Tècniques en urgències pediàtriques en Atenció Primària. Jordi Fàbrega Sabaté La Seu d Urgell, 16 gener 2013

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1 Tècniques en urgències pediàtriques en Atenció Primària Jordi Fàbrega Sabaté La Seu d Urgell, 16 gener 2013

2 140 km Lleida 180 km Barcelona

3 En la consulta de atención primaria son muchas las situaciones en que tenemos que realizar diferentes técnicas para solucionar problemas habituales pediátricos que no requieren tratamiento hospitalario, pero si la realización de diferentes procedimientos, más o menos sencillos. Se pretende recoger los diferentes procedimientos de urgencias que el pediatra o enfermero pediátrico puede realizar en la consulta extrahospitalaria, con un mínimo de material.

4 Como todas las técnicas la experiencia es importante, por lo que debemos conocer nuestros límites y saber cuando podemos solucionar el problema, o cuando es mejor derivar al centro hospitalario. No obstante, muchas de estas técnicas deben realizarse sin demora, y al ser relativamente sencillas, el centro de atención primaria es el lugar idóneo para su realización.

5 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

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7 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Muy frecuentes (< 6 años) Introducción del cuerpo extraño Hallazgo ocasional en la exploración Otorrea u otalgia sin que se haya relacionadocon la introducción c.e. Características del objeto Otoscopia: tipo de cuerpo extraño y localización en CAE. A partir del 1/3 medio del CAE: morbilidad importante Una vez diagnosticado debe ser extraído lo antes posible para evitar complicaciones.

8 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Extracción en la consulta sólo de aquellos objetos localizados en el 1/3 externo del CAE sin bordes cortantes y que no presenten un tiempo de evolución prolongado. El resto de casos: ORL (la manipulación de objetos en la porción ósea del CAE es dolorosa y con riesgo de sangrado, la piel está muy vascularizada y tiene una gran sensibilidad) Insecto vivo: ORL (?) Nunca extracción de insecto vivo, primeramente instilaremos unas gotas de alcohol o de éter para matarlo.

9 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Tranquilizar el niño: si es un niño pequeño ayuda el mantenerlo en brazos de sus padres durante las maniobras, aunque un ayudante debe sujetar firmemente la cabeza del niño para evitar que se movilice y pueda provocar lesiones con nuestro instrumental. En ocasiones puede ayudar una sedación ligera.

10 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Extracción mediante lavado ótico: Sencilla, cuerpos extraños pequeños Contraindicado: perforación timpánica, semillas o pilas Jeringa grande con agua o suero salino a temperatura corporal (para evitar molestias y vértigo secundario) y una batea para recoger el líquido.

11 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Extracción mediante lavado ótico:

12 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Extracción con instrumental: Se utilizan ganchitos acodados en su extremo de bordes romos denominados curetas No utilizar pinzas por el riesgo de introducir más el c.e. En su defecto puede utilizarse un clip desdoblado.

13 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Extracción con instrumental: La cureta se introduce entre el CAE y el c.e. y, una vez sobrepasado éste, se gira y se va arrastrando hacia el exterior suavemente. Si se produce alguna lesión (CAE o tímpano), pautaremos antibióticos tópicos ± corticoide

14 Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Una vez extraído el cuerpo extraño es necesario observar tanto el oído contralateral así como ambas fosas nasales, pues es habitual que el niño que se ha introducido un cuerpo extraño ótico puede haberlo hecho en otras ocasiones, tanto en CAE como en las narinas.

15 Extracción de Cuerpo Extraño: Narina Consulta inmediata por antecedente Halitosis, descarga nasal unilateral mucopurulenta, maloliente o serohemática. Una vez identificado, el c.e. debe ser extraído lo antes posible (Ojo pilas de botón) Vegetales (cacahuete, semillas, etc.) Fijamente enclavados Crónicos Vivos (insectos) Otorrinolaringólogo Complicaciones: Epistaxis o Aspiración del cuerpo extraño

16 Extracción de Cuerpo Extraño: Narina Extracción con presión positiva: Muy efectiva y sencilla Niño mayor colaborador: sonarse cerrando la boca y taponando la fosa nasal contralateral, con lo que la propia presión del aire provoca la extracción del cuerpo extraño por la narina. Niño pequeño: misma maniobra mediante una bolsa autoinflable y una mascarilla facial.

17 Extracción de Cuerpo Extraño: Narina Extracción con presión positiva:

18 Extracción de Cuerpo Extraño: Narina Extracción directa mediante instrumental: Pinzas: no recomendadas, excepto objetos de consistencia blanda (esponja, algodón, etc) situados muy externos. Instrumental rígido: Más éxito, mediante la cureta o el clip desdoblado. Se introducen por encima del cuerpo extraño y, una vez sobrepasado, se inclina hacia abajo para ir arrastrándolo suavemente hacia la narina.

19 Extracción de Cuerpo Extraño: Narina Extracción directa mediante instrumental: Instrumental flexible: Sonda con balón inflable. Se introduce la sonda por encima del objeto, y una vez superado se infla ligeramente el balón distal y se va arrastrando con suavidad el cuerpo extraño hacia la narina.

20 Extracción de Cuerpo Extraño: Ocular Irritación conjuntival y/o cornial importante, por lo que el niño suele consultar de forma aguda, con más o menos reacción inflamatoria a nivel local. Inspección ocular previa administración de colirio anestésico para localizar el cuerpo extraño, así como sus características. Se recomienda siempre intentar en primer lugar su extracción mediante lavado a presión con suero fisiológico.

21 Extracción de Cuerpo Extraño: Ocular Lavado a presión con suero fisiológico, dirigido de dentro a fuera, con lo que conseguiremos la extracción de la mayoría de los c.e. Sino es exitoso: c.e. está incrustado Instrumental

22 Extracción de Cuerpo Extraño: Ocular Extracción con instrumental: Aguja, hemosteta, una punta de gasa estéril, un bastoncillo de los utilizados para exudados, o una lazada de seda hecha con hilo de sutura y el porta Se aplicará una presión suave de manera tangencial sobre el c.e. para conseguir su extracción, y posteriormente se realizará nuevo lavado con suero fisiológico.

23 Extracción de Cuerpo Extraño: Ocular Tras la extracción: tinción con fluoresceína colirio ciclopléjico pomada antibiótica oclusión semicompresiva 24 horas

24 Extracción de Cuerpo Extraño: Tinción con fluoresceína Después de la extracción del cuerpo extraño ocular Sospecha de erosión cornial o conjuntival Si dolor: previamente 1 o 2 gotas de colirio anestésico. 1.Colirios de fluoresceína (+/- anestésicos tópicos) 2. Tiras secas de fluoresceína (no apoyar con ojo cerrado)

25 Extracción de Cuerpo Extraño: Tinción con fluoresceína Tras la tinción, lavamos el ojo con abundante suero fisiológico y procedemos a valoración ocular con luz azul cobalto, quedando marcada la tinción en el caso de existir la lesión en el epitelio cornial o conjuntival. Debemos avisar al niño y la familia que teñirá las lágrimas y la mucosidad de color amarillento las próximas horas.

26 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

27 Epistaxis. Taponamiento nasal anterior La mayoría de casos suelen ceder con la introducción de un algodón (+/- agua oxigenada) en la parte externa de la fosa nasal sangrante + compresión de ambas alas de la nariz durante unos minutos. Taponamientos con esponjas prensadas autoexpandibles, (Merocel )

28 Taponamiento nasal anterior Niño sentado en brazos de los padres, que le inmovilizan la cabeza con una de sus manos en la frente, y nuestro ayudante sujeta los brazos del niño. Lubricar la esponja autoexpandible con vaselina y introducir por la ventana nasal, al penetrar en el vestíbulo nasal hacer un giro (horizontalizando la esponja) para introducirla paralela al paladar suavemente.

29 Taponamiento nasal anterior Una vez correctamente colocada, hay que humedecerla con suero salino para su autoexpansión. Después reexplorar la orofaringe para descartar hemorragia posterior (taponamiento insuficiente) El taponamiento se retirará a las 48 horas, siendo excepcional el requerir un nuevo taponamiento. Si debe permanecer >48 horas requiere de cobertura antibiótica por vía oral (amoxicilina-clavulánico). Recordar que antes de retirar el taponamiento hemos de volver a humedecerlo con suero salino.

30 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

31 Reparación de heridas Historia Clínica: Hora de producción del accidente Mecanismo y lugar ( cuerpo extraño?) Cuidados aplicados Alergias (látex, antibióticos, anestésicos locales) Inmunización contra el tétanos Exploración física: Localización, la longitud, forma y profundidad Afectación de estructuras profundas (músculos, tendones, nervios, vasos, huesos) Cuerpos extraños Función motora y sensitiva Color de la piel circundante y relleno capilar

32 Reparación de heridas A nivel práctico, en función de todo esto, clasificaremos las heridas en: Limpias: < 6 horas de evolución sin signos de infección o contaminación, sin necrosis o tejidos desvitalizados. Sucias: el resto de heridas.

33 Reparación de heridas Cierre primario: sutura para aproximar los bordes de la herida y conseguir los mejores resultados estéticos. Heridas de < 6 horas (< 24 horas en heridas no contaminadas en cara o <12 horas en resto cuerpo) Cierre por segunda intención: dejar la herida abierta para que cicatrice mediante granulación y reepitelización. Heridas ulceradas, con mucho tiempo de evolución o infectadas y algunas mordeduras. Cierre diferido: Esperar a realizar la sutura entre 3-5 días tras desbridar y administrar ATB 3-5 días. Se recomienda en heridas con daño extenso o contaminadas con mal pronóstico estético.

34 Reparación de heridas 1. Preparar el niño y la familia para el procedimiento Informar a los padres y al niño con palabras adecuadas para su edad del procedimiento y intentar disminuir la ansiedad y el miedo del niño mediante métodos no farmacológicos (permitir la presencia de los padres, técnicas de distracción) y/o métodos farmacológicos, utilizando sedantes como el midazolam intranasal (0 5 mg/kg). A pesar de todo esto sigue siendo importante una adecuada inmovilización del niño durante el procedimiento.

35 Reparación de heridas 2. Preparar la herida para la sutura Hemostasia (presión manual con gasa estéril; infiltración de lidocaína con adrenalina o material hemostático como el Surgicel ). Si el pelo interfiere lo cortaremos con tijeras (excepto el pelo de las cejas), pero nunca rasurar. Limpiar la piel con solución antiséptica evitando el frote. Irrigación: (mínimo ml de líquido por cada 2 cm de herida), a alta presión (suero, jeringa 30 ml y aguja de calibre 18 a 20) (yodopovidona al 1% si heridas de riesgo de infección) Descartar cuerpos extraños y/o tejido no viable (valorar anestesia previa)

36 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Bandas adhesivas (Steri-Strip) Heridas pequeñas, lineales, superficiales y sin tensión Indoloras, económicas, fáciles de aplicar y retirar, y además confiere a la herida más resistencia a la infección que la sutura cosida. Su principal inconveniente es que no se pueden mojar. Se colocan transversalmente sobre la herida.

37 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Sutura mediante pegamento biológico(cianoacrilatos) Alternativa indolora, rápida y fácil, con buenos resultados estéticos Pegamentos biológicos que polimerizan fácilmente al contacto con la piel, dando lugar a una banda compacta que posee gran fuerza de adhesión entre los bordes de la herida, permitiendo una adecuada cicatrización en los planos inferiores. Dermabond : unoctylcianoacrilato (FDA, 1998) Resultados cosméticos excelentes, similares a las suturas; menor dolor, mayor rapidez en la reparación y menores costes económicos globales.

38 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Sutura mediante pegamento biológico (cianoacrilatos) Ampollas de 0.5 cc, con un aplicador. En contacto con el aire se seca en pocos segundos, formando una película que mantiene los bordes de la herida aproximados de forma similar a una sutura. Se desprende espontáneamente a los 8-10 días. Heridas limpias, pequeñas, de bordes regulares, no sometidas a tensión, que no afecten a planos profundos, ni mucosas, ni zonas con vello. Se adhiere a la mayoría de tejidos corporales y algunos materiales como el látex (precaución de no tocar el adhesivo con los guantes).

39 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Sutura mediante pegamento biológico(cianoacrilatos) Limpiar la herida. Cohibir la hemorragia. Secar completamente. Romper la ampolla y triturar los cristales, pues si no se obstruye la salida del aplicador en pocos segundos. Asegurar una buena aproximación de los bordes de la herida ayudándose con unas pinzas. Aplicar el adhesivo directamente sobre la herida, lentamente. Aplicar al menos 3 capas, esperando 30 segundos entre capa y capa. Mantener los bordes aproximados durante 60 segundos tras la aplicación de la última capa.

40 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Sutura mediante pegamento biológico(cianoacrilatos)

41 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida Sutura mediante pegamento biológico(cianoacrilatos) No aplicar antisépticos, cremas, suero fisiológico o agua sobre la herida después de su aplicación. Puede protegerse la herida con apósito si es necesario, pero asegurarse del secado completo del adhesivo (5 minutos). No aplicar en heridas cerca de los ojos.

42 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida. Sutura cosida + anestesia local

43 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida. Sutura cosida + anestesia local Anestésicos tópicos: Gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1% y tetracaína 0,5%), muy eficaz en cara y zonas bien vascularizadas. Se aplica la cantidad suficiente para cubrir la herida y se esperan minutos antes de suturar. No se debe usar en zonas distales que reciben irrigación de arterias terminales como dedos, genitales, etc. De elección hoy en día en heridas no complicadas en niños. Anestésicos locales: mepivacaína 1-2% (Scandicain ). Infiltración subcutánea con aguja de calibre fino (25-27 G), introduciendo el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutánea y realizando una inyección lenta en los bordes de la herida profundizando según sea la herida.

44 3. Sutura de la herida. Sutura cosida + anestesia Reparación de heridas Considerar las líneas de tensión de la piel o líneas de Langer, los puntos deben ser perpendiculares a ellas.

45 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida. Sutura cosida. Material para la sutura. Aguja, hilo y complementos (pinzas, tijeras, porta, bisturí) Agujas montadas con el hilo, curvas, sección triangular y aristas cortantes (gujas atraumáticas) Porta de Mayo: coger la aguja entre 1/3 medio y posterior Hilo: reabsorbibles / no reabsorbible Sutura trenzada (seda) o monofilamento (polipropileno, nylon) distintos grosores (0/0 a 6/0)

46 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida. Sutura cosida. Material

47 3. Sutura cosida Reparación de heridas

48 3. Sutura de la herida. Sutura simple. Reparación de heridas

49 Reparación de heridas 3. Sutura de la herida. Sutura simple Suturar por planos. Eversión del borde que se obtiene al entrar en la piel a un ángulo de 90. Anudando y cortando cada punto, sin tensión, dejándolo en un lateral. El primer punto en el centro y seguir con los extremos resultantes

50 3. Sutura de la herida. Sutura simple Reparación de heridas

51 3. Sutura de la herida. Grapas. Reparación de heridas Fáciles de aplicar, provocan reacción inflamatoria mínima con resultados estéticos similares a la sutura cosida en heridas seleccionadas. No deben utilizarse en cuello, manos o pies, y en general se reservan para heridas del cuero cabelludo, aunque también útiles en tronco y extremidades. A veces desperdicio de material.

52 Reparación de heridas 4. Cuidado de la herida posterior y retirada de puntos Inmunización frente al tétanos Apósito, herida limpia y seca durante horas. Después puede quitarse para comprobar si hay signos de infección, aplicando limpieza diaria de la herida con agua y jabón, protegiendo la herida con un vendaje con cambio diario. En caso de heridas reparadas con bandas adhesivas no mojar la zona y retirarlas en su ambulatorio en 5 días. En caso de heridas reparadas con pegamento biológico, éste se desprenderá en 7-15 días. Protección total de exposición solar durante 6 meses El aspecto final de la cicatriz no puede predecirse hasta 6-12 meses.

53 Reparación de heridas 4. Cuidado de la herida posterior y retirada de puntos La técnica de retirada de los puntos: Desinfección de la piel con antiséptico. Cortar el hilo con tijeras o bisturí estériles, lo más cerca posible de la piel. Traccionar del hilo de sutura hacia el lado de la herida donde se cortó éste, para evitar abrir los bordes de la herida por la tracción. Colocar tiras adhesivas (puntos de papel) si es necesario reforzar la herida durante los primeros días tras la retirada de puntos.

54 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

55 Cura de Quemaduras Curan espontáneamente entre 3-7 días sin dejar cicatriz. Cura en 2-4 semanas, pero dejan cicatriz. No se curan espontáneamente y hay riesgo de cicatrices graves. 4º grado: Destrucción de tejidos más profundos. Asociadas a quemaduras eléctricas de alto voltaje. Aspecto carbonizado.

56 Cura de Quemaduras < 1 año 1er grado moderado: > 50% de SCQ. 2.º grado: > 10% 3er y 4º grado: todas Afectación de zonas críticas (manos, pies, cara, perineo, articulaciones) Eléctricas graves, químicas Afectación de vías respiratorias Politraumatismos con lesiones asociadas Enfermedad de base grave Circulares en extremidades y tórax. Quemaduras de 1er y 2º grado de menos de un 10% de SCQ

57 Cura de Quemaduras Analgesia: paracetamol, ibuprofeno o cloruro mórfico Cura tópica: 1er grado: hidratación local con crema hidratante 2º grado: Limpieza con abundante agua y jabón suave, Retirar la ropa adherida y tejido desvitalizado Desbridamiento de las ampollas o flictenas? Crema antibacteriana: Flammazine sobre apósito de Linitul, cubierto por vendaje no voluminoso ni compresivo, Cambiar cada 24 horas

58 Cura de Quemaduras Posteriormente se espaciaran las curas a cada horas, con lo que podemos utilizar apósitos hidrocolides tipo Mepitel. No antibióticos profilácticos orales Valorar immunización contra el tétanos Si no epiteliza en 7-12 días derivar para valoración por cirugía plástica.

59 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

60 Picaduras. Insectos Himenópteros: abeja, abejorro, avispa Dípteros: mosquitos, tábanos Hemípteros: chinches Afanípteros: pulgas Lepidópteros: orugas

61 Picaduras. Insectos Pápulas inflamatorias urticariformes y dolorosas, que se resuelven en pocas horas. En sensibilizados extensos edemas locales, pseudocelulitis, edema de glotis y shock anafiláctico (himenópteros y dípteros) Dípteros: lesiones no agrupadas con algunas bullas o pústulas Chinches y pulgas: pápulas múltiples agrupadas con punto hemorrágico central Orugas: pápulas muy pruriginosas por penetración de sus pelos en piel.

62 Picaduras. Insectos Su tratamiento será tanto más intenso cuanto más extensa sea la reacción local: Lavado de la piel Extracción del aguijón (abejas) y de los pelos de las orugas (con un esparadrapo) Aplicación de calor local Loción de calamina o amoníaco para el prurito local Corticoides tópicos de potencia leve Antihistamínicos y analgésicos orales Si anafilàxia:

63 Picaduras. Aràcnidos Las arañas de nuestra geografía (marrón, viuda negra, tarántula) son mucho menos tóxicas que las americanas (toxinas neurotóxicas). La mordedura suele pasar desapercibida, a los minutos aparece una placa urticariforme, con halo eritematoso, junto a los dos puntos de inoculación. Posteriormente necrosis de los puntos de inoculación con dolor urente y adenopatía satélite. Excepcional en nuestro país manifestaciones generales: (primeras 12 horas) Lavados de la zona y calor local, con analgésicos +/-corticoides locales En nuestro entorno es innecesario el antiveneno específico.

64 Picaduras. Aràcnidos Los escorpiones (amarillo y de cola amarilla) de la Península habitualmente sólo dan cuadros locales (máculapápula muy dolorosa, necrosis local) que ceden en 48 horas, siendo excepcionales los cuadros sistémicos, a pesar de que la variedad «amarilla» posee una toxina neurotóxica. El tratamiento será similar al de las arañas

65 Picaduras. Aràcnidos Las garrapatas producen pápulas pruriginosas que pueden desaparecer espontáneamente en 48 horas, o evolucionar a una escara necrótica de evolución tórpida, que tiende a sobreinfectarse por rascado. Generalmente la garrapata queda incrustada en la piel por la cabeza, dejando fuera el cuerpo.

66 Picaduras. Aràcnidos El tratamiento consiste en su extracción íntegra, primero se aplican sustancias para adormecerlas o matarlas como éter, alcohol, aceite o parafina. Se coge la garrapata con unas pinzas (lo más cerca posible de la zona de la picadura) o ensartándola con una aguja y se realiza la tracción del cuerpo, sin necesidad de girarla, para conseguir extraer la cabeza sin romperla. Posteriormente es suficiente realizar una desinfección local de la zona, no estando indicada la antibioterapia profiláctica de la fiebre botonosa.

67 Picaduras. Serpientes Las víboras: V. latasti u hocicuda (en toda la Península, salvo región pirenaica y cantábrica) V. aspis o aspid (Pirineos, Cordillera Cantábrica y Sistema Ibérico, posee el veneno más activo) V. berus o común europea (en el noroeste de la Península). Las culebras: C. bastarda o de Montpellier (toda la Península, menos Cantábrias) C. de Cogulla (sólo en la mitad sur) C. de agua.

68 Picaduras. Serpientes Víbora CONTRAINDICADO: Culebra Incisiones en la herida. Cauterizar la herida o aplicar ciertas sustancias (barro, hierbas, etc.). Aplicación de torniquetes Succionar la herida con la boca

69 Picaduras. Víbora Mantener la calma y intentar tranquilizar Previo al traslado al hospital: Limpiar la herida con agua y jabón Desinfección con antiséptico (clorhexidina, agua oxigenada) Recubrir con gasa estéril Inmovilizaremos el miembro afecto en posición funcional, mediante férula o entablillado, intentando mantenerlo en posición inferior al corazón, para tratar de retrasar la absorción. Bandas constrictoras anchas (aflojándose cada 15 min) Frío local Medición del perímetro del miembro Analgésicos (paracetamol o ibuprofeno)

70 Picaduras. Animales marinos Las medusas (celentéreos) poseem nematocistos, capaces de inocular un tóxico por los filamentos, con lesión por contacto. Mácula-pápula eritematosa con prurito y sensación quemante, con distribución lineal tipo zóster. En ocasiones pueden aparecer vesículas o escaras necróticas. Suelen autolimitarse en pocas horas, pero es frecuente que den cuadros recidivantes urticariforme o parestesias. Las reacciones sistémicas son raras. Lavado con agua de mar, vinagre o bicarbonato durante 30 minutos Retirada cuidadosa de los filamentos adheridos a la piel Analgésicos tópicos (lidocaína, benzocaína, etc.) y orales. En casos severos: corticoides tópicos y antihistamínicos orales. No están indicados los antibióticos.

71 Picaduras. Animales marinos Los erizos de mar (equinodermos) provocan heridas punzantes y dolorosas, producidas por sus espinas, que si se enclavan pueden dar lugar a un granuloma a cuerpo extraño. Extraer las espinas con pinzas, labor que puede facilitarse aplicando durante unas horas un emplasto con esencia de trementina, ácido acetilsalicílico y lanolina, y posteriormente aplicar una cura tópica con antiséptico. Tampoco es precisa la profilaxis antibiótica, aunque sí revisar la inmunización antitetánica.

72 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

73 Reducción parafimosis Retracción de la piel de un prepucio estrecho, dejando asomar el glande, con congestión venosa con edema de los tejidos blandos provocando la estrangulación del glande a nivel del surco coronal por el anillo prepucial tumefacto (anillo parafimótico) Reducir precozmente para prevenir la isquemia y necrosis de los tejidos. Si la reducción manual no es posible, será preciso la cirurgía.

74 Reducción parafimosis Disminuir el edema: frío local (bolsas de frío, hielo picado o agua helada en un guante de látex), azúcar tópico. Abundante lubricante urológico en todo el glande y el anillo prepucial. Sujetar el pene por detrás del prepucio entre los dedos 2.º y 3.º de ambas manos, a la vez que realizamos una ligera tracción hacia arriba, mientras aplicamos lentamente una compresión firme y continua del glande con ambos pulgares hasta conseguir vencer la resistencia del anillo prepucial. Una vez reducido colocar el pene en posición dorsal para facilitar la regresión del edema residual.

75 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

76 Cremallera incrustada Gran ansiedad y miedo Genitales: niños circuncidados entre los 3 y 6 años Intentos previos en domicilio: (incrementa herida, edema y dolor) La forma más sencilla e indolora de liberar la piel es cortar con una cizalla la barra central de la presilla de la cremallera Si no se dispone de cizalla, podemos introducir unas pinzas a ambos lados de la presilla, las sujetamos firmemente y giramos las muñecas en direcciones contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera.

77 Cremallera incrustada Si no se dispone del cortador adecuado o la cremallera es de un tipo que no permite su rotura de este modo deberemos liberar la piel sin romper la cremallera. Limpiaremos la zona con solución antiséptica Infiltración con anestésico (lidocaína al 1% sin vasoconstrictor) Aplicaremos unas gotas de aceite mineral sobre la presilla de la cremallera durante unos 10 minutos. Posteriormente, intentaremos abrir la cremallera mediante una tracción súbita pero delicada de la misma hacia abajo. Este método es más doloroso que cortar la cremallera, pero asusta menos al niño, al no utilizarse cortadores (siempre con anestesia tópica).

78 Índice 1. Extracción de Cuerpo Extraño: Conducto Auditivo Externo Narina Ocular (y tinción ocular con fluoresceína) 2. Epistaxis. Taponamiento Nasal Anterior 3. Heridas 4. Cura de Quemaduras 5. Picaduras 6. Reducción de parafimosis 7. Extracción de cremallera incrustada 8. Reducción de Hernia inguinal incarcerada

79 Reducción de hernia inguinal incarcerada Anomalía congénita más frecuente (prematuros, varones) Indicación quirúrgica diferida Incarceración: < 1 año, niñas Dolor (llanto e irritabilidad), tumoración inguinal, vómitos +/- distensión abdominal y afectación del estado general. Sospecha de hernia incarcerada cirujano En centros aislados geográficamente intentar la reducción para evitar la estrangulación del intestino, ovario u otros órganos incarcerados.

80 Reducción de hernia inguinal incarcerada Intentar calmar, realizar un primer intento de reducción sin sedación. Niño en decúbito supino ligero Trendelenburg, colocamos mano izquierda sobre el área del anillo inguinal externo, ejerciendo una ligera presión hacia abajo, mientras con la mano derecha abarcamos y comprimimos la masa herniaria, intentando crear como un túnel por el que se empuja, de manera firme pero no excesivamente fuerte, en dirección hacia el abdomen (por el anillo inguinal externo) hasta conseguir introducir el contenido de la hernia en el mismo

81 Reducción de hernia inguinal incarcerada Si no se consigue reducir en un primer intento, podemos administrar midazolam intranasal (0,5 mg/kg) y dejar el niño en postura de Tredelenburg, permitiendo que el niño se relaje (dejarle tranquilo, bajar la luz, etc.) durante 10 minutos, para realizar posteriormente un nuevo intento con la misma maniobra, si es que no se ha reducido espontáneamente durante la espera. Tanto si hemos conseguido la reducción manual como si no, se debe derivar el niño al hospital para la valoración por el cirujano, y por que en la mayoría de casos precisará de observación y reposo digestivo durante unas horas.

82 Moltes Gràcies per la vostra atenció

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