Prueba de marcha de 6 minutos como predictor de mortalidad en. pacientes psiquiátricos con EPOC que asisten a un programa de

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1 UNIVERSIDAD FAVALORO CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN KINESIOLOGÍA CARDIO - RESPIRATORIA TRABAJO FINAL INTEGRADOR Prueba de marcha de 6 minutos como predictor de mortalidad en pacientes psiquiátricos con EPOC que asisten a un programa de rehabilitación hospitalaria LIC. ORELLANO ARRELLAGA, MARIA DE LAS MERCEDES Año 2012

2 INDICE Introducción 1 Objetivo 6 Hipótesis 6 Material y Métodos 6 Diseño 9 Población 9 Métodos estadísticos 11 Resultados esperados 11 Referencias 12 Anexo 15

3 INTRODUCCIÓN Según la Guía SEPAR-ALAT La EPOC es caracterizado por una obstrucción del aire espiratorio de forma irreversible, se suele manifestar en la tercera edad provocando tos, esputo y disnea progresiva hasta llegar a impedir las AVD y en su fase avanzada provoca incapacidad. En diversos artículos como el de Rabe.Kf, 2006, se menciona que los pacientes con estadio severo de la EPOC desarrollan exacerbaciones recurrentes, debilidad de los músculos periféricos, limitación importantes al ejercicio y se suma a esto los efectos sistémicos de la enfermedad. En el mundo los datos sobre prevalencia y morbilidad subestiman de forma considerable el impacto de la EPOC debido a que generalmente la enfermedad no se diagnostica hasta que no resulta clínicamente evidente y moderadamente avanzada. La Organización mundial de la salud (OMS) plantea que para el año 2020 se convertirá en la tercera causa mundial de defunción y la quinta de invalidez prematura. En los artículos de Celli BR et al. 2004, Lisboa BC et al y Cote CG et al.2005, demostraron que los programas de Rehabilitación respiratoria (PRR) mejora la sobrevida en EPOC con estadio severo mediante el aumento de las capacidades funcionales utilizando la marcha de 6 minutos (6 MWT). Troosters T et al, 2005, demostró que los programas con duración mayor de 24 semanas aumentan los metros recorridos en la 6 MWT, que los programas de menor duración. En base a este artículo nuestro PRR será de 6 meses para conseguir un cambio significativo en la 6 MWT una vez concluida el PRR. En el artículo de Pinto-Plata VM et al. 2004, demostraron en 198 pacientes con EPOC grave estudiados por 2 años, que la 6MWT predice mejor la mortalidad que VEF1. Los autores emplearon categorías de 100 metros para clasificar la capacidad funcional basal. El resultado fue que en pacientes que al inicio del estudio caminaban menos de 100 metros la mortalidad fue del 80%, mientras que los que caminaban más de 300 metros tuvieron una mortalidad menor del 20% (Figura 1). En nuestro estudio se usará como punto de corte 300 metros para determinar el grado de mortalidad de los pacientes como en el artículo de Pinto- Planta, con la diferencia que serán estudiados pacientes internados en un Hospital psiquiátrico. En el artículo de Martínez F.J et al. 2006, demostraron que caminar menos de 300 metros aumentaba al doble el riesgo de muerte en la EPOC

4 Fig. 1. La mortalidad disminuye progresivamente a medida que 6MWT aumenta. Para distancias menores de 100 m. n = 19, entre m. n = 61, entre m. n = 57, entre m. n = 46, y para mayor de 400 m. n = 15. Lisboa C, et al.2008, encontró en pacientes ex fumadores con EPOC de estadio moderado a muy grave, seguido durante 3 años, que los que más empeoraban tenían una reducción del VEF1 de sólo 5% en relación al basal, mientras que la 6MWT fue mucho más sensible, reduciéndose un 23%.La 6 MWT en este articulo proporcionó una información valiosa y más relacionada con la calidad de vida que el VEF1 para establecer la gravedad de estos pacientes. (Figura 2). Figura 2. En un grupo de 66 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica seguidos por 3 años, el VEF1 se deterioró más marcadamente en los pacientes con enfermedad moderada de acuerdo a la clasificación de las Sociedades - 2 -

5 Americana y Europea de Tórax (VEF % del teórico). Por el contrario, la caminata en 6 minutos (C6M) apenas se redujo en este mismo grupo, pero se deterioró notoriamente en los pacientes con enfermedad grave y muy grave. Debido a que los pacientes en la 6 MWT adoptan por sí mismos una velocidad de marcha alta pero sostenible, se planteó que la carga autoimpuesta por los pacientes durante la 6 MWT es de una intensidad comparable a la carga crítica del paciente, como VO 2 máxima que puede mantenerse durante un período prolongado. Troosters T.et al.2002, demostrado que el valor de VO 2 durante la 6MWT es comparable al VO 2 alcanzado en el pico de un ejercicio incremental en cicloergómetro en un grupo de pacientes con EPOC. La totalidad de los pacientes alcanzó una meseta en la curva del VO 2 a partir del tercer minuto, lo que reflejaba que se trataba de un ejercicio de alta intensidad a carga constante. (fig. 3). Fig. 3 La respuesta cardiopulmonar durante la caminata de 6 minutos prueba. a) Los datos individuales de consumo de oxígeno (VO2), b) medias ± agrupar los datos para la ventilación minuto (VE), y c) medias ± grupo los resultados de la frecuencia cardiaca (FC)

6 Poulain M, et al.2003, ha demostrado que la 6 MWT es más sensible a los cambios de la saturación de O2 que el ejercicio en bicicleta, porque el número de grupos musculares involucrados al caminar es mayor. En el artículo de Calverley PMA, 2006, determinó que la 6 MWT sea el tipo de ejercicio recomendado para prescribir el uso de oxígeno. Rabinovich.et al. 2004, compara el consumo de oxigeno (VO2) en 6 MWT con otras pruebas. Y la conclusión fue que 6 MWT es uno de los que más consumo de oxigeno requiere. Amalia Moreno.et al.2009, estudio la mortalidad y comorbilidad en la EPOC en 203 pacientes durante 28 meses, la mayoría eran varones (n ¼ 202; 99,6%). Las causas de muerte se englobaron en 3 grupos: a) Respiratorias, incluían exacerbación de la EPOC, neumonía (comunitaria o nosocomial), neoplasia pulmonar y tromboembolia pulmonar. b) Cardíacas, comprendían la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca y la arritmia. c) Accidente vascular cerebral (isquémico o hemorrágico). Las causas restantes se incluyeron en un cuarto grupo. d) Miscelánea. Al final del seguimiento habían fallecido 109 pacientes (53,7%). El tiempo de supervivencia media estimada en el conjunto de la muestra fue de 38 meses, con una supervivencia estimada al año del 80%, a los 3años del 53% y a los 5 años del 26%. Soler Cataluña J.J et al. 2005, estudió a 304 pacientes varones ambulatorios. Los resultados fueron que la mortalidad a 5 años era del 38,2% y las causas de muerte fueron 26% respiratorias, 4 % cardiovascular o neoplasias. Casanova C, et al. 2007, observaron una caída de 40 metros por año en los que fallecieron y 22 metros por año en los sobrevivientes. Kyle Enfield, et al. 2010, estudiaron a 815 pacientes con estado severo de la EPOC y demostró que luego de un PRR incrementa 6 MWT y que la diferencia entre ambas 6MWT (pre y post PRR) están relacionadas con la supervivencia. En nuestro estudio me pareció interesante incluir a pacientes con condiciones psiquiátricas compensadas, ya que en la búsqueda bibliográfica no existen estudios que hablen de la rehabilitación respiratoria en pacientes psiquiátricos con EPOC. Los encontrados no incluyen a pacientes psiquiátricos en la rehabilitación como los artículos de Pinto-Plata V.M et al. 2004, Casanova C et al. 2007, Martínez F. J et al.2006, Lisboa C et al.2008 y - 4 -

7 Kyle Enfield et al O solamente estudian las comorbilidades en pacientes psiquiátricos como en los artículos de Bharat M.D et al.2012 y Caroline P. Carney et al Una vez finalizado nuestro estudio compararemos cuales son las resultados al trabajar con pacientes psiquiátricos. Palabra clave: EPOC, Rehabilitación pulmonar en pacientes internados, prueba de marcha 6 minutos, pacientes psiquiátricos

8 OBJETIVO 1. Demostrar la relación entre los metros recorridos en la marcha 6 minutos con la mortalidad en pacientes psiquiátricos con EPOC. 2. Identificar las causas de muerte de los pacientes. 3. Demostrar la adherencia a la rehabilitación hospitalaria y su relación con la mortalidad. HIPOTESIS 1. La rehabilitación mediante un programa hospitalario disminuye la mortalidad de pacientes psiquiátricos con EPOC medido a través de la prueba de 6 minutos. 2. La rehabilitación disminuye el índice de mortalidad en pacientes psiquiátricos con EPOC que caminan más de 300 m. en la prueba de 6 minutos. MATERIAL Y METODO Se realizará un screening en el Hospital de salud mental J. T. Borda, a pacientes internados de sexo masculino entre 40 y 80 años con diagnostico de EPOC que caminen por su cuenta, y que tengan su enfermedad Psiquiátrica compensada. De dicha población se tomara una muestra mínima de 30 pacientes al azar, quienes realizaran la 6 MWT para ser incluidos en un PRR en Enero del 2014.Se llevará a cabo un seguimiento de los pacientes durante 2 años. El día de admisión a cada paciente se le dará información de su patología, de los beneficios de participar en el PRR, y en que consiste el mismo, la cual será de forma progresiva según la adaptación de cada paciente. Esta etapa es muy importante que quede bien claro y que se respete en cada sesión debido a que suele ser pacientes que cursan con depresión y ansiedad propia de la patología de la EPOC asociado a esto su patología psiquiátrica. Para conseguir con esto una mayor adherencia al tratamiento y posteriormente estudiar la relación que tiene con la mortalidad

9 En el artículo de Bourbeau. J, et al.2008 observó que la poca adherencia al tratamiento incrementa la mortalidad de los pacientes. Si el paciente acepta participar, se le preguntará todos los datos necesarios para iniciar la primera 6 MWT, que será repetido una vez finalizado el PRR en forma completa. En la planilla de 6 MWT (ver anexo), se anotará en qué condiciones se realizado la prueba (si se administro oxígeno, con qué sistema y a qué flujo), los signos vitales en situación de reposo, como la TA, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno por pulsioximetría y sensación de disnea (ver Escala de Borg). La 6 MWT es fácil de realizar y la que mejor refleja las actividades de la vida diaria, ya que consiste en caminar, reflejando mejor el estado funcional de cada paciente. Se utilizará un pasillo de 24 metros, señalizado cada 3metros para contar con precisión los metros alcanzados. Los extremos será señalizado por dos conos verde fosforescente, con una silla cerca por si el paciente necesite descansar por alguna razón. La prueba se realizará dentro del gimnasio, esto nos permitirá hacerlo durante todo el año evitando cualquier inconveniente climático. Se explicará al paciente antes de comenzar la prueba que no está permitido correr ya que consiste en caminar lo más rápido que pueda durante 6 minutos, pasando por detrás los dos conos. Cada 60 segundos se indicará cuánto tiempo ha pasado y cuánto tiempo le queda para finalizar la prueba. Se utilizaran frases estándar como, por ejemplo: "lo está haciendo muy bien", "siga así", para no influenciar en el ritmo del paciente, al mismo tiempo se tomará la saturación y frecuencia cardiaca. Durante la prueba se debe anotar también el número de detenciones que realizó el paciente en el caso de presentarse y la cantidad de metros recorridos en los 6 min, según el número de vueltas realizadas durante la prueba. Como esta prueba tiene efecto aprendizaje, se realizará dos pruebas y se tomará como válida la de mayor distancia caminada. El tiempo de descanso entre ambas pruebas como mínimo será de 30 a 60 min. Mediante los metros recorridos en la 6MWT se formaran 4 grupos que se asociara a las comorbilidades de cada paciente. (Ver tabla). Si el paciente durante la prueba tiene una saturación inferior a 90% se detiene la prueba y se le indicará la utilización de oxígeno para volver a repetir la prueba. Todo paciente con indicación de oxigenoterapia continua debe realizar la prueba con la administración de oxígeno. Si la desaturación cae por debajo del 85% la prueba debe suspenderse. Se utiliza preferentemente oxígeno líquido por la comodidad del transporte. El dispositivo de administración de oxígeno lo transporta el kinesiólogo, que deberá caminar dos pasos por detrás del paciente para no influenciar en la caminata del paciente

10 Se debe aclarar que la 6 MWT no debe considerarse como alternativa de las pruebas de laboratorio, sino complementarias para su utilización en la práctica clínica convencional. Una vez obtenido todos los datos ingresarán al programa de rehabilitación pulmonar. Cada sesión será de aproximadamente una hora de duración, con una frecuencia de 3 veces por semana, durante 6 meses. Los ejercicios aeróbicos de resistencia será a través de cicloergómetro con método continuo variable, caminatas, subir escaleras, incrementando la intensidad según tolerancia de cada paciente, asiendo hincapié en la coordinación de la respiración en cada uno de los ejercicios, incluyendo ejercicios de fuerza específicos de MMSS y MMII. Durante el PRR estará incluido un programa de deshabituación tabáquica dirigido por un especialista y también apoyo psicológico para evitar recaídas. Una vez terminado el programa de rehabilitación se volverá a tomar otra 6 MWT para comparar el antes y el después de PRR. La diferencia mínima clínicamente significativa, es decir, la mínima diferencia que un paciente con EPOC es capaz de percibir mejoría entre ambas pruebas 6 MWT, será de 54 mts., basado en el artículo de Redelmeier DA et al Se espera con esto un aumento de los metros realizados incrementando de esta manera la sobrevida de cada paciente. Una vez terminado el PRR se comparará la diferencia entre ambas 6 MWT (ver tabla). La interpretación de los resultados en 6MWT se tomara según lo establecidos por ATS. Para determinar si la distancia que caminó es comparable con la distancia que la mayoría de la población caucásica, de su misma edad, peso y género, se utilizará la siguiente ecuación. Ecuación de Enright y Sherril Hombres: Distancia recorrida en 6min = (7,57 x talla en cm) - (5,02 x edad en años) - (1,76 x peso en kg) m Límite inferior de la normalidad = Distancia en 6min -153 m Con estas ecuaciones se comparará la distancia alcanzada con los valores predichos para cada paciente

11 Variables a medir: Variable primarias: - Las 2 pruebas de 6 minutos (pre- rehabilitación) y (post- rehabilitación) - Metros alcanzados según la cantidad de vueltas realizadas Variable secundarias: - Comorbilidades (índice de Charlson) Una puntuación alta de comorbilidad de Charlson indica un mayor riesgo relativo de muerte. - Causa de muerte ( ver tabla) - Saturación arterial y frecuencia cardiaca con oxímetro de pulso (marca Fingertip) - Frecuencia cardiaca máxima (220 edad) - Tensión arterial con esfingomanometro (marca Medilife) - Peso del paciente y altura (IMC) se utilizará una balanza (marca Roma) - VEF 1/ CVF su medición se hará con espirómetro (marca SpirobankG) - Disnea mediante la escala de Borg - Numero de paquetes de cigarrillo por año - Edad DISEÑO Se trata de un estudio experimental, longitudinal y prospectivo. POBLACION CRITERIOS DE INCLUSION 1- Pacientes internados en el Hospital de salud mental J.T. Borda. Con patología psiquiátrica compensada

12 2- Diagnostico de EPOC (FEV1/FVC menos al 70% ) 3- entre 40 y 80 años. 4- Tener el Consentimiento del paciente. 5- Dejar de fumar en el momento de la inclusión al programa de rehabilitación.en el caso de que aun no haya dejado de fumar, deberá comprometerse a dejarlo lo antes posible con ayuda del programa de deshabituación tabáquica y una psicóloga para evitar recaídas 6- Apto médico para la realización de esfuerzos físicos. 7- Que cumplan los 6 meses del programa. CRITERIOS DE EXCLUSION 1- Tener algunas de las contraindicaciones absolutas para realizar 6MWT. Contraindicaciones Absolutas: a- IAM o angina de pecho inestable en el mes anterior a la prueba. b- Frecuencia cardiaca de reposo superior a 120 lpm. c- Presión arterial de reposo superior a 180 mm. Hg. (sistólica) y/o 100 mm. Hg. (diastólica). d- Arritmia cardiaca no controlada. e- Saturación arterial basal de reposo menor a 90%. f- Falta de colaboración. CRITERIO DE ELIMINACION 1. Prueba de marcha de 6 minutos incompleto. -Por gran fatiga (escala de Borg alto). -Por desaturación una vez aplicado oxigenoterapia. 2. Pacientes que sufran exacerbación durante el PRR

13 METODOS ESTADISTICOS Para analizar los resultados se utilizara: Método de Kaplan-Meier: Para analizar la mortalidad según los metros realizados en la 6MWT, se clasificarán en 4 grupos (menor de 100 m., entre , entre y mayor de 300). Método de riesgo proporcional de Cox: Para evaluar la 6MWT como potencial predictor de sobrevida después de considerar la edad, índice de masa corporal, VEF1 (Ver tabla). RESULTADOS ESPERADOS Es importante incluir la 6MWT en la evaluación de los pacientes psiquiátricos con EPOC como predictor de mortalidad, para luego integrarlos en un programa de rehabilitación hospitalaria, ya que la mejoría de estos pacientesse demuestra en el aumento de los metros alcanzado en 6MWT post rehabilitación. Esto se traducirá en un ahorro en los gastos sanitarios, reduciendo los días de internación y medicación. Por todo esto es importante realizar screening en los pacientes internados como medida de prevención para detectar a los pacientes con EPOC en estadios menos avanzados, inclusive antes de instalarse la disnea y con menos depresión producto de la invalidez que produce esta enfermedad en estadios avanzados, y con esto lograr una mayor adhesión al tratamiento kinésico Se busca con este estudio incorporar a pacientes psiquiátricos estables en distintos programas de rehabilitación respiratoria no solamente dentro del Hospital J.T. Borda, sino también en otros centros especializados, para obtener más estudios relacionados a este tema

14 REFERENCIAS 1. ATS Statement: Guidelines for the six-minutes walk test. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: Calverley PMA. Exercise and dyspnea in copd. eurrespir rev 2006; 15: Casanova C, Cote CG, Marin JM, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Mendez R, Dordelly L, Celli BR. The six- minute walk distance: long term follow up in patients with copd. eur respir j 2007; 29: Casas A, Vilaro J, Ravinovich R, Mayer AM, Barberá JA, Rodriguez-Roisin R, Roca J. Encouraged 6- min walking test indicates maximum sustainable exercise in COPD patients. Chest 2005; 128: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005; 26: Guía de práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.SEPAR-ALAT, Kyle Enfield, MD, MS, Ms. Sally Gammon, MS, RN, Ms. Jennifer Floyd, MSPT, Ms.Cassandra Falt, RRT, Mr. James Patrie, MS, Dr. Thomas A. Platts-Mills, MD, PhD, Dr.Jonathon D. Truwit, MD, and Dr. Y. Michael Shim, MD. Six-Minute Walk Distance in Patients with Severe End-Stage COPD. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010; 30(3): Lisboa BC, Barria PP, Yanez VJ, Aguirre ZM, Diaz PO. Six minutes walk for the assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Rev Med Chil 2008; 136: Martínez FJ, Foster G, Curtis JL, Criner G, Weinmann G, Fishman a et al. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airflow obstruction. Am j respir crit care med2006; 173:

15 11. Pinto-plata VM, Cote C, Ccabral h, Taylor j, Celli Br. The 6 - min walk distance; change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004; 23: Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugniet F, Desplan J, Varray A, Préfaut C. 6-min walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients withcopd. Chest 2003; 123: Rabe Kf, Hurd S, Anzueto A, Barnes Pj, Buist Sa, Calverley P Et Al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD 2006 Upadate. Am J Respir Crit Care Med. 14. Rabinovich, J Vilaró, J Roca. Evaluación de la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC. Prueba de marcha de 6 minutos. Arch Bronconeumol. 2004; 40: Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: The six minute walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. am j respir crit care med 2005; 172: Troosters T, Vilaro J, Rabinovich R, Casas A, Barberá JA, Rodríguez-Roisin R et al. Physiological responses to the 6-min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. eur resp j 2002; 20: Amalia Moreno, Concepción Montón, Yolanda Belmonte, Miguel Gallego, Xavier Pomares y Jordi Real. Causas de muerte en pacientes con EPOC grave. Factores pronósticos. Arch Bronconeumol. 2009; 45(4): Soler -Cataluña JJ, Martínez -García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients witch chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.2005; 60:

16 21. Carney CP, Jones L, Woolson RF.Medical.Comorbidity in Women and Men with Schizophrenia.J.Gen Intern med 2006; 21: Sharma BB, Singh S, Sharma VK, Choudhary M, Singh V, Lane S, Lepping P, Krishna M, Copeland J. Psychiatric morbidity in chronic respiratory disorders in an Indian service using GMHAT/PC. Gen Hosp Psychiatry Jan; 35(1): PA Mena. Factores pronósticos en la EPOC. El papel de la comorbilidad. Rev Clin Esp Bourbeau J, Bartlett SJ. Patient adherence in COPD. Thorax 2008; 63:

17 ANEXO:

18 PLANILLA DE PRUEBA DE MARCHA DE SEIS MINUTOS Nombre y apellido... H.C.:... Fecha:... Hora:... Observaciones:. Sexo: M - F Edad:...años Talla:... Peso:... TA:.../...mm Hg Frecuencia cardiaca maxima: Medicación administrada 24 horas antes de la prueba: Suplementación de oxígeno: Sí - No flujo...l/min Tipo:... Minutos F. cardiaca Sat % Disnea Fatiga Observaciones Basal 1min 2min 3min 4min 5min 6min 1min 2min 3min Registro durante la prueba: Paradas o pausas durante la prueba: No - Sí Causa:... Otros síntomas al final del ejercicio:... Número de vueltas completadas:... + Metros caminados en la última vuelta... Total distancia caminada en los 6 minutos:...metros Distancia predicha:...metros Porcentaje predicho:...% Comentarios: Conclusiones:

19 ESCALA DE BORG DE ESFUERZO PERCIBIDO: 0 Nada. 1 - Muy muy débil. 2 - Muy débil. 3 Débil. 4 Moderado. 5 - Algo fuerte. 6 Fuerte (Es la intensidad aconsejable para trabajar de forma aeróbica). 7 - Muy fuerte Muy muy fuerte. TABLA ÍNDICE DE CHARLSON COMORBILIDAD % GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 Enfermedad vascular periférica Accidente cerebrovascular Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad arterial coronaria Insuficiencia renal crónica Infarto de miocardio Enfermedad del tejido conectivo Enfermedad de úlcera péptica Diabetes mellitus Enfermedad hepática Neoplasias malignas Total Total (ajustada por edad) Tabla: grupo 1: menor de 100 m., grupo2: entre , grupo 3: entre y grupo 4: mayor de 300)

20 TABLA DE COX : CARACTERÍSTICAS DE LOS ENFERMOS DISTRIBUIDOS POR GRUPOS SEGÚN LA DISTANCIA RECORRIDA EN LA 6MWT GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 RIESGO VALOR MENOS E/ 101 Y E/ 201 Y 300M. MAYOR RELATIVO P 100M M. Edad IMC FEV1 (Lts) 6MWT 1 ra N* paq.cigarillo-año Seguimiento (años) TABLA COMPARACIÓN 6MWT PRE Y POST PROGRAMA DE REHABILITACIÓN 6MWT 1 ra 6MWT 2 da (Δ 6MWT) GRUPO1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 Tabla: grupo 1: menor de 100 m., grupo2: entre , grupo 3: entre y grupo 4: mayor de 300). (Δ 6MWT): diferencia entre las dos 6MWT

21 TABLA: CAUSAS DE MUERTE CAUSAS DE MUERTE RESPIRATORIAS Exacerbaciones NMN comunitaria NMN nosocomial Neoplasia pulmonar CARDIACAS Cardiopatía isquemica Insuficiencia cardiaca Arritmia ACV OTRAS Neoplasia extarpulmonar Abdomen agugo Shok septico Intoxicación opiáceos DESCONOCIDA PACIENTES