometen errores por parte del personal médico o el instructor proveedor del método de control de la natalidad o bien por el usuario del método. Tenemos otro tipo de medida de efectividad y es el llamado actual o en uso, que es la efectividad en la vida real, donde se toma en cuenta el error humano cometido por las usuarias del método, el médico y el proveedor del mismo. (25) 12

21 El servicio y la incorporación de la Planificación Familiar Natural (PFN) amplía las opciones y mejora la calidad de los servicios de Planificación Familiar. (25) Con el desarrollo de nuevos métodos naturales, sencillos y fáciles de usar, se contribuye a que las instituciones y programas de salud alcancen a un segmento de la población, frecuentemente desatendida, que tiene una verdadera necesidad de un método natural. (21) Desde el punto vista de salud pública, una de las grandes ventajas de la Planificación Familiar Natural sobre los métodos anticonceptivos artificiales es su bajo costo, así como su inocuidad ya que eliminan los riesgos de enfermedad cardiovascular y tromboembólica. La planificación familiar natural hace que la mujer sea más consciente de su fertilidad, le ayuda a conocer su cuerpo y a compartir el conocimiento a su pareja. (30) Importancia de asegurar una variedad de métodos anticonceptivos. La diversidad de métodos anticonceptivos de un programa de planificación familiar se basa en múltiples factores que incluyen las preferencias de la usuaria, los planes nacionales, la disponibilidad de recursos médicos, el costo y la disponibilidad de los productos. (16) El número de métodos anticonceptivos que un servicio ofrece y la calidad de la atención que se brinda a través de un programa de Planificación Familiar pueden influir positivamente en los resultados de un programa, incluyendo la satisfacción de la usuaria, la prevalencia anticonceptiva y las tasas de fecundidad. Los programas que poseen diversos métodos tienen mayor probabilidad de atraer a más usuarias que los 13

22 que ofrecen una selección limitada, ya que cubren las necesidades anticonceptivas de más mujeres. La disponibilidad de una variedad de métodos permite que las clientas que no están satisfechas con un método puedan reemplazarlo por otro que mejor se adecue a sus necesidades, en lugar de descontinuar totalmente el uso de anticonceptivos. (16) 2.2 Ciclo Menstrual El ciclo menstrual es el tiempo transcurrido que va desde el primer día de una menstruación al primer día de la menstruación siguiente. Un ciclo normal oscila entre 21 y 32 días que, como promedio se considera que un ciclo dura 28 días. Durante este ciclo podemos distinguir dos fases: Fase folicular: la cual comienza el día uno de la menstruación, tiene una duración de aproximadamente 12 a 14 días; durante este tiempo aumenta la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH), que es la hormona que interviene en la maduración del folículo primordial que, posteriormente, pasará a convertirse en el folículo de Graaf. (14). Durante esta etapa también aumenta el nivel de estrógenos segregados por el folículo en maduración y llegan a su pico máximo inmediatamente antes de la ovulación. Aproximadamente al quinto día comienza en el útero la proliferación de la capa endometrial. Un brusco aumento de la hormona luteinizante (LH) estimula la ovulación, esto significa que un óvulo se desprende, es captado por la trompa y se desplaza hacia el útero. Simultáneamente comienza a elevarse ligeramente el nivel de progesterona. (14) 14

23 Fase luteínica: inicia posterior a la ovulación, esta fase dura alrededor de 14 días, los niveles de hormona folículo estimulante y de hormona luteinizante comienzan a disminuir hasta alcanzar los valores más bajos hacia el final del ciclo. Durante esta fase aumenta la progesterona como resultado de la secreción del cuerpo lúteo, que tiene como propósito prepararse para la gestación. En el útero, el endometrio sigue engrosándose, aumentando así la proliferación de glándulas y vasos sanguíneos. En caso de que no se produzca la fecundación, el cuerpo lúteo degenera y los niveles de estrógeno y progesterona descienden hasta valores muy bajos. Inicia la fase llamada de supresión hormonal, parte de la pared endometrial se desprende ya da lugar a la menstruación. (14) Fuente: Ramos, J. 2011, Generalidades del ciclo menstrual, Disponible en: < 15

24 2.3 El ciclo de la fertilidad Podemos dividir este ciclo en tres fases: La primera fase se conoce como infértil o de infertilidad relativa, va desde el día uno de la menstruación hasta el principio del desarrollo del folículo. (34) La segunda fase es la fase fértil, que se extiende desde el comienzo del desarrollo folicular hasta 48 horas después de que se ha producido la ovulación. Esta fase fértil, se puede combinar con la vida fértil del espermatozoide de aproximadamente 5 días en el tracto femenino que, con la ayuda del moco cervical tiene un promedio de 6 a 8 días del ciclo. (34) La tercera fase es la fase de infertilidad absoluta, se extiende desde 48 horas después de la ovulación hasta que aparece nuevamente la menstruación. (34) 2.4 Métodos de Planificación Familiar Natural El concepto de métodos naturales de planificación familiar ha ido conociéndose en los medios con demasiada lentitud. Tradicionalmente, cuando se hablaba de métodos naturales de Planificación Familiar se hacía referencia a la abstinencia periódica, pero en la actualidad observamos que es más que eso y que incluye también el conocimiento de las fases fértiles e infértiles del ciclo menstrual de la usuaria. (5) Los métodos de Planificación Familiar basados en el conocimiento de la fertilidad ayudan ampliamente a las mujeres a identificar los días fértiles de su ciclo menstrual. Cabe mencionar que el éxito del uso de los métodos depende de dos puntos importantes que son: la identificación precisa de los días fértiles y la modificación del 16

25 comportamiento sexual, ya sea para planificar un embarazo como también para evitarlo. (5) Eficacia de los métodos de Planificación Familiar Natural Comparación de Eficacia Teórica y Práctica por método de Planificación Familiar Natural. Método Eficacia Teórica Eficacia Practica Días fijos o collar 95% 88% Sintotérmico 99% 97% Billings 97% 85% MELA 98% Calendario 95% 88% Coito Interrumpido 85% 72% Temperatura corporal Basal 99% 96% Métodos basados en el calendario Método del Collar o Días Fijos. El método del collar o días fijos es un método basado en el conocimiento del ciclo menstrual. Permite a las parejas espaciar sus embarazos en forma natural, mediante el conocimiento de los días fértiles de la mujer y evitando las relaciones sexuales desprotegidas durante esos días. En una investigación realizada en varios países del mundo, la eficacia del método fue de 95% (una tasa de falla de 5 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso correcto del método). (16) 17

26 Eficacia La probabilidad de un embarazo durante el primer año, en mujeres que utilizan el método de días fijos, es de alrededor del 5% si el método se utiliza correctamente. Al realizar un uso típico del método, la probabilidad de embarazo aumenta hasta el 12%. (18) Bases científicas del Método Este se basa en la fisiología del ciclo menstrual. Durante el ciclo menstrual una mujer es fértil 6 días de cada mes: cinco días antes de la ovulación y el día de la ovulación. Es necesario explicar que esto se da debido a que el espermatozoide permanece viable en el aparato reproductor de la mujer por cinco días y el óvulo puede ser fecundado hasta 24 horas después de la ovulación. (20) Consejería La consejería comprende tres aspectos: Evaluación: determinar si el método es apropiado para la usuaria y su pareja. (16) Información: explicar cómo funciona el método, cómo utilizarlo y verificar la comprensión de la usuaria. (16) Apoyar el uso del método en pareja. (16) El método de días fijos puede ofrecerse a: Parejas que desean aumentar el espacio entre dos embarazos. (16) 18

27 Parejas en las cuales los dos miembros de la relación estén de acuerdo en abstenerse de tener relaciones sexuales durante los días fértiles. (16) Mujeres con ciclos menstruales entre 26 y 32 días de duración. (16) Mujeres que han dejado de usar anticonceptivos hormonales inyectables solo de progesterona. (16) Si ha estado utilizando anticonceptivos orales, debe haber tenido su menstruación antes de empezar a utilizar el collar. (16) Si la mujer está dando de mamar o ha suspendido la lactancia recientemente, debe haber tenido por lo menos 3 ciclos menstruales post parto, el último de los cuales debe haber tenido una duración de entre 26 a 32 días de duración. (16) Norma de utilización del método Contar como día uno del ciclo menstrual al primer día de menstruación y llevar la cuenta el resto de los días posteriores. (18) La usuaria puede tener relaciones sexuales durante los días uno al siete del ciclo menstrual. (18) La usuaria debe de abstenerse del coito durante los días ocho a diecinueve, o bien, utilizar un método de barrera si no desea quedar embarazada. (18) La pareja puede retomar las relaciones sexuales a partir del día veinte hasta el final del ciclo. (18) 19

28 Fuente: Hatcher, R. et al, Contraceptive Technology, Disponible en: < > Principales Desventajas del método En mujeres que presentan ciclos que se salen del rango de 26 a 32 días, el método de Días Fijos sería menos eficaz. Las usuarias que amamantan o que han utilizado recientemente métodos hormonales deben esperar algunos ciclos antes de poder utilizar el método de días fijos. Para el éxito de este método se requiere la total participación de la pareja. Y el éxito está dado por lograr continuar usando correctamente el método. El método no protege a los usuarios de infecciones como el VIH. (24) 20

29 Método del Calendario o Ritmo Para la práctica del método del ritmo con ciclos menstruales regulares, es preciso calcular el período de abstinencia sexual, por lo que es indispensable conocer la duración de los seis ciclos menstruales anteriores. La tasa de fallo es de 9 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. (16) El método del calendario requiere seguir los siguientes pasos: Realizar un conteo de la duración de los primeros 6 ciclos menstruales. (7) El primer día de la menstruación se contará como el día uno. La usuaria debe contar su ciclo siendo el último día el previo a la aparición de la menstruación. (8) Para determinar los días en que la usuaria está en mayor riesgo de presentar un embarazo por lo que debe evitar el sexo sin protección, la usuaria debe restar 18 al número de días del ciclo más corto. (8) Para determinar el momento en que la usuaria puede retomar las relaciones sexuales con su pareja sin protección, deberá restar 11 al número de días del ciclo que la usuaria haya presentado más largo. (8) Al realizar esta operación se obtendrá la ventana fértil en la cual las parejas deben abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizar otro método, como el uso del condón, durante esos días. La mujer siempre debe actualizar estos datos y cálculos cada seis meses para mejorar así la efectividad del método. (32) 21

30 Contraindicaciones del método Este método se debe contraindicar en pacientes en quienes la diferencia entre el ciclo más largo y el ciclo más corto sea mayor de 10 días, así como también en pacientes que presenten historia de períodos de amenorrea o ciclos anovulatorios. (27) Métodos basados en la observación de Indicadores de fertilidad Método de Billings El método de Billings está basado en la determinación de los días de infertilidad, de posible fertilidad y de máxima fertilidad mediante la auto-observación de la secreción mucosa cervical así como también las sensaciones que ésta produce en la vulva. La secreción cervical, la cual es producida en las criptas del cuello uterino, varía en su aspecto, cantidad y en las diferentes sensaciones que producen en la vulva durante las diferentes fases del ciclo menstrual. (23) Aspectos fisiológicos del moco cervical Durante la fase estrogénica preovulatoria del ciclo menstrual, la secreción cervical presenta mayor fluidez, transparencia y elasticidad, la cual es máxima en el momento de la ovulación. (23) Durante la fase gestagénica postovulatoria del ciclo menstrual, la secreción cervical presenta un aspecto denso y compacto. (23) 22

31 Consejería Se debe instruir a la usuaria para que, cuando vaya al baño, tome una muestra de moco de la entrada a la vagina; ya sea con papel higiénico o sus dedos para verificar las características del mismo. (16) Explicar que luego de la menstruación hay un número variable de días sin secreción vaginal, llamado días secos, que son infértiles. Después de estos días, el moco cervical inicia progresivamente a hacerse más abundante, elástico y transparente hasta llegar a presentar características semejantes a la clara de huevo, lo cual se acompaña de una sensación de humedad en sus genitales. Estos son los días fértiles. Después de este periodo, se presentan nuevamente varios días en que el moco cervical se vuelve espeso y escaso. Hay que tener en cuenta que los primeros tres días de este período todavía son fértiles y no deben tenerse relaciones durante estos días. (16) La pareja que desea utilizar este método, debe abstenerse de tener relaciones sexuales desde el momento en que el moco cervical empieza a hacerse abundante y elástico hasta tres días después que termina este periodo. (16) 23

32 Fuente: Duke, E. Planificación natural de la familia, 2010, Disponible en: Norma de utilización Es necesario realizar un aprendizaje mínimo de un ciclo menstrual previo al inicio del uso del método. (2) Se debe anotar en un gráfico diseñado, con la intención de que la usuaria anote observaciones como sensación de humedad o sequedad a nivel vaginal. (2) Los factores que pueden interferir con la interpretación del moco cervical, como el semen, los espermicidas, y las duchas vaginales, entre otras, deben siempre tomarse en consideración. (2) Se debe contraindicar en casos de infecciones vaginales y leucorreas que puedan interferir con la consistencia del moco cervical. 24

33 Método de la temperatura corporal basal El método se basa en la observación de que la ovulación coincide con cambios ligeros en la temperatura de la mujer. La mujer debe tomarse la temperatura oral todas las mañanas, a la misma hora, apenas despierte y antes de que realice alguna actividad. En el momento de la ovulación hay una elevación de la temperatura de aproximadamente de 0.2 a 0.5 grados centígrados, que se mantiene en ese nivel hasta la próxima menstruación. Si la pareja no desea tener un embarazo, debe abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizar métodos de barrera desde el inicio del sangrado menstrual hasta el tercer día consecutivo de temperatura elevada. Cuando la temperatura de la usuaria se ha elevado por encima de su temperatura regular y la misma se ha mantenido más alta por 3 días enteros, ha tenido lugar la ovulación y ya ha pasado el periodo fértil. La pareja puede retomar las relaciones sexuales en el cuarto día de la temperatura elevada y continuar hasta que inicie el siguiente ciclo menstrual. Es recomendable que la pareja realice un registro de tres ciclos menstruales antes de comenzar a utilizar este método. (32) (27) (35) Técnica para medir la temperatura Medir la temperatura por la mañana después de 3 a 5 horas de sueño continuo y antes de realizar cualquier tipo de actividad. (2) Utilizar siempre el mismo termómetro y realizar la toma a la misma hora. (2) La toma de temperatura se puede hacer en la cavidad oral por 5 minutos, rectal por 3 minutos o vaginal por 3 minutos. (2) 25

34 Registrar la temperatura en una gráfica, anotando en la misma aquellas circunstancias que hayan podido alterar la toma de la temperatura, para una mejor interpretación. (2) Contraindicaciones Este método está contraindicado en usuarias con enfermedades crónicas que puedan modificar la temperatura. (27) Método Sintotérmico El método Sintotérmico determina las fases fértiles e infértiles del ciclo mediante la observación simultanea de dos indicadores: La determinación de las características del moco cervical. (4) (6) (35) La determinación de los cambios en la temperatura corporal basal. (4) (6) (35) Durante el periodo preovulatorio se utiliza el parámetro de la secreción cervical, así como también un cálculo basado en la información de ciclos anteriores para determinar el comienzo de la fase fértil. El inicio del periodo postovulatorio de infertilidad absoluta se determina con los indicadores de la temperatura y la secreción cervical. La usuaria debe anotar en la gráfica su temperatura en condiciones basales, posterior al descanso mayor, que por lo regular suele ser por las mañanas, para poder observar el ascenso de la temperatura. (29) Este método es el que ofrece mayor eficacia y menor abstinencia. Su tasa de embarazo teórica es de aproximadamente Asimismo a este método se le puede agregar la auto palpación de la mujer para aprender a notar los cambios del 26

35 cuello cervical, ayudándole así a diagnosticar los periodos fértiles con mayor precisión. (11) La probabilidad de embarazo en el primer año, entre las parejas que usan dos o más indicadores de fertilidad, está aproximadamente entre el 2 y 3% con el uso perfecto de las usuarias, pero aumenta hasta 13% para usuarias con el uso típico de este método. (18) Normas de Utilización La abstinencia debe iniciarse cuando los cálculos, según el método de la temperatura corporal basal lo indiquen, o cuando aparezca el moco cervical, dependiendo de cuál sea el suceso que inicie primero. (2) En la fase infértil temprana o preovulatoria, la pareja puede practicar el coito bajo las condiciones basadas en el conocimiento de las características de los ciclos menstruales previos. (2) Las usuarias deben abstenerse del coito desde el aparecimiento del moco cervical húmedo hasta el tercer día después de la subida de la temperatura, o el día tres posterior a observar el pico del moco cervical. (2) Las parejas pueden practicar el coito durante la fase infértil tardía o postovulatoria. (2) La siguiente grafica reúne los datos del ciclo menstrual más corto conocido en el último año, la observación del moco cervical y la observación de la temperatura corporal basal. Se determina asimismo la fase relativamente infértil, la fase fértil y la fase infecunda. Esta gráfica demuestra la manera de utilización del método sintotérmico. 27

36 < Fuente: Soler, F. Asesoramiento, educación sanitaria a la mujer. Métodos anticonceptivos naturales (II), 2005, España. Disponible en: < ES/fd/1/filename/vol6n3pag5-13.pdf>. 28

37 2.4.3 Otros Métodos De Planificación Familiar Natural Método de Lactancia Amenorrea (MELA). El método de lactancia amenorrea (MELA) es un método anticonceptivo moderno basado en la infertilidad natural del postparto, cuando la mujer está amenorreica y practica la lactancia materna. (1) El MELA tiene 3 requisitos fundamentales que son: Amenorrea. (33) Lactancia materna exclusiva. (33) Hijo menor de 6 meses. (33) Cuando una mujer cumple con los 3 requisitos, este método brinda una tasa de fallo de menos de 2 embarazos por cada 100 mujeres que lo usan. (33) Las ventajas del uso del método de lactancia amenorrea son su alta eficacia (98%) y su facilidad de uso, aunque este método requiere un comienzo inmediato tras el parto; sin embargo este método tiene como inconveniente que no se trata de una opción para mujeres que no dan de lactar ya que exige una permanente unión madre y lactante, por lo cual no es aplicable en mujeres que trabajan por largos periodos, es de duración limitada y no protege contra VIH. (1) 29

38 Consejería El MELA es un método anticonceptivo que se basa en la información y el comportamiento, no requiere suministros por lo que puede proporcionarse en una serie de entornos. Una vez que se da consejería a la madre sobre cómo utilizar el método, ella controla su uso. Este método puede ofrecerse desde el hospital hasta la comunidad, siempre y cuando haya un sistema de referencia el cual asegure la adopción de otro método cuando este método deje de ser aplicable. (16) La consulta prenatal es uno de los mejores momentos para hablar de la utilización del MELA con la mujer que tiene proyectado amamantar a su hijo. Aunque es preferible empezar desde el período prenatal a compartir los conocimientos sobre el MELA y las prácticas optimas de la lactancia materna con la usuaria, también puede ofrecerse durante la visita post parto. Sumado al beneficio de prolongar el espaciamiento intergenésico, este método tiene efectos colaterales positivos para la salud de la madre y del lactante, aumenta así la supervivencia infantil y la recuperación materna. Estos conocimientos deberían ser reforzados, asegurándose que la mujer comprende los 3 requisitos de MELA. (16) Puede ofrecerse a: Las mujeres que estén motivadas, orientadas y dispuestas a cumplir con los 3 requisitos del MELA. (16) Las mujeres motivadas a dar lactancia exclusivamente. (16) 30

39 No debe ofrecerse a: Mujeres a las que su menstruación haya retornado. (16) Mujeres que no estén amamantando en forma exclusiva. (16) Mujeres con más de seis meses de post parto. (16) Beneficios Para el niño: La reafirmación del vínculo madre-hijo. (16) Brinda los requerimientos nutricionales necesarios para el hijo. (16) Proporciona los aminoácidos y lípidos esenciales necesarios para el desarrollo fisiológico. (16) Brinda inmunización pasiva. (16) Bajo costo. (16) El uso de MELA permite la lactancia prolongada al no haber un embarazo muy pronto. (16) Para la madre lactante: Disminuye el sangrado post parto y disminuye el riesgo de infección puerperal. (16) Brinda protección a la madre contra el cáncer de mama, ovario y endometrio. (16) La madre está protegida contra otro embarazo inmediatamente después del parto. (16) No hay interferencia con las relaciones sexuales. (16) 31

40 No hay efectos colaterales. (16) Limitaciones Puede ser un método difícil de practicar debido a circunstancias de separación del bebé por periodos prolongados (periodos mayores de 4 horas sin dar de mamar o extraer la leche manualmente durante el día y de 6 horas durante la noche). (16) No brinda protección contra las infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA. (16) Alta eficacia solo durante los primeros seis meses post parto. (16) Si la mujer es VIH positivo existe la posibilidad de que el virus pase a través de la leche materna a su hijo. (16) Coito Interrumpido Es un método tradicional de Planificación Familiar en el que el hombre retira totalmente el pene de la vagina de la mujer antes de eyacular. Sumado a esto, la eyaculación no debe producirse cerca de la vulva. Un segundo coito inmediato disminuye la eficacia del método, aun cuando el hombre haya orinada y lavado el pene previamente. La tasa de fallo es alta, de un embarazo en cada 5 parejas que utilizan este método en el primer año de uso. Este método requiere experiencia y habilidad necesaria por lo que su aplicación resulta muy limitada. (16) (27) 32

41 Puede ofrecerse a: Hombres que deseen participar activamente en la planificación familiar. (16) (37) Parejas que por razones religiosas o filosóficas no desean utilizar otros métodos. (16) (37) Parejas que necesiten anticoncepción de inmediato. (16) Parejas con una motivación excepcional así como con autocontrol y compromiso. (10) No debe ofrecerse a: Hombres que sufran de eyaculación precoz. (16) Hombres con dificultad para retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación. (16) Parejas para las que un embarazo represente un riesgo de salud para la mujer. (16) Parejas que necesiten de un método altamente eficaz y/o de larga duración. (16) Beneficios Está disponible en cualquier situación sin costo alguno. (16) 33

42 Limitaciones Eficacia limitada. (16) Aunque el coito interrumpido no tiene efectos secundarios médicos, la interrupción de la relación sexual puede resultar inconveniente para algunas parejas. (16) No brinda protección contra las infecciones de transmisión sexual. (16) (37) Puede presentar importantes efectos secundarios como congestión pelviana en la mujer e hipertrofia prostática en el hombre. (26) 2.5 Marco Legal de Guatemala sobre Salud Reproductiva (14) Para salvaguardar los derechos reproductivos de la mujer en Guatemala existen dos leyes importantes que son: Ley de acceso universal y equitativo de servicios de planificación familiar y su integración en el programa nacional de salud reproductiva. Ley de desarrollo social y de la población en Guatemala Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva (14) Decreto EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE GUATEMALA CONSIDERANDO: 34

43 Que la Constitución Política de la República de Guatemala, en el artículo 47, establece que se garantizarán la protección social, económica y jurídica de la familia, promoviendo la igualdad de derechos de los cónyuges, la paternidad responsable y el derecho de las personas a decidir libremente el número y espaciamiento de sus hijos. CONSIDERANDO: Que el Código de Salud, Decreto Número del Congreso de la República, en el artículo 9 establece que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social debe formular, organizar y dirigir la ejecución de las políticas, planes, programas y proyectos para la entrega de servicios de salud a la población. CONSIDERANDO: Que la Ley de Desarrollo Social, Decreto Número del Congreso de la República, en los artículos 25 y 26 contempla la implementación de un programa que conlleve entre otros aspectos, la capacidad de las personas de disfrutar de una vida sexual plena, responsable y con libertad para elegir el número de hijos y decidir el momento y frecuencia de los embarazos. CONSIDERANDO: Que se debe asegurar la sostenibilidad del componente de planificación familiar dentro del Programa de Salud Reproductiva, para garantizar el abastecimiento de métodos de alta calidad para el espaciamiento de embarazos en todos los servicios públicos de salud, incluyendo al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y organizaciones 35

44 privadas que trabajen o implementen programas que provean servicios básicos a la población. Decreto POR TANTO: En ejercicio de las atribuciones que le confiere el artículo 171 literal a) de la Constitución Política de la República de Guatemala. DECRETA: La siguiente: Ley de acceso universal y equitativo de servicios de planificación familia y su integración en el programa nacional de salud reproductiva. CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1. Objeto. La presente Ley tiene como objeto asegurar el acceso de la población a los servicios de planificación familiar, que conlleve la información, consejería, educación sobre salud sexual y reproductiva a las personas y provisión de métodos de planificación familiar. Además establecer mecanismos dirigidos a la consecución de nuevas fuentes de financiamiento local, reduciendo la dependencia histórica de los servicios de planificación familiar de donantes internacionales. Artículo 2. Observancia. Las disposiciones de la presente Ley deben ser aplicadas en el ámbito nacional en todos los establecimientos de educación primaria y secundaria, y 36

45 en todos los establecimiento de la red pública de salud, incluyendo al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en adelante denominado IGSS, entidades privadas y las Organizaciones No Gubernamentales, en adelante denominadas ONG' s, que prestan servicios básicos de salud en el primer nivel de atención. Artículo 3. Destinatarios /as. Son destinatarios de la presente Ley: la población en general, especialmente las mujeres, adolescentes, parejas y hombres del área rural, que no tengan acceso a servicios básicos de salud, promoviéndose y asegurándose el acceso equitativo de servicios de planificación familiar. CAPÍTULO II ACCESO DE LA POBLACIÓN A SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Artículo 4. Acceso universal. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en adelante denominado el MSPAS, el IGSS y otras entidades públicas y privadas del sector salud, deben garantizar el mantener en forma sostenible todos los métodos modernos de espaciamiento de embarazos en los establecimientos de la red pública de salud, que permita responder adecuadamente a la demanda de la población y asegure el acceso universal a dichos métodos. Artículo 5. Necesidades no satisfechas. El MSPAS en coordinación con el lgss y otras instituciones sectoriales que proveen servicios de planificación familiar, deberá estimar la demanda insatisfecha de la población con información proveniente de encuestas nacionales y estudios específicos realizados. Lo anterior debe permitir la definición de estrategias operativas que garanticen la oferta de servicios de planificación familiar para la población de mayor postergación. 37

46 Artículo 6. Acceso geográfico. El MSPAS debe asegurar que en los lugares de difícil acceso en donde no existan establecimientos tradicionales de salud, las Organizaciones No Gubernamentales ONG s- que hayan suscrito convenios de previsión del conjunto básico de salud, sean las responsables de proveer los métodos de planificación familiar a usuarias y usuarios que vivan en el área de influencia de dichas organizaciones. Además, ei Ministerio de Educación y los demás entes deben realizar actividades de información, educación y comunicación en este campo. Artículo 7. Acceso funcional. El MSPAS, el lgss y otras entidades públicas y privadas del sector salud, deben proveer los servicios de planificación familiar a través de la oferta de la gama de métodos tradicionales y modernos de espaciamiento de embarazos, asegurando que los y las proveedoras tengan las competencias técnicas para prestar servicios de calidad y calidez y cuenten con el equipo e insumos de acuerdo a la normativa establecida por el MSPAS. Artículo 8. Atención integral. El MSPAS y el lgss deben asegurar que los servicios de planificación familiar se integren a otros componentes de atención del Programa de Salud Reproductiva, tales como: atención prenatal, post parto y puerperio, detección de cáncer cérvico uterino y de mama, pruebas para enfermedades de transmisión sexual y prevención de la osteoporosis. Esta disposición contribuirá a disminuir las oportunidades perdidas de servicios de planificación familiar, reduciendo la demanda insatisfecha de planificación familiar y contribuyendo directamente en la disminución de mortalidad materno-infantil. 38