El Proyecto PGS y los desafíos pendientes

Transcripción

1 El Proyecto PGS y los desafíos pendientes Camilo Cid Pedraza, PhD Académico Departamento de Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile Santiago, Junio de 2012

2 Contenidos Cuál es el problema? Es un problema general que requiere una solución global (TC) Cuales son las mejores soluciones conocidas? Experiencia de países emblemáticos con seguridad social de salud Se ajusta la propuesta de PGS a lo aprendido a nivel internacional? El diseño tienen problemas y no logra objetivos La solución funcional Existe una solución natural al problema

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4 Cuál es el problema?

5 El esquema de financiamiento Sistema de salud segmentado por riesgos e ingresos Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España o Japón) otros menos que la media de América latina (como Ecuador) El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4% El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15% La cobertura del sistema en su conjunto se ve cuestionada por la baja protección financiera

6 Esquema Actual de flujos financieros del sistema Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios Seguros Isapres 18% Fonasa 82% Seguros Complementarios Pago por evento Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prestadores

7 Evolución de brecha de riesgo 33% 7 Source: C Cid, Author s analysis in the Thesis pg 65

8 El Problema del aseguramiento Sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (14 con Isapres cerradas) El trade-off entre eficiencia y selección en un mundo de seguros de salud desregulados en competencia relativa El aumento de los precios y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo es sólo la consecuencia del problema. Si se atenúa la selección de riesgos, el problema de precios se diluye La cuestión clave es Resolver la causa (la selección) o regular la consecuencia (los precios). No se ha resuelto la causa y se ha regulado mal la consecuencia 8

9 Competencia en selección Existen más de 50 mil planes y más de 12 mil en comercialización y aumentaron un 12% en el último año Cerca del 35% de la cartera son cautivos (sólo 43,5% de ellos por enfermedad) 40% de los planes son de una persona Los gastos de administración en promedio han sido de 17% promedio anual desde la creación del sistema Creciente Poder de mercado: concentración y centralización En suma un sistema socialmente ineficiente: caro, de baja cobertura financiera, poca competencia y con problemas en la libertad de elección

10 El TC evidenció el problema Reclamos y descontento de los usuarios por precios y cautividad Fallo del TC que cuestiona el uso de la tablas de factores para tarificar Pero las primas ya tienen incorporado mucho del riesgo en el precio base, por eso, el efecto no ha sido dramático Y porque las ISAPRE han respondido elevando precios

11 Precios y rentabilidad 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% Beneficiarios Utilidad/Capital y Reservas 34,6% 28,1%27,6% 29,5% 25,3% 27,4% 22,8% 16,9% 11,4% 11% 10,1% 9% 6% 21,9% 19,0% 7% 31,9% 10% 66,2% 77,8% 2% 65,4% 8% 31,4% 4% 37,2% 1% 23,6% 2% 6% 40,9% ,7% ,2% de rentabilidad en promedio desde 1990 a 2011 Alzas de precios registradas de 5,8 real ( ) Desfase en el efecto del precio sobre la rentabilidad 0,0% 2,0% Fuente: Elaboración propia con datos de la Superintendencia Camilo Cid, junio de 2012 salud 2009

12 Pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país

13 Las mejores soluciones conocidas

14 14 Sistemas de ajuste de riesgos Figure 4: Risk adjustment systems Solidarity fund Solidarity fund Consumer Solidarity contribution S witz erland G ermany C hile (IS AP R E s ) other Premium contribution Premium subsidy Health insurance Solidarity contribution Consumer Netherlands B elgium Is rael other. Premium contribution Premium subsidy Health insurance Los temas de preocupación Responsabilidad financiera Movilidad para mayor eficiencia Selección de riesgos como problema principal Ajuste de riesgos como solución principal Source: C Cid, Author s analysis in the Thesis pg 18 and 20

15 Médicos Hospitales Medicamen tos Soluciones: El caso de Holanda (2008) Financiador Ajuste de riesgo: Pagos a los seguros Seguros de salud Fondo Central 15 seguros de enfermedad Planes suplem entarios Contribución solidaria de 6,5% de los primero 30K euros de ingreso Empleadores Contratos individuales Consumidores Primas comunitarias Proveedores Otros ejemplos documentados: - Alemania (desde 1994) - Bélgica (desde 1995) - Suiza (desde 1993) - Israel (desde 1995) - EEUU-Medicare (desde 2000) - Holanda (desde 1991) Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis, 2009

16 Las propuesta de PGS

17 La propuesta de la comisión PGS Un listado de prestaciones MLE (incluye GES + CAEC) cuyo costo sería $ Cada Isapre podrá cobrar un precio único per-cápita por el PGS Fondo de compensación entre ISAPREs exclusivamente para el valor regulado del PGS ajustando por sexo y edad Afiliación semi-abierta inter-isapre. Cerrada para FONASA Uso de los diferenciales al 7% y si falta se debe aportar mas o ir a FONASA. Co-pagos: GES, CAEC y bonificación fija en pesos tipo MLE en el PGS SIL: seguro dentro del seguro con 1,5% de la cotización

18 Lo recomendable y lo propuesto Aspecto Recomendable Propuesta Pool de riesgos Contribución solidaria al Fondo Coberturas/Copagos Planes complementari os Contención de costos Ajustadores de riesgo Movilidad SIL Un solo Fondo central de riesgos nacional con multiseguros en los sistemas de seguridad social o único en los SNS Prima solidaria universal proporcional al ingreso para incorporar solidaridad de renta Co-pagos homogéneos asociados a rentas. Un Plan implica un sistema de co-pagos homogéneos Son planes suplementarios separados de Plan de Seguridad Social. Eventualmente administrados por fuera de la seguridad social Desarrollo de modelos de pago mixtos a proveedores (uso de GRDs y otras herramientas) Socio-demográficos e incorporan la morbilidad para mayor capacidad predictiva Afiliación abierta y general. Con períodos de cambio pre-definidos Dentro o fuera de salud, dependiendo si se entiende cercano a salud o a trabajo Al menos dos Fondos sólo para PGS: Fonasa e Isapres. En lo complementario sigue todo igual (14 fondos) Prima plana para PGS,regresiva, fijada libremente por cada una de las Isapres Co-pago fijo y heterogéneo por segmentos del PGS. En el PC se mantienen igual. Varios tipos de co-pagos implica existencia de varios planes Mezclas de planes: PGS y complementarios administrados por las Isapres y complementos en el propio PGS Propuesta de IPC de salud, que en caso de usarse resultaría ser una señal de alza cierta Comenzar sólo con sexo y edad que es capaz de predecir hasta el 3% Abierta sólo entre Isapres y sólo para el PGS. Cerrada para Fonasa. Seguro en el seguro: cotización separada dentro del seguro de salud y administrado por la misma Isapre

19 Incentivo a la selección dependerá de su posición en la compensación por riesgos Selección en el esquema PGS Ejercicio supone primas medias de tres Isapres SIL SIL Alto Incentivo a la selección en el Plan complementario y SIL SIL SIL En todos los casos hay un incentivo basal a la selección en el Plan complementario probablemente peor que ahora por ausencia de regulaciones actuales Beneficios Complementarios Beneficios Complementarios Beneficios Complementarios Plan o Beneficios complementarios(bc) PGS PGS PGS PGS Prima fijada para la compensación ($17.000?) Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3

20 La solución funcional

21 Recomendaciones OMS sobre el financiamiento y el seguro En cualquier tipo de solución lo básico es seguir las recomendaciones de la OMS Aumentar el financiamiento público de acuerdo a los parámetros de OMS-OPS, esto es al 5 a 6% del PIB Reformar lo co-pagos y gastos en medicamentos de acuerdo a parámetros OMS-OPS, esto es reducirlos del 38% al 10 a 15% Generar sistemas de aseguramiento que mancomunen los recursos y riesgos

22 El Seguro de Salud para un país Qué es el Seguro de Salud? Por qué es bueno que exista y cuales son sus ventajas para los ciudadanos? El Seguro de Salud posibilita que los individuos repartan el riesgo derivado de los gastos en salud que puedan necesitar y proporciona acceso a la provisión de salud La necesidad de repartir el riesgo es consecuencia de la incertidumbre que caracteriza a la demanda por salud, lo que dificulta su predicción Pero a nivel agregado si se puede predecir la cantidad de servicios a proveer para una población Entonces el seguro es capaz de absorber los riesgos individuales y convertirlos en un único riesgo poblacional 22

23 La Solución funcional: Elementos clave Fondo central financiado con el 7% (un solo pool de riesgos) Decisión individual de elección de aseguradora con afiliación abierta Plan amplio universal con beneficios y cobertura financiera homogénea Prima comunitaria complementaria para todos los miembros de una ISAPRE (>= 0) Co-pagos máximos según renta y excepciones legítimas 23

24 La Solución funcional: Elementos clave Red de proveedores que diseña cada Isapre: Las personas al elegir seguro eligen una red de atención Fondo de riesgo compartido para catastróficas, presupuestado dentro del Fondo Central Seguro complementario (suplementario) para lo que no cubre la cartera general de prestaciones. Administrado fuera del sistema de seguridad social.

25 Esquema de flujos financieros de un cambio funcional Fondo Central Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios Seguros Isapres Fonasa Seguros Complementarios Pago por evento Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prestadores Fuente: Cid C, 2010

26 Flujos Financieros de la solución Funcional Ciudadanos: Cotizantes y cargas Ciudadanos: Población no cotizante FONASA Prima comunitaria>=0 ISAPREs Pago percápita según riesgo Contribución solidaria=7% de la Renta Fondo Central Pago percápita según riesgo Fisco Contribución solidaria equivalente FONASA Co-pagos homogeneos Nuevos Sistemas de pago a proveedores Proveedores Proveedores Fuente: Elaboración propia

27 Comentarios finales Estamos en presencia de un sistema de seguridad social de salud segmentado y socialmente ineficiente que se muestra agotado Los problemas de un componente son problemas del conjunto del sistema Los problemas de precios, factores de riesgos, cautivos etc, son manifestaciones del problema de incentivos al desarrollo de la selección de riesgos La propuesta es parcial y no incorpora ideas claves de la experiencia internacional. En lo esencial no considera al conjunto de la seguridad social de salud La salida funcional es la salida natural al problema: conformación de un solo pool de riesgos nacional y pagador único de cápitas ajustadas por riesgo