REVERSO DE PORTADA COLABORADORES

Transcripción

1 REVERSO DE PORTADA AUTOR: PASCUAL GOMEZ O., MD, PhD Director Médico Banco de Sangre Fundación Karl Landsteiner in Memoriam (Kalai), Bogotá, Colombia Director Científico Laboratorios ABO, Bogotá, Colombia COLABORADORES LUZ ELENA GARCÍA, Bacterióloga CARMEN LEONOR PARRADO, Bacterióloga ANTONIO BENCOMO H., Biólogo JUAN CARLOS CALVO, Biólogo ADRIAN GOMEZ D., MD 1ra Edición, da Edición, 2009

2 INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo 2.1. Organos del sistema inmunitario 2.2. Células 2.3. Humores 3. LA DONACION DE SANGRE 3.1. Donación de sangre total Aptitud para donar sangre Colección de sangre total Reacciones adversas a la donación de sangre total 3.2. Hemaféresis 3.3. Conservación de sangre y componentes 4. LOS GRUPOS SANGUINEOS 4.1. Sistema ABO 4.2. Sistema Rh 4.3. Otros sistemas 5. LA PRUEBA CRUZADA Reacciones antígeno-anticuerpo 5.2. Métodos 5.3. Solución de problemas: el rastreo de anticuerpos y/o la prueba cruzada positiva. 6. TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 6.1. Sangre entera 6.2. Hematíes Plaquetas 6.4. Otros componentes celulares 6.5. Plasma 6.6. Crioprecipitados 6.7. Factor VIII 6.8. Otros componentes 6.9. Autotransfusión Transfusión ambulatoria y domiciliaria La transfusión urgentísima Alternativas farmacológicas a la transfusión

3 7. AFERESIS 7.1. Plasmaféresis 7.2. Celaféresis 8. TRANSFUSION EN PEDIATRIA 9. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION Complicaciones Infecciosas Reacciones hemolíticas y otras. 10. GESTION DE LA CALIDAD EN EL BANCO DE SANGRE BPM Control de la calidad de hemoderivados Control de la calidad de reactivos 11. METODOS 12. MARCO LEGAL PARA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN COLOMBIA 13. BREVE HISTORIA 14. BIBLIOGRAFIA DEDICATORIA: Al Dr. Karl Landsteiner, en su memoria A GECV, MJGC y AGDx2

4 1. INTRODUCCION La donación de sangre ó componentes sanguíneos es el primer eslabón de una larga cadena de complejos procesos y procedimientos. Esta labor, que tiene un sentido profundamente humanista, necesita de la mayor atención por parte del estado y especialmente de las instituciones especializadas. El objetivo de esta pequeño libro es recalcar algunos conocimientos y principios básicos en el campo de Medicina Transfusional, que ya ha devenido una disciplina médica con identidad propia, no independiente, sino interdisciplinaria, interdependiente y de gran complejidad. Está concebido para una lectura rápida de médicos, bacteriólogos y otros profesionales y técnicos que ya tienen una formación básica dentro del banco de sangre y el servicio de transfusiones. La literatura en transfusión clínica es muy extensa y debe ser consultada para buscar detalles.

5 2. INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo. El reconocimiento de lo ajeno para mantener la propia identidad es la forma más entendible de definir la función del sistema inmunitario. Repasaremos rápidamente los órganos, células y sustancias o humores responsables de esa tarea Organos del sistema inmunitario. El timo alcanza su máximo tamaño en el embrión entre las 8 y 9 semanas de gestación. Después del nacimiento comienza su involución, y en el adulto joven solo quedan pequeños vestigios. Su importancia para la inmunidad consiste en dar el origen de los linfocitos T. La bursa de Fabricio, bien definida en las aves, no existe en el humano. Su conocida función de dar originen los linfocitos B que es suplida en el humano por la médula ósea, principal órgano hematopoyético del adulto y origen de las células madres CD34+. En diversas regiones anatómicas se encuentran numerosas formaciones linfoides, como en el bazo, las paredes del tubo digestivo (placas de Peyer, amígdalas) y los ganglios linfáticos, que intervienen de diversa manera en el funcionamiento del sistema inmunitario: producción y almacenamiento de células afines, formando parte del sistema retículo-endotelial y otras Células Los linfocitos B terminan transformándose en células plasmáticas especializadas en la producción de anticuerpos. Dentro de los linfocitos T se distinguen los CD4+, helper o colaboradores, y los CD8+ o citotóxicos. Los linfocitos T intervienen en la regulación de la respuesta inmune con una interacción de tipo celular específica, de la misma forma que es específica la reacción de un anticuerpo con su epítope respectivo. Los macrófagos son reconocidos típicamente como células procesadoras y presentadoras de antígenos en el desarrollo de la respuesta inmune, además de su función fagocítica. En diferentes órganos adoptan formas anatómicas especificas.

6 2.3. Humores Son numerosas las sustancias que intervienen en la respuesta inmune. En inmunohematología cobran interés especial el sistema del complemento y los anticuerpos (inmunoglobulinas). El sistema del complemento es un conjunto de proteínas, básicamente con actividad enzimática, que se activan en cadena de la manera como lo hacen otros sistemas, por ejemplo la coagulación sanguínea. Como consecuencia se genera un complejo lítico que es capaz de oradar la membrana y destruir la célula blanco. La activación desmedida del complemento después de la reacción antígenoanticuerpo, por ejemplo como consecuencia de una reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo ABO, mediada por anticuerpos IgM, libera una serie de fragmentos vasoactivos, como el C3a y el C5a. El C3a y el C5a actúan sobre los fagocitos mononucleares y los neutrófilos aumentando los receptores para el C3b en estas células. Estas anafilotóxinas también inducen, en estas células, la liberación de mediadores de sus gránulos, como la histamina, el factor de activación plaquetario, el factor de necrosis tumoral alfa (FNTα) y las interleucinas IL-1 a la IL-6 y los sintetizados a través del metabolismo del ácido araquidónico que son los leucotrienos y las prostaglandinas. Las células fagocíticas mononucleares también se activan a través de la fagocitosis, con mayor secreción de mediadores de la respuesta inflamatoria aguda, incluyendo al factor quimiotáctico de neutrófilos. Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular que conlleva a la hipotensión y el fallo renal. La liberación de los fosfolípidos de los hematíes por la hemólisis así como la activación del complemento activan la vía extrínseca de la coagulación. Esto contribuye a la coagulación intravascular diseminada (CID). El FNTα y las IL-1 y IL-8 activan, sin embargo, la vía intrínseca de la coagulación y son, en gran medida responsables de la CID. El FNTα también hace decrecer la producción de trombomodulina que suprime la activación de la proteína C y promueve la coagulación. La disfunción renal que se puede presentar es debida a la hipotensión, a la presencia de estroma de los hematíes, la liberación de citocinas en especial la IL-1 que provoca la vasocontricción de la microvasculatura renal y el depósito de fibrina originado por la CID. Estas reacciones pueden ocurrir con la administración de únicamente 5 a 20ml de sangre ABO incompatible.

7 Los eritrocitos pueden escapar a esta destrucción cuando están recubiertos con anticuerpos IgG fijadores del complemento, debido a la acción de las proteínas inactivadoras del fragmento C3, los factores H e I del plasma. El C3b es unido a los eritrocitos por la acción del complemento, y entonces es convertido en C3b inactivado (C3bi) por la acción de los inactivadores. El factor I actúa sobre el C3bi convirtiéndolo en C3dg que es el fragmento que se detecta sobre los hematíes en las pruebas serológicas. Estos eritrocitos son destruidos por fagocitosis de los macrófagos que presentan receptores para el C3b, para el C3bi y para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas se dividen en cinco clases o isotipos diferentes, como se muestra en el cuadro 1. Cuadro No. 1. Clases de inmunoglobulinas. Clase Tipo de cadena pesada Concentraciones Séricas en el adulto IgA Alfa IgG Gamma IgD Delta 0.04 IgE Epsilon IgM Mu Las IgA son típicamente inmunoglubulinas secretoras con actividad de anticuerpos. Aunque también pueden ser anticuerpos solubles en el suero, por ejemplo con especificidad anti-d. A la IgE se le reconoce por su participación en las reacciones alérgicas y se les encuentra sobre los mastocitos y células cebadas. Su concentración sérica es muy baja. A la IgD no se le conoce actividad de anticuerpo, sino funciones como receptores de membrana en el desarrollo y control de la respuesta inmune. La mayoría de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios son de naturaleza IgM e IgG. Las isoaglutininas del sistema ABO son de tipo IgM. Estas poseen una estructura terciaria pentamérica: se componen de cinco unidades básicas

8 de inmunoglobulina unidas entre si. Son los anticuerpos de la respuesta inmune primaria y grandes activadores del sistema del complemento. No son capaces de atravesar la placenta. Como la producción fetal de anticuerpos es nula o muy reducida la IgM, y por ende las isoaglutininas ABO no se encuentran en el suero de los recién nacidos. Si ocurre un fenómeno inmunizante feto-madre se encontrarán anticuerpos anti-a y/o anti-b de la clase IgG, que si pueden atravesar la placenta y llegar a la circulación fetal donde atacan a los hematíes provocando la Anemia Hemolítica del Recién Nacido por anticuerpos ABO. La IgG es la inmunoglobulina de la respuesta inmune secundaria. Es la más concentrada en el suero humano. No son tipicamente activadoras del sistema del complemento y pueden atravesar la barrera placentaria, de manera que es encontrada en bajas concentraciones en el suero del recien nacido. Estructuralmente se presenta como un monómero de la estructura básica de las inmunoglobulinas. Constituyen una respuesta defensiva más refinada, con una alta efectividad biológica. Cada molécula de inmunoglobulina está formada por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Estas últimas pueden ser de tipo kapa o lambda. Los tipos de cadena pesada que definen la clase de inmunogloblina fueron mencionados arriba. Fig. 1: Estructura básica de las inmunoglobulinas. ***********VER FOTO ADJUNTA EN LUGAR DE ESTE Cadena pesada F Fragmento Fc Confiere las propiedades biológicas: activación del complemento, Opsonización. Fragmento Fab Actividad específica de Ac, Aquí reside el idiotipo. Cadena ligera

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10 3. DONACION DE SANGRE La donación de sangre o sus componentes con fines terapéuticos es la base de la gran pirámide del banco de sangre. Es necesario diferenciar entre la aféresis preparativa y la donación de sangre total, que es el procedimiento mas común. La preocupación básica del banco de sangre tiene dos importantes vertientes: el cuidado de la salud del donante y el cuidado de la salud del futuro receptor (paciente) Donante de sangre total Aptitud para donar sangre La aptitud para donar sangre varía dentro de ciertos límites dependiendo del área geográfica o el país. En muchos países los parámetros básicos se han establecido legalmente. a.- Ser mayor de edad: 18 a 65 años. Es posible la colección de sangre en menores cuando causas de fuerza mayor así lo aconsejen. Siempre bajo estricta vigilancia médica y con el consentimiento informado de padres o tutores. b.- Peso corporal de 50 Kg o más. c.- Sentirse saludable y hacerlo voluntaria y concientemente d.- Valores de hemoglobina: Las cifras deben definirse para cada región en particular, ya que los valores normales de hemoglobina pueden variar. e.- Pasar satisfactoriamente un interrogatorio y exámen físico médicos que demuestren que no existen indicios sobre un eventual peligro para su salud o la del paciente. En términos generales es preferible que el donante de sangre tenga un ayuno de 4-6 horas antes de donar sangre. No creemos que no haber comido en las horas anteriores a la donación sea un factor de riesgo para los donantes. Si es muy importante ofertar líquidos con o sin contenido calórico, antes y después de la donación de sangre. Una persona apta para donar sangre total puede hacerlo cada tres meses y un total de tres veces las mujeres y cuatro veces los hombres en un año (Colombia) sin perjuicios reconocidos para su salud.

11 Con mucha frecuencia es difícil establecer si la sangre donada podría ser perjudicial para el paciente que la recibirá. Básicamente el banco de sangre procura establecer indicios sobre enfermedades reconocidamente transmisibles por vía sérica, especialmente VIH, hepatitis, sífilis, paludismo, enfermedad de Chagas, encefalitis espongiforme y otras aún menos comunes. En este sentido son importantes: a.- Adecuada información al donante b.- Interrogatorio y exámen físico. c.- Autoexclusión. Esta debe ser verdaderamente confidencial. Aunque los métodos de rastreo de ciertas enfermedades transmisibles son muy buenos, sin embargo de ninguna manera excluyen totalmente la posibilidad de un período de ventana u otras situaciones para un agente infeccioso determinado Colección de sangre total. Los bancos de sangre disponen de salones bien acomodados para estos fines, pero en principio es posible recolectar sangre en cualquier lugar que ofrezca condiciones mínimas de higiene, según lo entendemos hoy en día. Esto queda facilitado por el uso de sistemas de bolsas plásticas que constituyen un sistema cerrado. Es muy importante: a.- Realizar una buena desinfección del área de venopunción. b.- Pinzar la manguera de la bolsa primaria antes de desenfundar la aguja. Canalizar rápida y limpiamente la vena. A partir de este momento nunca más se debe abrir el sistema de bolsas y mangueras hasta el momento de la transfusión. c.- Garantizar una buena mezcla de la sangre y la solución anticoagulante preservadora durante todod el procedimiento. d.- Mantener al donante cómodo y bajo vigilancia estricta. En todo momento se le debe infundir confianza.

12 Reacciones adversas a la donación de sangre total. Son pocas si se aplica una metodología apropiada: El vahído o desvanecimiento es la reacción más frecuente. Interrumpir el procedimiento, recostar el donante y alzarle los pies procurando una posición de Trendelenburg con frecuencia es suficiente. Sólo raramente es necesario aplicar drogas vasoactivas o infundir volumen (soluciones cristaloides), tal vez cuando pasa mucho tiempo y el donante no tiende a recuperarse. Sin embargo se debe evitar alertar a otros donantes sobre este tipo de procedimientos, pues tiende a crear pánico. Es muy aconsejable disponer de un área privada para atender al donante. Se debe insistir a los donantes, y es muy útil cuando se trata de reclutarlos, sobre el hecho de que la donación de sangre: a.- No engorda ni adelgaza. b.- No los pone en peligro de adquirir enfermedades infecciosas. c.- No crea hábito. Sin embargo hemos observado que ciertos donantes acuden a donar sangre porque se sienten impelidos a ello para mejorar su estado de confort. Hemos comprobado que muchos donantes realmente mejoran ciertos síntomas subjetivos: cefaleas, prurito, opresión torácica y otros después de una donación placebo (haciéndoles creer que han donado sangre valiéndose de artilugios). Creemos que puede estar relacionado con fenómenos neuropsicoendocrinos que ameritarían un estudio minucioso Hemaféresis La hemaféresis es un procedimiento que consiste en separar cierto componente de la sangre y reincorporar los restantes a la circulación del donante (hemaféresis preparativa) o del paciente (hemaféresis terapéutica). Cualquier componente es susceptible de ser separado: Plasma: plasmaféresis Plaquetas: tromboaféresis Leucocitos: leucoaféresis Linfocitos: linfocitoaféresis Células madres

13 El procedimiento puede ser manual o automatizado. Este último es el elección. Resulta más rápido, efectivo y seguro, a la vez que menos traumático. El empleo de máquinas cada vez eficientes ha permitido dos grandes ventajas: Mayor cantidad del componente deseado. Menos contaminación con otros elementos celulares. El enriquecimiento de células madres CD34+ de la periferia con estas máquinas ha venido a sustituir en gran medida al transplante de médula ósea, que es mucho más cruento. Esto ha permitido el establecimiento de una red mundial de donantes y bancos de células para la consecución de donantes histocompatibles (HLA y otros sistemas antigénicos). Para el banco de sangre es de suma importancia la tromboaféresis preparativa para obtener cantidades terapéuticas de plaquetas provenientes de un solo donante: El concentrado de plaquetas que se obtiene de la centrifugación diferencial de la sangre total de un donante de sangre contiene 5.5x10 10 plaquetas x mm3. En un procedimiento de aféresis suele obtenerse cantidades 5-10 veces superiores a esta.de esta forma también es posible procurar donantes HLA-compatibles, ya sea intrafamiliar o de un gran pool de donantes registrados en el banco de sangre. La generación de efectos adversos es mucho menor, con una mejor efectividad terapéutica y disponibilidad del producto. Aptitud para la hemaféresis preparativa El donante para aféresis preparativa debe cumplir todos los requisitos exigidos para un donante de sangre total. Otras exigencias varían de acuerdo al procedimiento que se desea realizar. Son parámetros importantes a tener en cuenta: Proteínas totales. Cuantificación diferencial de proteínas plasmáticas. Nivel de Hb. Conteo total y diferencial de células relevantes. Estado de la coagulación. Sería deseable en ciertos casos que al donante se le abriera un expediente médico que incluya el estudio de todas las variables vitales importantes, de manera que se pueda certificar su verdadero estado de salud, que será chequeado permanentemente.

14 Cada institución establece directrices que aseguran la preservación de la salud del donante por encima de cualquier otra consideración Conservación de sangre y componentes. El primer anticoagulante empleado fue el citrato en Este previene la activación la coagulación sanguínea por su acción quelante del calcio. Posteriormente se le añadió dextrosa para proveer una fuente de energía para los eritrocitos y más adelante ácido cítrico. La nueva solución obtenida: ácido-citrato-dextrosa (ACD) con un ph bajo podía esterilizarse sin caramelización y se convirtió en el anticoagulante estándar. En los años 50 se desarrolló la mezcla citrato-fosfato-dextrosa (CPD), en ella se adiciona un buffer fosfato inorgánico para incrementar la producción de ATP y así incrementar la sobrevida de los eritrocitos, el CPD, además, requiere menos ácido cítrico, por lo que el ph es mayor. Esto permite una mejor conservación del 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) durante el almacenamiento. El 2,3 DPG disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O2 y por consiguiente su liberación tisular. En la década del 70 se adicionó adenina a los anticoagulantes ACD y CPD aumentando el tiempo máximo de almacenamiento a 4 C de 21 a 35 días. La adenina provee el sustrato para incrementar la producción de ATP y consecuentemente la sobrevida de los hematíes. La introducción de aditivos para los eritrocitos (SAG y otros) logra un tiempo de conservación en nevera de 42 dias. Esto facilita mucho la tarea al banco de sangre. Cada componente debe ser preparado y conservado con los procedimientos y bajo condiciones estandarizadas, de acuerdo al estado del arte y a especificaciones bien documentadas en cada institución, de manera que se garanticen unos parámetros de calidad. El establecimiento de un sistema (de gestión) de la calidad (Buenas Prácticas de Manufactura, ver más adelante), es el eje para lograr la deseada garantía de la calidad.

15 4. GRUPOS Y SISTEMAS DE GRUPO SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS. La Sociedad Internacional de la Transfusión Sanguínea (SITS) reconoce 302 especificidades de grupos sanguíneos, 262 de ellos pertenecen a uno de los 30 sistemas de grupos sanguíneos 1, la insuficiente evidencia genética impide la unión de los restantes 40 antígenos a uno de los sistemas o a la formación de otros nuevos sistemas..los sistemas de grupos sanguíneos descritos hasta el momento son: ABO, MNSs, P, Rh, Lutheran(Lu), Kell(K), Lewis(Le), Duffy(Fy), Kidd(Jk), Diego(Di), Cartwright(Yt), Xg, Scianna(Sc), Dombrock(Do), Colton(Co), LW, Chido/Rodger(Ch/Rg), Hh, Kx, Gerbich(Ge), Cromer(Cr), Knops(Kn), Indian(In), Ok, RAPH y Merck. Los antígenos que no se han asignado a ninguno de los sistemas anteriores por no cumplir con los criterios para ello, se han agrupado en 5 colecciones denominadas Cost(Cs), Er, I, Glob y LKE. El resto lo constituyen los antígenos de alta frecuencia (públicos) y los antígenos de baja frecuencia (privados) que son independientes de los sistemas y las colecciones. En este capítulo se referirán solo los mas conocidos y que con mayor frecuencia están involucrados en la hemólisis inmune. El sistema ABO El clonaje de los genes del sistema ABO fue realizado por Yamamoto, Bennett y colaboradores en Ocupan una región de 18 Kb y consisten en 7 exones. La mayoría de las formas solubles de las enzimas son codificadas por los exones 6 y 7. Los alelos A y B son codominantes y el alelo O es recesivo. Basado en esto existen por tanto 6 genotipos y 4 fenotipos. GENOTIPOS AA AO BB BO AB OO FENOTIPOS A B AB O La expresión de los antígenos A y B en un individuo es determinada por 2 genes separados (uno paterno y otro materno) dando lugar al fenotipo AB (trans-ab). En casos muy raros el fenotipo AB es el resultado de la expresión

16 de los antígenos A y B derivados de un solo gen, procedente de uno de los padres, ejemplo: padre AB y madre O. A este fenómeno se le llama cis-ab. Esto puede ser debido a entrecruzamiento anormal quedando ambos genes en un mismo cromosoma o por mutaciones que originan una transferasa con actividad A y B. Yamamoto analizando la secuencia nucleotídica de los genes A y B llegó a la conclusión que la sustitución de 4 aminoácidos es lo que marca la diferencia entre las transferasas A y B. La existencia de anticuerpos naturales contra los antígenos A y B capaces de activar poderosamente el sistema del complemento y de provocar una reacción hemolítica intravascular le dan su reconocida importancia clínica. Estos antígenos continúan siendo, después de un siglo de conocidos, la principal preocupación del inmunohematólogo: los errores pueden ser fatales o muy graves. Determinación El uso de reactivos de calidad comprobada, y controlada, es esencial para la seguridad del diagnóstico. El grupo serológico o grupo reverso no puede nunca faltar para realizar una correcta tipificación ABO. Cualquier incongruencia entre grupo antigénico y serológico debe ser aclarada oportunamente.. El cuadro siguiente muestra las variantes del grupo A que ofrece las mayores dificultades en la práctica de rutina.

17 Cuadro 2. Reacciones en diversos fenotipos A y B. Subgrupos A o B anti- A anti- B Reactivos anti- AB anti- H Suero vs hematíes anti- A 1 A 1 A 2 B O Saliva de secretores A A, H A int A, H A A,H A A,H A m 0/+ 0 0/ A,H A x 0/ / H A el / H B B,H B B,H B m 0 0 0/ B.H B x 0 0/+ 0/ H Puede detectarse anti-a 1, más frecuente en individuos A2B. En un banco de sangre de Bogotá se encontró una frecuencia de 21,9 % para el subgrupo A2 en donantes de sangre. Asimismo se han observado muestras de A3 y de Ax, que aunque en muy baja frecuencia, supone que se debe prestar atención sobre este tema cuando se presentan dificultades para definir un grupo sanguíneo ABO o se encuentran incompatibilidades en una prueba cruzada. La presencia de autoanticuerpos, aloanticuerpos, de una fuerte pseudoaglutinación o poliaglutinabilidad son aspectos a tener en cuenta cuando se presentan dificultades diagnósticas.

18 Sistema Rh El descubrimiento del sistema Rh y del antígeno D se le atribuye a Landsteiner y Wiener en 1940 a partir de sus experimentos con animales al inmunizar conejos con hematíes del mono Macacus rhesus. Los anticuerpos obtenidos aglutinaban los eritrocitos del 85% de los individuos y se planteó que estos eran portadores del factor Rh o sea Rh positivos. Al 15% restante se les clasificó como Rh negativos. Posteriormente se reportó que los anticuerpos anti-rh obtenidos en conejos eran de igual especificidad a los encontrados por Levine y Stetson en 1939 en una puérpera con un hijo afectado por AHRN. De esta forma se describió el conflicto materno fetal por incompatibilidad Rh. Investigaciones ulteriores demostraron que los anticuerpos obtenidos en conejos por inmunización con hematíes del mono rhesus reconocían antígenos diferentes a lo que hoy conocemos como el antígeno RhD y se les agrupó en un nuevo sistema denominado con las iniciales de sus descubridores(lw). El viejo diferendo entre la teorías de Race y de Fisher ya ha sido resuelto: Los antígenos están genéticamente definidos por dos pares de genes independientes pero firmemente ligados en el brazo corto del cromosoma 1. El gen RHD determina la presencia de una proteína que le confiere la actividad D a los hematíes. Los individuos RhD positivos poseen uno o dos genes RHD en dependencia que sean homocigóticos o heterocigóticos. Los individuos RhD negativos generalmente no presentan el gen RHD, la ausencia de este alelo explica porqué nunca se identificó el antígeno d. En individuos Africanos RHD negativos es común encontrar la presencia de un gen RHD silente, que ha recibido la denominación de RHD Ψ. En el locus adyacente se encuentra el gen RHCE que codifica para los antígenos C, c, E y e. Los alelos de este gen son RHCe, RHCE, RHcE y Rhce. Tanto la actividad C/c como E/e reside en un solo producto polipeptídico. Los productos de los genes RHD y RHCE son proteínas de 416 aminoácidos, que atraviesan la membrana eritrocitaria 12 veces y muestran sólo cortos rizos exofaciales de aminoácidos en el exterior. D débil Alrededor del 0.2-1% de individuos blancos tienen en sus eritrocitos una reducción de la expresión del antígeno D, este fenómeno se denomina D u o más recientemente D débil. El fenotipo D débil es definido como un fenotipo

19 que desde el punto de vista cuantitativo pero no cualitativo tiene una menor expresión del Ag D. Análisis moleculares de los genes que codifican al fenotipo del Ag D débil muestran una secuencia normal, pero una reducción severa en la expresión del RNA m RhD sugiriendo la ocurrencia de un defecto a nivel de transcripción o procesamiento del pre-rna m. En otros estudios se encontró la presencia de mutaciones en los exones del gen RHD Todas las sustituciones de aminoácidos encontradas en los D débiles se han localizado en las partes intracelulares ó transmembranosas de la proteína RhD. El pesquisaje por PCR de muestras D débiles seleccionadas de forma aleatoria demostró la presencia de un alelo normal del Rh o sea se detectan todos los exones del gen RhD. RhD parcial. Los estudios de DNA de individuos de fenotipo D parcial han permitido determinar los mecanismos posibles que intervienen en sus bases genéticas. Muchos fenotipos de las variantes aparecen como resultado del entrecruzamiento entre los genes homólogos RHD y RHCE, es posible que durante la meiosis ocurra una conversión del gen RHD y RHCE en el cual uno ó más exones del gen reemplace al equivalente exón del otro. Tal conversión provoca la formación de un gen que codifica una cadena polipeptídica la cual ha perdido algunos de los epítopes codificados por el gen no convertido originando el fenotipo D parcial. No obstante el fenotipo D parcial puede presentarse además por vía mutación-delección del gen, que no se relaciona con el gen RHCE. El fenotipo D parcial siempre involucra una diferencia cualitativa en el Ag D y en algunas ocasiones coincide con diferencias cuantitativas (D débil parcial ó D u parcial). Variantes del gen RHCE Las variantes fenotípicas de los productos de este gen pueden ser causadas por una simple o múltiples sustituciones de nucleótidos en el gen RHCE o por alelos híbridos RHCE-D-CE en el locus RHCE. Raros fenotipos RhCE se

20 han encontrado por la aparición de anticuerpos contra antígenos RhCE de alta prevalencia y baja prevalencia o por expresiones débiles y parciales de los antígenos mayores RhCE. Se han descrito 7 variantes del antígeno E y se ha comenzado a describir variantes de los antígenos C, c y e. Los antígenos C y c difieren entre sí en sólo cuatro aminoácidos en las posiciones 16, 60, 68 y 103, de los cuales la diferencia entre prolina y serina en la posición 103 parece ser decisiva. La presencia de prolina o alanina en la posición 226 distingue al antígeno E del e. Determinación y frecuencia El fenotipo Rh se determina empleando reactivos específicos para cada uno de los antígenos individualmente. El método que se emplea es el indicado por el fabricante. Con frecuencia son válidos todos los métodos clásicos: láminas, tubos, placas o gel.

21 Cuadro 3. Frecuencia de fenotipos Rh. Se incluyen las frecuencias encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia. Blancos Negros Bogotá CcDEe CcDe cdee CDe cde cde Otros 5.4 Para el fenotipo C w se encontró una frecuencia de 3 %. Anticuerpos Los anticuerpos son mayoritariamente de la clase IgG, de naturaleza inmune y requieren técnicas para Ac incompletos, es decir requieren de la prueba de Coombs o de potenciadores de la aglutinación. El fenotipo D-débil (D u ) puede ser delecional o simplemente por una baja expresión antigénica de diverso origen. Todo individuo Rh(D) negativo debe ser investigado mediante un método eficaz para detectar una variante D u, usualmente la prueba de Coombs, aunque muchos reactivos monoclonales y métodos como las pruebas en gel con frecuencia detectan directamente estos fenotipos más débiles. Adquiere importancia transfusional en donantes de sangre, ya que todo individuo que porta un fenotipo D-débil debe ser considerado Rh positivo como donante. Como receptor de hematíes será considerado Rh(D) positivo. Sin embargo ha sido difícil establecer la verdadera importancia clínica de este hecho. Sistema KELL El antígeno K posee importancia transfusional por su relativa alta antigenicidad. En caucásicos se conoce una frecuencia del 9%. En el área de Bogotá hemos encontrado una frecuencia fenotípica de 3,86 %.

22 Otros sistemas: Sistema DIEGO El antígeno Di a se encontró por primera vez en 1955 asociado a una AHRN. Su frecuencia varía en diferentes regiones del mundo. En el área de Bogotá se encontró una frecuencia fenotípica de 4,6 %. Esto supone una frecuencia equivalente de transfusiones incompatibles y de incompatibilidades maternofetales. Sin embargo no conocemos ningún reporte de anti- Di a en este espacio geográfico, aún cuando probablemente al antígeno no presenta una alta antigenicidad. Probablemente interviene el hecho de que la mayoría de los hematíes de prueba que se emplean para el tamizaje de anticuerpos irregulares no portan el antígeno Di a, además de que las reacciones, en la prueba indirecta de Coombs, son débiles e inestables. El antígeno antitético Di b es de alta frecuencia. Otros antígenos asociados al sistema Diego son el Wr a y el Wr b. Sistema KIDD También considerado de gran importancia transfusional, sus anticuerpos anti-jk a y anti-jk b son incompletos y reaccionan típicamente en la prueba indirecta de Coombs. En el cuadro 7 se muestran las frecuencias fenotípicas de los antígenos de este sistema. Cuadro 7. Frecuencia fenotípica de los antígenos Kidd (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia. Sistema MNS Jk(a+b+) Jk (a+b-) Jk (a-b+) Jk (a-b-) Bogotá Blancos muy raro Negros muy raro Ocasionalmente los antígenos de este sistema adquieren importancia transfusional. Los anticuerpos pueden ser naturales o inmunes. Los anti-m, - N son frecuentemente anticuerpos completos, mientras que los anti-s y anti-s son incompletos. En los cuadros 4 y 5 se muestran las frecuencias fenotípicas de los antígenos MN y Ss. Se incluyen las frecuencias en la ciudad de Bogotá.

23 Cuadro 4. Frecuencia fenotípica de los antígenos MN (%). Se incluyen las frecuencias encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia. MM MN NN Bogotá Blancos Negros Cuadro 5. Frecuencia fenotípica de los antígenos Ss (%). Se incluyen las frecuencias encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia. SS Ss ss Bogotá Blancos Negros Sistema DUFFY Este sistema es considerado de gran importancia transfusional. Los anticuerpos anti-fy a y anti-fy b son típicamente incompletos y reaccionan casi exclusivamente en la prueba de antiglobulina indirecta. En el cuadro 6 se muestran las frecuencias fenotípicas. Cuadro 6. Frecuencia fenotípica de los antígenos Duffy (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia. Fy(a+b+) Fy(a+b-) Fy(a-b+) Fy(a-b-) Bogotá Blancos muy raro Negros

24 Sistema LEWIS Los anticuerpos de este sistema ocasionalmente alcanzan importancia transfusional y pueden ser tanto completos como incompletos. En el cuadro 8 se muestran las frecuencias fenotípicas de este sistema de antígenos. Cuadro 8. Frecuencia fenotípica de los antígenos Lewis (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia. Le (a+b+) Le (a+b-) Le (a-b+) Le (a-b-) Bogotá Blancos raro Negros raro

25 5. LA PRUEBA CRUZADA Llámase al conjunto de pruebas pretransfusionales obligatorias para determinar la compatibilidad in vitro entre donante y receptor, especialmente de los hematíes a transfundir. Estas prueban incluyen: Grupo sanguíneo de donante y receptor. Debe repetirse cada vez que se inicia un episodio transfusional. Rastreo de anticuerpos irregulares en el suero del receptor. Prueba cruzada propiamente dicha: suero del receptor vs hematíes del donante Reacciones antígeno-anticuerpo (R Ag-Ac). Los métodos para una prueba cruzada confiable se basan en el conocimiento que se tiene sobre la R Ag-Ac. Esta es básicamente una reacción química, y como tal está influenciada por : Concentración de los reactantes El medio donde se desarrolla la reacción La temperatura El tiempo de reacción Características individuales de cada reactante Un anticuerpo cualquiera puede estar a muy baja concentración (título) o ser muy baja la densidad del antígeno correspondiente en la superficie de los hematíes. Un Ac a muy alta concentración puede aún no reaccionar bien, fenómeno conocido como prozona. Así, es sumamente importante respetar la relación hematíes-suero en toda la práctica de la inmunohematología. Un medio de reacción con una fuerza iónica disminuida puede incrementar la velocidad de reacción de forma considerable. Se habla así de las soluciones de baja fuerza iónica (LISS por las siglas en inglés) y de las soluciones potenciadoras. Otras sustancias de alto peso molecular, como la albúmina bovina polimerizada, los dextranes o las gelatinas pueden facilitar la fase de aglutinación.

26 La temperatura a que los anticuerpos reaccionan mejor depende, básicamente, de la clase de inmunoglobulina a que pertenecen. Así se diferencia entre anticuerpos completos o aglutinantes de la clase IgM, que reaccionan mejor a temperatura ambiente (TA) o a 4 C y los anticuerpos incompletos, no aglutinantes, de la clase IgG. Estos últimos reaccionan mejor a 37 C, en soluciones de baja fuerza iónica ó en un medio macromolecular. Pueden aún necesitar de la prueba de antiglobulina indirecta ó prueba de Coombs (PAI) para hacer visible la R Ag-Ac Metodología Es recomendable realizar la PC a 37 C. La incubació n a temperatura ambiente es opcional: los resultados positivos pueden ser difíciles de evaluar. REGLA: Un anticuerpo es clínicamente significativo si reacciona a temperaturas de 30 C o superiores. O si es hemoliza nte a cualquier temperatura. Esta regla como otras tantas no es de ningún modo infalible. Sirve más bien como orientación general en el conjunto de problemas que con frecuencia es necesario resolver y para tomar decisiones cuando es necesario transfundir y existe incompatibilidad no solucionable de inmediato. Es recomendable un método en tubos o la técnica en gel. La PAI agrega gran confiabilidad a los resultados, sobre todo en pacientes con antecedentes inmunizantes: transfusiones, embarazos u otros. Es importante que cualquier método que se aplique esté debidamente avalado por el estado del arte y debidamente documentado por cada laboratorio. El rastreo de Ac con el suero del receptor de hematíes tiene una doble ventaja: 1) permite conocer anticipadamente la presencia de un Ac, y su identificación. Esto puede ahorrar mucho tiempo, 2) permite realizar una transfusión (de urgencia ó no) sin realizar prueba cruzada mayor antes de que el servicio de transfusiones entregue la unidad de hematíes. Es el método conocido como tipificación-rastreo (type-screen) y es igualmente útil para disminuir costos hospitalarios, siendo ampliamente aceptado en el trabajo de rutina. Una experiencia inmunizante (embarazos, transfusiones) del receptor puede hacer dudar de la validez de este procedimiento. Los métodos que emplean enzimas proteolíticas son igualmente válidos, pero con frecuencia difíciles de interpretar. En la práctica hemos visto Ac que reaccionan exclusivamente empleando proteasas, aun en pacientes portadores de AHAI.

27 La comprobación-repetición del grupo ABO y Rh(D) de donante y receptor no debe nunca faltar. Muchas instituciones aún practican el bed side test, para asegurarse en último momento que no ha ocurrido un error técnico ó administrativo. Recordemos que la causa más común de una reacción hemolítica aguda grave es la incompatibilidad ABO entre donante y receptor. La transfusión y las pruebas cruzadas en recién nacidos es en cierto modo peculiar y serán tratadas independientemente más adelante Solución de problemas. Es posible disminuir grandemente el stress que genera una prueba cruzada ó un rastreo de anticuerpos positivo si seguimos un grupo de reglas y actuaciones básicas que pueden resumirse bajo el término de lógica inmunohematológica. a. La prueba cruzada es positiva a temperatura ambiente, en medio salino: Definir lo más exactamente posible el rango de temperatura. Verificar si el anticuerpo es hemolítico o no. Verificar posible incompatibilidad de grupo ABO. Una pseudoaglutinación debe descartarse en primera instancia b. La prueba es positiva a 37 C en medio salino, añ adiendo albúmina ó en la PAI. Probablemente se trata de un Ac inmune. Si el rastreo de Ac también es positivo, proceder de inmediato con su identificación. De lo contrario probablemente se trate de un Ac contra un Ag privado (de muy baja frecuencia). c. No se logra una fácil identificación del Ac: Si se trata de una mezcla de Ac probablemente será necesario aplicar varios métodos alternativos: titulación, absorción (frío y/o caliente) - elución de Ac, inactivación antigénica, entre otros. d. Si la prueba de antiglobulina directa (PAD) es positiva probablemente se trata de un autoanticuerpo ó de una combinación de alo y autoac. e. Un fenómeno de pseudoaglutinación o una poliaglutinabilidad pueden coexistir con un aloanticuerpo. f. Recordar que los Ac inmunes más frecuentes se encuentran dentro del sistema Rh y Kell. El fenotipaje Rh puede en primera instancia dar una buena orientación. Esto es principalmente válido en casos de EHRN y mujeres multíparas.

28 g. Por otra parte el conocimiento de una patología subyacente brinda una buena orientación si la PAD es positiva o en situaciones en que se observa una fuerte pseudoaglutinación. h. Si una transfusión de hematíes es una urgencia vital probablemente no se debe retrasar por causa de dificultades en el diagnóstico inmunohematológico y se debe pensar en el empleo de hematíes de grupo O.

29 6. TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS. Es muy recomendable que cada institución, en coordinación con el servicio de transfusiones elabore de la forma más detallada posible unas directrices o guías de manejo para el uso de los productos sanguíneos. El comité de transfusiones será el organismo rector de esta actividad, quien velará porque se cumplan las políticas establecidas Transfusión de sangre entera. La sangre entera puede ser una opción en pacientes que sangran activamente y han perdido más del 25% del volumen sanguíneo agudamente. También conserva su indicación en casos de exanguinotransfusión, aunque la sangre reconstituida es una práctica corriente para este fin. En la actualidad es prácticamente imposible disponer de sangre total fresca Transfusión de hematíes. El glóbulo rojo está básicamente equipado para el transporte de oxígeno hacia los tejidos, lo que determina la indicación clínica de la transfusión de hematíes. La transfusión de hematíes es una forma relativamente rápida y sencilla de incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes normovolémicos. Es muy importante recordar que la hemoglobina tiene una amplia capacidad para el transporte de oxígeno en relación con las necesidades hísticas. Cifras inferiores a 7 g/dl pueden aún ser suficientes. En situaciones extremas, donde la escasez de sangre obliga a esperar, hemos comprobado que la anemia crónica intensa de hasta 2-5 g/dl de Hb puede tolerarse relativamente bien en estado de reposo. Y aún la anemia aguda (por paludismo) por debajo de 7 g/dl. Todo lo anterior demuestra que la mayor parte de las veces no se justifica el gran stress que con frecuencia es creado en situaciones en las que realmente se puede esperar. Claro que cada paciente es en si peculiar, lo que hace arriesgado establecer reglas que puedan ser de uso general. Sin embargo parece claro que nuestros contemporáneos abusan aún de las transfusiones de todo tipo de componentes. Para el bien del paciente es muy saludable recordar que la transfusión de una sola unidad de hematíes en el paciente adulto muy pocas veces tiene justificación. Una unidad de hematíes

30 produce un incremento aproximado de 1g/dl de hemoglobina. La mejoría que pueda recibir el paciente probablemente no es significativa frente a los riesgos a que se enfrenta. Con frecuencia el médico actuante tiene la intención inconfesada de sentirse seguro. Y no se percata de que está generando inseguridad. Más adelante veremos que la transfusión de un componente sanguíneo puede convertirse en una verdadera bomba de tiempo para el paciente y... para el médico. Las preguntas a responder son: está comprometido realmente el aporte de oxígeno a los tejidos?, se debe solo a que el nivel de Hb está muy reducido?. Es importante recordar que: El sistema cardiovascular del paciente puede tener aún importantes reservas para compensar una anemia aguda o crónica que no ha transgredido ciertos límites. Un volumen sanguíneo adecuado puede permitir un incremento del gasto cardíaco que garantice una eficiencia máxima de transporte y entrega de O2 en la periferia. La hemodilución (perioperatoria o no) es facilitadora de un mejor comportamiento rheológico de los hematíes y beneficia el transporte y entrega de O2. Los hematíes conservados más allá de cinco días son los más opcionados en el uso de rutina y éstos pueden tardar varias horas antes de ser funcionalmente activos (entrega de O2 a la periferia), pues el nivel de 2,3-difosfoglicerato puede estar muy reducido. Existen posibilidades más conservadoras para el tratamiento de la anemia (crónica), como el uso de eritropoyetina, el hierro (oral o parenteral), el reposo más o menos relativo combinado con una adecuada alimentación o simplemente la actuación de los mecanismos naturales de compensación o curación. Una correcta evaluación del riesgo-beneficio debe ser el primer pensamiento médico: primum non nocere! En el cuadro 9 se muestran las posibles combinaciones donante-receptor en la transfusión de hematíes.

31 Cuadro 9. Selección de hematíes para transfusión. RECEPTOR PRIMERA OPCION SEGUNDA OPCION O O Ninguna A A O B B O AB AB B, A u O Rh Pos. Rh Pos. o Neg. Rh Neg. Rh Neg. Rh Pos Transfusión de plaquetas (PQ) En la indicación de PQ influyen decisivamente: El recuento periférico. La patología subyacente. Condiciones clínicas del paciente. El recuento de PQ de forma aislada es difícil de interpretar. Así, las cantidades terapéuticas con frecuencia sólo se logran transfundiendo PQ de decenas de donantes conservadas a TA. Esto hace que el beneficio pierda mérito frente al peligro de transmisión de agentes virales o aún bacterianos (recuérdese que las plaquetas pueden haber estado durante 5 días a TA). El uso de PQ de donante único por aféresis es altamente aconsejable: Un concentrado de donante único contiene las PQ equivalentes a 8-10 donantes de sangre total. Adicionalmente contienen menos leucocitos y se disminuye la refractariedad al tratamiento por concepto de aloanticuerpos plaquetarios o HLA. Asimismo disminuye la probabilidad de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas. Las plaquetas obtenidas de una donación de sangre total están en el orden de 5.5 x y transfundidas a un paciente ejercen un incremento promedio de x 10 4 /mm 3. Luego un paciente necesitaría 5-10 unidades de PQ para elevar un recuento de a Esto se lograría fácilmente aplicando una unidad de PQ de un solo donante obtenida por aféresis, que contiene aproximadamente 3 x plaquetas.

32 La aplicación de PQ obtenidas por aféresis presenta varias importantes ventajas: 5-10 veces menos posibilidades de transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Disminución significativa de las posibilidades de aloinmunización. El paciente que recibe plaquetas a largo plazo se puede hacer refractario a las transfusiones múltiples. Mayor recobrado de plaquetas. Sin embargo las plaquetas por aféresis no siempre están disponibles y los costos suelen ser más elevados que el de un pool de plaquetas de donantes múltiples. Estas plaquetas siguen siendo igualmente útiles si no existe una indicación expedita de plaquetas de donante único: transplante de médula ósea o células madres y otros, presencia de anticuerpos. Contraindicaciones absolutas o relativas de la transfusión de PQ: Trombocitopenia de origen inmune, a menos que el donante no tenga el antígeno diana. Profilácticamente en pacientes estables que no se someterán a un procedimiento invasivo. Pacientes con PTT o trombocitopenia inducida por heparina si no hay riesgo de hemorragia grave. Selección de plaquetas para transfusión. Seleccionar preferiblemente plaquetas ABO compatibles (como en Glóbulos Rojos Empaquetados GRE ). Es posible transfundir ABO incompatible en segunda opción. Se debe respetar la compatibilidad Rh en mujeres en edad fértil, siempre que sea posible. No es necesario realizar pruebas cruzadas, excepto que el preparado esté groseramente contaminado con hematíes. La inmunización Rh(D) se puede evitar aplicando dosis adecuadas de Inmunoglobulina Rh (RhIG): 50 µg/2.5 ml de hematíes. Con frecuencia una unidad de plaquetas puede contener hasta 1ml de hematíes.

33 En situaciones bien diferenciadas como hemopatías que requieren transfusiones frecuentes y en pacientes transplantados o tributarios de transplantes, sería necesaria la transfusión de plaquetas HLA compatibles y/o irradiadas. Aún las plaquetas aplotipoidénticas muestran un mayor recobrado y una mayor efectividad clínica Otros componentes celulares Granulocitos: Los beneficios limitados, los altos riesgos transfusionales, el advenimiento de nuevos antibióticos y de factores del crecimiento, han hecho que tengan hoy día un uso muy limitado. Hematíes y plaquetas leucorreducidas: muy útiles en diversas situaciones clínicas, especialmente para transfundir neonatos, pacientes inmunocomprometidos, posibles receptores de transplante, pacientes con repetidas reacciones febriles, prevención de la transmisión de virus y bacterias. Componentes irradiados: para pacientes inmunosuprimidos o inmunodeficientes, en el transplante, en neonatos, y otros. Esencialmente se pretende evitar la enfermedad injerto-contra huésped Transfusión de plasma (fresco congelado) PFC. La no disponibilidad en los bancos de sangre de sangre total por razones bien conocidas ha ocasionado una alta tendencia al uso de PFC como alternativa de volumen. Sin embargo, ésta es una indicación relativa para el empleo de PFC. El volumen sanguíneo disminuido por cualquier causa debe reemplazarse preferiblemente con soluciones cristaloides o coloides (expansores plasmáticos). Las indicaciones correctas de PFC son muy limitadas: En transfusiones masivas (reposición de 0.5 ó más volumen sanguíneo total). En exanguíneo-transfusiones amplias. En pacientes quemados (discutido). En el tratamiento de la CID, solo si el nivel de fibrinógeno está por debajo de 100 mg/dl (en lugar de PFC también crioprecipitado).

34 Déficit de factores de la coagulación: enfermedad hepática grave, déficits de vitamina K, mientras el suministro de la vitamina actúa (el plasma no tiene que ser fresco), déficits congénitos. Como fuente de proteínas C y S, y de antitrombina cuando se presentan déficits y no se dispone de los concentrados. En el tratamiento del edema angioneurótico hereditario. Debe preferirse el empleo de preparados concentrados para sustituir los déficits congénitos ó adquiridos de factores de la coagulación. Contraindicaciones absolutas del PFC: Cuando se puede (y es frecuente que se pueda) usar soluciones coloides o cristaloides Para corregir disproteinemias de cualquier naturaleza Déficit alimentarios Como profilaxis en procedimientos invasivos cuando el TP o el TPTa están moderada a levemente disminuidos. Cuadro 10. Combinacionmes donante-receptor en las transfusiones de plasma. RECEPTOR PRIMERA OPCION SEGUNDA OPCION O O A, B o AB A A AB B B AB AB AB Ninguna Rh Pos. Rh Neg. Rh Pos. o Neg. Rh Pos. o Neg. Obsérvese que el plasma no tiene grupo Rh.