1.- Establecer la etiología y describir los síntomas de las enfermedades del objetivo terminal.

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2 RECIEN NACIDO ENFERMO Dr. Luis Manuel Avalos Huizar Neonatólogo Egresado del Instituto Nacional de Perinatología Adscrito al Servicio de UCINEX del Hospital Civil de Belén, Guadalajara Jalisco México. Dra. Xochitl Adriana Avalos Huizar Pediatra Dermatóloga Adscrito al Servicio de Cutaneopediatría del Hospital Civil de Belén, Guadalajara Jalisco México. OBJETIVO TERMINAL Ante un caso clínico de un neonato con hipotermia, hipoglucemia, hipocalcemia, apnea recurrente primaria, apnea recurrente secundaria, taquipnea transitoria, síndrome de aspiración masiva, conjuntivitis, candidosis, piodermitis, onfalitis, eritema tóxico, dermatitis del pañal, el lector será capaz de describir la sintomatología, establecer la etiología, analizar y evaluar los métodos de prevención, proponer diagnóstico y tratamiento a cada una de las afecciones mencionadas. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Establecer la etiología y describir los síntomas de las enfermedades del objetivo terminal. 2.- Analizar, evaluar prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades del objetivo terminal. 3.- Discutir la etiología y describir los íntomas de la taquipnea, transitoria del recién y nacido, síndrome de aspiración masiva y síndrome de insuficiencia respiratoria. 4.- Analizar y evaluar los métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento.

3 INTRODUCCION.- Al nacer los niños de cualquier parte del mundo, sufren las más altas tasas de morbilidad y mortalidad. En los países de alto desarrollo predominan las anomalías congénitas y en los subdesarrollados las infecciones. Las causas más frecuentes de mortalidad perinatal en todo el mundo son: Mortinatos Prematuridad Asfixia Malformaciones congénitas Septicemia Otras De un estudio efectuado por Bruce (3), en 1978 se tomaron para el Cuadro No.1 los factores que se asocian con la morbilidad y la muerte perinatal. Las diferentes enfermedades infectocontagiosas que ocasionan la muerte en los infantes, se relacionan con la atención del parto y la nutrición de las madres durante el embarazo. Esto nos habla de un subdesarrollo económico, cultural y social muy bajo de la población tapatía. CUADRO No.1 FACTORES ASOCIADOS CON LA MORBILIDAD PERINATAL Factor involucrado n % Cordón umbilical Meconio Prematuridad Presentación podálica Parto precipitado Desproporción cefalopélvica Postmadurez Sin control prenatal Embarazo múltiple o gemelar Problemas placentarios Isoinmunización al RH Toxemia gravídica Amnionitis Cesárea Otros factores *** Factores desconocidos T O T A L Fuente: Bruce I: Umbilical cord complications as a cause of perinatal morbility and mortality. J Perinat Med :91.

4 La situación es muy semejante en todo el Estado de Jalisco y se extiende a toda la República Mexicana. Como podrá verse, las dos primeras causas de muerte se deben a irregularidades en la atención del parto y a condiciones adversas en el mismo las cuales facilitan la infección. Al mismo tiempo, la septicemia y la diarrea también son imputables a condiciones ambientales negativas. Los niños pretérmino que no fallecen antes del parto, mueren al momento del mismo o poco después. La muerte por tétanos refleja la escasa o nula cobertura de vacuna antitetánica en la atención profesional del embarazo, ya que casi el 90% de las causas de mortalidad son previsibles y no se presentan en países desarrollados. Ver Cuadro No.2. Las afecciones maternas del periodo perinatal que afectan al recién nacido son hipertensión materna, enfermedades renales, infecciones, enfermedades crónicas, de la nutrición, traumatismos, operaciones, medicaciones anestésicos, analgésicos, incompetencia del cuello uterino, ruptura prematura de membranas en la madre, así como, presentaciones anormales, placenta previa, prolapsos de córdon, corioamnionitis, parto en podálica, con fórceps, por cesárea, parto precipitado, desnutrición fetal, prematuridad, macrosomia, posttérminos, con trauma al nacer mecánico o asfíctico, fracturas, hipoxia, asfixia, dificultad respiratoria, hemorragias intracraneanas, neumonías, síndrome de rubéola congénita, tétanos neonatal, conjuntivitis, enfermedad hemolltica, kernicterus, trastornos endócrinos, neurológicos, hematológicos y gastrointestinales neonatales. CUADRO No. 2 MORTALIDAD NEONATAL EN MENORES DE 28 DIAS GUADALAJARA 1985 Diagnóstico n Tasa % Afecciones del periodo perinatal Anomalías congénitas Neumonías Enfermedades diarreicas Neumonía por aspiración Traumatismos y envenenamientos Septicemia Meningitis Desnutrición Coagulación intravascular Deshidratación Mal definidas Resto Total * Por 100,000 NVR. Población base : 62,083 Fuente: Certificados de defunción. Jalisco. SSA. Todos estos trastornos explican el gran número de patologías en la mortalidad perinatal englobadas en un sólo número y con una sola tasa de mortalidad tan alta como por 100,000 recién nacidos, con un porcentaje del 73.9% del total de mortalidad. Una buena estrategia es pues la señalada en párrafos anteriores donde se propone que usando los sistemas de riesgo como el señalado por Ruelas y tomando en cuenta estudios como el de

5 Bruce se puede prevenir en forma económica, rápida y práctica los motivos de la morbimortalidad. En los países desarrollados las defunciones de niños menores de un año ocurren en el periodo neonatal; principalmente en los primeros días de vida a consecuencia de factores biológicos inherentes al embarazo, parto y nacimiento. En las naciones menos privilegiadas, el número de defunciones es alto debido a factores ambientales, que son los que determinan las elevadas cifras de fallecimientos en la segunda quincena de la vida. Como principales causas de muerte el bajo peso al nacimiento, la hipoxia, el trauma obstétrico, las lesiones al nacer, las infecciones y las congénitas. La mayoría previsibles a través de una adecuada atención del embarazo y del parto. CUADRO No. 3 CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL CUNERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 89 IMSS GUADALAJARA 1985 Diagnóstico n % Síndrome ictérico Macrosomía Recién nacido PEG Pretérminos Síndrome de insuficiencia Recién nacido hijo RPM Anormalías congénitas Conjuntivitis Trauma obstétrico Síndrome de EHI Onfalitis Cefalohematoma Cardiopatía congénita Fractura de clavícula Gastroenteritis TOTA L Tasa por 1000 nacidos vivos. Población base 3,110. Fuente: Avalos LM: Morbilidad neonatal en el Hospital General de Zona No.89. IMSS

6 HIPOTERMIA Regulación térmica.- El recién nacido está sujeto a la influencia de los factores externos que provocan y regulan la adaptación del recién nacido para mantenerse térmicamente estable. Neutralidad térmica.- Se define como "la temperatura ambiente a la cual el metabolismo es mínimo pero suficiente para mantener la temperatura corporal". A medida que desciende la temperatura en el cuerpo del niño aumenta el consumo de oxígeno. El pequeño puede no encontrar su límite de neutralidad térmica -y aun así-, su temperatura corporal interna (rectal), será superior a 36 grados centígrados, aunque con un gasto calórico excesivo. Por lo tanto, mantiene su temperatura durante breves periodos, pues su aporte energético es difícil. Con base en lo anterior se dice que el recién nacido sobre todo el de pretérmino es incapaz de mantener su temperatura sin el respaldo de incubadoras u otros medios de calentamiento. Para que esta se mantenga constante, se han establecido guías sobre la temperatura ambiente requerida, según peso y edad gestacional. La hipotermia produce vasoconstricción periférica en el recién nacido como respuesta para elevar su temperatura interna. El ambiente frío aumenta el consumo de oxígeno, por lo que el recién nacido incrementa su frecuencia respiratoria. A su vez, el consumo de oxígeno aumentará más si éste se suministra frío, debido a laestimulación del nervio trigémino cuyas terminaciones nerviosas termosensibles se encuentran en la cara. Al mismo tiempo que se aumenta el consumo de oxígeno durante la exposición al frío también aumenta la producción calórico-energética y de catecolaminas que elevan la concentración de ácidos grasos en el plasma. A estas alturas, ya se involucró el tejido graso café, que se activa en forma secundaria a la hipoglucemia. Al acentuarse esta condición, se produce acidosis metabólica con respuesta al frío; que aunado al efecto vasoconstrictor persistente, provoca una baja en la perfusión y en el metabolismo, acumulandose cuerpos cetónicos. La acidosis cierra el círculo vicioso que deteriora los pulmones del niño y disminuye la perfusión pulmonar lo cual ocasiona hipoxemia, hipercarbia y decremento del agente tensoactivo ya que el ph ácido en la sangre es un vasoconstrictor muy potente. En la práctica la hipotermia pudiera ser signo de enfermedad sistémica. Tal vez el primer único signo con que se manifiesten las siguientes enfermedades: septicemia, lesión del sistema nervioso central, síndrome meníngeo, encefalopatía hipóxico-isquémica y en particular la hemorragia intracraneana. En la tabla siguiente se muestra la escala de temperaturas que se recomienda para crear un ambiente térmicamente neutro recomendable según el peso al nacer y durante las primeras 24 h de vida. Simultáneamente a lo anterior, ocurre un incremento en la producción de adrenalina, que aumenta la resistencia vasculopulmona, generando cortos circuitos de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el foramen oval. Por lo tanto, la hipotermia facilita la intoxicación por bilirrubina indirecta en el sistema nervioso

7 CUADRO No. 4 LIMITES DEL AMBIENTE TERMICAMENTE NEUTRO Peso al nacimiento Temperatura media en gramos en grados centígrados Modificado de: Scopes J, Ahmed I:Temperatura ambiente según la edad. Arch Dis Child 1966;41: 417. TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA. 1.- El aumento de temperatura se alcanza poniendo la incubadora 0.5 grado centígrado por abajo de la temperatura del niño, aumentando gradualmente cada 15 minutos para evitar choque térmico. 2.- Se suspende la alimentación, hasta nueva orden, para evitarse la broncoaspiración. Proporcionar los requerimientos calóricos vía intravenosa. 3.- Vigilar la aparición de periodos de apnea secundarios debidos a calentamiento rápido. 4.- Se toma la temperatura cada 15 minutos y se ajusta la incubadora al calor que el niño requiere.

8 HIPOGLUCEMIA: En las primeras 72 h de vida consideraremos hipoglucemia, cuando la glucemia sanguínea es menor de 20mg/100 ml en el niño pretérmino y menor de 30mg/100 ml en el de término, o cuando dicha glucemia es menor de 40mg/100 ml en cualquier niño después de tres días de vida. La población con alto riesgo de hipoglucemia esta formada por los siguientes tipos de neonatos: pretérminos, hipóxicos, hipotérmicos, hipotróficos, pequeños para su edad gestacional, con ayuno prolongado, con cardiopatía congénita, infectados, hijos de madres toxémicas o diabéticas y en los exanguinados. Los síntomas y signos de hipoglucemia son: sudoración profusa -sobre todo en la frente-, inquietud y cianosis, aunque se pueden presentar temblores, respiración irregular, decaimiento, letargo, hipotonía y hasta crisis convulsivas sutiles. Hay dos clases de hipoglucemia: la sintomática, que presenta los síntomas anteriormente señalados y se observa en el 65 % de las veces. La asintomática como su nombre lo indica no presenta síntomas y se observa en el 35 %. Para detectar ambas clases de hipoglucemia en todo recién nacido se debe practicar dextrostix cada hora 4 veces; cada 2 horas por cuatro veces y cada 8 horas por 3 días. Ante la sospecha de hipoglucemia en un neonato. Dextrostix inferior a los 45mg/100 ml, se practicar glucemia central. Si es inferior a 30mg/100 ml en los primeros días de vida se considera que ese paciente está hipoglucémico. En el caso de ser asintomática al ofrecer el biberón o al incrementar la fórmula, puede normalizar la glucemia; si es asintomática el tratamiento se indica a continuación: 1.-Soluciones parenterales con dextrosa al 25 por ciento a razón de 2 ml/kg/minuto infundir 1 ml por minuto. 2.-Determinar osmolaridad del plasma y glucemia. 3.-Normalizada la glucemia continuar soluciones parenterales: dextrosa al 12 por ciento a razón de 65 a 85 ml por kilogramo de peso por día o bien a dosis de 110 a 140 ml por kilogramo por día pero con dextrosa al 10 % infundiendo de 4 a 7mg /kg/ minuto, basta con aumentar el aporte por la vena de 4 a 6 mg /kg/ minuto para corregirla. 4.- El niño se encuentra en condiciones de iniciar la alimentación, sí la hipoglucemia está bajo control. 5.- Practique dextrostix cada 4 h hasta las 72 h de vida. 6. Glucemia central cada 12 h por dos ocasiones. 7.- Si la glucemia se mantiene normal y se logra instalar alimentación, se retiran gradualmente las soluciones parenterales hasta la suspensión. 8.- Si los signos de hipoglucemia persisten, o la glucemia se reporta por abajo de 20 mg/100 ml después de 6 h de tratamiento se prescribe hidrocortisona a dosis de 5mg/kg/6h/dosis por vía intramuscular hasta normalizar la glucemia. Si no hay respuesta se aplica glucagón. En caso de no mejorar con las medidas antes descritas es posible que se trate de una nesidioblastosis, para ser tratado en un tercer nivel.

9 COMPLICACIONES. Las principales complicaciones de la hipoglucemia son choque, acidosis, edema cerebral y secuelas neurológicas cuando se acompaña convulsiones. HIPOCALCEMIA: "Se considera hipocalcemia cuando el calcio es menor de 7mg/100 ml en sangre". POBLACION EN RIESGO DE HIPOCALCEMIA. Niños prematuros, asfixiados al nacer, hijo de madre diabética, corrección de acidosis con bicarbonato de sodio, niños hipotróficos, en la postexaguinotrasfusión, hijo de madre hiperparatiroidea y en el síndrome de Di George. Hay dos tipos hipocalcemia la temprana que ocurre en la primera semana y que es ocasionado por los factores anteriormente mencionados y la tardía, que generalmente se debe a una mala absorción de calcio por la inadecuada rel ación de calcio/fósforo en la leche industrializada; también se conoce como pseudohipoparatiroidismo del recién nacido. Hay dos tipos de poblaciones que pueden presentar hipocalcemia: Una llamada sintomática que presenta los signos de Trousseau y Chvostek. La otra es la asintomática, que aparece después de la tercera semana de vida y por lo general se debe a la inadecuada relación calcio/fósforo en la leche industrializada. TRATAMIENTO En el caso de la hipocalcemia sintomática el tratamiento debe iniciarse de inmediato con gluconato de calcio intravenoso a dosis de 100mg/kg/dosis (máximo dos dosis) lentamente con vigilancia de la frecuencia cardiaca con estetoscopio o con electrocardiograma durante 10 minutos mínimo o hasta desaparecer las manifestaciones neurológicas. Una vez controlada, continuar con 150mg/kg/día por vía oral después reducir la dosis a 75 mg el segundo día a 40 el tercero y a 20 el cuarto día. MEDIDAS PREVENTIVAS. La hipocalcemia es más frecuente en niños de pretérmino y con hipoxia, coexisten con hipomagnesemia. Los niños que se alimentan con leche de vaca rica en fosfatos pueden presentar hipocalcemia, así como a los que se les corrige la acidosis con bicarbonato. Se debe sospechar dicha hipocalcemia en todos aquéllos niños en riesgo de padecerla. Generalmente las crisis convulsivas por hipocalcemia, no tienen substrato neurológico, por lo que su pronóstico es mejor que cuando se tratan de crisis convulsivas de otra etiología. Al tratar la hipocalcemia se debe prevenir el paro cardiaco vigilando que no disminuya la frecuencia cardiaca sobre todo al momento de pasarle calcio por vía intravenosa y mantenerla por arriba de 100 latidos por minuto evitar la bradicardia.

10 SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL: Este síndrome es la principal causa de muerte en el periodo neonatal. La etiología más común es Apnea neonatorum, neumonía intrauterina y postnatal, taquipnea transitoria del recién nacido, apnea primaria y apnea secundaria. La identificación del síndrome de insuficiencia respiratoria se establece, cuando un recién nacido presenta más de 40 respiraciones por minuto en reposo y un Silverman de más de 2. Paraclínicamente se establece sólo cuando la PaO2 es menor de 50 y cuando la PaCO2 es mayor de 50 mmh2o. El síndrome se caracteriza por: disnea, tiros, cianosis, taquipnea y quejido, y Silverman de más de 2 aunque en el pretérmino se puede observar respiración superficial, decaimiento y cianosis como únicos datos de insuficiencia respiratoria. Existen antecedentes que nos pueden ayudar a efectuar el diagnóstico etiológico del síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal que son: amniónitis, ruptura prematura de membranas de más de 12 h, cuando la madre presenta fiebre antes del parto; y el que el niño nazca con insuficiencia respiratoria, neumonía in útero o postnatal, parto instrumentado, cuando el niño se reanimo con intubación o bien se atendió en su domicilio en forma inadecuada. ATENCION DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS: El nacimiento es el instante con más riesgo de enfermar o morir para un ser humano. En ese preciso momento el médico que atiende niños debe proceder con el manejo apropiado para el recién nacido. Aproximadamente el 10% de los partos se presentan con complicaciones. Lo más adecuado en este tipo de partos es su detección temprana y derivar a un obstetra. Un 15 % de todos los partos presentan irregularidades,susceptibles de ser manejadas con certeza por un médico general sin maniobras agresivas para el recién nacido atendiendo las necesidades fisiológicas de la madre y de su hijo. En el75 % restante los partos son normales y por lo común no presentan dificultad. Existen pruebas bibliográficas de la relación entre riesgo obstétrico e hipoxia como lo demuestran los resultados de un trabajo que realizamos en el año de 1985 y que presentamos en el 5to. Congreso Nacional de Perinatología en 1986 donde informamos de la relación entre el riesgo obstétrico y la hipoxia perinatal mediante la valoración propuesta. En el año de 1996 publicamos el trabajo embarazo de alto riesgo y su correlación con sufrimiento fetal mostrando que dicha coorrelación no se debe al azar y que es estadisticamente significativa. Al identificar los embarazos y partos de alto riesgo se detecta al neonato de alto riesgo, una estimación de este concepto nos da que el 90% de los partos requieren cuidados mínimos y el 10 % restante requieren la utilización de sistemas de identificación de riesgo de uso sencillo rápido y eficaz como la valoración de Ruelas y la Avalos-Pierdant, es conveniente instalar los neonatos en unidades de cuidados intermedios o intensivos según el estado de salud y riesgo de los neonatos. La atención se debe efectuar por niveles tratando que siempre el médico más experto atienda el neonato y el parto calificado con más alto riesgo.

11 APNEA NEONATAL Y ASFIXIA PERINATAL Es el estado del neonato inmediatamente después del nacimiento, en relación a la deficiencia o ausencia de respiración.la apnea se clasifica como primaria cuando existe ausencia de respiración y frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto. Secundaria, cuando hay deficiencia o insuficiencia respiratoria, con menos de 100 latidos cardiacos por minuto. Ambos tipos de apnea se observan en neonatos y no es necesario establecer la diferencia entre uno y otro, para la reanimación se debe de considerar cualquier periodo de apnea como secundaria e inicar la reanimación ya no se debe usar la valoración de Apgar pues se pierden preciosos segundos para su corrección. PRONOSTICO DE LA ASFIXIA NEONATAL El pronóstico dependerá de la duración de la asfixia, madurez y peso del neonato; la presencia o no de malformaciones congénitas; de la tecnología con que se cuente en la unidad así como de los conocimientos de la fisiopatología del recién nacido y de la capacidad y experiencia médica PREVENCION: Para prevenir la apnea neonatorum y la asfixia perinatal nos apoyamos en la atención prenatal y del parto así como del diagnóstico y tipo de riesgo. El grado de riesgo se puede conocer mediante la clasificación epidemilógica de riesgo al nacimiento modificada de Lubchenco ( página 123). Si resulta de alto riesgo se debe atender en unidades de cuidados intensivos neonatales en de tercer nivel de aatención médica hospitalaria (centros médicos). SINDROME DE ASPIRACION MASIVA. La hipoxia aguda o crónica puede provocar en el feto la expulsión de meconio in útero, pudiendo ser aspirado al momento de nacer. La aspiración de meconio antes, durante o en el momento del parto puede obstruir las vías aéreas del neonato, interferir el intercambio gaseoso causando una grave dificultad respiratoria. El síndrome de gran aspiración se presenta más o menos en 10 de cada recién nacidos de los cuales 4 no presentan meconio en la tráquea y 6 sí lo presentan. En estos últimos debe aspirarse el meconio de la tráquea directamente para evitar en el neonato el síndrome de aspiración de meconio. Se aplicará aspiración directa; tanto en la nariz como en la boca, antes del nacimiento del tórax, si es posible antes de que el niño tenga su primera respiración. Se efectuará el mismo proceso en la tráquea, mediante laringoscopia directa usando un catéter de aspiración leve y nunca el de aspiración rápida o de pared ya que puede producirse un reflejo vagal que causaría la muerte. Si el niño presenta insuficiencia respiratoria aguda, tórax abombado, respiración superficial, taquipnea, cianosis, disminución del ruido respiratorio bilateral, matidez generalizada y disminución de la relación perímetro cefálico/perímetro torácico, es suficiente para establecer el diagnóstico de síndrome de aspiración masiva de líquido amniótico y/o meconial. El tratamiento es a base de corrección de la acidosis, oxígenoterapia, antibióticoterapia y vigilancia de complicaciones tales como neumotórax. También es importante el lavado gástrico y el ayuno para no provocar vómito y por lo tanto una nueva broncoaspiración. Una complicación de las más graves y que señalan como efecto del síndrome de aspiración masiva es la persistencia de la circulación fetal del neonato.

12 APNEA RECURRENTE PRIMARIA: La apnea recurrente primaria, se define como el cese de la respiración durante 20 segundos y la presencia de bradicardia por debajo de 100 por minuto y/o cianosis. Por lo menos un 25 por ciento de los niños pretérmino de menos de 1,800 g, presentarán un episodio apneico en sus primeros tres días de vida. La etiología es la inmadurez del centro respiratorio de estos niños que esta en relación al sueño de movimientos oculares rápidos La apnea secundaria obedece a neumonía, meningitis, anemia, hipotermia, cardiopatía congénita, hemorragia intracraneana, acidosis, septicemia e hipoglucemia. El diagnóstico de apnea recurrente se corrobora después de haber descartado todas las otras causas de insuficiencia respiratoria neonatal. El tratamiento es teofilina a dosis de 1 a 2 mg/kg/6 h controlando la diuresis y la frecuencia cardiaca. Este tratamiento es benéfico después de reducir los periodos de apnea mediante la disminución de la temperatura ambiente, hasta el extremo inferior del ambiente térmicamente neutro. Comprobarse que no exista anemia y dar pequeños incrementos de oxígeno ambiental. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO: La taquipnea transitoria del recién nacido es una patología respiratoria leve y autolimitada que se caracteriza por taquipnea sin tiraje, con cianosis ligera que cede con oxígeno de menos del 40 por ciento. Se cree que se relaciona con una reabsorción retardada de líquido pulmonar fetal; secundario al nacimiento por cesárea. Ocurre en niños de término. La radiografía de tórax exhibe trazos vasculares prominentes y puede contener cierta cantidad de líquido en los alveolos, en las fisuras o en la pleura. El aclaramiento pulmonar ocurre en menos de 36 horas; el diagnóstico es por exclusión. TRATAMIENTO 1)Observación, oxígenoterapia, incubadora, líquidos parenterales, ayuno hasta la mejoría clínica, cuidados generales de enfermería, fisioterapia pulmonar.

13 MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL Incubadora Isolete de calor radiante. Despejar las v as aéreas superiores y permeabilizar las. Mantener el recién nacido en ambiente térmicamente neutro. Oxígeno caliente y húmedo en casco, pinzas nasales o cánula. Valoración de Silverman, frecuencia cardiaca y llenado capilar x h. Sol. glucosada al 10 % 65 ml/kg/día, un mínimo de 40 kcal/kg/día. Sí el hematócrito es mayor del 40 % administrar sangre a 10 ml/kg. En caso de neumonía in útero se tratará como septicemia. Gasometría para administrar bicarbonato en caso necesario mediante la fórmula: Déficit de base por kg por 0.4.Ejemplo: Exceso de base 13 x 2 kg x 0.4 (espacio extracelular) = 10.4 meq de bicarbonato, el resultado se divide entre dos dosis y se administra en 6 h. En caso de cateterismo umbilical administrar un aminoglucósido. En caso de aspiración masiva de líquido amniótico y/o meconial tratarse con antibióticos de acuerdo con la flora predominante en el hospital. Al mejorar la insuficiencia respiratoria administrar alimento por ejemplo el calostro es recomendable. Se puede auxiliar en el diagnóstico mediante una radiografía de tórax, finalmente las siguientes patologías muy frecuentes y que aparentemente no presentan problemas en cuanto al diagnóstico pero que a menudo son focos de entrada de gérmenes que producen septicemias de letalidad alta en los recién nacidos, o bien, con frecuencia son causa de mal manejo o de iatrogenia, se estudian la conjuntivitis, piodermitis, candidosis, onfalitis, dermatitis del pañal y eritema tóxico. INFECCIONES LOCALES OBSERVADAS EN EL RECIEN NACIDO. CONJUNTIVITIS NEONATAL Características clínicas.- Inflamación y enrojecimiento conjuntival, secreción abundante " ojo de sapo ". Etiología.- Gonococo, Estafilococo aureus y epidermidis, Virus, Pseudomona aureaginosa, Klebsiella, Clamidia, Escherichia coli, etc. Tratamiento.- Aseo ocular, gentamicina, cloramfenicol, polimixina o sulfas. Prevención.- Aseo de manos del personal,medidas de asepsia y antisepsia por el personal. CARACTERISTICAS CLINICAS: Las características clínicas fueron : Secreción ocular en los 60 niños la hiperemia conjuntival se presentó en 59, el edema palpebral en 51, el eritema palpebral en 44, y la hemorragia conjuntival en sólo 2 niños.vale la pena resaltar que de los 60 casos estudiados se obtubieron por vía vaginal 41 (68.34%) y por cesárea 19 (31.66%) lo que demuestra que la vía de contaminación generalmente no es la vaginal si no el personal que no se lava las manos para atender a los recién nacidos

14 ETIOLOGIA DE LA CONJUNTIVITIS EN 60 NEONATOS: La etiología fue negativa en 19 niños, con Estafilococo aureus 14, por estafilococo epidermidis en 11, Proteus Morgani en 4 niños, el resto fue flora tipica del tubo digestivo lo que hace pensar en contiminación y falta de asea en el personal que maneja dichos recién nacidos. De las 60 madres, 51 tuvieron control prenatal adecuado, en 6 casos la edad gestacional fue de menos de 38 semanas; 1 caso fue de más de 42 semanas y el resto se calificó de término. A 7 niños se dio tratamiento parenteral previo a toma de cultivo; en 7 fue tópico y en 6 combinado. EDAD DE PRESENTACION DE LA CONJUNTIVITIS: La edad de presentación en el 39 niños fue en el primer día de vida lo que habla de contiminación por estafilococo Aureus y epidermidis ya que un periodo corto es lo tipico en este germen. La profilaxis oftálmica se efectuó con cloramfenicol en 31 casos y con neomicina con polimixina en 5 neonatos, en 17 se emplearon otros antibióticos, observando que no se practico profilaxis en 7 casos. De los 8 patógenos aislados con mayor frecuencia 7 mostraron sensibilidad a la gentamicina, 5 a cefotaxime, 4 a amikacina y 3 a trimetopín con sulfisoxasol y cloramfenicol. CANDIDOSIS Características clínicas.- Placas en forma de aftas, que no se desprenden con facilidad si no que dejen huellas de sangrado en la mucosa oral: el vulgo lo conoce como algodoncillo. Etiología.- Cándida albicans. Tratamiento.- Nistatina 100,000 unidades cada 4 h previo aseo oral con agua bicarbonatada, violeta de genciana toques cada 6 horas, isodine toques cada 6 horas en casos rebeldes al tratamiento anterior. Prevención.- Aseo de las manos del personal de cuneros, aseo de las mamas de las madres de los recién nacidos, de las candidosis en quien durante el periodo prenatal la presente y posteriormente al parto. ERITEMA TOXICO Características clínicas.- Erupción máculo-papular diseminada que semana de la vida; es rara en prematuros. aparece en la primera Etiología.- Se desconoce. Tratamiento.- Ninguno, remite espontáneamente en una semana. DERMATITIS DEL PAÑAL- Características clínicas.- Eritema en la región perianal durante la tercera y cuarta semana de la vida extrauterina. Etiología.- Irritantes locales como orina etc. Tratamiento.- Astringentes,antisépticos, calor seco. Prevención.- No deje nunca mojado al neonato y cuide su piel adecuadamente por ejemplo: a) Evite trauma cutáneo o lesión de la piel. b) Baño diariamente con jabón neutro.

15 ONFALITIS Características clínicas.- periumbilical. Enrojecimiento, edema secreción purulenta, olor fétido y edema Etiología.- Estreptococo, Estafilococo, Escherichia coli, pseudomona, etc. Para identificarla deberá efectuarse frotis y cultivo de la secreción. Tratamiento.- Penicilina, dicloxacilina, gentamicina, aseo local y debridación del mismo; cuidados generales. Prevención.- Atención aséptica del parto, aseo de manos del personal, aseo adecuado del recién nacido, baño. El cuidado del cordón consiste únicamente en aseo con agua y jabón; si es necesario se darán toques de alcohol al 70 por ciento,que ayuda a prevenir la infección y facilita la caída del mismo. PIODERMITIS Características clínicas.- Vesículas diseminadas purulentas. Etiología.- Estreptococo, Estafilococo epidermidis y aureus. Tratamiento.- Baño coloidal, penicilina,dicloxacilina. Prevención.- Aseo de manos del personal, aislamiento, manejo de alta temprana de cuneros. técnicas de aislamiento,

16 BIBLIOGRAFIA : 1.-Servicios Coordinados de Salud Pública del Estado de Jalisco : Mortalidad en Guadalajara. Publicación Técnica No Avalos-Chávez LM : Morbilidad en cuneros. Apuntes de la Cátedra de Pediatría 1 Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara Bruce I : Umbilical cord complications as a cause of perinatal morbility and mortality. J Perinat Med 1978;6: Scopes J,Ahmed I: Temperatura ambiente según la edad. Arch Dis Child 1966; 41:417.Límite de ambiente. 5.-Klaus M, Fanaroff A : Ambiente físico. En: Asistencia al recién nacido de alto riesgo. Ed.Panamericana Argentina 1981 ; Korones SB: Alteraciones metabólicas. En: Korones SB: Cuidados intensivos del recién nacido.salvat México 1979; Díaz del Castillo E : Patología respiratoria neonatal En: Pediatría Perinatal. 2da Interamericana 1979; Lissauer T: Reanimación neonatal. En Lissauer T: Urgencias Pediátricas Ed Manual Moderno México 1984; Avalos-Chávez LM: La hipoxia perinatal y su relación con el riesgo obstétrico.trabajo presentado en el 5to. Congreso Nacional de Perinatología Guadalajara Jalisco México Ruelas-Orozco G, Guzmán J, Malacara JM : Los factores de riesgo en la mortalidad perinatal un estudio de casos y controles. Bol Med Hosp Infant Mex 1985; 42: Avalos-Chávez LM, Avalos-Huizar XA: Tablas de crecimiento y desarrollo intrauterino para la ciudad de Guadalajara Bol Col Ped Jal 1987;3. 12,-Cloherty J, Stark A : Manual de cuidados neonatales. Salvat México Jasso L : Neonatología Práctica. El Manual Moderno Avalos-Chávez LM; Sesenta casos de conjuntivitis neonatal. Hospital General de Zona 89 Instituto Mexicano del Seguro Social Guadalajara Jalisco González Enriquez CE: Avalos Chávez LM: Embarazo de alto riesgo y su correlación con sufrimiento fetal. Tesis de pregrado CUCS Jasso L: Neonatología Práctica. El Manual Moderno Cárdenas- Sherman S, Avalos Chávez LM: Análisis de la mortalidad durante los últimos 4 años en el Hospital regional del ISSSTE. Tesis de pregrado. CUCS Arellano-Valdez CA, Avalos-Chávez LM,: Mortalidad perinatal principales causas y factores de riesgo en el Hospital Civil de Guadalajara.Tesis de pregrado. CUCS González-Enriquez C, Avalos-Chávez LM: Embarazo de alto riesgo. Correlación con sufrimiento fetal. Tesis de pregrado. CUCS.1996.

17 20. Koops BL, Battaglia FC: El recién nacido. En: Kempe CH, Silver HK: Diagnóstico y tratamiento Pediátricos. 7ma ed El Manual Moderno 1988;41.

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