OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE

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1 SECCIÓN IV. INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA CAPÍTULO 22 OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE Gema Rebolleda, Susana Noval, Javier Hurtado, Ángel García-García, Hae-Ryung Won Kim, Inés Contreras, Francisco J. Muñoz Negrete Si hay una entidad clínica en la que la tomografía de coherencia óptica (OCT) ha marcado un verdadero hito, un punto de inflexión, ésta es sin duda la neuritis óptica (NO) desmielinizante y por extensión la esclerosis múltiple (EM). Parisi, hace ya más de una década, demostró por primera vez con OCT el adelgazamiento de la CFNR en pacientes con EM y antecedentes de NO; así como su correlación con el electrorretinograma patrón (ERG-p). Ambas entidades, NO y EM, están íntimamente relacionadas. Un porcentaje significativo de pacientes con NO aislada (neuritis óptica monofocal, monosintomática) desarrollarán con los años una EM, constituyendo de este modo la NO la forma de debut de la enfermedad. Por otro lado la mayoría de los pacientes diagnosticados de EM han experimentado o lo harán durante la evolución de la enfermedad algún episodio de NO ya sea clínico o no. Aunque por cuestiones didácticas vamos a exponer en apartados diferentes los hallazgos de la OCT en NO aislada y en EM, dada la íntima conexión entre ambas entidades, es fácil entender que muchos de los hallazgos se solapen entre sí. La OCT nos permite evaluar y cuantificar la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) de un modo rápido, sencillo, reproducible y no invasivo. La CFNR presenta la singularidad de estar desprovista de mielina, por lo que su examen aporta datos sobre el daño axonal que acompaña a los procesos neurodegenerativos sin la contaminación del proceso desmielinizante. De ahí que su aplicación y trascendencia clínica hayan excedido los límites puramente oftalmológicos, y en este momento los hallazgos en OCT se consideren «biomarcadores» de daño en la esclerosis múltiple (EM) con o sin NO, constituyendo una vía alternativa a las técnicas diagnósticas convencionales para monitorizar y entender la patogenia de esta enfermedad. Tanto es así, que los cambios longitudinales en la CFNR detectados mediante OCT constituyen en la actualidad uno de los objetivos primarios de diversos ensayos clínicos enfocados a la evaluación de distintas terapias en patología desmielinizante, complementando o relevando a las técnicas habituales de neuroimagen. I. REPRODUCIBILIDAD EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE/NEURITIS ÓPTICA Una de las premisas para que la OCT sea útil en el diagnóstico y seguimiento longitudinal de los pacientes es que los resultados obtenidos sean reproducibles. Los estudios sobre reproducibilidad con OCT-Stratus, tanto de la medición de la CFNR (valor promedio y por cuadrantes), como del espesor y volumen macular en pacientes con NO y/o EM arrojan buenos resultados, similares a los encontrados en pacientes con glaucoma y sujetos sanos. La reproducibilidad también mejora cuando el examen se realiza bajo midriasis farmacológica. En nuestra experiencia en pacientes con EM y/o NO, la reproducibilidad con OCT-Stratus (4.0) del valor promedio de la CFNR es excelente (ICC: 0,98), con una máxima variabilidad intra-sesión de 11,8 µm (12%). Por cuadrantes y sectores horarios la variabilidad es algo mayor (ICC > 0,89), siendo la zona nasal la mas variable. La reproducibilidad del espesor macular es excelente (ICC: 0,96-0,99), con una variabilidad máxima para el volumen macular del 3,1% (figs. 1 y 2). Recientemente se ha publicado la reproducibilidad (intra e inter-sesión, así como entre evaluadores) del OCT-Cirrus en EM, con resultados excelentes tanto para la evaluación de la CFNR como de la mácula.

2 474 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Hallazgos en la fase aguda A) Neuritis óptica anterior/papilitis 1. Análisis del disco óptico En la NO anterior o papilitis, así denominada por la presencia de edema de papila, el análisis del disco óptico pondrá de relieve un incremento del volumen integrado vertical del disco y reducción (fig. 3) o ausencia de la excavación papilar (fig. 4) que irá reapareciendo con la resolución del edema. Figura 1. Paciente con EM y neuritis óptica OD. Reproducibilidad excelente intra-sesión (columna superior y central) e intersesión (columna inferior) tanto en el espesor de la CFNR como en el espesor y volumen macular. La máxima variación del volumen macular en el ojo afecto es 0,05 mm 3 y del valor promedio de la CFNR 1,22 µ. Figura 3. Análisis del disco óptico en papilitis del OS. Asimetría en el volumen vertical integrado (azul) y reducción de la E/D en el OS (imagen superior), con normalización a los 3 meses (imagen inferior). Figura 2. Análisis GPA (Guided Progression Analysis) de OCT- Stratus en paciente con neuritis óptica OS. Excelente reproducibilidad inter-sesión (5 tests durante 1 año), con mínimos cambios en el espesor de la CFNR del ojo adelfo no afecto (OD). La reproducibilidad del espesor promedio de la CFNR y de la mácula en pacientes con neuritis óptica y/o esclerosis múltiple es excelente tanto con OCT-Stratus como con OCT-Cirrus. II. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Dentro de las aplicaciones de la OCT en la neuritis óptica diferenciaremos las relativas al episodio agudo de las evolutivas. Figura 4. Desaparición de la excavación en papilitis aguda del OD con un volumen vertical integrado incrementado (imagen superior) que representa 5,4 veces el volumen objetivado 3 meses después (imagen inferior) con recuperación de la E/D.

3 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 475 Aunque la patogenia del edema de disco es motivo de controversia recientemente se ha relacionado la intensidad del edema papilar detectado en OCT con la longitud de la lesión objetivable en resonancia magnética (RM), pero no con la localización de la misma. 2. Análisis de la CFNR El análisis de la CFNR demuestra un engrosamiento significativo más o menos acentuado en función de la intensidad del edema de disco. Se ha descrito que el engrosamiento de la CFNR en las neuritis ópticas es más pronunciado que en la oclusión de vena central de la retina, presumiblemente porque el edema secundario a patología retiniana afecta a todo el espesor retiniano y está más restringido a la CFNR en las neuritis (fig. 5), perdiéndose la proporcionalidad normal entre ambos espesores (Espesor CFNR/Espesor retina total = 36% promedio). Como cabía esperar el espesor de la CFNR peripapilar es significativamente mayor en ojos con historia de neuritis óptica que en el ojo adelfo, que Figura 5. Papilitis de OS, donde se produce un aumento del espesor total de la retina (flecha azul) respecto al ojo contralateral a expensas sobre todo de la CFNR (flecha roja). en ojos-control sanos y en formas agudas retrobulbares. Existe un magnífico acuerdo entre la valoración del edema en lámpara de hendidura y los hallazgos en OCT, de modo que cuando objetivamos edema de papila en el examen biomicroscópico, el espesor promedio de la CFNR o de alguno de los cuadrantes será clasificado por la base normativa en blanco (fig. 6A). Figura 6A. Papilitis OS fase aguda. AV: 0,9. Columna izquierda: Edema de papila difuso con defecto moderado en perimetría. Columna derecha: OCT de la CFNR mostrando un aumento significativo del grosor de la CFNR del OS (tanto en valor promedio como en cada uno de los cuadrantes y en 10 de los 12 sectores horarios) con valores próximos a las 300 µm en el cuadrante inferior. Valores de la CFNR dentro de la normalidad en el ojo adelfo. Todos los parámetros comparativos entre OU determinan un engrosamiento significativo del ojo afecto.

4 476 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 6B. Evolución del caso anterior nueve meses después. AV: 1,0. Columna Izquierda: Resolución del edema OS sin asimetría en la E/D respecto al ojo sano. Mejoría del defecto perimétrico y del índice de función visual (VFI) (62 vs 97%) evidente ya a los 2 meses. Columna derecha: Normalización del grosor promedio, por cuadrantes y sectores horarios sin diferencias significativas con controles sanos, ni con el ojo adelfo. B) Neuritis óptica retrobulbar Esta entidad se diferencia de la variante anterior por la ausencia de edema papilar en el examen biomicroscópico. Aunque no suelen objetivarse cambios significativos en el espesor de la CFNR en la fase aguda respecto a sanos, se ha descrito engrosamiento de la CFNR con OCT-Stratus en un porcentaje variable de pacientes en la fase aguda. En nuestra experiencia se aprecia un engrosamiento significativo de alguno de los cuadrantes (sobre todo del inferior) en el 7% de los ojos (fig. 7A). Figura 7A. Neuritis óptica retrobulbar del OS aguda. AV: Contaje de dedos. Izquierda: Fondo de ojo. No se aprecia edema de disco. Centro: OCT: Engrosamiento significativo del cuadrante inferior del OS. OD sin hallazgos significativos. Derecha: Defecto perimétrico severo del OS de predominio inferior.

5 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 477 Figura 7B. Fase de resolución 1 año después. AV: 0,1. Izquierda: Palidez del disco óptico del OS. Centro: Adelgazamiento significativo del valor promedio y de los 4 cuadrantes en el OS. Derecha: Escotoma central residual. C) Alteraciones en el ojo adelfo El hallazgo de edema con OCT durante la fase aguda en una neuritis óptica retrobulbar desapercibido en el examen clínico, obliga a replantear la clasificación de algunas de éstas como papilitis. Durante la fase aguda de una NO monosintomática, si bien normalmente el examen del ojo adelfo está dentro de la normalidad, un pequeño porcentaje de éstos sin antecedente clínico de NO muestran adelgazamiento significativo de alguno de los cuadrantes (5-20%) (fig. 8). Figura 8. Neuritis óptica anterior aguda OS. Hilera superior. OCT-Stratus muestra un engrosamiento significativo de los cuadrantes verticales en el OS en fase aguda y un sector horario temporal adelgazado en el OD sin neuritis, que se reproduce y empeora a lo largo del seguimiento. A los 2 y 3 meses, se reduce el engrosamiento en el OS y aumenta el adelgazamiento en el cuadrante temporal del ojo adelfo. A los 6 meses se objetiva adelgazamiento del cuadrante temporal en OU, que se corresponde con los escotomas centrales bilaterales (hilera inferior). El análisis automatizado de progresión (GPA) del OD (ojo adelfo) pone de relieve una pérdida significativa del espesor promedio; sin embargo dado el rango amplio de valores en el OS (el grosor en la fase aguda 145,53 µ supera el límite superior de 120 µ y no se representa) no tiene suficiente poder estadístico para detectar significación estadística en el OS.

6 478 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA En la fase aguda de la neuritis óptica, la OCT permite detectar daño subclínico y reproducible en el 5% de los ojos adelfos sin clínica. Monitorización y cuantificación del daño en fase crónica o de resolución A) Análisis evolutivo de la CFNR Aunque algunas NO se resuelven sin secuelas (fig. 6B), más de la mitad de los casos (51-74%) presentarán adelgazamiento de la CFNR (reducción promedio del 24%) (figs. 7B, 8 y 9). El adelgazamiento de la CFNR se puede detectar a partir del mes y medio tanto en la papilitis (fig. 10A) como en la NO retrobulbar, con una pérdida paulatina de fibras entre el 3º-6º mes, momento a partir del cual suele estabilizarse salvo que existan recurrencias o en el contexto de una EM. El examen evolutivo del espesor de la CFNR con OCT-Stratus lo podemos realizar mediante 3 abordajes: Un análisis seriado subjetivo (RNFL thickness serial analysis) que nos permite superponer un máximo de 4 gráficos y nos proporciona un análisis cualitativo de la evolución del espesor de la CFNR (fig. 10B). Análisis cuantitativo mediante el mapa diferencial (RNFL thickness change analysis) que nos permite cuantificar los cambios en el grosor tanto en el valor promedio como por sectores horarios o cuadrantes (fig. 11A). El análisis de progresión avanzado (GPA-guided progression analysis) incorporado recientemente para el glaucoma permite superponer hasta 8 exámenes sucesivos pero presenta varias limitaciones para aplicarlo en pacientes con neuritis óptica, ya que tanto los valores como la tasa de progresión exceden los valores habituales en neuropatía óptica glaucomatosa (figs. 8, 11B y 16B). Por otro lado, al estar focalizado en el glaucoma, tiene el inconveniente de que realiza el análisis de tendencias solo para el valor promedio en el caso de OCT-Stratus y del valor promedio y los cuadrantes verticales en OCT-Cirrus (capítulo 30). Figura 9. OCT-Stratus correspondiente a un joven con una neuritis óptica derecha antigua. Se puede ver el patrón de doble joroba normal en el ojo izquierdo (OS), así como un espesor dentro de los límites normales de la CFNR versus un adelgazamiento significativo de la CFNR en 3 de los cuadrantes en OD, con aplanamiento de la doble joroba y una reducción significativa del valor promedio de la CFNR (32,95 µ), lo que representa aproximadamente un 30% de pérdida. Todos los parámetros comparativos entre ambos ojos son anómalos.

7 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 479 Figura 10A. OCT-spectralis. Papilitis del OS, con edema acentuado en los cuadrantes verticales y nasal. Se aprecia el adelgazamiento significativo de la CFNR en el cuadrante temporal a las 6 semanas. Ambos índices (PMB y N/T) son patológicos. Figura 10B. Análisis seriado de la CFNR en papilitis del OS durante 6 meses. Columna izquierda: Engrosamiento difuso de la CFNR en la fase aguda, con pérdida de fibras en el sector superior aparente al mes y 3 meses, y estabilización a partir del sexto mes. Columna derecha: La mayoría de los cambios se objetivan en los primeros meses (perfil azul y rojo), para mantenerse estables a partir del sexto mes (perfil negro). Se objetiva la reducción del edema y el adelgazamiento del cuadrante superior.

8 480 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 11A. Mapa evolutivo diferencial correspondiente al OS del paciente de la figura 6, donde se objetiva una reducción del edema en el OS presente en la fase aguda (violeta), sin cambios significativos a partir del segundo mes (azul), sexto (rojo) y 9 meses (negro). En el mapa diferencial se objetiva una reducción significativa del grosor en todos los cuadrantes, siendo más pronunciada en los cuadrantes nasal e inferior donde el edema era más acentuado. Figura 11 B. Análisis evolutivo GPA-Stratus del caso anterior, sin cambios significativos en el OD no afecto (imagen superior). Los valores del examen inicial en el OS superan los valores contemplados en la base normativa del glaucoma y sujetos sanos (201,6 µm) por lo que no se registran e interfieren junto a la rápida reducción del grosor con el cálculo estadístico. Se objetiva una intensidad buena de la señal (>6) en todos los exámenes. No se objetivan cambios en el ojo afecto a partir del sexto mes. B) Análisis del disco óptico. Aumento secundario de la excavación Al igual que en otras neuropatías, la pérdida de fibras nerviosas tras un episodio de NO puede condicionar un aumento secundario de la excavación. Mediante OCT-Stratus hemos podido demostrar que tras un brote aislado de NO se produce un aumento significativo en el área de la excavación en el ojo afecto, siendo la diferencia clínicamente relevante respecto al ojo adelfo (asimetría 0,2 E/D) en 24% de los ojos (fig. 12A). Hallazgos similares se pueden objetivar con los nuevos OCT de dominio espectral (fig. 12B). Existe una correlación significativa negativa entre este hallazgo y el grado de adelgazamiento de la

9 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 481 Figura 12A. Imagen superior: Retinografía mostrando asimetría en la E/D tras neuritis óptica OD. Imagen inferior: Adelgazamiento del cuadrante temporal del OD con OCT-Stratus (izquierda) y OCT-Cirrus (derecha). Figura 12B. Palidez del anillo neurorretiniano y aumento secundario de la E/D en el OD tras neuritis óptica aislada (AV: OD: 0,4; OS: 1,0). Cirrus-OCT: El análisis del disco refleja una diferencia en la E/D entre ambos ojos de 0,25 mm vertical y horizontal. El análisis de la CFNR muestra un adelgazamiento severo y difuso en el OD.

10 482 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA CFNR y la agudeza visual (AV), de modo que la asimetría es tanto más acentuada cuanto peor sea la AV y mayor el grado de adelgazamiento de la CFNR. C) Factores relaciones con el adelgazamiento de la CFNR Ni la presencia o ausencia de edema papilar, ni el grado de edema tienen valor pronóstico, de modo que éste no se correlaciona ni con el grado de pérdida de visión ni perimétrica en la fase aguda, ni con el grado de adelgazamiento de la CFNR ni con la función visual una vez resuelto el cuadro (fig. 13). Los parámetros que influyen en el mayor o menor grado de adelgazamiento de la CFNR son la pérdida de visión basal y el número de recurrencias (fig. 7). A diferencia de lo descrito en la neuromielitis óptica, en nuestra experiencia no hemos podido demostrar que el tratamiento con megadosis de esteroides durante el brote agudo influya en el grado ulterior de adelgazamiento de la CFNR. Durante el seguimiento, el dato con mayor valor predictivo de daño en la CFNR en el ojo afecto es la alteración del CFNR en el ojo adelfo (fig. 14). Las variables que condicionan mayor adelgazamiento de la CFNR son la severidad de la pérdida de visión aguda, nuevas recurrencias, y la existencia de adelgazamiento en el ojo adelfo; pero no la presencia ni la intensidad del edema en la fase aguda. D) Análisis macular Tras una neuritis óptica se puede objetivar adelgazamiento del volumen y espesor macular, tanto más acentuado cuanto mayor sea la pérdida de fibras nerviosas (figs. 15 y 16). Algunos autores sugieren que la monitorización del grosor macular podría ser más ventajosa que el análisis del disco o de la CFNR por estar menos contaminada por el edema papilar durante la fase aguda. Figura 13. Pese a la diferencia significativa en el grosor de la CFNR en la fase aguda entre las formas anteriores y retrobulbares, el grado de adelgazamiento de la CFNR es similar en ambas variantes clínicas más allá de los 6 primeros meses. Figura 15. Neuritis óptica del OS en fase de atrofia, donde se objetiva adelgazamiento de la fóvea y reducción del volumen macular respecto al ojo adelfo sano, así como un adelgazamiento significativo de la CFNR ínfero-nasal. Figura 14. Izquierda: Fase aguda: Engrosamiento de la CFNR del OS (AV: 0,05). Sector ínfero-temporal adelgazado en el OD no afecto. Centro: Seis meses: Adelgazamiento significativo de la CFNR en 3 cuadrantes del OS y del cuadrante temporal del OD (sin historia de NO). Derecha: Un año después: Adelgazamiento severo de la CFNR en el ojo afecto y daño temporal reproducible en el ojo adelfo.

11 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 483 Correlación anatómico-funcional A) Parámetros visuales Existe una correlación significativa entre el grado de adelgazamiento de la CFNR y la agudeza visual (AV). Se estima que se produce una pérdida de una línea de AV (optotipos Snellen) por cada 4,6 µm menos del valor promedio de espesor de la CFNR. Se ha señalado un punto de corte umbral (75-78 µm) en el grosor promedio de la CFNR, por debajo del cual es menos probable la recuperación visual (figs. 7B, 17A). Del mismo modo, cuánto más acentuado es el adelgazamiento macular, peor es la AV (figs. 15 y 17). Figura 16. Adelgazamiento severo de la CFNR, del espesor foveal y del volumen macular tras una neuritis óptica del OS. AV: MM. El hallazgo de adelgazamiento en la CFNR implica daño estructural y asocia menor posibilidad de recuperación visual, con un punto de corte que oscila entre µm. Figura 17A. Columna izquierda: Retinografías de papilitis del OD en fase aguda (arriba), a los 3 meses (centro) y a los 6 meses (inferior) con palidez difusa. Centro: Análisis de la CFRN con engrosamiento significativo en la fase aguda (arriba) y adelgazamiento progresivo a los 3 meses (centro), afectando los 4 cuadrantes a los 6 meses (inferior). AV: 0,3. Derecha: Defecto perimétrico severo superior que se mantiene constante durante los 6 meses.

12 484 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 17B. Análisis evolutivo correspondiente al paciente de la figura 16A. Columna izquierda: El análisis diferencial nos muestra que la mayor reducción del grosor respecto a la fase aguda en el OD se produce en el cuadrante inferior (191 µ) que justifica el defecto de predominio superior observado en la perimetría. El ojo adelfo (OS) no afecto no presenta cambios significativos. Columna derecha. GPA Advanced serial analysis. No se objetivan cambios a partir del sexto mes (perfil rosa). Los 2 primeros registros exceden las 120 µ por lo que no se representan y la velocidad de cambio es tan elevada que impide arrojar significación estadística. B) Perimetría En la fase aguda de la papilitis no hay buena concordancia entre la localización del edema por OCT y la localización del daño perimétrico (fig. 18). Existe mejor concordancia topográfica en la fase de resolución (fig. 19). El grado de daño perimétrico suele evolucionar paralelo al resto de los parámetros visuales. Existe una correlación significativa entre la severidad de la desviación media (DM) y el índice de función visual (VFI) y la pérdida de AV en la fase aguda y a lo largo de la evolución (figs. 20 y 21). El daño perimétri- Figura 19. Neuritis óptica derecha con buena correlación entre el daño anatómico (adelgazamiento significativo de la CFNR más pronunciado en el cuadrante inferior) y funcional (defecto arqueado superior). Figura 18. Imagen superior: Papilitis del OD con engrosamiento difuso de la CFNR y daño perimétrico de predominio superior. Imagen inferior: Papilitis del OS con engrosamiento nasal y de cuadrantes verticales, con daño perimétrico más acentuado a nivel inferior.

13 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 485 perimétrica; habiéndose estimado una reducción de 1 db de la DM por cada 3,4 µ de adelgazamiento de la CFNR. Tampoco aquí se encuentran diferencias entre las formas anteriores y las retrobulbares. En líneas generales todos los pacientes con un déficit perimétrico residual a los 6 meses-1 año de seguimiento tienen adelgazamiento de la CFNR. Sin embargo se puede ver pacientes con perimetrías dentro de la normalidad y un adelgazamiento significativo de la CFNR promedio hasta en un tercio de los casos y de algún cuadrante en un 56% de los casos (figs. 20 y 22). Figura 20. Correlación perimetría-oct-av en papilitis del OS. Columna Izquierda (Perimetría). Superior: Fase aguda con defecto perimétrico severo (AV: 0,4). Centro: Al mes y medio se reduce el defecto con daño de predominio inferior. Inferior: Normalización a los 3 meses. AV: 1,0. Columna Derecha (OCT): Engrosamiento significativo de la CFNR en la fase aguda (superior), que se va reduciendo al mes y medio (centro), con adelgazamiento del cuadrante superior a los 3 meses (inferior). co se reduce a medida que se recuperan el resto de los parámetros funcionales. Existe una correlación significativa entre el grado de adelgazamiento de la CFNR y la caída de la DM Figura 22. Adelgazamiento significativo en OCT-Stratus al año de una neuritis óptica en el OD con perimetría normal. La OCT es más sensible que la perimetría en neuritis óptica y puede detectar daño pre-perimétrico en un elevado porcentaje de casos. En algunos casos la discrepancia entre los hallazgos perimétricos y la OCT pueden explicarse por la menor zona estudiada (30 /24 ) en la perimetría y el defecto se pone de manifiesto cuando expandimos el área de estudio a 60 (figs. 23 y 29). Figura 21. NO retrobulbar del OD. Evolución de la OCT y de la perimetría en fase aguda, 1,5 meses, 3 y 6 meses. Depresión difusa perimétrica en la fase aguda, que persiste aunque de menor severidad al año, correlacionado con el adelgazamiento difuso severo de la CFNR (pérdida aproximada del 50% del espesor promedio).

14 486 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA C) Potenciales evocados visuales Figura 23. Perimetría 60-4 del OD correspondiente a la figura 17A, donde se objetiva la afectación difusa perimétrica al igual que en la OCT. Existe una correlación significativa entre la amplitud de los potenciales evocados visuales (PEV) y el grado de adelgazamiento detectado mediante OCT (fig. 24). Algunos estudios señalan la superioridad diagnostica de los PEV frente a la OCT en el diagnóstico de la NO subclínica (81 vs 60%) (fig. 25). Se ha descrito una correlación entre el grado de adelgazamiento de la CFNR y la amplitud de los PEV multifocales (en los sectores temporal, superior e inferior de la retina); así como con la localización topográfica del déficit funcional en perimetría en pacientes con NO. Igualmente se ha visto una reducción en la amplitud y prolongación de la latencia con PEV multifocales en el ojo adelfo no afecto tras un brote de NO monocular más acentuado en los casos con conversión a EM. Figura 24. Neuritis óptica del OD con aumento secundario de la excavación y palidez del anillo neurorretiniano. AV: OD: 0,5; OS: 1,0. La OCT confirma el adelgazamiento de la CFNR que afecta a los 4 cuadrantes. Los PEV muestran menor amplitud (13,2 vs 17,1 µv) y retraso de la latencia en el OD (124 mseg).

15 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 487 El grado de adelgazamiento de la CFNR en OCT durante el primer año viene condicionado más por la severidad de la NO que por el riesgo de conversión a EM. III. OCT EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE Análisis de la CFNR y del disco óptico Figura 25. Neuritis óptica del OS. AV: 1,0 OU. En los PEV se objetiva reducción de la amplitud con los 2 estímulos de estudio en el OS con respecto al OD (Estímulo de 1 : 9,84 vs 11,7 µv, estímulo de 0,15 min: 12,3 vs 16,6 µv). Existe una latencia prolongada en el OS (130 y 127 mseg para 1 y 0,15 min respectivamente). OCT normal en OU. D) Correlación con los hallazgos en resonancia magnética La mayoría de los hallazgos encontrados en ojos con NO se han reproducido en pacientes con EM en cualquiera de sus variantes clínicas. Curiosamente se objetiva adelgazamiento de la CFNR (tanto del valor promedio como por cuadrantes) no solo en ojos con antecedente de NO, sino también en los ojos adelfos e incluso en pacientes sin historia clínica de NO; si bien es cierto que el adelgazamiento es más pronunciado en aquellos ojos con antecedente de NO (figs. 26, 27, 28 y 29). Del mismo modo la pérdida de visión y perimétrica es más acentuada en los ojos con antecedente de NO. Se postula que la NO agravaría un proceso crónico insidioso de daño axonal difuso del sistema nervioso central en la EM. En un meta-análisis reciente se estima un adelgazamiento promedio de la CFNR de 20,38 µ en EM con NO y 7,08 µ en EM sin NO. El adelgazamiento es más pronunciado si hay brotes recurrentes que en crisis aisladas de neuritis (fig. 27). Al igual que en la NO monosintomática, el adelgazamiento predomina en el sector temporal adoptando un patrón distinto al del glaucoma (figs. 26, 27, 28, 29 y 30). En la fase de resolución varios estudios han demostrado una correlación entre el grado de atrofia del nervio óptico detectado por RM y el grado de adelgazamiento de la CFNR tras un episodio aislado de NO. Diversos parámetros (longitud de las lesiones en T2, grado de atrofia, reducción de la ratio de transferencia de magnetización MTR y el tensor de difusión DTI ) se han correlacionado con el grado de adelgazamiento en OCT. Valor predictivo de la OCT para la conversión en EM Aunque controvertido, en un estudio prospectivo realizado por Costello y col. se objetivó que el grado de adelgazamiento de la CFNR tras una NO monofocal no era útil para predecir que paciente desarrollaría EM. El adelgazamiento de la CFNR se acentuaba a medida que aumentaba el número de brotes. Figura 26. Paciente con EM e historia de NO en OS, donde se objetiva discreta asimetría en la E/D y mayor palidez del anillo neurorretiniano en el OS. La OCT demuestra adelgazamiento severo de la CFNR en el OS y daño moderado en el ojo adelfo sin historia de NO. En ambos casos el daño predomina a nivel temporal.

16 488 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 28. Paciente con EMPP (EDDS 3). Se objetiva adelgazamiento de la CFNR en el cuadrante temporal en OU. Figura 27. Paciente con EMRR con un primer brote de NO en el OS en el La OCT detecta daño subclínico en el OD, con adelgazamiento en un sector horario temporal y otro superior. Nuevo episodio de neuritis 2 años después en el OD. También puede objetivarse un aumento de E/D que será más evidente en pacientes con brotes monoculares (figs. 26 y 29). Recientemente Syc y col. lo han corroborado con OCT-Cirrus, encontrando que el aumento de la E/D se correlaciona con el grado de adelgazamiento de la CFNR y la AV; por lo que sugieren que el análisis del disco podría ser un parámetro útil en la monitorización de estos pacientes (fig. 30). Figura 29. Paciente con EMRR y brote antiguo de neuritis óptica OS. Columna superior: OCT- Stratus. Asimetría en la E/D con una relación E/D vertical en el OD de 0,301 y 0,657 en el OS. En la OCT se objetiva adelgazamiento severo de la CFNR en el OS y del cuadrante temporal en el OD sin historia de NO. Columna inferior: Defecto perimétrico severo en OS. La perimetría 24-2 en OD es normal, pero al extender el estudio 60 se pone de manifiesto el daño nasal.

17 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 489 Figura 30. OCT-Cirrus de neuritis óptica del OS en fase de resolución, dónde se objetiva una reducción del espesor de la CFNR, del espesor macular, de la amplitud de los PEV, así como un aumento secundario de la excavación (diferencia en la E/D vertical entre OU es 0,22 µ) A) Hallazgos en las distintas variantes clínicas de EM El adelgazamiento de la CFNR detectado en OCT es mayor en las formas secundarias progresivas (EMSP) que en las primarias progresivas (EMPP) seguido por las recidivantes- recurrentes (EMRR) (fig. 31). Estos datos apuntan a una diferencia en la extensión del proceso patológico en las distintas formas clínicas (fig. 32). Figura 32. OCT en mujer con EM primaria progresiva (EDDS 7) y déficit visual severo (AV 0,1 OU). RM axial revela múltiples lesiones periventriculares. B) Valor predictivo del análisis de la CFNR Sepulcre y col. encontraron que la presencia en pacientes con EM de adelgazamiento del cuadrante temporal en OCT y de periflebitis retiniana asocia mayor riesgo de recaídas, empeoramiento de la discapacidad neurológica y de la atrofia del SNC (fig. 33). Figura 31. Promedio del espesor de la CFNR en distintas formas clínicas en un estudio de cohorte propio. El espesor es menor en las formas secundarias progresivas (SP), seguidas por las primarias progresivas (PP), remitentes recurrentes (RR) y síndrome neurológico aislado (SNA). La presencia de adelgazamiento temporal en OCT podría ser un indicador de mal pronóstico, asociando una mayor tasa de recurrencias y deterioro neurológico a largo plazo.

18 490 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 33. EMRR con historia de NO del OS y adelgazamiento en el cuadrante temporal, que desarrolla adelgazamiento progresivo también del cuadrante temporal en el ojo adelfo sin historia clínica de neuritis. C) Monitorización/seguimiento del espesor de la CFNR En estudios longitudinales en EM se ha observado un adelgazamiento progresivo de la CFNR incluso sin nuevos episodios de NO durante el intervalo de seguimiento (figs. 33 y 34). Parikh y col en un estudio longitudinal incluyendo pacientes con EM sin brotes oculares ni sistémicos objetivaron un adelgazamiento progresivo de la CFNR en el valor promedio y de los cuadrantes verticales, así como en el volumen macular; cambios que no eran detectados con pruebas funcionales, ni con GDx. La pérdida promedio anual era 2,46 µ, lo que representaba 15 veces más que la fisiológica (0,16 µ anual). Más recientemente se ha descrito una pérdida promedio de grosor de la CFNR de 2,9 µ a los 2-3 años y 6 µ a 3-4,5 años de seguimiento. El porcentaje de ojos en los que la pérdida de CFNR superaba la variabilidad inter-test se incrementaba del 11% durante el primer año al 44% entre 3-4,5 años. Hay escasos datos y no concluyentes sobre la influencia de diversas formas de tratamiento en los cambios longitudinales objetivados mediante OCT. El adelgazamiento progresivo de la CFNR que se produce en EM, incluso sin nuevos episodios de NO, apoya el papel de la OCT como biomarcador de daño subclínico. Figura 34. Paciente con EM y papilitis del OD. Se observa pérdida progresiva del espesor promedio de la CFNR en el OD sin nuevos brotes a partir del sexto mes. También se objetiva adelgazamiento progresivo del OS no afecto con una pérdida de 7,47 µ del grosor promedio respecto a la situación basal.

19 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 491 Análisis macular Al igual que en el análisis de la CFNR, se ha descrito una reducción del volumen y espesor macular más llamativa en los ojos de pacientes con EM y antecedente de NO que sin historia de NO (fig. 35). En Figura 35. EMRR e historia de neuritis óptica izquierda. AV: OD: 1,0; OS: 0,1. Adelgazamiento severo de la CFNR del OS y adelgazamiento en el cuadrante inferior del OD (daño subclínico). Reducción del espesor fóveal (8 µ) y del volumen macular (0,9 mm 3 ) respecto al ojo sin historia de NO. Figura 36. Paciente con EMSP, EDDS 7, e historia de NO en el OD. AV OD: 20/70; OS: 20/15. Adelgazamiento significativo de la CFNR y de la fóvea en OU. éstos se objetiva un adelgazamiento preferencial de la porción central frente a la periférica. Este adelgazamiento macular se produce tanto en las formas recurrentes como en las secundarias progresivas siendo el grado de adelgazamiento mayor en estas últimas. Estos cambios también son objetivables en el ojo sin antecedente de NO en las formas secundarias, pero no en las primarias (fig. 36). Se ha estimado que cada 10 µm de adelgazamiento de la CFNR peripapilar se corresponde con una pérdida de 0,2 mm 3 de volumen macular. La pérdida tanto del volumen global como de las áreas internas y externas maculares se correlacionan con la función visual, siendo mejor la correlación con las áreas externas maculares. El fingolimod, primer agente oral aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para reducir las recaídas en la EMRR puede producir edema macular, por lo que la monitorización periódica con OCT macular es esencial para detectar iatrogenia en los pacientes sometidos a esta terapia.

20 492 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Correlación de la OCT con parámetros funcionales A) Agudeza visual y sensibilidad al contraste Al igual que en las formas monosintomáticas de NO el adelgazamiento de la CFNR se correlaciona con la AV. La evaluación de la visión con test de sensibilidad al contraste parece ser más sensible para detectar daño en EM que los test habituales de visión (optotipos de Snellen). Se ha estimado una relación lineal entre el grado de adelgazamiento y la pérdida de sensibilidad al contraste, de modo que se produce una pérdida de una línea por cada 5,4 µm de adelgazamiento del valor promedio de la CFNR. B) ERG patrón En el año 1999 Parisi y col describieron una correlación significativa entre el deterioro del ERG-p y el grado de adelgazamiento de la CFNR en pacientes con EM y antecedente de NO. C) Perimetría En líneas generales hay una relación lineal entre el grado de adelgazamiento de la CFNR y la DM en los ojos de pacientes con EM e historia de NO, siendo el acuerdo mejor globalmente (86%) que por cuadrantes (69%) (fig. 37). Figura 37. Paciente con EMRR e historia de NO en el OS. Se objetiva adelgazamiento de la CFNR promedio (12,79 µ respecto al ojo sano) y daño en los cuadrantes inferior y temporal concordante con el defecto superior objetivable en perimetría. La correlación OCT-perimetría es peor en los ojos sin historia de NO. Se estima que por cada 10 µ de pérdida en la CFNR (por debajo de 75 µ), hay un descenso de 5,8 db en la sensibilidad media perimétrica. Al igual que en la NO aislada, la OCT es más sensible y puede detectar daño antes que la perimetría convencional (fig. 38). Kitsos y col. en pacientes con EM sin antecedente de NO y adelgazamiento de la CFNR por OCT (daño subclínico) han encontrado anomalías en perimetría azul/amarillo (A/A) no detectadas por perimetría convencional. Figura 38. Paciente con EM (EDDS: 1,5) e historia de NO en el OD. AV: 1,0 en OU. Columna izquierda: Leve asimetría en la E/D que es mayor en OD. OCT: Adelgazamiento significativo del cuadrante superior del OD y perimetría normal OU (daño pre-perimetrico). PEV: Menor amplitud en el OD.

21 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 493 D) Potenciales evocados visuales Se ha descrito una correlación significativa entre el grado de adelgazamiento detectado en OCT y los hallazgos de los PEV hasta en un tercio de pacientes con EM, incluso con AV y perimetría normales, es decir con daño subclínico (fig. 38). E) Resonancia magnética Diversos estudios han demostrado una correlación significativa entre diversos parámetros y técnicas de RM para cuantificar el grado de atrofia del SNC en pacientes con EM y los hallazgos de OCT, siendo las medidas a nivel del nervio óptico las mas robustas para diferenciar pacientes con EM de pacientes control y ojos afectos de adelfos. Se ha descrito una asociación entre el espesor promedio de la CFNR y el volumen cerebral normal, la fracción del parénquima cerebral y el volumen de lesiones en T1 y T2 tanto el ojo con historia de NO, como el que no tiene historia de NO, aunque en menor intensidad en este último (figs. 32 y 39). La correlación entre la atrofia del SNC y el adelgazamiento de la CFNR sugieren que los hallazgos en OCT pueden ser un indicador del grado de anomalía concomitante a nivel cerebral, pudiendo considerar la OCT como un subrogado del grado de atrofia cerebral. Correlación de la OCT con la discapacidad neurológica El grado de atrofia de la CFNR se correlaciona con la discapacidad neurológica (Expanded Disability Status Scale-EDSS), sobretodo de tipo cognitivo (simbología digital). Se ha correlacionado el grado de atrofia temporal con la discapacidad física, observándose la mejor correlación en las formas recurrentes. Teniendo en cuenta la asociación entre el grado de discapacidad y la duración de la enfermedad, no es de extrañar que también exista una correlación significativa entre el grado de adelgazamiento de la CFNR y la duración de la enfermedad (fig. 40). La correlación entre OCT y RM en pacientes con EM es más llamativa en los ojos con historia de NO, siendo más débil en los que no la refieren. También existe correlación entre los hallazgos en OCT y la tractografía, de modo que las anomalías de difusión (menor anisotropía en EM que controles) se correlacionan con el daño tanto en la CFNR como en mácula. Figura 40. Relación entre el deterioro en OCT y la discapacidad neurológica. Imagen izquierda.: Mujer con EMSP, EDSS: 6, AV 0,1 OU. Imagen derecha: Mujer con EMPP; EDSS: 7,5; AV: 0,05 OU. En ambos casos el daño objetivado en OCT es severo, pero más acentuado cuanto mayor es el grado de deterioro neurológico (EDSS más elevado). Figura 39. Paciente con EM secundaria progresiva (EDDS: 6) e historia de neuritis óptica en el OD (AV: 20/30 OU). Se objetiva adelgazamiento significativo de la CFNR en OU y adelgazamiento macular en el OD. RM axial con múltiples lesiones típicas ovales periventriculares.

22 494 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA OCT y esclerosis múltiple/no en niños Hallazgos similares a los referidos en el adulto se han descrito en niños con patología desmielinizante (capítulo 27), donde se observa adelgazamiento de la CFNR respecto a controles sanos tanto en el ojo afecto de neuritis como en el adelfo, aunque en menor cuantía, con una correlación significativa entre el grado de adelgazamiento y la visión y sensibilidad al contraste. OCT como biomarcador en esclerosis múltiple La consideración de la CFNR en la EM como marcador biológico de daño axonal cerebral y por lo tanto la posibilidad de poder inferir el daño cerebral a partir del examen de la CFNR de la retina tiene múltiples ventajas dada su fácil accesibilidad y amplía el abanico de aplicaciones potenciales, entre otras seguir avanzando en el conocimiento de la patogenia, fisiopatología, diagnóstico precoz y terapia de la patología del sistema nervioso central (SNC). Existen varias líneas de argumentación apoyando esta potencialidad: La CFNR tiene una particularidad única dentro del SNC y es la ausencia de mielina, de modo que su evaluación permite determinar el daño axonal aisladamente. Varios estudios ponen de relieve la buena correlación entre el adelgazamiento de la CFNR (pérdida axonal) y la amplitud de los PEV (reflejo de la integridad axonal). El hallazgo en los pacientes con EM de adelgazamiento en la CFNR en ojos tanto con, como sin historia de NO, apuntan hacia la utilidad del examen con OCT como un marcador indirecto del proceso neurodegenerativo asociado a la EM. La correlación entre los hallazgos en OCT y la severidad de atrofia cerebral y grado de discapacidad funcional (deterioro cognitivo y físico) apoyan la relación entre el daño en la CFNR y otras localizaciones del SNC. El adelgazamiento progresivo de la CFNR en EM, incluso sin nuevos episodios de NO es consistente con la existencia de un daño axonal subclínico y apoya el uso de la OCT para evaluar la eficacia de nuevas terapias neuroprotectoras. En hallazgos histológicos recientes en pacientes con EM, se ha comprobado que existe atrofia e inflamación en la retina en distintos subtipos clínicos y con grados variables de intensidad clínica. La severidad de la atrofia de la retina se correlaciona con el peso global cerebral y tiende a ser mayor a mayor duración, persistiendo la inflamación en estadios avanzados. Hay cambios también en la capa nuclear interna de la retina, lo que sugiere mayor daño del que se preveía. En otras entidades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson también se ha visto adelgazamiento de la CFNR, y éste se correlaciona con el deterioro cognitivo de la enfermedad (capítulo 28.2). La OCT como marcador biológico tendría un papel primordial en la evaluación de las distintas terapias neuroprotectoras o neurorregeneradoras para la EM. IV. COMPARACIÓN DE OCT DE DOMINIO TEMPORAL VS ESPECTRAL La OCT de dominio espectral es superior a la convencional (dominio temporal) en cuanto a rapidez, resolución y reproducibilidad. Cuando se comparan las medidas obtenidas con OCT-Stratus y Cirrus en pacientes con NO resuelta, existe una buena correlación entre ambos, pero los valores no son intercambiables. En nuestra experiencia se obtienen valores generalmente mayores con Stratus en el grosor promedio, tendencia que se invierte cuando el daño es severo ( 56 µ), de modo que en estos casos los valores obtenidos con Cirrus suelen ser mayores. Estos hallazgos coinciden con lo publicado en pacientes con glaucoma y con nuestra experiencia en otras neuropatías (figs. 41 y 42). Respecto al análisis macular la medida del grosor foveal con OCT-Cirrus es mayor que con OCT-Stratus. Del mismo modo sucede en pacientes con EM, dónde los valores obtenidos con distintos modelos no son intercambiables. La concordancia entre OCT-Stratus y Cirrus es alta, pero es baja entre ambas modalidades y otros modelos de OCT de dominio temporal. Watson y col Figura 41. Los valores obtenidos con OCT-Stratus (imagen izquierda) son superiores a los del Cirrus (derecha). Existe buen acuerdo topográfico en la localización de los defectos, sobre todo en el OS (adelgazamiento ínfero-nasal).

23 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 495 Figura 42. Cuando el daño es severo (CFNR muy adelgazada) los valores obtenidos con OCT- Cirrus suelen ser mayores que con OCT-Stratus, como en este caso tras una NO del OS. comparando en pacientes con NO / EM las medidas obtenidas el mismo día con 5 instrumentos; uno de dominio temporal (Stratus) y 4 de dominio espectral (Cirrus, Spectralis, RT vue, 3D OCT-1000 Topcon), encontraron resultados diferentes entre ellos tanto en la medida del espesor de la CFNR como del espesor macular central. Los nuevos índices aportados en el análisis neurológico del OCT-Spectralis (PMB y N/T) están diseñados para detectar de forma más precoz el daño en el área papilo-macular (capítulo 3) (fig. 2, introducción) (figs. 43A, 43B y 43C). Una ventaja del OCT-Cirrus es que las nuevas actualizaciones del software (análisis del disco óptico) Figura 43C. A. Neuritis óptica retrobulbar en el OS en un joven de 32 años. OCT Spectralis muestra la perdida de la CFNR en el sector inferior y el adelgazamiento macular a los 6 meses tras la fase aguda. B. Imágenes obtenidas con OCT- Cirrus a los 6 meses, dónde también se pone de relieve el adelgazamiento significativo de la CFNR más acentuado a nivel inferior. C. Imagen del análisis de la células ganglionares en la mácula con OCT TOPCON-3D, donde se objetiva adelgazamiento significativo a nivel inferior. Aunque la información es concordante, los valores no son intercambiables. Cortesía J Lara Medina. permiten realizar análisis más completos a raíz de las imágenes guardadas en la memoria sin tener que repetir la exploración (fig. 44). Figura 43A. OCT-Stratus vs OCT- Spectralis. Paciente con EM y adelgazamiento severo de la CFNR en OU. Los valores no son intercambiables, siendo el daño más severo con OCT-Spectralis. Figura 43B. OCT-Spectralis vs OCT- Cirrus. Neuritis óptica en OD, con adelgazamiento significativo en el cuadrante temporal en ambos OCTs. Sin embargo el daño en el OS sólo se evidencia con OCT-Spectralis con adelgazamiento significativo del cuadrante temporal y del haz papilo-macular (PMB).

24 496 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 44. NO del OD en fase de secuelas. Imagen superior obtenida con la versión OCT-Cirrus 4.0, dónde no se incluía el análisis del disco óptico y revela el adelgazamiento severo de la CFNR. Imagen inferior: Análisis conjunto del disco óptico y de la CFNR del mismo scan obtenido 2 años antes con la versión 5.0. Aporta como dato adicional el incremento leve de la E/D en el ojo afecto. V. OCT EN NEUROMIELITIS ÓPTICA En la neuromielitis óptica (NMO) se produce también adelgazamiento de la CFNR pero de mayor severidad que en EM, incluso con agudeza visual y sensibilidad al contraste similares, lo que implica mayor daño axonal en esta entidad. También se ha señalado una pérdida más pronunciada de fibras en los cuadrantes verticales. Se ha calculado que un primer episodio de NO en NMO provoca 24 µ más de pérdida que en EM remitente/recurrente (fig. 45). Se ha sugerido que una pérdida del espesor promedio de la CFNR >15 µ tras un episodio de NO sin hallazgos de EM podría sugerir esta entidad. Al igual que en NO y/o EM el grado de adelgazamiento objetivado en OCT se correlaciona con la AV, la sensibilidad al contraste, los índices globales de la perimetría, y los hallazgos en ERGp y PEV. El adelgazamiento detectado en OCT se correlaciona asimismo con el número de crisis, con la discapacidad y con las anomalías detectadas en RM. También es más pronunciado el adelgazamiento macular que en EM. Recientemente Moura y col. han descrito adelgazamiento de la CFNR nasal en pacientes con mielitis Figura 45. Paciente con NMO y brote de NO en el OD. AV OD: MM a 2 metros. Se objetiva palidez severa y difusa del disco OD, con severo adelgazamiento del espesor promedio (45,31 micras) respecto al ojo adelfo. La RM revela lesiones hiperintensas T2 multisegmentarias medulares dorsales (D6-10). transversa sin episodios previos de NO, subrayando el hecho de que pueden experimentar daño subclínico del nervio óptico. VI. OCT EN NEURORRETINITIS La OCT permite evaluar y cuantificar el grado de edema papilar y macular asociado en esta entidad. Del mismo modo podremos valorar el daño residual y monitorizar la exudación (fig. 46).

25 22. OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE 497 Figura 46. Aspecto característico en la retinografía de una neurorretinitis aguda en el OS (A). Se objetiva el aumento significativo del grosor de la CFNR difuso (B) y a nivel macular (C). La OCT macular muestra zonas hiper-reflectivas correspondientes a los exudados con zonas anecoicas posteriores que producen la interrupción en la señal del EPR (D). APLICACIONES DE LA OCT EN NEURITIS ÓPTICA/EM/NEUROMIELITIS La OCT detecta y cuantifica el edema en la fase aguda en las papilitis y en un pequeño porcentaje de neuritis clasificadas por biomicroscopía como retrobulbares. Permite detectar y cuantificar el daño axonal precozmente, objetivándose adelgazamiento de la CFNR al mes y medio tras un episodio unilateral monosintomático de neuritis óptica, no siendo precisos varios ataques de neuritis óptica para que se produzca un daño axonal permanente; si bien es cierto que el daño se incrementa con el número de recurrencias. Los hallazgos en OCT se correlacionan con los índices globales de la perimetría, la amplitud de los PEV y con la agudeza visual y sensibilidad al contraste. Aproximadamente por cada 5 micras de pérdida de espesor en la CFNR, cabe esperar una caída de una línea en la AV. La OCT es más sensible que la perimetría y permite detectar la pérdida axonal de forma más precoz (daño pre-perimetrico). El grado de adelgazamiento de la CFNR tiene valor predictivo sobre la función visual. La neuritis óptica puede producir un aumento secundario de la excavación, debiendo incluirse en el diagnóstico diferencial de las papilas excavadas no glaucomatosas. Este hallazgo también está presente en pacientes con EM y es más común cuanto mayor sea el adelgazamiento de la CFNR y peor la AV. La OCT detecta también daño clínico y subclínico en pacientes con EM, estrechamente vinculado con el grado de pérdida de visión y perimétrica, reducción de la amplitud de los PEV, atrofia en RM, número de brotes, duración de la enfermedad y deterioro neurológico. El daño detectado mediante OCT en EM es más llamativo en ojos con antecedente de neuritis que en los que no hay dicho antecedente. El grado de adelgazamiento difiere en los diversos subtipos de EM, siendo mas acusado en las formas progresivas que en la remitente-recurrente y dentro de las progresivas es mayor en las formas secundarias que en las primarias. La OCT nos permite monitorizar si existe o no progresión de la enfermedad. El daño objetivado mediante OCT es más severo en neuromielitis óptica que en la EM, guardando correlación con el deterioro visual y neurológico. El carácter no invasivo, la rapidez y sencillez convierten a la OCT en una herramienta de trabajo muy útil para monitorizar la muerte axonal de forma longitudinal en distintos ensayos terapéuticos, utilizándose en la actualidad como «endpoint» de diversos ensayos clínicos.