Informe Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

Transcripción

1 Informe Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud Camilo Cid Pedraza Secretario Ejecutivo Octubre de 2014

2 Antecedentes 2

3 Chile actual Todos los trabajadores obligados a cotizar 7% Sistema opt out cuando lo ponen en ISAPRE No existe UN sistema de Seguridad Social sino DOS Sistema Isapre es hoy seguro Individual y no Social Sistema Isapre: cobra más del 7% y cuando se necesita (edad) es imposible seguir pagando lo que cobran y va a Fonasa, sin haber aportado nunca. Isapre SELECCIONAN por riesgo y por recursos Consecuencia: Seguridad Social en Chile: SEGMENTADA por RIESGOS SANITARIOS y por Ingresos Mundo de las Isapre: de mayores recursos, de hombres, de jóvenes y de sanos. Recaudan el triple para la entrega de servicios. AF no alcanza a aumentar significativamente.

4 Chile actual Isapre Fonasa Cotización mensual promedio $ % beneficiarios > 60 años 8% 17% Indice envejecimiento(>60/>15) Índice masculinidad % beneficiarios discapacitados 2,40% 7%

5 Consecuencias para los afiliados y la solicitud Problemas de los afiliados: Cotizan mucho cuando son sanos y jóvenes, y cuando mayores no reciben los beneficios A las Isapre se les permitía cobrar de acuerdo edad y sexo (tabla de factores) prohibido por Tribunal Constitucional. No se ha legislado para regularizar. Incrementos de precios unilaterales, modifican el contrato, cuestionados en tribunales de justicia, más de el 2013, principales causas en las cortes. Solicitud de hacer propuestas para modificar sistema Isapre, acercándolo a principios de seguridad social y analizando el efecto en la totalidad del sistema de salud. Asesorar a la presidenta de la república en el estudio de la normativa del sistema de salud en lo relativo a las ISAPREs, los derechos de sus afiliados y sus relaciones con el sistema de salud en su conjunto para proponer adecuaciones y reformas al sector de manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social.

6 Composición de la Comisión Miembros 1. Ximena Aguilera Sanhueza. Médico 2. Ana María Albornoz Cristino. Ing. Comercial (renunciado 26/9) 3. Oscar Arteaga Herrera. Médico 4. María Soledad Barría Iroumé. Médico 5. Pedro Barría Gutierrez. Abogado 6. Carmen Castillo Taucher. Médico 7. Gonzalo de la Carrera Correa. Ing. Comercial (renunciado 26/9) 8. David Debrott Sánchez. Economista 9. Marcelo Dutilh Labbé. Ing Civil 10. Pedro García Aspillaga. Médico 11. Tomás Jordán Díaz. Abogado 12. Osvaldo Larrañaga Jiménez. Economista 13. Fernando Matthews Cádiz. Ing. Comercial 14. Mario Parada Lezcano. Médico 15. Guillermo Paraje. Economista 16. Orielle Solar Hormazabal. Médico 17. Andras Uthoff Botka. Economista 18. Camilo Cid Pedraza. Economista

7 Modalidad de Trabajo Actividades de la Comisión Escucha de actores interesados Presentaciones de comisionados Presentaciones institucionales Solicitud y presentación de estudios Discusión y elaboración de informes 26 Sesiones ordinarias y 4 extraordinarias (2 en Regiones) a partir del 23 de abril al 26 de septiembre de 2014

8 Principios y lineamientos 8

9 Lineamientos de la propuesta introducir mayor equidad y solidaridad en el Sistema, que lo hagan coherente con los principios de la seguridad social Se valoró la solidaridad como principio básico. Además, se establecieron los siguientes requisitos mínimos que debe cumplir el aseguramiento en salud: Universalidad del sistema: todos y todas tienen los mismos derechos en salud. Financiamiento solidario del sistema. Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención primaria, como modelo de trabajo sanitario. Afiliación abierta y no discriminatoria en el aseguramiento. Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital. Evaluación comunitaria de riesgos para la fijación de primas.

10 Lineamientos de lapropuesta Para contextualizar la solución propuesta fue necesario definir la profundidad de los cambios requeridos 16/18 comisionados consideraron que el sistema de salud requiere de cambios estructurales. Para ciudadanía Salud es un problema Votos en contra: mismos comisionados que se retiraron de la Comisión, cómodos con la situación actual?

11 Concepto 7% y Seguridad Social 7% cotización es OBLIGATORIA porque es parte de la SEGURIDAD SOCIAL Isapres concuerdan que son parte de la seguridad social Se cotiza en Seguridad Social como pre-pago para cuando se necesita, se cotiza el 7% cuando uno puede trabajar, para utilizarlo cuando se enferma o necesita. Concepto OMS: todos aportan de acuerdo a sus posibilidades (porcentaje del sueldo) y reciben cuando lo necesitan (enfermedad o reposo) De acuerdo a OMS, mientras más grande el fondo, más se equilibran ingresos /gastos, ideal UN Fondo que Mancomune

12 Propuesta Visión de Futuro Reforma inmediata 12

13 Visión de futuro La mayor parte de los comisionados consideró indispensable definir un horizonte de medianolargo plazo como cambio estructural deseado, hacia el cual conducir el desarrollo del sistema de aseguramiento en salud, de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar los cambios requeridos en el sistema privado. La visión mayoritaria de futuro, es la de un Fondo Único con Seguro Nacional de Salud y seguros privados complementarios voluntarios regulados y, la visión minoritaria planteó el establecimiento de un Fondo con multiseguros.

14 Visión de futuro Razonable hoy, seguir financiando con cotizaciones (7%) y aporte fiscal creciente 14/16 consideran tener un Fondo Único que ponga en común la totalidad de las cotizaciones y el aporte fiscal (1 no presente y 1 abstención) 4/14 consideraron que ese Fondo debía luego reasiganar a los diversos seguros (Isapre y Fonasa), MODELO MULTISEGURO 10/14 consideraron que este fondo debía operar con el SISTEMA PÚBLICO; los seguros privados ser ADICIONALES

15 Esquema propuesta de reforma inmediata Aportes cotizantes Asignación de fondos de seguridad social Financiamiento de prestaciones Fondos de la Seguridad Social de Salud Cotizaciones FONASA (7%) Aporte fiscal FONASA Cotizaciones ISAPRE (7%) Asignación ajustada por riesgo Instituciones de aseguramiento Plan de seguridad social ISAPREs Plan de seguridad social FONASA Fondo mancomunado SIL Plan Complementario Seguros complementarios /suplementarios Acciones de salud pública (aporte fiscal) 7% 7% Ciudadanos Beneficiarios FONASA Beneficiarios ISAPREs Prestadores

16 Plan de Seguridad Social (PSS) Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, al cual pueden acceder todos. Contiene prestaciones MAI, GES, MLE, Ley de urgencias, CAEC, códigos superintendencia y SIL. Costo del PSS: 7% más una Prima Comunitaria por beneficiario, común para todos los que están en esa Red. No podrán ofrecer más de 3 PC, dependiendo no del plan sino de la red de prestadores. Con un sistema de copagos estandarizados, y un gasto anual tope respecto de la renta.

17 Fondos de la Seguridad Social Adscripción libre de asegurador: eliminación de la declaración de salud, eliminación de las preexistencias, y fin de la cautividad. El 7% de cotización legal obligatoria se destinará al financiamiento de tres fondos: 1. Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos. Para permitir la movilidad, el fin de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir solidaridad al sistema. 2. Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPREs. Para romper la segmentación y permitir el financiamiento de prestaciones universales mínimas. 3. Fondo SIL de seguridad social con financiamiento tri-partito (Estado, empleadores y trabajadores). Para terminar con los problemas para obtener licencias médicas Aporte fiscal FONASA Fondo mancomunado 7% Ciudadanos Beneficiarios FONASA Fondo SIL Cotizaciones ISAPRE (7%) ISAPREs 7% Beneficiarios ISAPREs

18 Fondo Mancomunado Universal (FMU) A partir de esta instancia se inicia un proceso de superación de la dualidad del sistema. La recaudación de fondos del FMU procederá de la totalidad de la población que hace aportes contributivos a la salud, sumado a un aporte fiscal. En una primera instancia, los aportes al FMU de los afiliados al Sector Público procederán desde FONASA y los aportes de afiliados a ISAPRE provendrán desde el Fondo Inter- ISAPREs. Entregará servicios a la totalidad de la población, partiendo por medicamentos de alto costo, también prestaciones para adultos mayores, demencia, etc. Por ejemplo en APS Fondo de creciente importancia que entrega servicios a todos y todas 18

19 Discusión sobre Fondo Mancomunado Universal (FMU) Consensos alcanzados: Se administra en una nueva institucionalidad. Inclusión de medicamentos de alto costo en el t =0 Fondo puede comprar medicamentos directamente y ofrece sus servicios a toda la población beneficiarios del FONASA y las ISAPREs. Disensos: Nombre y naturaleza del Fondo Su existencia y evolución futura 19

20 Fondo Inter-ISAPREs El sistema de ISAPRE ha operado a la fecha como un esquema de competencia de seguros de lógica individual. Lo que resulta ineficiente y no solidario. Para que el sistema de ISAPRE opere bajo régimen de seguridad social se requiere que la cotización ingrese a un Fondo Central. Que se distribuye posteriormente entre las ISAPREs a través de una fórmula capitada ajustada por riesgo según variables asociadas al costo esperado de la atención de salud de los afiliados. Fondo Inter-ISAPREs 7% Beneficiarios ISAPREs Asignación ajustada por riesgo SIL FMU PSS: ISAPREs Esta es una propuesta de consenso en lo general, pero, Surgen diferencias en el diseño del Fondo 20

21 Fondo de incapacidad laboral (Fondo SIL) Características: Fondo con institucionalidad independiente y financiamiento aparte de la cotización para salud para el manejo del beneficio SIL de beneficiarios del FONASA y las ISAPREs. Separación de funciones de contraloría médica y pago en el procedimiento Aporte al fondo por parte del FONASA y las ISAPREs corresponderá al porcentaje de la renta que se determine de acuerdo a los gastos actuales. Concurren al financiamiento del SIL el empleador y el trabajador. Se sugiere incluir en este fondo a la Ley Esta es una propuesta de consenso en lo general, pero con diferencias importantes en: Implementación del financiamiento Separación de Rol de juez y parte 21

22 Otras Regulaciones Precios Evaluación, seguimiento y regulación de los precios: prima de seguridad social, prima comunitaria Hay consenso en necesidad de regular Integración vertical Reafirmación de la prohibición de integración vertical que contempla la ley para evitar los efectos para los afiliados de la aplicación de poder de mercado. Redes Fomento al uso de redes de atención de salud y a mecanismos de pago que contengan costos Proveedores Aumento facultades regulatorias de Super de Salud Prohibición de vender seguros Avanzar en mecanismos de pagos que compartan costos Análisis de costo efectividad y tecnologías sanitarias para 22

23 Principales divergencias en la propuesta de reforma inmediata El destino del Fondo Mancomunado de Salud, para la posición de minoría, debe ser exclusivamente para los medicamentos de alto costo. El alcance de la extinción de la declaración de salud, que para un grupo debiera mantenerse en las personas que quieran cambiarse de FONASA a ISAPRE y para los nuevos beneficiarios. En relación con el tema de integración vertical, una minoría, abogó por no considerar el tema de la integración vertical en el marco de la propuesta de la Comisión. Algunos disensos importantes de construcción técnica del Fondo Inter-ISAPREs y de la regulación de precios 23

24 Síntesis de la propuesta 24

25 Propuesta de Reforma Inmediata: Transición Los afiliados a Isapre escogen si van al sistema nuevo o mantienen las actuales condiciones. Los que ingresan o se cambian, van al nuevo sistema Los que hoy están en Isapre y quieran cambiarse de Isapre, se les asegura que no tendrán discriminación por edad, sexo ni condición de salud. Cualquier Isapre estará obligada a recibirlo Cualquier persona que quiere ingresar al sistema Isapre y está dispuesta a pagar su 7% y la prima, debe ser aceptada, sin pre-existencias ni carencias Las Isapre tendrán que entregar de base un plan único con los mismos beneficios para todos (mismo cobertura), independientemente de la edad, sexo y situación de salud = Plan de Seguridad Social

26 Resumen Propuesta de Reforma Inmediata Precio de 3 Primas comunitarias por Isapre fijadas por ellas (por sobre el 7%) inicialmente Posteriores alzas no podrán ser unilaterales sino a través de la super de Salud y mesa técnica con presencia de usuarios. En caso de licencia médica, esta le sería pagada por un Fondo de licencias que unirá las licencias comunes y de accidentes y enfermedades profesionales. Este organismo público recibirá una parte de la cotización de Fonasa, de Isapre y de Mutuales. Se propone fiscalización autónoma, no dependiente del seguro. Habrá un período de marcha blanca (2 años?) hasta estabilizar el sistema de licencias.

27 Qué ganan beneficiarios Isapre Término de la discriminación por riesgo de salud Se desvincula el precio: De la edad y sexo De la condición de salud De las coberturas de los planes. La diferencia se encuentra en el tipo de prestadores Término unilateralidad en aumento de precios Copagos estandarizados con máximos anuales Garantía de pago de licencias cuando corresponda Acceso a prestaciones para toda la población: medicamentos alto costo, adultos mayores Cambio voluntario y no obligatorio

28 Qué ganan los usuarios Fonasa Claridad en plan de seguridad social con coberturas Sistema moderno de licencias médicas y pagos en tiempos que corresponde Acceso a prestaciones del Fondo mancomunado: ejemplo medicamentos alto costo y adulto mayor en APS Fortalecimiento y Mejoría progresiva del Sistema Público

29 Cómo gana el Sistema Salud PSS: para todos y todas MAI/MLE/GES y otras Coberturas claras, co-pagos estandarizados Fondo Mancomunado Universal, hacia Fondo Universal Aporte % cotización Fonasa, Isapre, AF Medicamentos, APS, adultos mayores Fondo SIL: común Fonasa, Isapre, accidentes y enfermedades profesionales. Contraloría autónoma Fondo interisapre: término selección de riesgo, no económica

30 Limitaciones Corto plazo: no logra corregir la falta de solidaridad entre sistemas = se mantiene sistema dual segmentado económicamente Por ello se recomienda avanzar rápidamente al Fondo mancomunado de la totalidad del 7% Inicio de Fondo único pero también funcionamiento actual como multiseguro

31 Gracias. Camilo Cid Pedraza Secretario Ejecutivo Octubre de 2014