El efecto Doppler toma su nombre del físico austriaco que lo describió (Christian Andreu

Transcripción

1 MESA DEBATE DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA Dr. Manuel Crespo Sánchez Hospital San Agustín Asturias Papel de la ecografía en el manejo del paciente con hipertensión portal. Eco-Doppler Introducción a la ecografía doppler El efecto Doppler toma su nombre del físico austriaco que lo describió (Christian Andreu Doppler) en 1846 al observar la variación e color con que se percibe la luz de las estrellas con relación a su movimiento respecto a la tierra. El efecto Doppler se puede definir como la variación de frecuencia de una onda emitida o recibida por un objeto en movimiento percibida por un observador desde un punto fijo. El ejemplo típico es la sirena de una ambulancia; cuando ésta se acerca a un observador éste percibe la onda sonora con tonos más altos que cuando se aleja. En su aplicación a los ultrasonidos, la onda del ultrasonido que se encuentra con un objeto en movimiento (los hematíes de la corriente sanguínea) al ser reflejada sufre una variación en su frecuencia que es proporcional a la velocidad del objeto que se mueve (Figura 1). La ecuación que define este efecto Doppler es: ΔΔF 2.v.Ficoα/c; donde ΔΔF es la diferencia de frecuencia entre la onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr); v es la velocidad del objeto explorado y c es la velocidad de penetración del haz ecográfico en los tejidos biológicos (1540 m/seg). Aspectos técnicos Parámetros del equipo: Una de las primeras sensaciones que se tienen al empezar a trabajar con Doppler es la de sentirse sobrepasado por el equipo: la gran variedad de botones que nos ofrece el ecógrafo tiene el poder inicial de abrumarnos. Afortunadamente en los ecógrafos actuales hay ciertas funciones que son asumidas por el equipo de forma automática permitiéndonos sentirnos más cómodos durante el estudio. A pesar de esto existen ciertos parámetros que debemos conocer para obtener una rentabilidad adecuada de los estudios (Tabla 1). Artefactos: Los artefactos están causados por las propiedades físicas de los ultrasonidos, y se producen tanto en escala de grises como en los estudios Doppler. La descripción detallada de la interpretación y análisis del estudio Doppler así como de los distintos artefactos y la forma de reconocerlos y evitarlos en lo posible excede los límites de esta presentación, existiendo excelentes obras al respecto (Doppler, Aplicaciones Clínicas de la ecografía Doppler (Taylor, Burns, Wells); Tratado de Ultrasonografía abdominal (Asociación Española de Ecografía Digestiva). Ecografía Doppler en la hipertensión portal (Tabla 2) La exploración del hígado, bazo y la circulación esplácnica mediante ecografía Doppler pone de manifiesto la existencia de cambios morfológicos y hemodinámicos (cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos) asociados a la presencia de hipertensión portal. La utilidad clínica de los parámetros cualitativos se encuentra bien establecida en la determinación del origen prehepático o posthepático de la hipertensión portal así como en el diagnóstico de cirrosis en pacientes con en- 7 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

2 fermedades hepáticas crónicas. Los parámetros cuantitativos y semicuantitativos se han estudiado en la evaluación del pronóstico de estos pacientes en referencia al riesgo de muerte y a la aparición de complicaciones de la HTP pero su aplicabilidad en la práctica clínica diaria es aún objeto de discusión. Hallazgos en ecografía Doppler en la HTP (Tabla 3) El estudio ecográfico de la HTP incluye la evaluación un amplio grupo de variables que incluyen cambios morfológicos detectables en escala de grises y alteraciones en la hemodinámica hepática, esplácnica y renal que pueden ser puestos de manifiesto en el estudio Doppler... La mayoría de los estudios hacen referencia a cambios que ocurren en pacientes con cirrosis hepática y algunos de ellos solo son evidentes en pacientes con enfermedad avanzada por lo que deben ser interpretados con cautela en contextos diferentes. Modificaciones en el estudio Doppler de la vena porta: Parámetros cualitativos: La Ecografía Doppler permite definir la existencia de flujo en el interior de la vena porta y el sentido del mismo (hepatópeto vs hepatófugo, presente este último en el 6-8 % de los pacientes con HTP). Parámetros cuantitativos: La velocidad media de flujo portal es significativamente menor en pacientes con HTP que en sujetos sanos (9-13 cm/s vs cm/s), si bien individualmente existe una notable superposición de valores. (Tabla 4). Varios estudios han analizado la relación entre la velocidad de flujo portal y el gradiente de presión venosa hepática y todos coinciden en la existencia de una discreta correlación inversa ente ambos parámetros y ambos se relacionan con el deterioro de la función hepatocelular sin embargo también todos coinciden en la imposibilidad de predecir la existencia de una HTP clínicamente significativa a partir del estudio Doppler de la vena porta posiblemente por las limitaciones en la reproducibilidad del estudio Doppler y la variable apertura de colaterales en estos pacientes. El flujo portal se calcula multiplicando el área de la vena porta por la velocidad media portal y la mayoría de los autores no encuentran diferencias respecto a sujetos sanos o incluso describen un aumento. El Índice de Congestión portal, descrito por Moriyasu en 1986 se define como el cociente entre el área y la velocidad media portal. Este índice tiende a magnificar la diferencia entre sujetos sanos y enfermos dado que en los segundos el área tiende a aumentar y la velocidad a disminuir. Algunos estudios han comunicado una sensibilidad y especificidad mayores del 90% para un índice mayor de 0.1 en el diagnóstico de HTP pero son estudios con la limitación de incluir pacientes con enfermedad avanzada. Valoración de la circulación arterial esplácnica: Para el estudio de la circulación arterial en los vasos esplácnicos nos basamos en el empleo de los parámetros semicuantitativos: debido al pequeño calibre de estos vasos y a la relativa dificultad de estudiarlos en un trayecto suficientemente amplio se usan estos parámetros que no dependen del ángulo de insonación y permiten la obtención de unos valores numéricos que nos informan del estado distal del lecho vascular a la zona medida. Los más usados son el Índice de resistencia (velocidad sistólica-velocidad diastólica/velocidad media) y el Índice de pulsatilidad (velocidad sistólica-velocidad diastólica/velocidad sistólica) 8 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

3 En los pacientes con HTP el aumento de la resistencia vascular intrahepática se traduce en un incremento del índice de resistencia ( ) y pulsatilidad ( ) de la arteria hepática. En la arteria esplénica existe también un aumento de los índices de resistencia y pulsatilidad con independencia del tamaño del bazo. Se han desarrollado otros índices con idea de maximizar los parámetros hemodinámicos en pacientes con HTP, como el Índice vascular hepático (velocidad de flujo portal/índice de pulsatilidad en arteria hepática) pero carecen de aplicación clínica en el momento actual. En cuanto a la arteria mesentérica superior, la vasodilatación que sufren estos pacientes se traduce en una disminución de los índices de resistencia y pulsatilidad en este vaso. Más importante desde el punto de vista práctico como veremos más adelante resulta el estudio de la vascularización renal. Asociado a HTP en los pacientes cirróticos se describe el desarrollo de una vasoconstricción arterial renal que puede ser valorada de forma no invasiva mediante el estudio Doppler. Estos pacientes presentan una elevación del índice de resistencia ( vs ) y pulsatilidad ( vs ) respecto a sujetos sanos. Patrón de flujo en venas suprahepáticas: En el sujeto normal el flujo muestra una onda trifásica, con 2 fases hacia la vena cava inferior y una corta fase de flujo reverso. Esta morfología puede perderse en el % de los pacientes con hipertensión portal e incluso en el 18 % adquiere una forma totalmente plana, hecho este último que se ha relacionado con una peor función hepática y una menor supervivencia. Dos estudios recientes encuentran relación directa entre el aplanamiento de flujo y el GPVH (una onda monofásica predice un gradiente mayor de 15 mm Hg con una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 95 %). Por otra parte Kim describe el Índice de amortiguación (cociente entre las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada de una vena suprahepática) que cuando es mayor de 0.6 (aplanamiento) se demuestra un gradiente de presión portal mayor de 12 mm con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 82 %. Ambos autores sugieren que la reversión de estas anomalías pueden ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico de la HTP. No obstante el valor del estudio de la onda de las venas hepáticas en relación con el grado de disfunción ha sido puesto en duda en algún estudio reciente (Sudhamshu, Hepatol Int 2011). Otros parámetros en el estudio de HTP La aplicación de potenciadores de señal y nuevas tecnologías ecográficas permiten el estudio de nuevos signos de HTP, como el tiempo transcurrido desde que el ecopotenciador inyectado por vía intravenosa produce un aumento de señal en las venas suprahepáticas, observando que este tiempo es significativamente inferior en cirróticos. Elastografía en tiempo real (RTE): Aunque no se trata estrictamente del empleo del efecto Doppler, hay que mencionar otras técnicas que se soportan en la ecografía para el diagnóstico de hepatopatía crónica e HTP. En este sentido, la Elastografía en Tiempo Real (RTE) desarrollada por Hitachi y originalmente aplicada para valorar la rigidez de órganos más superficiales (tiroides, mama..), o bien para su empleo mediante ecoendoscopia en el estudio de la patología pancreática y mediastínica, es una técnica emergente empleada en la evaluación del grado de fibrosis hepática e incluso en un estudio reciente (Hirooka, Radiology 2011) se relaciona la elasticidad esplénica determinada me- 9 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

4 diante RTE con el GPVH, de tal forma que un nivel de corte de 8.24 predice con una elevada sensibilidad y especificidad un GPVH > 10 mm Hg. Reproducibilidad de la técnica Una de las principales críticas que se hace al estudio Doppler es la falta de reproducibilidad de las determinaciones por la variabilidad intra e interobservador. Se han propuesto una serie de directrices para unificar la metodología de la exploración (Tabla 5); de esta forma los datos obtenidos en los distintos centros podrían se r reproducibles y más fácilmente comparables entre si, si bien siempre persistiría la varibilidad dependiente del propio ecógrafo. Utilidad clínica de los parámetros ecográficos de htp en la cirrosis hepática DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS HEPÁTICA: El diagnóstico ecográfico de cirrosis en pacientes con enfermedad avanzada es habitualmente fácil. Por el contrario en pacientes con enfermedad silente con frecuencia los parámetros de HTP pueden estar ausentes. Existen varios estudios que evalúan de forma prospectiva esta situación clínica y el único parámetro Doppler con cierto valor diagnóstico fue la velocidad de flujo portal con 12 cm/s como mejor valor de corte. Por el contrario en el estudio de Macías ninguno de los parámetros del estudio Doppler permitió distinguir a los pacientes cirróticos. PREDICCIÓN DEL RIESGO DE MUERTE: Aunque los signos de HTP se hacen más evidentes con el deterioro de la función hepática pocos estudios han analizado la aportación de los mismos a la predicción del riesgo de muerte. Únicamente en un estudio ya antiguo, Zoli define un grupo de pacientes con mal pronóstico, independientemente del grado de Child, con una mortalidad a 3 años del 40 % en pacientes con una velocidad de flujo portal inferior a 10 cm/s, frente a un 10 % en pacientes con velocidad normal. PREDICIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO POR HTP: Al menos 2/3 de los pacientes con cirrosis desarrollarán varices esofágicas a lo largo de su vida, siendo la hemorragia por rotura de las mismas una complicación grave, que afecta al % de estos pacientes y con una mortalidad del %. En el momento actual no existen criterios no endoscópicos aceptados como predictores de la presencia de varices esofágicas. Aunque no se ha establecido de manera convincente ninguna correlación entre parámetros ecográficos y el gradiente de presión venosa hepática (GPVH), numerosos estudios sugieren la utilidad de la ecografía Doppler en este campo. Los primeros estudios dirigidos a evaluar este punto mostraban como la inversión de flujo del sistema portal indica un escaso riesgo de hemorragia por HTP y por el contrario los pacientes con un elevado IC de la vena porta constituyen un grupo de riesgo mayor en pacientes con varices grandes con signos rojos y deterioro de la función hepática aunque este grupo ya de por si presenta un elevado riesgo de sangrado independientemente de los valores del IC. Mayor interés ha despertado el intento de correlacionar parámetros ecográficos con la presencia de varices esofágicas; en este sentido un estudio sugiere que la repermeabilización de la vena paraumbilical con una velocidad de flujo superior a la de la vena porta previene de la formación de varices esofágicas. A pesar de haber sido analizada en diversos estudios, la velocidad de flujo portal no se correlaciona con la presencia de varices; no obstante el índice de HTP [(índice de resistencia de la 10 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

5 arteria hepática x 0.69) x (índice de resistencia de la arteria esplénica x 0.87) / velocidad portal)], fue significativamente mayor en pacientes con varices, si bien su cálculo es un tanto farragoso como para tener una aplicación clínica directa. Otro índice descrito para predecir la existencia de varices esofágicas y de relativa fácil aplicación es el Índice esplenoportal (eje longitudinal del bazo x eje transversal/velocidad media portal), que cuando es mayor de 3.0 muestra muy buenos resultados en cuanto a la predicción de la presencia de varices esofágicas. Se ha estudiado también la onda de flujo en venas suprahepáticas, bien de forma subjetiva (existencia de un flujo trifásico, bifásico o plano) o mediante el estudio del índice de amortiguación del trazado de dichas venas, con resultados prometedores. En otro estudio el Índice de resistencia de la arteria renal > 0.7 obtuvo también, valores aceptables en cuanto a la especificidad para el diagnóstico de hipertensión portal (GPVH > 16 mm Hg) y varices esofágicas. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: La ascitis y las alteraciones de la función renal son complicaciones frecuentes en los pacientes con HTP y con importante implicación pronóstica. El Índice de resistencia renal ha demostrado una mayor precisión que los valoras bioquímicos habituales en el diagnóstico de insuficiencia renal, teniendo una sensibilidad mayor y manteniendo una buena especificidad para el diagnóstico de insuf renal cuando se encuentra elevado por encima de 0.7 respecto a la cifra de creatinina > 1.3 mg/dl. Esta anomalía ecográfica también está asociada a una pobre supervivencia. Evaluación de la respuesta al tratamiento de la hipertensión portal TRATAMIENTO MÉDICO: Está establecido que todos los pacientes con varices grandes, con varices pequeñas con signos rojos y/o en estadío C de Child deben recibir tratamiento profiláctico con betabloqueantes, salvo que exista intolerancia o contraindicación al betabloqueo, situación en la que se puede plantear la ligadura endoscópica. Hasta la fecha la presión portal se estima a través del GPVH, que es un procedimiento relativamente invasivo aunque hoy por hoy el único que permite medir adecuadamente la respuesta al tratamiento farmacológico. En general la Ecografía Doppler demuestra que el tratamiento reduce el flujo portal e incrementa la impedancia esplácnica, sin embargo estos datos no permiten realizar un control de la eficacia del tratamiento. El único estudio que demuestra utilidad clínica, aunque con algunas limitaciones es el de Berzigotti en el que una velocidad media basal en la arteria hepática superior a 36 cm/s distinguía a los no respondedores con una precisión diagnóstica del 86 %. Mayor atención merece el estudio del flujo de las venas suprahepáticas: mientras que en los sujetos normales presenta un trazado trifásico en un alto porcentaje de pacientes con HTP se aprecia una disminución de la pulsatilidad de la onda de flujo, pudiendo llegar a adquirir una forma plana; el tratamiento betabloqueante revierte parcialmente estas anomalías en pacientes respondedores, modificación que puede ser cuantificada mediante el Índice de amortiguación (cociente entre las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada), de tal forma que un disminución de 0.1 o más sugerían una buena respuesta al tratamiento. Aunque un estudio reciente ha puesto en cuestión la aplicabilidad de estos parámetros, se precisan nuevos estudios para poner en su lugar la idoneidad de estos valores. En resumen y de forma práctica se puede afirmar que si la ecografía Doppler evidencia una disminución menor del 20 % respecto a valor basal de la velocidad portal, flujo portal, flujo femoral y velocidad de la arteria mesentérica superior muy probablemente el paciente será no respondedor al tratamiento farmacológico. 11 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

6 ANASTOMOSIS QUIRÚRGICAS PORTOSISTÉMICAS: Dada la dificultad para determinar el área de la anastomosis y para conseguir un buen ángulo de insonación para el estudio Doppler, este método no se usa para cuantificar las derivaciones portosistémicas quirúrgicas aunque contamos con signos indirectos que nos informan acerca de la permeabilidad de las mismas (flujo hepatófugo en ramas portales, existencia de colaterales ). DERIVACIÓN PERCUTÁNEA PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA (DPPI): Para el estudio Doppler es fundamental un adecuado ajuste de los parámetros del equipo debido a las elevadas velocidades que se pueden detectar en el interior de la prótesis. Fisiológicamente tras la colocación de la prótesis se produce un incremento de la velocidad en el tronco principal de la vena porta hasta 40 cm/s y se invierte el flujo en las ramas derecha e izquierda. El seguimiento de los pacientes mediante ecografía Doppler permite seleccionar a aquellos que precisan estudio radiológico invasivo antes de que presenten complicaciones clínicas de la HTP y evitarlo en aquellos con criterios ecográficos de permeabilidad (Tabla 6). Criterios de disfunción de la DPPI: Aunque se han propuesto un gran número de parámetros Doppler para predecir una estenosis significativa de la luz, ningún parámetro aislado ha presentado una precisión diagnóstica superior al 70%. Velocidad de flujo en el interior de la prótesis: Fue el parámetro que recibió mayor atención en estudios iniciales basándose en la disminución de velocidad que se produce proximal y distalmente a una estenosis significativa y a la elevación de velocidad en el segmento estenótico En este sentido, diferencias de velocidad > 50 cm/s en forma de incremento o disminución respecto a las determinadas en la exploración inicial tras la colocación de la derivación, sugieren estenosis significativas. Velocidad de flujo en la vena porta: Velocidades inferiores a 30 cm/s son muy sugestivas de disfunción. Dirección de flujo en las ramas portales intrahepáticas: La presencia de un flujo hepatópeto presenta un alto valor predictivo positivo de disfunción de al prótesis. Para aprovechar las posibilidades de la ecografía Doppler varios estudios han analizado la utilidad del empleo conjunto de distintos parámetros, con resultados dispares. Recientemente Abraldes, en un estudio con validación externa analizó la velocidad de flujo en la vena porta extrahepática y su dirección en la rama derecha, prediciendo la disfunción con una alta sensibilidad y especificidad, considerando esta técnica como imprescindible para el seguimiento de los pacientes con DPPI. A pesar de todo lo dicho anteriormente, la menor tendencia a la disfunción en las modernas prótesis de PTFE, sumada con la discordancia respecto a la utilidad del estudio Doppler pone en entredicho la indicación de su realización periódica, no obstante dado el elevado riesgo de aparición de hepatocarcinoma en estos pacientes que indica la realización periódica del estudio ecográfico, la determinación de indicios ecográficos de disfunción de la prótesis establecerá la indicación de realizar un estudio venográfico invasivo. Trombosis portal Estudios recientes cifran la prevalencia de trombosis portal en pacientes con cirrosis hepática en cifras de hasta el 18 %, mayor en pacientes con hepatocarcinoma. El enlentecimiento del flujo portal se considera el principal factor patogénico en ausencia de cáncer. En ausencia de cirrosis la trombosis del eje esplenoportal es también la causa más frecuente de HTP prehepática (Tabla 7). 12 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

7 La capacidad de la ecografía para explorar el sistema portal la convierte en la técnica habitual en el diagnóstico de su trombosis, añadiendo la aplicación del Doppler a la ecografía en escala de grises una fiabilidad en el diagnóstico de trombosis portal similar a la de la TAC o RM, si bien el estudio Doppler presenta limitaciones como la inadecuada visualización del sistema portal en algunos pacientes, la dificultad de obtener un ángulo de insonación adecuado y la presencia de flujos extremadamente lentos en pacientes con enfermedad avanzada. En este sentido el empleo de potenciadores de la señal Doppler incrementan la seguridad diagnóstica en el 94 % de los casos. Con el paso del tiempo el trombo tiende a recanalizarse y puede formarse un ovillo de vasos a su alrededor dando lugar a la llamada transformación cavernomatosa de la porta, o cavernomatosis portal que ofrece una imagen muy característica con ausencia de visualización de la vena porta extrahepática sustituida por una estructura de alta ecogenicidad rodeada de múltiples canales vasculares serpiginosos La determinación del carácter tumoral del trombo es fundamental en pacientes con cirrosis hepática. En este sentido la demostración de registros vasculares arteriales en el interior del trombo es un signo muy específico de su carácter neoplásico. Otras causas de HTP (Tabla 8) Un10 % de los casos de HTP en nuestro medio son producidos por alteraciones diferentes a la cirrosis hepática. En estos casos el objetivo de la US es aportar datos sobre la localización del obstáculo al flujo portal y sobre la entidad responsable de la misma. Dentro de este grupo heterogéneo de enfermedades merecen especial mención por la relevancia que tienen en su diagnóstico los estudios mediante ecografía Doppler dos entidades: el síndrome de Budd-Chiari en el que se puede constatar la ausencia de visualización de las venas suprahepáticas con el Doppler color, su sustitución por un cordón fibroso y la presencia de un trombo en su luz (en las formas agudas) o la identificación de una estenosis, y el hígado de éstasis, que aparece como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva y en el estudio Doppler las venas suprahepáticas pierden su morfología trifásica, adoptando un aspecto en W con dos ondas retrógradas y una anterógrada. La onda de flujo portal pierde su trazado continuo, transformándose en un flujo pulsátil e incluso en fases avanzadas puede hacerse bifásica. Utilidad de la ecografía Doppler en el trasplante hepático La ecografía y más concretamente la ecografía Doppler juega también un importante papel en las distintas etapas cronológicas del Trasplante Ortotópico de Hígado que no deja de ser una fase a la que se ven abocados algunos de los pacientes con hipertensión portal y sus complicaciones. Estas etapas se pueden dividir en grandes rasgos en tres: Valoración del candidato (excluir la existencia de contraindicaciones, planificación de la técnica quirúrgica) Complicaciones vasculares posttx (arteria hepática, vena porta, venas suprahepáticas) Seguimiento a largo plazo (reaparición de signos de cirrosis, HTP.); en este sentido, Bolognesi evalúa la progresión del daño hepático en pacientes trasplantados por hepatitis C y reinfectados, proponiendo el uso del Índice de hipertensión portal (Índice de pulsatilidad esplénico/velocidad de flujo portal), cuyo incremento sugiere una progresión de la fibrosis hepática. 13 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

8 Conclusión La accesibilidad de las estructuras vasculares esplácnicas y el carácter no invasivo de la Ecografía Doppler hacen que esta técnica tenga un papel relevante en el estudio del paciente con hipertensión portal. La información cualitativa que proporciona es muy sólida y reproducible y la confirmación de flujo no suele precisar de confirmación mediante otros estudios invasivos pero la valoración cuantitativa del flujo sanguíneo viene condicionada por razones anatómicas y funcionales, debido a la existencia de shunts portosistémicos en estos pacientes que son muy variables haciendo que el valor de los índices Doppler puedan diferir entre pacientes con similar presión portal; así como de la experiencia del explorador. Sin embargo, cuando se siguen unas normas sobre la técnica a utilizar es posible obtener una buena reproducibilidad que es fundamental en los estudios de fisiopatología y respuesta al tratamiento, sin que vaya en detrimento de la necesidad de completar la evaluación del paciente mediante endoscopia digestiva alta, biopsia hepática o estudio hemodinámica por vía transyugular. Como resumen en cuanto a los parámetros ecográficos en el estudio de la hipertensión portal y su respectiva capacidad diagnóstica cabe reseñar el trabajo de revisión de Berzigotti y colaboradores recientemente publicado (Tabla 9). REFERENCIAS 1. M.A. Macías Rodríguez, P. Rendón Unceta, E. Marín Serrano. Ecografía Doppler en la Hipertensión Portal. En Tratado de Ultrasonografía Abdominal. Asociación Española de ecografía Digestiva. Ed. Díaz de Santos. Madrid Peter N.T. Wells. Principios básicos y física del Doppler. En Doppler. Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Taylor, Burns, Wells. 2ª edición. Marbán Peter N.T. Burns. Interpretación y análisis del estudio Doppler. En Doppler. Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Taylor, Burns, Wells. 2ª edición. Marbán Peter N.T. Burns. Artefactos Doppler. En Doppler. Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Taylor, Burns, Wells. 2ª edición. Marbán L.A. Gil Grande, F. García-Hoz Rosales. Principios básicos en ecografía Doppler. En Tratado de Ultrasonografía Abdominal. Asociación Española de ecografía Digestiva. Ed. Díaz de Santos. Madrid L.A. Gil Grande, L. Cassais Juanena, R. Bárcena Marugán. Ecografía Doppler en el trasplante hepático. En Tratado de Ultrasonografía Abdominal. Asociación Española de ecografía Digestiva. Ed. Díaz de Santos. Madrid L. Bolondi, S. Gaiani y L. Barbara. Hígado e Hipertensión Portal. En Doppler. Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Taylor, Burns, Wells. 2ª edición. Marbán Macías M, Rendón P, Navas C, Tejada M, Infantes J, Martín L. Utilidad de la ecografía en el diagnóstico de cirrosis hepática en pacientes con hepatopatía crónica. Rev. Esp. Enfer. Dig 2003; 95: Li Zhang, Jikai Yin, Yunyou Duan, Yilin Yang, Lijun Yuan, Tiesheng Cao. Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography: Relationship between the hepatic vein, portal vein, hepatic artery and portal pressure measured intraoperatively in patients with portal hypertension. BMC Gastroenterology 2011, 11: Ethan J. Halpern. Noninvasive Assessment of Portal Hypertension-Can US Aid in the Prediction of Portal Pressure and Monitoring of Therapy? Radiology. 2006; 240: Soon Koo Baik. Haemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in patients with portal hypertension: a review. Liver International (2010) Soon Koo Baik et al. Recent Variceal Bleeding: Doppler US Hepatic Vein Waveform in Assessment of Severity of Portal Hypertension and Vasoactive Drug Response. Radiology 2006; 240: Chen-Hua Liu, et al. Esophageal Varices: Noninvasive Diagnosis with Duplex Doppler US in Patients with Compensated Cirrhosis. Radiology 2008; 248: Massimo Bolognesi, Cristina Quaglio, Giancarlo Bombonato, Maria Guido, Luisa Cavalletto, Liliana Chemello, Carlo Merkel, Massimo Rugge, Angelo Gatta, David Sacerdoti. Hepatitis C Virus Reinfection in Liver Transplant Patients: Evaluation of Liver Damage Progression with Echo-Color Doppler. Liver Transplantation 2008; 14: SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

9 15. Mohammad K Tarzamni, Mohammad H Somi, Sara Farhang, Morteza Jalilvand. Portal hemodynamics as predictors of high risk esophageal varices in cirrhotic patients. World J Gastroenterol 2008; 14(12): Annalisa Berzigotti, Andrea Casadei, Donatella Magalotti, Nicola Castaldini, Francesco Losinno, Cristina Rossi, Marco Zoli. Renovascular Impedance Correlates with Portal Pressure in Patients with Liver Cirrhosis. Radiology. 2006; 240: Martínez-Noguera A., Montserrat E., Torrubia S. y Villalba J. Doppler in Hepatic Cirrhosis and Chronic Hepatitis. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 2002; 23: No1: Jonathan B. Kruskal, Peggy A. Newman, Laurie G. Sammons, Robert A. Kane. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. RadioGraphics 2004; 24 (3): Gilabert, R y Nicolau, C. Ecografía Doppler color en el diagnóstico de la hipertensión portal. GH continuada 2003; 2 (5): Sudhamshu K.C. Dilip Sharma. Saroj Prasad Chataut. Hepatic vein waveforms in liver cirrhosis re-evaluated. Hepatol Int 2011; 5: Qurban Hussain, Aly Haider Badruddin, M. Azhar Chaudhry, Fayyaz Ahmad and Amanullah Abbasi. Effect of Carvedilol on Portal Pressure Estimated By Hepatic Vein Doppler Ultrasound Waveform and Damping Index in Cirrhotic Patients. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2010, Vol. 20 (9): N. Goyal, N. Jain, V. Rachapalli, D.L. Cochlin, M. Robinson. Non-invasive evaluation of liver cirrhosis using ultrasound. Clinical Radiology (2009) 64, Annalisa Berzigotti, Maria Francesca Rinaldi, Donatella Magalotti, Maria Cristina Morelli, Paola Zappoli, Pietro Andreone, Cristina Rossi, Marco Zoli. Primary prophylaxis with nadolol in cirrhotic patients: Doppler patterns of splanchnic hemodynamics in good and poor responders. Journal of Hepatology 2006; 44: Annalisa Berzigotti, Valentina Rossi, Carolina Tiani, Lucia Pierpaoli, Paola Zappoli, Anna Riili, Carla Serra, Pietro Andreone, Maria Cristina Morelli, Rita Golfieri, Cristina Rossi, Donatella Magalotti, Marco Zoli. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Gastroenterol 2011; 46: Annalisa Berzigotti, Eyal Ashkenazi, Enric Reverter, Juan G. Abraldes, Jaime Bosch. Non-invasive diagnostic and prognostic evaluation of liver cirrhosis and portal hypertension. Disease Markers 2011; 31 (3): ) Moon Young Kim et al. Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study. Liver International 2007; 27 (8): Abraldes JG, Gilabert R, Turnes J, Nicolau C, Berzigotti A, Aponte J, et al. Utility of Dopper ultrasonography predicting tips dysfunction. Am J Gastroenterol 2005; 100 (12): Thomas Joseph, Mukunda Madhavan, Krishnadas Devadas, and Vinayakumar K. Ramakrishnannair. Doppler Assessment of Hepatic Venous Waves for Predicting Large Varices in Cirrhotic Patients. Saudi J Gastroenterol. 2011; 17(1): Subathra Adithan, Bhuvaneswari Venkatesan, Elangovan Sundarajan, Vikram Kate and Raja Kalayarasan. Color Doppler evaluation of left gastric vein hemodynamics in cirrhosis with portal hypertension and its correlation with esophageal varices and variceal bleed. Indian J Radiol Imaging. 2010; 20(4): Choi YJ, Baik SK, Park DH, Kim MY, Kim HS, Lee DK, Kwon SO, Kim YJ, Park JW. Comparison of Doppler ultrasonography and the hepatic venous pressure gradient in assessing portal hypertension in liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18(4): Ashwani K Singal, Massood Ahmad, Roger D Soloway. Duplex Doppler Ultrasound Examination of the Portal Venous System: An Emerging Novel Technique for the Estimation of Portal Vein Pressure. Dig Dis Sci 2010; 55: Masashi Hirooka et al. Splenic Elasticity Measured with Real-time Tissue Elastography Is a Marker of Portal Hypertension. Radiology 2011; 261 (3) SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

10 Figura 1: Esquema del efecto Doppler Tabla 1: Parámetros del equipo Frecuencia de transmisión. Filtro de pared. Volumen muestra. Frecuencia de repetición de pulsos (PRF). Escala de velocidades. Ángulo Doppler. Ganancia Doppler. Tabla 2: Aplicaciones de la ecografía-doppler en la hipertensión portal Diagnóstico de Hipertensión portal. Cuantificación del flujo venoso. Diagnóstico etiológico de la Hipertensión portal (Trombosis portal, S. de Budd-Chiari...). Evaluación de la circulación colateral esplácnica. Evaluación y seguimiento de las anastomosis porto-sistémicas percutáneas intrahepáticas (DPPI ó TIPS). Obtención de datos pronósticos en la cirrosis hepática. Evaluación de complicaciones de la HTP (S. Hepatorrenal ). Valoración de la respuesta al tratamiento médico. Seguimiento post Trasplante. 16 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

11 Tabla 3: Semiología ecográfica de la hipertensión portal Aumento de diámetro de los vasos del sistema portal Pérdida de variación del calibre de la vena esplénica con la respiración Desarrollo de circulación colateral Reducción de la velocidad de flujo portal Aumento del índice de congestión de la vena porta Aumento de los índices de pulsatilidad y resistencia de arterias hepática y esplénica Disminución del índice de resistencia de la arteria mesentérica superior Aumento el índice de resistencia de la arteria renal Cambios en el trazado de la onda de flujo de las venas suprahepáticas Ascitis Esplenomegalia Engrosamiento de la pared de la vesícula Tabla 4: Valores de flujo portal en sujetos sanos Valores de flujo portal en pacientes cirróticos 17 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

12 Tabla 5: Guía para la medición de parámetros Doppler en vasos esplácnicos General 1. Mediciones con respiración normal suspendida. 2. Volumen muestra de 3 mm para vasos arteriales y de 1/2 a 2/3 del diámetro para vasos venosos. 3. Visualización con Doppler color del vaso arterial. 4. Registro con duración de 4 segundos (vena porta) o un ciclo cardiaco (vaso arterial). 5. Valores resultados de la media de 3 determinaciones consistentes. 6. Filtro de pared de 100 Hz. 7. Medida de la velocidad mediante perfilado manual del límite superior de la onda Doppler. Vena Porta 1. Exploración longitudinal de la porta con el volumen muestra localizado en el tramo situado en el cruce con la arteria hepática. 2. Ángulo de insonación entre 30 y 60 º, calculado con la visualización de al menos 4 cm del vaso. 3. Cálculo de la velocidad media multiplicando la velocidad máxima por Diámetro de la vena porta medido de la parte interna de la pared anterior a la parte interna de la pared posterior. Arteria hepática 1. Rama izquierda intrahepática. Arteria esplénica 1. Rama principal aproximadamente cm en el interior del órgano. Arteria renal 1. Visualización longitudinal del riñón con un ángulo adecuado para visualizar las arterias interlobares. Vena suprahepática 1. Vena media o derecha. 2. Distancia de 3 a 6 cm de la vena cava inferior. 3. Ángulo de insonación de 20-50º. 4. Determinación en espiración sostenida. Tabla 6: Variables ecográficas utilizadas en el estudio de la DPPI Ocupación de la prótesis. Aparición de ascitis. Dirección de flujo en colaterales portosistémicas. Velocidad de flujo en el interior de la prótesis. Gradiente de velocidad en la prótesis. Índice venoso de pulsatilidad en la prótesis. Velocidad de flujo portal. Variaciones temporales de la velocidad de flujo portal. Dirección de flujo de las ramas portales intrahepáticas. Dirección de flujo en la vena hepática de drenaje. Velocidad de flujo en la arteria hepática. 18 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

13 Tabla 7: Principales causas de trombosis hepática (en el adulto) Cirrosis hepática. Hepatocarcinoma. Neoplasias extrahepáticas (gástrica, pancreática...). Procesos inflamatorios (pancreatitis, apendicitis, EII). Trastornos hematológicos (s. mieloproliferativos, trastornos de coagulación). Complicaciones postquirúrgicas. Tabla 8: Causas de HTP clasificadas según la localización anatómica de la resistencia al flujo sanguíneo Prehepática Trombosis de la vena esplénica. Trombosis de la vena porta. Compresión extrínseca de la vena porta. Estenosis congénita de la vena porta. Fístulas arteriovenosas. Intrahepática Cirrosis. Fibrosis hepática congénita. HTP idiopática. Enfermedad veno-oclusiva. Hiperplasia nodular regenerativa. Enfermedades granulomatosas (esquistosomiasis, sarcoidosis, tbc ). Poliquistosis hepática. Amiloidosis. Infiltración por enfermedad hematológica. Hepatitis aguda grave. Hepatitis crónica. Posthepática Trombosis de venas suprahepáticas (S. de Budd-Chiari). Malformación congénita d y trombosis de vena cava inferior. Pericarditis constrictiva. Enfermedad valvular tricúspide. Insuficiencia cardiaca derecha. 19 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012