PLAN ESTRATÉGICO NACIONAL PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Tuberculosis Y Enfermedades Respiratorias PLAN ESTRATÉGICO NACIONAL PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS El Salvador, agosto 2008

2 AUTORIDADES Dr. José Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud Dr. José Ernesto Navarro Marín Viceministro de salud Dr. José Roberto Rivas Amaya Director de Regulación Dr. Humberto Alcides Urbina Director General de Salud Dr. Julio Garay Ramos Jefe Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

3 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN... i I. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA II. JUSTIFICACIÓN PROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA 11 IV. MARCO LEGAL 13 V. OBJETIVOS Y METAS. 15 Objetivo General. 15 Objetivos Específicos 15 VI. LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y ÁREAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (APS). 17 VII. MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN. 22 VIII. ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR ÁREA DE PRESTACIÓN, RESPONSABLES E INDICADORES DE EVALUACIÓN.. 24 IX. PRESUPUESTO X. SECTORES PARTICIPANTES.. 35 XI. BIBLIOGRAFIA XII. SIGLAS... 37

4 PRESENTACIÓN i

5 INTRODUCCIÓN La tuberculosis persiste como un problema mundial de salud pública de grave magnitud, que requiere atención urgente. Aproximadamente una tercera parte de la población mundial (2,099 millones de personas) están infectadas por Mycobacterium tuberculosis; al año ocurren 8.0 millones de casos, todas las formas, con una tasa mundial de 140 x 100,000 hab. y 3.9 millones de casos BK (+) con una tasa mundial de 62 x 100,000 hab. El 95% de los casos y el 98% de los fallecidos se presentaron en países en desarrollo; así mismo se tiene una mortalidad por coinfección TB/VIH-SIDA de 1,7 millones con una tasa de 28 x 100,000 habitantes. Tan solo en este decenio se calcula que aproximadamente 30 millones de personas morirán por tuberculosis, siendo éste el número más elevado de la historia. Alguien se enferma de tuberculosis cada segundo, quien al no recibir tratamiento contra la tuberculosis puede infectar de 10 a 15 personas en un año; lo que significa que más de 300 millones de personas se contagiarán de tuberculosis en los próximos años. Igual que a nivel mundial la tuberculosis en las Américas sigue siendo una importante amenaza para la Salud Pública en la Región, para el año 2003, según la Organización Panamericana para la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se declararon alrededor de 370,107 casos todas las formas con una tasa de 43.0 por 100,000 habitantes y los pacientes BAAR (+) fueron 165,210 con una tasa de 19.0 por 100,000 habitantes. Sin un tratamiento adecuado, el enfermo se encuentra en peligro de muerte; se calcula que entre 60 mil y 75 mil personas mueren de tuberculosis cada año en América Latina, además el 75% de los casos se presentan en la población que se encuentra en edades económicamente más productiva (15-45 años). La expansión de la estrategia TAES en la Región de las Américas ha permitido cubrir al 73% de la población para el 2002, y a diferencia de otras regiones del mundo, logró que la notificación de casos de tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva (TBP Bk+) alcanzara las metas del 2005, no así las tasa de éxito del tratamiento, que si bien está cercana al 85% (81% para el 2002), su logro está ii

6 supeditado a la extensión del TAES en el Brasil, que reporta tasas de éxito de solo 68%, con 25% de cobertura TAES. Ésta elevada carga de morbilidad por tuberculosis se convierte en países como el nuestro en una tarea prioritaria de salud pública que debe afrontarse en todos los sectores y niveles de atención. Desde la introducción de la Estrategia Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), en nuestro país a partir de 1997, el tratamiento es estrictamente supervisado en sus dos fases y administrado por personal de enfermería en los establecimientos de salud y por el promotor de salud en la comunidad. La implementación de la estrategia TAES en el 100% de establecimientos de la red del Ministerio de Salud ha traído considerables progresos en el control de la tuberculosis. Durante los últimos años ( ) en El Salvador el número de casos notificados de todas las formas de tuberculosis ha oscilado entre 1,400 a 1,800 con una tasa de incidencia anual entre 24 a 23.5 x 100,000 habitantes. En el Plan Estratégico Quinquenal del Ministerio de Salud como política institucional establece la Promoción de Salud, Prevención de Enfermedades y la Rehabilitación, con el enfoque de Atención Primaria en Salud para mejorar el nivel de salud de la población. y dentro de sus estrategias contempla: 1. Extender cobertura de servicios preventivos y curativos a la población rural y urbana marginal focalizando los municipios más pobres. 2. Movilización de todos los recursos necesarios para que en cada rincón de El Salvador, niños, adolescentes, y adultos conozcan y tomen conciencia de las mejores estrategias para prevenir enfermedades como: el VIH/SIDA, Dengue, Diarrea, Tuberculosis, Neumonías, evitando así que más salvadoreños se sigan contagiando de éstas enfermedades. 3. Fortalecimiento de la estrategia de detección temprana y de atención personalizada para el tratamiento de la tuberculosis y la malaria, a nivel de todos los establecimientos de salud y de las comunidades. Entre otras (Ver Plan Estratégico Quinquenal del Ministerio de Salud). iii

7

8 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador I. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Datos Generales del país: El Salvador tiene una extensión de 21, Km 2 y 5, 744,113 habitantes para el año Es el país más pequeño de América Latina así como el más densamente poblado según datos de Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC) del 2007, presentando una densidad poblacional de 273 hab./km 2 en el área rural y hasta 1,600 hab./km 2 en zonas urbanas. La Encuesta de Salud Familiar FESAL plantea que, para el período la tasa global de fecundidad es de 2.97 hijos (as) por mujer y la tasa específica de fecundidad anual en adolescentes (15 a 19 años) es de 104 hijoss (as) por cada 1,000 mujeres. Respecto a la mortalidad, FESAL indica que la razón de mortalidad materna entre es de 172 por 100,000 nacidos vivos y que la tasa de mortalidad en menores de 5 años entre llegó a 30.5 por 1,000 nacidos vivos. Indicadores educativos La tasa de analfabetismo es de 21.5% en el ámbito nacional y los años promedio de escolaridad de 4.7. Indicadores de pobreza Uno de los factores demográficos, es la migración, ya que la pobreza y el desempleo obligan que los habitantes del área rural migren a la urbana o a otros países en busca de mejores condiciones de vida para ellos y sus familiares. De acuerdo a los resultados de FESAL 2002/2003, en El Salvador se observa que prácticamente una de cada 10 familias tienen alguna persona que vive o ha vivido en otro país, siendo la migración casi siempre hacia los países de Norte América. Según estos datos la migración es mayor en el caso de los hombres con respecto a las mujeres, 68.2% contra 31.8%. Así mismo; una de cada dos personas que ha migrado tenía menos de 25 años de edad y tenían aproximadamente 7 años de escolaridad cuando salieron del país. Situación actual de la Tuberculosis: En el año de 1997 se adoptó la estrategia TAES para la lucha contra la tuberculosis logrando implementarla en el 100% de servicios de salud públicos en el año Actualmente están participando en este esfuerzo la Seguridad Social, Centros Penales, Sanidad Militar, Bienestar Magisterial y ONG s mejorando así la administración del tratamiento y el sistema de registro en lo referente a la notificación y a los egresos de los casos. 1

9 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social La incidencia de los casos en el período 1990 al 2006 ha presentado variaciones significativas, como que al año 2006 se lograron diagnosticar 1,644 casos con una tasa de 23.5 por cada 100,000 hab., la cual ha descendido en 4.6 en los últimos diez años, tomando en cuenta diferentes factores y características que tiene la enfermedad, como su cronicidad. Casos de tuberculosis todas las formas. Años Casos Financiamiento Fondo Global, Campaña de radio y telev., inclusión del Sector Salud, capacitación Comunitaria, RAIT y otros Para el año 1990, fueron diagnosticados un total de 2,367 casos de tuberculosis Todas las Formas (casos pulmonares y extrapulmonares) presentando en ese mismo año una tasa de incidencia de 45.7 por cada 100,000 habitantes Casos Tasas ** Tasas por 100,000 hab. * 1997 a 2006 Datos MSPAS e ISSS Localización de casos de tuberculosis SR Inv/Bk de Dx Año 1997 Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 SR Investig Bk Diganostico Casos Bk (+) Fuente : PCT-9 Enero a Diciembre años MSPAS e ISSS C a s o s La gráfica muestra que los sintomáticos respiratorios Investigados (persona con tos por quince días o más a la cual se le ha realizado al menos una baciloscopía) aumentó en los últimos dos años, aunque al hacer una comparación de los años 2005 y 2006, esta disminuyó en un 12.5%. El número de sintomáticos investigados ha oscilado entre 45,000 y 57,000 en los últimos siete años. El número de baciloscopías de diagnóstico aumentó en comparación al año 2003 en 5,442 un incremento de 2.6%, igualmente se presentó un aumento en el número de casos baciloscopía positiva. 2

10 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador A medida que hay un incremento en la investigación del sintomático respiratorio, proporcionalmente aumentan los casos, como puede observarse en el período del 2000 l Casos de tuberculosis baciloscopía positiva Casos Tasas Fuente: PCT-9 MSPAS e ISSS Tasa por 100,000 habitantes En relación a los casos de tuberculosis baciloscopía positiva (quienes representan las fuentes de contagio), para el año 1997 fueron diagnosticados 771 con una tasa de incidencia de 13 por 100,000 habitantes; en los últimos diez años los casos han permanecido entre 800 a 1,000 casos, con una tasa de incidencia que oscila entre 13 a 16 casos por cada 100,000 habitantes. Para el año 2006 los casos reportados fueron 913 y una tasa de 13.1 por cada 100,000 hab. lo que representa un 55.7% del total de casos de tuberculosis de todas las formas. Tasa de incidencia de casos nuevos de tuberculosis baciloscopia positiva por grupos de edad, años Tasa por 100,000 hab Grupos de edad Fuente : PCT-9 de SIBASI e ISSS A ño A ño A ño A ño A ño A ño A ño A ño

11 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social El incremento en la tasa de incidencia de los casos nuevos baciloscopía positiva es proporcional al aumento de la edad, tendencia que se ha mantenido en los últimos ocho años; lo cual puede estar relacionado a que a medida que aumenta la edad hay mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad en el transcurso de la vida, así mismo a mayor edad disminuyen los mecanismos de defensa, y hay una mayor probabilidad de padecer patologías sobre agregadas como la diabetes y otras enfermedades que contribuyen a la baja del sistema inmunológico. Localización de casos de tuberculosis AÑOS S.R. INVESTIGADO 54,189 48,964 46,511 45,828 47,007 57,754 50,557 CONCENTRACIÓN CASOS BK ( + ) % DE CASOS en SR LAMINA BK POR CASO Fuente: Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias En los últimos cinco años la concentración de baciloscopías realizadas a cada sintomático respiratorio ha oscilado entre 2.1 a 2.6, es decir que en algunos lugares no se está recolectando la segunda o la tercera muestra. Del total de sintomáticos respiratorios investigados a nivel nacional, aproximadamente el 2% fueron diagnosticados como casos nuevos baciloscopía positiva. (Parámetro nacional 3%). En los últimos siete años el número de baciloscopías realizadas para diagnosticar un caso de tuberculosis ha oscilado entre 115 y 149 láminas. Estratificación de SIBASI según tasa de incidencia de tuberculosis del año Baja Incidencia Mediana Incidencia con Alta Incidencia Debajo de 13 Tasa Nacional 13.1x100,000 Arriba de 13 Ahuachapán Santa Ana Metapán Nueva Concepción La Libertad Santa Rosa de Lima Sensuntepeque Ilobasco San Miguel Sonsonate Chalatenango Nueva Guadalupe Suchitoto Jiquilisco La Unión La Paz San Vicente Usulután 4

12 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador Santiago de María Chalchuapa Ciudad Barrios Morazán Cojutepeque Centro Ilopango Sur Norte Soyapango La estratificación de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) de acuerdo a la tasa de incidencia de tuberculosis y la cobertura de la estrategia TAES lograda al 2006 ha sido elaborada de acuerdo a la tasa de incidencia nacional de TB BK(+), la cual es de 13x 100,000 habitantes. Considerando que todos los SIBASI aplican la estrategia TAES arriba del 90%, han sido clasificados de: Baja Incidencia: todos los SIBASI que están con tasas por debajo de la tasa nacional. Mediana Incidencia: Todos los SIBASI que están con tasas iguales a la tasa nacional. Alta Incidencia: Todos los SIBASI que están con tasas mayores de la tasa nacional. Casos de tuberculosis todas las formas en Centros Penitenciarios de El Salvador. Años Casos Casos Tasa por 100, Fuente: PNT y DGCP A nivel nacional el país presenta para el año 2006 una tasa de incidencia de tuberculosis todas las formas de 23.5 por cada 100,000 habitantes y los Centros Penitenciarios de 664 por 100,000 habitantes, es decir una tasa de 28.2 veces más que la nacional, lo que representa la alta transmisibilidad de la tuberculosis en los centros penales, aunado a esto la incidencia de casos con VIH-SIDA, que incrementa el riesgo de adquirir la tuberculosis. Así mismo, año con año el número de casos en el interior de los Centros Penitenciarios ha mostrado un incremento, como parte del fortalecimiento de los conocimientos, la importancia de la detección del Tasa por 100,000 hab. 5

13 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social sintomático respiratorio y de la coordinación de los recursos de salud de los Centros Penitenciarios y de los Establecimientos de la red del Ministerio de Salud. Curación de casos de tuberculosis con baciloscopía positiva. Años % DE CURACION % DE CURACION La gráfica muestra el porcentaje de curación a nivel nacional de los casos nuevos con tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva, la cual muestra que anualmente hay un incremento, alcanzando la meta internacional de curar al menos el 85% para el año 2001, sobrepasando ésta meta a partir del año 2003 con un 86%. Fuente: Cohorte Nacional Abandono al tratamiento. Años % De abandono % de Abandono Fuente: Cohorte año MSPAS e ISSS Para el año 2005 el porcentaje de casos nuevos con tuberculosis baciloscopía positiva que abandonaron el tratamiento fue del 2.4% es decir que de 1,059 casos que ingresaron, abandonaron 25 casos, porcentaje que disminuyó significativamente por el esfuerzo que realizan los recursos en salud, ya que cuando un paciente abandona por 48 horas o menos, el personal responsable del programa realiza visitas domiciliares, para que el caso no abandone y nuevamente se adhiera al tratamiento, así mismo; contribuyó el incentivo nutricional (ENSURE) que con apoyo del Proyecto Fondo Global se logró suministrar a cada caso. 6

14 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador Porcentaje de fallecidos. Años % DE FALLECIDOS % de Fallecidos Fuente: Cohorte año MSPAS e ISSS Al hacer el análisis a través de los años, el porcentaje de fallecidos a oscilando entre un 6 % y un 4.2 %. Aunque se puede observar una leve disminución en el 2001 en relación con 1999, pero tiende de nuevo a incrementarse en el 2002 con relación al 2001, debido al incremento de los casos de coinfección TB/VIH. Casos de coinfección TB/VIH todas las formas. Años Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Paciente TB Paciente TB/VIH % Coinfección TB/VIH Fuente: PCT-9 SIBASI e ISSS La gráfica anterior nos muestra un crecimiento del 300% de los casos de coinfección TB/VIH todas las formas, ya que de un 3.5% (51 casos) detectados en el año 2001, a pasado a un 10.8% (176 casos) en el año Este incremento, es debido a la oferta y el acceso a la prueba para VIH a todos los pacientes con tuberculosis en todo el territorio nacional y a la promoción de lo que es la enfermedad en la búsqueda del sintomático respiratorio. Muestra además la carga de coinfectados TB/VIH dentro de los casos de tuberculosis todas las formas. Del año 2001 al 2006 el número total de pacientes coinfectados TB/VIH hacen un total de 654. Al 100% de éstos pacientes se les ha impartido consejería pre y post prueba para VIH. El financiamiento del Proyecto Fondo Mundial ha permitido contar con recursos capacitados para la atención integral de la coinfección TB/VIH, así como también; contar con pruebas para tamizaje de VIH a todos los casos de tuberculosis, así mismo las actividades colaborativas de la coinfección TB/VIH han 7

15 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social permitido la detección oportuna, el tratamiento con antirretrovirales para los pacientes VIH (+) y con ello la reducción importante de la mortalidad en este grupo. La extensión de cobertura, las actividades colaborativas y la priorización de los grupos vulnerables también han sido sujeto de Investigación de pruebas para VIH, lo cual ha contribuido a incrementar la tasa de coinfección TB/VIH; a la vez el manejo integral precoz ha contribuido a disminuir la mortalidad. Cohortes comparativas de resultados del tratamiento de casos nuevos pulmonares con Bk(+) más VIH-SIDA. Años Condición de Egreso No. % No. % No. % No % No % No % Total Ingresados Curados Terminado Éxito Abandono Traslado Fracaso Fallecido Total Año 2004: *1 Cambio de diagnostico por cultivo negativo Fuente: Cohorte año MSPAS e ISSS La cohorte de coinfección TB/VIH con baciloscopía positiva del sector salud (MSPAS, ISSS y Centros Penales), muestra que la tasa de curación se ha incrementado en 26.6 puntos porcentuales (68.7% para el año 2005 en relación al año 2000 que fue de 42.1%); el abandono ha disminuido un 3.1 puntos porcentuales (4.8% para el año 2005 en relación al 2000 que fue de7.9% y los fallecidos han disminuido de un 47.4% en el año 2000 a 22.9% en el año Lo anterior es debido a la detección precoz, al TAES y al manejo adecuado con antirretrovirales desde el La cohorte sigue siendo afectada por los abandonos y la mortalidad a pesar que éstos han disminuido drásticamente. La Eficiencia (Éxito) de la cohorte está afectada principalmente, por el alto porcentaje de muertes (22.9%) y abandono (4.8%). La Eficacia de la cohorte esta afectada principalmente por un número de fracasos. La Mortalidad ha sido importante en los años 2000 a 2002 disminuyendo de forma considerable del 2003 al 2005 casi en un 50 % con la introducción de la terapia antirretroviral (TAR) y la detección precoz de los casos de Tuberculosis. Tuberculosis Multirresistente En el año 2004 El Salvador aplicó al Comité de Luz Verde para que este fuera considerado en el manejo de la tuberculosis multirresistente y se le aprobara la compra de medicamentos de segunda 8

16 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador línea requeridos para el manejo de éstos casos, dicha carta compromiso fue aprobada y puesta en marcha a partir del año Se ingresaron a tratamiento un promedio de 12 casos por año los que representaban un acumulado de los casos resistentes de los cinco años anteriores con esquemas estandarizados e individuales obteniendo para diciembre del año 2006 los siguientes logros: Inclusión del 100% de casos MDR TB a tratamiento de medicamentos de segunda línea Éxito de tratamiento del 70% Abandono del 10% Mortalidad 5% Aún en tratamiento 15% (debido a que las cohortes se realizan entre 18 a 24 meses) Los datos anteriores muestran los avances en la prevención y manejo adecuado de la tuberculosis multirresistente. Durante el año 2007 se realizó la Encuesta Nacional de MDR/TB con la cual se actualizará la carga real de resistencia primaria y secundaria existente a nivel país, apoyado con financiamiento del Proyecto Fondo Global, la cual al momento está en la etapa de análisis. 9

17 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social II. JUSTIFICACIÓN El control de la tuberculosis es un componente prioritario en el en el Plan de Gobierno, País Seguro el cual prioriza la necesidad de movilizar todos los recursos necesarios para que toda la población reconozca la tuberculosis a fin de proveerles el tratamiento gratuito, estrictamente supervisado y de calidad para su curación. En tal sentido en el plan quinquenal del Ministerio de Salud Pública ( ), se establece entre sus acciones estratégicas y compromisos lo siguiente: Movilización de todos los recursos necesarios para que en cada rincón de El Salvador, niños, adolescentes y adultos conozcan y tomen conciencia de las mejores estrategias para prevenir la Tuberculosis y Neumonías, evitando así que más salvadoreños se sigan contagiando de estas enfermedades. Incrementar los conocimientos, actitudes y prácticas de la población con relación a la Tuberculosis y Neumonías. Fortalecimiento de la estrategia de detección temprana y de atención personalizada para el tratamiento de la Tuberculosis, a nivel de todos los establecimientos de salud del país y de las comunidades. Incrementar el diagnóstico de casos de Tuberculosis BK (+) Mantener la tasa de curación de casos de Tuberculosis También dentro de las metas de la cumbre del milenio planteadas en la década anterior se establece que los países tienen que aunar esfuerzos para detectar al menos el 70% de los casos de tuberculosis y curar al menos el 85% de éstos. Además el Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias considera que: La implementación exitosa de la estrategia TAES en la red de servicios del Ministerio de Salud ha logrado superar indicadores importantes y que el concurso de otras instituciones como (ISSS, Sanidad Militar y Ministerio de Gobernación) también están contribuyendo a ello; más sin embargo se hace necesario expandir la estrategia TAES al 100% del sector privado. 10

18 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador Las estrategias coadyuvantes al control de la tuberculosis como AITER/PAL y APP, necesitan a muy corto plazo ser implementadas a fin de ampliar cobertura y dar respuesta concreta a las necesidades reales. La implementación de estrategias innovadoras en el abordaje integral de la coinfección TB/VIH- SIDA necesitan una respuesta inmediata a fin de disminuir la morbi-mortalidad a causa de estas dos enfermedades y evitar la presencia de la multidrogoresistencia (MDR-TB). Es necesario incrementar acciones de supervisión, monitoreo y evaluación del nivel intermedio al nivel operativo para orientar y dar respuesta a las necesidades existentes oportunamente. El proceso de reforma que se está implementando en el sector salud se debe aprovechar para que se convierta en una estrategia de fortalecimiento del Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias y evitar que constituya una limitante. Se deben buscar e implementar los mecanismos y estrategias necesarias para lograr la participación del sector privado. Con base a todo lo anterior se hace prioritario implementar un Plan Estratégico Nacional que nos permita dar respuesta a corto y mediano plazo a la problemática de la tuberculosis a nivel país. III. PROCESO DE PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Con el objeto de elaboración del Plan Estratégico Nacional de Control de la Tuberculosis, el PNTYER elaboró un análisis del programa en cuanto a sus fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades a fin de analizar con ello los logros alcanzados y por alcanzar en la lucha por el control de la tuberculosis. En ese contexto el PNTYER inició un proceso de consulta nacional realizando inicialmente un taller evaluativo de los logros alcanzados por el programa convocándose los sectores/actores involucrados en el trabajo de tuberculosis; en éste taller se expusieron las medidas de solución que los diferentes actores /ejecutores podrían implementar a fin de mejorar la ejecución de las acciones en cuanto a la tuberculosis y el costeo de estas acciones a implementar a través del Plan para mejorar la situación de la tuberculosis. Los objetivos, metas y líneas estratégicas de trabajo fueron formuladas y validadas por el personal del programa nacional, regiones y SIBASI, así como por representantes de organizaciones autónomas, ONGs, OGs, agencias de cooperación internacional, pacientes afectados por Tuberculosis, PVVS y 11

19 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social sector religioso, a fin de lograr una efectiva implementación de las acciones a todo nivel por los ejecutores en el ámbito nacional. Posteriormente se desarrolló un nuevo Taller con la participación de los sectores y actores involucrados en el accionar del trabajo en tuberculosis el cual se organizó en mesas de trabajo por sectores afines con la participación de 36 personas líderes de todos los sectores de sociedad civil, PVVS, personas afectadas por Tuberculosis, líderes religiosos, agencias de cooperación externa, ONGs y OGs los cuales aportaron insumos de trabajo, con los que se fortalecería la elaboración del Plan así como el compromiso para la implementación y seguimiento de las actividades propuestas en este. Grupos y Poblaciones Priorizadas dentro del Plan Estratégico. Al referirnos a las poblaciones priorizadas dentro del Plan Estratégico lo estamos haciendo en base a las situaciones de vulnerabilidad y de posibilidad de transmisión de la Tuberculosis siendo éstas: Los privados de libertad (Centros Penitenciarios), las poblaciones de adultos mayores, poblaciones móviles, poblaciones de personas VIH(+) y poblaciones urbano marginales y de alta carga de tuberculosis. Responsables de la Ejecución del Plan El Ministerio de Salud a través del PNTYER coordinará las acciones a nivel nacional en relación a la atención, prevención y control de la tuberculosis y colaborará con las otras instituciones y organizaciones públicas y privadas así como con la sociedad civil, la realización y canalización de sus esfuerzos para que éstos se vuelvan agentes activos en la lucha contra la tuberculosis. 12

20 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador Presentación Gráfica de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis Organizaciones No Gubernamentales Comité Asesor Interinstitucional Personas afectadas por tuberculosis y comunidad Sector Educativo Instituciones Autónomas Fondo Global Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Sector Religioso Sector Penitenciario Alianza Público-Público Personas Viviendo con VIH-SIDA Cooperación Internacional Alianza Público-Privado IV. MARCO LEGAL EL Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias tiene por marco legal la Constitución de la República y el Código de Salud. A continuación se presentan los artículos que amparan legalmente al programa: CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA: ARTICULO 65: La Salud de los habitantes de la República, constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a VELAR POR SU CONSERVACIÓN Y RESTABLECIMIENTO. El estado determinará la política nacional de salud, controlará y supervisará su aplicación. 13

21 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social CÓDIGO DE SALUD: ARTICULO 148 El Ministerio dará tratamiento preventivo a la población humana cuando sea necesario para evitar la diseminación de enfermedades transmisibles y toda persona esta obligada a someterse a dicho tratamiento. ARTICULO 149 Para el control de la tuberculosis se dictarán las normas y se acordarán las acciones que en forma integrada tendrán por objeto la prevención de la enfermedad, diagnóstico, localización y el adecuado tratamiento, control y rehabilitación de los enfermos. Estas normas y acciones serán obligatorias en todos los establecimientos de Salud Pública y privada. ARTICULO 150 Para cumplir con lo indicado en el artículo anterior, el Gobierno dará todo su apoyo a las instituciones nacionales e internacionales, públicas o privadas que contribuyan al control de la tuberculosis. ARTICULO 151 Es obligatorio para todo enfermo de tuberculosis y cualquier enfermedad transmisible someterse al tratamiento indicado, tanto ambulatorio como hospitalario; y las autoridades de seguridad pública darán todo su apoyo al Ministerio, para que esta disposición se cumpla. El incumplimiento de esta disposición hará incurrir en responsabilidad. ARTICULO 152 Es obligatorio para los contactos de enfermedades transmisibles agudas, crónicas y zoonosis, someterse a la investigación clínica y a las acciones de las normas que el Ministerio establezca. 14

22 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador V. OBJETIVOS Y METAS Objetivo General: Lograr disminuir la incidencia, prevalencia y mortalidad por tuberculosis aplicando la estrategia STOP-TB a nivel nacional. Metas: - Detectar por lo menos el 70% de los casos bacilíferos. - Curar arriba del 85% de los casos Bk (+). Objetivos Específicos: 1. Fortalecer las actividades preventivas, de promoción, detección, tratamiento oportuno, recuperación y seguimiento del paciente con tuberculosis y sus contactos en el marco de la estrategia STOP/TB. Meta: Implementación y operativización de la Estrategia Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) en el 100% de los servicios de salud del sector salud público. 2. Reducción progresiva, creciente y continua de la morbi-mortalidad por TUBERCULOSIS cumpliendo las metas operacionales establecidas para el diagnostico y tratamiento de los casos. Meta: Detección e investigación del 100% de los sintomáticos respiratorios y tratamiento oportuno en el 100% de casos bajo estrategia TAES. 3. Incorporar a todos los proveedores de salud (públicos, no gubernamentales y privados) al control de la tuberculosis. (APP) Meta: Que el 100% de establecimientos de salud involucren sistemáticamente a todos los proveedores de salud en el control de la tuberculosis 4. Disminuir la incidencia y la mortalidad de la coinfección TB/VIH en poblaciones afectadas por ambas enfermedades. Meta: - Manejo integral de la Coinfección TB/VIH en el 100% de los casos - Investigar VIH al 100% de pacientes con tuberculosis. 15

23 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 5. Fortalecer la red de laboratorios del país para el diagnóstico y control bacteriológico oportuno y de calidad. Meta: - 100% de laboratorios cumplan con los estándares establecidos internacionalmente (3 baciloscopías por sintomático respiratorio detectado % de laboratorios con control de calidad de baciloscopías. 6. Prevenir y controlar la tuberculosis multidrogorresistente (MDR-TB) en el marco de la estrategia TAES. Meta: - 100% de establecimientos de salud realicen un manejo integral de la MDR-TB dentro de la estrategia TAES % de retratamientos se les realice cultivo para vigilancia epidemiológica de la resistencia 7. Promover y desarrollar estrategias de abogacía, comunicación y movilización social con la finalidad de ampliar el conocimiento, disminuir el estigma y discriminación logrando la participación de los diferentes actores involucrados. Meta: - 100% de establecimientos de salud desarrollando acciones de abogacía, comunicación y movilización social. 8. Promover y aplicar estrategias para el desarrollo de recurso humano en el control de la tuberculosis, como parte integral de las actividades de fortalecimiento del sistema de salud (AITER/PAL). Meta: - 100% de establecimientos del sector público capacitados e implementando la iniciativa PAL % de establecimientos de salud con al menos 3 recursos capacitados en la estrategia STOP-TB 9. Desarrollar y/o fortalecer la capacidad de investigación Meta: Desarrollar al menos 1 estudio epidemiológico u operativo por año. 16

24 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador VI. LÍNEAS ESTRATÉGICAS LÍNEA ESTRATÉGICA 1. Expansión y/o fortalecimiento de la estrategia TAES con calidad (Objetivo 1,2). Esta línea estratégica esta compuesta por siete áreas de prestación las cuales serán para la implementación del plan, las siguientes: Áreas de Prestación de Servicios (APS): 1.1 Compromiso Político 1.2 Mejora del Diagnóstico 1.3 Apoyo al paciente 1.4 Gestión de las adquisiciones y suministros 1.5 Monitoreo y Evaluación 1.6 Gestión y Supervisión 1.7 Desarrollo de recursos humanos La realidad epidemiológica y operacional heterogénea en las diferentes zonas del país y así como los nuevos retos, inducen a la aplicación de estrategias de fortalecimiento de TAES como un primer paso para llegar a la eliminación de la tuberculosis como problema de Salud Pública; la cual se alcanzará cuando presenten una tasa de TB todas las formas menor de 5x 100,000 hab. Como resultado del esfuerzo del control e intervenciones sostenidas a largo plazo. Asimismo además del fortalecimiento del TAES, la aplicación de los componentes de la estrategia Alto a la tuberculosis la cual define los grupos de riesgo e intervenciones apropiadas se hacen necesarios. El país, de acuerdo a la estratificación de países según la incidencia estimada de TB y cobertura TAES (Región de las Américas 2003) se encuentra ubicado en el escenario 3 con una incidencia estimada de TB superior a 50 x100, 000 hab. y cobertura TAES mayor del 90% que tiene que superar las limitaciones políticas, económicas y de infraestructura existentes. En tal sentido, tendrá que implementar estrategias de sostenimiento y consolidación del TAES, mantener una supervisión permanente, monitoreo y evaluación periódica; así como profundizar acciones en poblaciones de riesgo y vulnerables tales como las poblaciones urbano marginales, inmigrantes, minorías sexuales, adultos mayores y otros. 17

25 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social LÍNEA ESTRATÉGICA 2. Implementar y/o fortalecer actividades colaborativas entre los Programas Nacionales de Tuberculosis e ITS/VIH-SIDA tendientes a la prevención y control en grupos priorizados y actividades de control de la MDR-TB. (Objetivo 4 y 6) Esta línea estratégica esta compuesta por seis áreas de prestación las cuales son las siguientes: Áreas de Prestación de Servicios (APS): 2.1. Actividades en colaboración contra la Tuberculosis y la Infección por el VIH 2.2. Prevención y control TB/MDR 2.3. Grupos de alto riesgo o en situaciones especiales ( persona recluidas en centros penitenciarios, ancianos, poblaciones urbano marginales y otros grupos de riesgo o en situaciones de vulnerabilidad) 2.4. Control de Infecciones 2.5. Tuberculosis en la niñez 2.6. Eliminación de la Tuberculosis, La epidemia de VIH-SIDA en El Salvador es un importante problema de Salud Pública: de acuerdo con cifras del Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA, entre 1984 y diciembre del 2007 se cuenta con un total de 8,172 casos de SIDA y 11,923 casos de VIH que suman 20,095 casos de VIH/SIDA. Los rangos de edades más afectados son los de 25 a 34 años (35%) de casos), 15 a 24 años (20%), de 35 a 39 (10.4%) y de 50 años a más (9%). El 62.8% de los casos VIH/SIDA son masculinos y el 37.2% femeninos, de los cuales el 81% ocurrió en mujeres en edad fértil. De acuerdo al tipo de epidemia del VIH, el país esta clasificado como de alta incidencia o carga de TB y epidemia VIH concentrada con prevalencia mayor de 5% por lo menos en una sub-población definida y menos del 1% en embarazadas.(región de las Américas 2003) Según datos del Programa Nacional de Tuberculosis la coinfección TB/VIH, se ha incrementado desde el año 2000 durante el cual se registraron 38 casos y durante el año 2005 se registraron 83 casos baciloscopía positiva(+), lo que significa un 7.8% del total de casos de tuberculosis baciloscopía positiva(1,059); sin embargo la mortalidad ha descendido del 47.4% al 21.6% durante el mismo periodo; influyendo en ello las acciones colaborativas entre ambos programas. El Salvador ésta clasificado según prevalencia de MDR-TB primaria (inicial) como país de baja prevalencia (resistencia inicial < 1%). Los países con esta clasificación se caracterizan por tener programas que funcionan adecuadamente, detectan y curan los casos rápidamente, casi no generan casos crónicos y evitan la diseminación de las cepas resistentes en la población general. 18

26 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador Para el año 2005 se tenía un promedio de 12 casos, los que representaban un acumulado de los casos resistentes de los cinco años anteriores manejados con medicamentos de segunda línea. Para diciembre del año 2006 del 100% de casos MDR-TB incluidos a tratamiento con de medicamentos de segunda línea presentó un éxito de tratamiento del 70%. LÍNEA ESTRATÉGICA 3. Fortalecimiento del sistema sanitario enfatizando la atención primaria, el abordaje integral de enfermedades respiratorias (AITER/PAL), la red de laboratorios y el desarrollo de políticas de recursos humanos en tuberculosis. (Objetivo 5 y 8) Esta línea estratégica esta compuesta por tres áreas de prestación las cuales son las siguientes: Áreas de Prestación de Servicios (APS): 3.1 Fortalecimiento del sistema de salud 3.2 Atención integrada de la tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (AITER/PAL) 3.3 Adaptar las novedades sugeridas en otras áreas Para el fortalecimiento del sistema sanitario se tendrá en cuenta la iniciativa Enfoque Práctico de la Salud Pulmonar, la red de laboratorios y el desarrollo de políticas de recursos humanos en tuberculosis. El desarrollo de la red de laboratorios en el país ha sido paralelo al desarrollo de las actividades de control y de la estrategia TAES. La infraestructura y equipamiento se ha mantenido y mejorado, ha sido desarrollada la red nacional descentralizada de control de calidad de baciloscopías y se ha fortalecido la capacidad de ofrecer cultivo con un adecuado rendimiento y eficiencia técnica. En relación a la iiniciativa PAL que introduce acciones estandarizadas de atención de enfermedades respiratorias en la atención primaria, para mejorar la detección y calidad del diagnóstico de la tuberculosis, al año 2006 se ha implementado en 54 establecimientos de la red del Ministerio de Salud, lo que constituye el 15% del total de establecimientos. Esto contribuye a incrementar la localización de casos de tuberculosis, mejorar la calidad y oportunidad de su diagnóstico. Una fortaleza del Programa Nacional de Tuberculosis es contar con recurso humano capacitado para la atención integral del paciente con tuberculosis, ya se cuenta con 3 recursos capacitados por establecimiento de la red del Ministerio de Salud y se espera continuar capacitando al resto de personal de todas las instituciones proveedoras de salud. 19

27 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social LÍNEA ESTRATÉGICA 4. Mejoramiento del acceso de la población al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis a través de la incorporación de todos los proveedores de salud, tanto público como privado. (Objetivo 3) Esta línea estratégica esta compuesta por un área de prestación la cual es la siguiente: Área de Prestación de Servicios (APS): 4.1. Colaboración entre el sector público y entre éste y el sector privado (APP) Todos los proveedores de salud poseen alguna función específica para contribuir en el control de la tuberculosis, la cual será identificada, acordada y coordinada con el Programa Nacional de Tuberculosis. La Alianza Público-Público y Público-Privado (APP) es una iniciativa diseñada para incorporar a todos los proveedores de salud en el TAES, asegurando que aplican los estándares internacionales para el control de la tuberculosis. LÍNEA ESTRATÉGICA 5. Implementación de estrategias de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (ACMS) para el Cambio de Comportamiento en la población y la participación social. (Objetivo 7) Esta línea estratégica esta compuesta por dos áreas de prestación las cuales son las siguientes Áreas de Prestación de Servicios (APS): 5.1. Abogacía, comunicación y movilización social y carta del paciente para la atención del paciente con tuberculosis 5.2. Atención comunitaria de la tuberculosis Existe evidencia que demuestra que las intervenciones de Información, Educación y Comunicación (IEC) realizadas en la comunidad y entre personas afectadas de tuberculosis facilitan las acciones de los Programas Nacionales de Tuberculosis relacionadas con la detección de sintomático respiratorio, el diagnóstico y el tratamiento, han sido ampliamente recomendadas como actividades complementarias y de apoyo a la implementación de la estrategia TAES. Las actividades de Abogacía, Comunicación y movilización Social (ACMS) se convierten en un proceso interactivo con las comunidades que va más allá de IEC y es empleado para desarrollar mensajes e intervenciones adaptadas usando diversos canales de comunicación para promover, desarrollar y mantener comportamientos positivos en los individuos, las comunidades y lograr así; la participación de los diferentes actores sociales. El desarrollo de un plan de ACMS deberá decidirse teniendo en cuenta los recursos disponibles y la gravedad del problema relacionado con comportamientos inadecuados frente a la enfermedad, tanto a 20

28 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador nivel nacional, regional y local. De igual manera deberá considerarse el grado de implementación de la estrategia TAES en el país. Para realizar la implementación del plan de ACMS se considerarán las siguientes etapas: Etapa 1. Análisis de la situación. Etapa 2. Definir las audiencias. Etapa 3. Definir los cambios de comportamiento deseados. Etapa 4. Planificar y seleccionar las estrategias. Etapa 5. Seleccionar materiales y canales. Etapa 6. Manejar y ejecutar la estrategia. Etapa 7. Evaluar la estrategia. Etapa 8. Retroalimentar para mejorar la estrategia. Etapa 9. Proyectos demostrativos de comunicación en tuberculosis LÍNEA ESTRATÉGICA 6. Inclusión de la investigación epidemiológica y operativa a los diferentes niveles del sector. (Objetivo 9) Esta línea estratégica esta compuesta por un área de prestación la cual es la siguiente: Áreas de Prestación de Servicios (APS): 6.1. Investigación operativa Las investigaciones operativas buscan conocer con mayor profundidad las actividades y funciones diarias del Programa, obtener la información necesaria para mejorar actividades, servicios y planificar actividades nuevas; estudiar la manera práctica de solucionar problemas en el ámbito programático y encontrar mejores métodos de gestión. Asimismo; busca responder a preguntas sobre la ejecución, eficiencia y efectividad del programa. A nivel nacional se han desarrollado algunas investigaciones operativas, pero aún es necesario fortalecer técnicamente al personal del nivel intermedio y local para la ejecución de las mismas. En cuanto a la investigación clínica, aún no se ha desarrollado a pesar que tiene un papel importante, referido principalmente de la investigación de nuevos medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. 21

29 Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis. El Salvador VII. SOCIOS Y AGENCIAS DE COOPERACIÓN. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Para alcanzar las metas establecidas en el Plan Estratégico, el Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (PNTYER) cuenta con el apoyo de socios que permiten implementar técnicas y políticas de priorización del control de la tuberculosis, incluyéndolas en las agendas sanitarias del país para detener la propagación de la tuberculosis. La contribución de los socios conjuntamente con el Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias está enfocada a asegurar que cada paciente con tuberculosis tenga acceso al tratamiento y a reducir el costo social y económico que la tuberculosis causa a las familias, comunidades. El apoyo y participación activa de los socios son elementos indispensables para garantizar la celeridad en la consecución de las metas, incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Todas aquellas Organizaciones, Instituciones Gubernamentales, ONG s, Agencias de Cooperación Externa y sectores con interés en el control de la tuberculosis están comprometidas a trabajar como socios en la lucha y control de ésta enfermedad, incluidas las asociaciones científicas y académicas, los donantes financieros, los diferentes niveles de la red de servios de salud del país, las asociaciones médicas, el sector privado, y la sociedad civil. El trabajo y la cercana relación con los socios proporcionan foros de discusión para desarrollar consenso en una variedad de áreas relacionadas con el control de la tuberculosis. Así se identifican las áreas de mayor necesidad junto con las fuentes de apoyo para abordarlas. En la implementación del Plan Estratégico, los socios juegan un papel relevante en la aceleración de la expansión de TAES así como en la consolidación de los logros ya alcanzados, en la prevención y tratamiento de la coinfección TB/VIH y de la tuberculosis multirresistente y en la inversión en nuevas herramientas y medios de diagnóstico, medicamentos contra la tuberculosis. VII. MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN El sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del Plan nos servirá para determinar si lo que se esta realizando se esta desarrollando bien o es necesario implementar otras acciones correctivas para lograr los objetivos propuestos; asimismo para ayudar a calcular y distribuir los recursos necesarios para obtener resultados óptimos en lo posible. Con el monitoreo, supervisión y evaluación obtendremos información de la calidad de la atención en los servicios de salud así como con la utilización de encuestas periódicas en los servicios públicos y de otras instituciones que presten servicios relacionados con la tuberculosis. 22

30 Ministerio de Salud Pública Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis y Asistencia Social El Salvador El proceso de monitoreo y supervisión del Plan será permanente con visitas a los establecimientos de salud por los diferentes niveles de atención; éste será directo e indirecto, este último se desarrollará a través del sistema de registro e información mensual y trimestral del PCT y el control de calidad de las baciloscopías, las actividades de supervisión directa se realizará con guías normalizadas de supervisión y con cronograma previamente elaborado y coordinado con el equipo de nivel central y los niveles involucrados. La implementación del Plan Estratégico Nacional para el Control de la Tuberculosis se hará, a través de planes anuales operativos con evaluaciones semestrales a nivel nacional, trimestral por SIBASI y mensual con los niveles locales y con la participación de todo el sector. Las evaluaciones se desarrollarán con indicadores epidemiológicos y operacionales estandarizados previamente definidos, con la finalidad de medir la eficacia de las intervenciones realizadas. El programa también solicitará evaluaciones externas a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y a otras organizaciones de carácter internacional que se vinculen con esta temática como La Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias LA UNION. La recolección de la información de datos, análisis y toma de decisiones estará bajo la responsabilidad de los equipos técnicos de tuberculosis en los diferentes niveles. Las Fuentes de verificación y su interpretación serán clave y para lo cual utilizaremos: Los Informes de recolección de datos epidemiológicos y operaciones Los Informes de las visitas de monitoreo a los diferentes niveles Resultados de estudios de investigación, tanto operacional como epidemiológica (RAIT, MDR- TB, Coinfección TB/VIH, otros) Los Informes de reuniones y talleres referentes a: Centros penitenciarios, Coinfección TB/VIH, Instituciones formadoras de recursos humanos en Salud, APP, PAL, reuniones de la red de laboratorio y de enfermería. Informes de las visitas de evaluación externa por OPS/OMS En cuanto a la evaluación, los indicadores de evaluación medirán las metas programadas y los indicadores internacionales con los cuales se mide el rendimiento e impacto del programa así como las actividades programadas para el logro de los objetivos planteados en el plan, su alcance o cobertura y 23