MERCER 20 FORO DE CAPITAL HUMANO: Es tiempo de actuar construyamos el mañana hoy. La Reforma de Salud Dr. Manuel Inostroza Palma 6 de Octubre de 2015

Transcripción

1 MERCER 20 FORO DE CAPITAL HUMANO: Es tiempo de actuar construyamos el mañana hoy. La Reforma de Salud Dr. Manuel Inostroza Palma 6 de Octubre de 2015

2 Agenda I. Marco Conceptual del Sistema de Salud: La importancia de la Rectoría para entender sus desafíos y la promoción y prevención. II. La dimensión Sanitaria de las necesidades de salud de los Chilenos. Nuevos desafíos nuevo Sistema. III.Una Eventual Reforma de Salud. Posibles escenarios. IV. Y que pueden hacer lo actores del Sistema (las Empresas).. mientras tanto?

3 I. Una breve referencia conceptual para entender los desafíos de nuestro Sistema de Salud

4 Para cualquier Gobierno de Chile el desafío es el mismo: ASEGURAMIENTO Recaudación de ingresos Agregación de Riesgos Compra estratégica Pacientes y Población: Frecuencia de enfermedades Factores ambientales Determinación de demanda Modelo de funciones del Sistema de Salud Rectoría o Autoridad Sanitaria Regulación y marco legal Sistema de Gobernanza Definición del Plan de Salud o Beneficios: en promoción, prevención, curativo y rehabilitación. Oportunidad y Protección financiera Necesidades y Demanda de servicios PRESTACIÓN Mercado de Insumos: Personal Medicamentos Equipamiento Médico Prestadores de Servicios: Prestadores públicos o privados

5 La Regulación del Financiamiento: Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima). Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia P * Precio P) Promoción y Prevención Regulación de la Gestión del Riesgo: Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica.

6 De hecho, los Problemas que hoy gatillan una nueva Reforma son: Un sistema privado que por su tarificación genera cautividad y prexistencias, dado el riesgo creciente y que funciona con FFS, con poco incentivo al control de costos y competencia limitada. Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, FONASA. con población cautiva tiene menos incentivos para mejorar su eficiencia y calidad. Por ende un sistema de salud donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su administrador de financiamiento y su prestador de servicios está fuertemente limitada tanto en lo público y privado. El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a los países y a las personas. Creciente rechazo social y judicialización a la tarificación de precios de Isapres, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurídica, para el sistema de aseguramiento privado y para las personas que hasta ahora habían hecho de esta su opción.

7 Y por esto Salud es la sexta prioridad del país en disputa con: Educación, Tributaria, Laboral, la Constitución y la Agenda Anticorrupción.

8 Salud una prioridad en disputa Salud una prioridad en disputa - 6% +10%

9 II. La dimensión de Salud Pública

10 Donde están los verdaderos desafíos del Sistema de Salud? En el envejecimiento de la población Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20 años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como ASEGURADOR y COMPRADOR de nuevos servicios en salud. En el cambio del perfil epidemiológico Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumeno de los costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población. En la Inequidad en Salud - Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres seleccionan por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (38%) - Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hay varios países en Chile) y en el financiamiento.

11 1. Envejecimiento:

12 2. Nuevo Perfil Epidemiológico: Los enfermos crónicos

13

14 MULTIMORBILIDAD: 74,6% de los adultos tiene 2 o más enfermedades crónicas que requerirían atención médica individual*. *15 Enf. Crónicas incluidas: Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia renal, Depresión, Alto RCV o Enf. CV sintomática, Dislipidemia, Enf. Musculoesquelética no traumática con dolor al menos moderado, Enf. Respiratorias Cr, Bebedor perjudicial o dependiente del alcohol, dependencia al tabaco, disfunción tiroídea, elevación de enzimas hepáticas, enfermedad celíaca o deterioro cognitivo. Margozzini P., datos no publicados, ENS

15 Y como nos estamos cuidando?

16

17 3. Inequidades en Salud:

18 Nuestra incapacidad de gestionar los desafíos tienen como consecuencia: El crecimiento de los costos en salud Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos a precio v/s gestión eficiente de riesgos). Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecen lentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentan rentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios. Población descontenta Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de seguros y prestadores, además del alto costo de los medicamentos. Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud y su judicialización. Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no se implementan totalmente las del

19 El Gasto en salud está creciendo

20 ADIMARK AGOSTO 2015

21 Estudio UNAB 2015: Índices de calidad en salud El 2015 es un mal año para la gente, ya que respecto a años anteriores baja el índice de percepción calidad, de expectativa y de experiencia, éste último de manera sustancial de 51,5 a 43,4.

22 Por ende, el gasto en Salud en Chile sigue y seguirá creciendo El gasto en total en salud como porcentaje del PIB, ha crecido desde un 5.8% en el 2002 a un % entre el 2012 y Países desarrollados tienen este indicador en torno al 9-11% (Suiza, Francia, Alemania, Canadá, Japón, Reino Unido). Se espera que en Chile el gasto de salud continúe creciendo al igual que la inversión privada y publica en infraestructura de salud (9 a 10% de aumento promedio del presupuesto en salud del sector público y un 5% promedio de aumento del gasto privado en los últimos 12 años).

23 % SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD B17. Tiene usted un seguro complementario de salud? Base: Total muestra (n=2004) B18. Qué tipo de seguro es? [Respuesta múltiple] Base: Quienes poseen algún seguro de salud (n=275) % SÍ Tiene usted un seguro complementario de salud? TOTAL Usuarios FONASA Usuarios ISAPRE Tipo de Seguro (%), entre quienes tienen seguro Catastrófico Hospitalario Accidentes personales Otro tipo de seguro TOTAL Usuarios FONASA Usuarios ISAPRE Se omiten en los gráficos la categoría NO, y No sabe/no responde

24 % SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD B19. Y quién paga por ese seguro? Base: Quienes tienen seguro complementario de salud (n=275) Lo paga personalmente (o alguien de la familia) Lo paga la empresa Lo paga usted y la empresa 13 Ns/Nr Catastrófico Hospitalario Accidentes personales Otro

25 El contexto del financiamiento

26 Producto de Salud ofrecido Isapre El Plan de Isapre, si bien se asocia al 7% de cotización obligatoria y por ende a la evolución de las remuneraciones, tiene 2 mecanismos de alzas de precios. En el Plan Complementario de Salud (% anual sobre IPC del pecio base) y en el Plan AUGE (% de incremento de la prima por beneficiario c/3 años). El plan es un producto que financia un % (que depende de la carátula de cada plan), y de la diferencia efectiva entre el precio de una prestación de salud y el monto cubierto (cerrado o preferente) o reembolsado por la Isapre (libre elección).

27 Evolución de Cobertura en Prestaciones (En millones $ de diciembre 2014) üdesde 2008 la cobertura ha bajado 3,1 % Fuente: Superintendencia de Salud. Series Estadísticas de Prestaciones.

28 Producto de Salud ofrecido Fonasa En el caso del Plan de Fonasa si bien también se asocia al 7% de cotización obligatoria y a la evolución de las remuneraciones, no tiene mecanismos de alzas de precios. El plan es un producto que financia un % (que depende de la categoría del afiliado: B, C o D), y de la diferencia entre el precio de una prestación de salud y la cobertura definida en el arancel respectivo, según si la atención se presta en Modalidad Institucional (B=100%, C=90%, D=80% y AUGE=100% para B y 80% para CyD), o en su Modalidad Libre Elección y PAD.

29

30

31 III. Una Eventual Reforma de Salud

32 La primera mirada al Informe de la Comisión Presidencial en Salud 2014 Avance: un consenso mayor en la propuesta de Reforma al Sistema Isapre, que las comisiones 2010 y (prima plana y PGSS). Confuso: propone en paralelo avanzar a Fondo Único y Seguro Público Único desde el Fondo Mancomunado, PSS Universal para Multiseguro (Fonasa e Isapre) y Reforma a las Isapres para el corto plazo (PSS y FC Interisapres con 7% + Prima comunitaria). Inconsistente: Si bien se propone el Seguro Público Único, no existe una sola línea sobre una agenda de cambio para el Sistema Público de Salud. Vacíos y ambigüedades en diversos aspectos: sustentabilidad financiera de las Isapres por la tarificación de 2 carteras de afiliados (planes individuales y PSS).

33 Los acuerdos y disensos de la CP Plan de Seguridad Social: MAI, MLE, GES, Urgencias, Preventiva y CAEC. % de cobertura garantizada para Hosp. y Amb. en Red cerrada. Precio 7% + Prima comunitaria (algunos en contra y sin lucro), ajustes por Ley (SIS o SIS + Panel). Institucionalidad ETESA (Minsal o autónoma). 2. P. Complementarios: el PSS en mejores redes (3). P. Suplementarios: prestaciones adicionales. Reguladas en lo sanitario por la SIS con separación de lo $. 3. Fondo Compensación de Riesgos Interisapres. 4. Fondo Mancomunado Universal o FAMEC: nueva institucionalidad (real o virtual) para Fonasa e Isapres (compra o distribuye prima). 5. Prestadores: contratos con mecanismos de pago mixtos a 3 años plazo y compra cruzada en base a modelo de Red asistencial de complejidad creciente. 6. SIL: Fondo independiente (Fondo o Seguro) 7. Planes Isapres: Planes PSS para los nuevos y los que voluntariamente se cambien junto con los planes individuales. Ajustes por el mismo mecanismo (SIS o SIS + Panel). 8. No esta resuelta movilidad FONASA a Isapres ni el tema de la Integración Vertical.

34 Que decían el 2014 sobre los seguros complementarios y suplementarios 1. Regulados por La Super de Salud mas SVS en lo $ 2. Los Planes Complementarios en Isapres durante el primer año solo lo dan las Isapres y después se separan y es abierto o No. La Preexistencia no se trata en el PC solo en el PSS. 3. Los planes complementarios en FONASA solo para los grupos B, C y D. 4. Se renuevan cada 3 años. 5. No pueden ser ofrecidos por prestadores y se ajustan por SIS + Panel 6. Los seguros suplementarios para prestaciones No PSS y mejor hotelería.

35 Y que piensan los Chilenos el 2015?

36 Reforma al sistema de Isapres: Qué busca el gobierno? Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistema Que las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistema Que las Isapres desaparezcan No sabe TOTAL Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D y más Gran Stgo Gran Conce Gran Valpo Fonasa Isapre Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres. Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca Base total: 1199 casos

37 Qué le gustaría que pasara con las Isapres? Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistema Que las Isapres desaparezcan Que las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistema No sabe Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D y más Gran Stgo Gran Conce Gran Valpo Fonasa Isapre Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres. Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca Base total: 1199 casos

38 Evaluación a la idea de que los cotizantes de Isapre se vieran obligados a cambiarse a Fonasa % Excelente 6 y 7 % Pésimo 1 a 4 % de 7 ütanto los usuarios de Fonasa como de Isapre rechazan la idea 16,4 14,4 18,4 19,3 16,1 17,3 14,9 16,2 14,4 21,7 15,4 17,8 18,4 16,6 17, ,0 63,6 63,0 64,1 58,8 64,1 60,0 67,5 63,5 68,6 62,4 64,1 67,2 62,5 63,1 Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D y más Gran Gran Santiago Conce Gran Valpo Fonasa Isapre Si la reforma a la Ley de Isapres implicara que la gente que cotiza en Isapre se viera obligada a cambiarse a Fonasa, qué le parece esto a Ud? Use una escala de 1 a 7 como en el colegio, donde 1 es pésimo y 7 es excelente. Base total: 1199 casos

39 Los escenarios paralelos que surgen por la Comisión Presidencial 2014, para una Reforma en Salud a 10 años del AUGE

40 ESCENARIO 1: La mantención de Statu Quo. Una lenta agonía a causa de la judicialización e Insatisfacción El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres. En los reajustes de precio base: 2009: recursos de protección 2010: recursos de protección 2011: recursos de protección 2012: recursos de protección 2013: recursos de protección (9% del total de cotizantes) 2014: recursos de protección. 2015: Una proyección de recursos de protección y a lo menos $ millones en costas. Los reajustes de precios del Plan AUGE o GES han sido los únicos que hasta ahora han sido validados por los tribunales de justicia.

41 ESCENARIO 2: RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES. PERSONAS PAGAN SEGÚN CAPACIDAD 7% + Prima comunitaria FONDO MANCOMUNADO UNIVERSAL (MED.) 0,3% PRIMAS AJUSTADAS FONDO COMPENSATORIO INTERISAPRES 5,2% REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO FONDO Licencias Médicas 1,5% ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL PRESTADORES PUBLICOS PLAN DE SEGURIDAD SOCIAL + 3 opciones de Seguro Complementario PLANES INDIVIDUALES QUE NO SE CAMBIAN AL PSS + RECIBEN COBERTURA SEGÚN NECESIDAD Seguro Suplementario Nuevas prestaciones y coberturas ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SIN SELECCIÓN INGRESO UNIVERSAL SIN CARENCIAS NI PREEXISTENCIAS LIBRE MOVILIDAD Redes de Prestadores PRESTADORES PRIVADOS

42 ESCENARIO 3: FONDO UNICO Y MULTISEGUROS. Fondo Central + F. Mancomunado + F. Licencia Médica Contribuciones según riesgo Aseguradores Asegurador Privado Plan de Seguridad Social UNIVERSAL 7% del salario O subsidios equivalentes Prima única Fonasa Mecanismos de pago Altos Ingresos Bajos Ingresos Ciudadanos Copago según nivel de ingreso Servicios Ambulatorios Servicios Hospitalarios Prestadores Público-Privados

43 ESCENARIO 4: En 10 años el FONASA con Fondo Único y como seguro Público Único Asegurador Seguros Complementarios o Suplementarios 7% del salario O subsidios Equivalentes vía Impuestos Generales Fonasa Plan de seguridad Social UNIVERSAL Altos Ingresos Bajos Ingresos Mecanismos de pago Ciudadanos Copago según nivel de ingreso Servicios Ambulatorios Servicios Hospitalarios Prestadores Público-Privados

44 Las actuales incertidumbres de las propuestas de Reforma de Salud 1. Plan Garantizado de SS. Solo en Isapres? (tarificación) o en Isapres +Fonasa? Impacto $ en Fonasa? 2. Reformas Fonasa. Nuevo Gobierno Corporativo?. Eliminar tope máximo del 60% de cobertura financiera de la MLE y tope del 10% del gasto de la MAI. impacto $? 3. Fondomancomunado Fonasa+Isapres: Qué beneficios? Qué % de la cotización? y Como se asume el incremento de sus costos? 4. Declaración de Salud: Solo intraisapres, entre Fonasa e Isapres, transición y mediciones de impacto en movilidad? 5. Fondo de Compensación de Riesgos Interisapre Impacto en Fonasa? 6. En Isapres Stop Loss anual del 30% de lo hospitalario? de hospitalario+ambulatorio? Impacto en la tarificación? 7. PGSS y 3 primas comunitarias. Son 3 o 4 variaciones del mismo plan. Impacto en migraciones Isapres-Fonasa? 8. Cambios en Isapres afectan solo el flujo y el stock es voluntario? O a ambos? 9. Se reforman las Licencias Médicas?

45 IV. Que pueden hacer los actores del Sistema de Salud.. mientras tanto?

46

47 Respecto de los desafíos para los aseguradores y sus adicionales o complementarios Cómo piensan enfrentar el control de costos? Diseño de nuevos productos adecuados a viejos y crónicos Nuevos modelos de compra de servicios ambulatorios y hospitalarios Gestión de riesgos de la población beneficiaria Modelos de gestión de redes integradas de prestadores propios y otros Cómo piensan diferenciarse a futuro dentro de una industria con una imagen deteriorada y con percepción pública de ineficiencia y alto costo? Asumir todos los roles de los seguro de salud Diferenciarse en las prácticas del resto de la industria (transparencia, precios, beneficios, tipos de contratos y modelos de productos sólo reembolso médico sin hacerse cargo de los problemas de salud de los afiliados?) Cómo piensan mantener su actual competitividad hoy en un mercado con tendencia a una mayor regulación en beneficios y precios? Eficiencia Desarrollo de mayores competencias en gestión de riesgos de su cartera Gestión de enfermedades, gestión de grupos de riesgo etc.

48 Respecto de los desafíos para los prestadores tienen la estructura y las competencias para asumir las nuevas necesidades de la demanda? Manejo de crónicos Capacidad de desarrollar nuevos modelos de atención basados en gestión clínica y en base a soluciones. Integrarse con los aseguradores para alinear intereses y aumentar eficiencia. Cómo enfrentarán la competencia en un futuro cada vez mas restrictivo en términos de control de precios? En términos organizacionales para alcanzar mayor eficiencia En la relación con los médicos para alinear intereses van a avanzar en una verdadera integración de redes para aumentar eficiencia en el control de costos? Ser capaces producir en base a nuevos modelos de compra de los seguros Desarrollar estrategias conjuntas con seguros para gestión de riesgos El FONASA cada día será un cliente mas importante para el sector privado. cuales serán las estrategias a adoptar para enfrentar esta demanda, no sólo la de LE si no que de pacientes institucionales?

49 Potenciar los Beneficios o Seguros Colectivos adicionales, pero alineados con los desafíos del Sistema para. Mejorar el acceso a las prestaciones de la salud publica y privada, disminuyendo el gasto de bolsillo. Dar cobertura a prestaciones no contempladas en el sistema de salud (medicamentos, dental) o de baja cobertura (prótesis, salud mental, etc.). Permitir un financiamiento solidario y sustentable con riesgo diversificado y gestionable. Empleador y empleado pueden contribuir en su financiamiento. Tratar enfermedades y accidentes en etapas de mayor productividad para enfrentar una mejor vejez Genera satisfacción y lealtad.

50 Algunas oportunidades de desarrollo Potenciar todas las estrategias de promoción y prevención en salud (Campañas educativas). Concentración en pacientes con enfermedades crónicas graves. Promover la educación y autogestión. Manejo de riesgo poblacional. Monitoreo del estado del paciente con educación en salud y en el uso de su sistema de beneficios (GES, CAEC y nueva ley Ricarte Soto ). Contratar administradores de casos para comunicarse con pacientes. Notificar a los médicos las desviaciones que se presentan en su manejo con las guías clínicas. Utilización de tecnología (Gestión Remota).

51 Muchas Gracias