Problemas y Desafíos para un Financiamiento Solidario de la Salud. Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor DSP-UC

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1 Problemas y Desafíos para un Financiamiento Solidario de la Salud Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor DSP-UC Santiago, Octubre de 2013

2 Guión! Los problemas del financiamiento de la salud en Chile! El problema del aseguramiento de la salud en Chile! Discusiones en torno a propuestas de salidas solidarias que consideren la equidad y la eficiencia

3 Configuración del financiamiento sector salud en Chile Sector Público Privado Fuentes Impuestos. Generales Contribuciones. obligatorias.(7%) CoKpagos Otros.Pagos. de.bolsillo Contribuciones. obligatorias.(7%) Contribuciones. voluntarias CoKpagos Fondos Fondo.Nacional.de.Salud.(FONASA) Instituciones.de.salud.previsional.(ISAPREs) Municipalidades Sistema.Nacional.de.Servicios.de.Salud.(SNSS) Proveedores Atención.Primaria. de.salud Hospitales.Públicos Farmacias. privadas Médicos,.Clínicas,.Hospitales.Privados Usuarios Beneficiarios.del.FONASA Beneficiarios.del. FONASA.MLE Beneficiarios.ISAPREs Fuente: Cid C, Elaboración propia

4 Gasto per-cápita en salud público privado, países de la OECD 2009 y Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD*, 2009! Chile se ha mantenido en los últimos lugares del gasto percápita junto con Turquía y México y con la menor participación pública en el gasto! Chile gasta un 8% del PIB en salud con la mayor participación privada en el gasto del grupo. *Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010

5 Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países de la OECD! Chile es el país más alejado del esquema promedio de distribución del financiamiento. Se caracteriza por el alto financiamiento privado y dentro de ello, por ostentar el gasto de bolsillo más alto

6 Gasto total en salud como % del PIB y Gasto percápita en salud público privado, ALC, 2010! En ALC Chile se caracteriza por:! Se encuentra en el promedio del gasto sobre el PIB,! Gasto per cápita en la zona superior de países! Gasto público bajo el promedio y! Gasto de bolsillo equivalente al promedio de la región Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA

7 Gasto de bolsillo en salud de los hogares en Chile 1997, 2007, ,0$ 7,0$ 6,0$ 5,0$ 4,0$ 3,0$ 2,0$ 1,0$ - 6,9$ 6,5$ 6,7$ 6,8$ 6,3$ 5,7$ 5,6$ 5,6$ 5,2$ 5,5$ 5,0$ 5,1$ 4,5$ 4,2$ 3,1$ 3,0$ 2,2$ 2,1$ I II III IV V Promedio , , , , EPF$ , EPF$ , EPF$ , , EPF,1997 EPF,2007 EPF,2012! Entre 1997 y 2007 el gasto de bolsillo aumentó un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita y la proporción del gasto aumentó entre los quintiles más ricos mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres! Entre 2007 y 2012, si bien el GB como porcentaje del gasto total del hogar aumentó, el nivel medio en pesos se mantuvo. Pero aumentó en más del doble en el primer quintil. Se produce una recomposición regresiva donde el único quintil que mantienen el mismo gasto por hogar es el de más altos ingresos, todos los demás los aumentan 7 Fuente: Elaboración propia desde EPS 2012 recientemente publicada y Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y Rev. Panam. Salud Pub.

8 El esquema de financiamiento chileno! Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España Italia o Japón) y otros menos que la media de América Latina y el Caribe (como Ecuador)! El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%! El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%.! El nivel de cobertura del sistema de salud chileno es cuestionado por la baja protección financiera

9 Problemas del aseguramiento! Diseño Financiero y de seguro: Esquema de Financiamiento Inestable! Unos seguros funcionando bajo primas actuarialmente neutras vs un seguro solidario basado en primas de seguridad social! Incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad! Generación de un sistema de salud segmentado, inequitativo y socialmente ineficiente! Otros efectos: cautivos, pre-existencias, precios primas, multiplicidad de planes, integración vertical, etc! Se ha agregado cuestionamiento generalizado mayor del sistema a partir de los fallos del TC y las Cortes

10 Poblaciones en la seguridad social de salud, Chile, y su distribución por edad en 2011 FONASA ISAPREs Otros9 (3) 14,4 16,4 16, 9 16,9 16,0 15,7 14,2 13,0 10,8 10,2 9,4 6,9 20,0 18,8 17,9 17,0 16,6 16,3 16,3 16,6 16,5 16,3 16, 5 16,9 Total 80(y(más(años 70(a(79(años 60(a(69(años 45(a(59(años Total(Isapre Total(Fonasa 65,6 64,9 65,2 66,1 67,4 68,0 69,5, 70,4 72,7 73,5 74,1 76,2 30(a(44(años 15(a(29(años 0(a(14(años % 20% 40% 60% 80% 100%! En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 17% en ISAPREs y cerca del 5% no tiene cobertura (diferencia FFAA)! Relativamente mas adultos mayores en FONASA. Más del 90% de ellos.! Relativamente menos jóvenes en edad mas productiva están en FONASA 10 Fuente: Elaborado con datos de FONASA y Superintendencia de Salud, 2013

11 Factores y Gasto por Sexo y Edad. Sistema Isapre - Año 2009 y Evidencia de la segmentación por riesgos % en%pesos % 8,00% 7,00% % 6,00% % % 5,00% % 4,00% % 3,00% % 2,00% % % 1,00%! 0%a%menos%de%2%años 2%a%menos%de%5%años 5%a%menos%de%10%años 10%a%menos%de%15%años 15%a%menos%de%20%años 20%a%menos%de%25%años 25%a%menos%de%30%años 30%a%menos%de%35%años 35%a%menos%de%40%años 40%a%menos%de%45%años 45%a%menos%de%50%años 50%a%menos%de%55%años 55%a%menos%de%60%años 60%a%menos%de%65%años 65%a%menos%de%70%años 70%a%menos%de%75%años 75%a%menos%de%80%años 80%y%más%años! 33% Costos%Mujer Costos%Hombre Factores%Mujer Factores%Hombre! Efectivamente los costos esperados son diferenciales, pero para eso existen los arreglos de seguridad social! Evidencia de la consolidación del sistema de salud segmentado y el rol de aseguramiento residual del sector público Fuente: Cid C. Problemas y desafíos del seguro de salud en Chile: el cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional. Temas de la Agenda Pública, Centro de Políticas Públicas PUC, Año 6/Nº49/diciembre 2011

12 Alza real de precios a la prima base y rentabilidad en el sistema ISAPRE, ,0% 80,0% ' ' ' ' ' Beneficiarios Utilidad/Capital'y'Reservas 77,8% ' ' 90,0% Alza#de#Precio#Base 11,4% 0# 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% ' ' 34,6% ' ' 28,1%27,6% 29,5% 25,3% 27,4% 22,8% 16,9% ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 21,9% 19,0% 31,9% 66,2% 65,4% 31,4% 37,2% 23,6% 40,9% ' ' ' ' 35,7% ' ' 80,0% 70,0% 60,0% Utilidad/Capital#y#Reservas Utilidad/Ingreso#operacional 9,1% 77,8% 9,5% 66,2% 65,4% 8,0% 0# 0# 10,0% 11,4% 10,1% ' 0,0% 2,0% ! Una historia de altas rentabilidades y ganancias sobre normales! Adaptación a un pool relativamente pequeño / 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 34,6% 28,1%27,6% 29,5% 25,3% 27,4% 22,8% 16,9% 11,4% 2,0% 10,1% 5,5% 21,9% 19,0% 6,5% 31,9% 2,2% 31,4% 3,6% 37,2% 0,9% 1,6% 6,0% 23,6% 25,2% Fuente: Cid C. Problemas y desafíos del seguro de salud en Chile: el cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional. Temas de la Agenda Pública, Centro de Políticas Públicas PUC, Año 6/Nº49/diciembre Actualizado con datos de la Superintendencia de salud ,6% 2,2% 0# 40,4% 0# 0#!

13 Utilización de prestaciones por decil de ingreso (CASEN, 2009) 20% 18% 16% 16% 17% 17% 15% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 14% 13% 13% 13% 14% 14% 13% 12% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10% 10% 8% 8% 7% 8% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 5% 5% 5% 4% 4% 4% 13% 12% 7% 11% Consultas7generales Consultas7especialidades Consultas7dentales Exámenes7de7laboratorio Rayos7y7ecografías 2% 0%! Naturalmente se produce un acceso diferenciado a la salud: lo menos inequitativo son las consultas generales (APS) y lo mas desiguales las consultas de especialidad Fuente: MIDEPLAN I II III IV V VI VII VIII IX X Decil de ingreso autónomo

14 El Desafío Pareciera ser que es el propio esquema de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país que aspira al desarrollo Entonces: Hacia cuál modelo de aseguramiento de la salud debiese encaminarse Chile? Cuál es el mecanismo de mancomunación que se debiese adoptar? Cuáles son las barreras y facilitadores?

15 Aspectos históricos relevantes! El surgimiento del sistema ISAPRE fue equivalente a implementar una reforma tributaria regresiva.! Los recursos que estaban disponibles para el conjunto de la sociedad (la gente que pasa a ISAPRES existía y aportaba a un sistema público) pasan a estarlo para sólo una parte de ella, la mas beneficiada, además.! Parte de la agenda de reformas neoliberales impulsadas por la dictadura junto con Pensiones y AFPs, Educación y la reforma económica de acumulación mediante la apertura y las exportaciones (ver El Ladrillo)! En términos técnicos cuando una persona opta por una ISAPRE se está saliendo del pool de riesgos general y destinando su dinero a un pool privado e individual.

16 Puntos en común en la experiencia internacional: Seguridad social: Alemania, Holanda, Suiza, Bélgica, Nacionales de salud: Canadá, UK, España, Italia, etc.! Fondo o mancomunación de Recursos Central y Nacional (a veces regional)! Asignación de acuerdo a necesidades (ajuste de riesgos) de poblaciones a aseguradores o proveedores públicos o privados en contexto público! Afiliación universal u obligatoriedad de afiliación y/o tener/ comprar seguro! Catálogos de beneficios muy amplio, co pagos moderados y precios de algunas prestaciones regulados (ej: medicamentos)! Afiliación abierta entre seguros o acceso expedito a servicios organizados territorial y poblacionalmente! Subsidio estatal generalizado (tendencia a gratuidad en SNS) o para personas de bajos recursos y a veces niños (seguridad social)

17 Tipos de salidas posibles para Chile! Parcial:! Plan garantizado de salud (PGS) para las ISAPREs: ley en discusión parlamentaria! Funcional:! Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y público con Multiseguros.! Seguro Nacional de Salud:! Mancomunación en un solo fondo nacional público que intermedia y paga a la provisión que a su vez puede ser sólo pública o con participación privada! Sistema Nacional de Salud:! Financiamiento vía impuestos generales (que a su vez sea solidario) con sistema de provisión pública organizado según población y territorio

18 Esquema Actual de flujos financieros del sistema de salud chileno Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios Seguros Isapres Fonasa Seguros Complementarios Pago por evento Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Prestadores Atención hospitalaria Fuente: Elaboración propia en base a Ellis 2008

19 Ejemplo 1: Esquema de Flujos en una solución de Seguro Nacional de Salud Financiador Ajuste de riesgo: Pagos capitados a las Direcciones de salud Direcciones de salud Fondo Único Nacional Direcciones de salud regionales Seguros privados complement arios Aporte del 7% y Aporte Fiscal Pagos a los proveedores Acceso universal APS y At secundaria At. Hospitales Medicamentos Proveedores Privados en Redes Públicas Sector privado proveedor Ciudadanos Proveedores regionales Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis, 2009

20 Ejemplo 2: Flujos financieros de una solución funcional Fondo Primas Central Según riesgo e ingreso (media=10%) Pago de primas capitadas ajustadas por riesgo Prima 7% del ingreso (con aumento del tope) y AF para indigentes Seguros de la seguridad social de salud (con afiliación abierta) Seguros privados Complementarios Sistemas de Pago mixtos Pago por a los evento proveedores Altos ingresos Ciudadanos Bajos ingresos Copagos homogéneos según renta Atención ambulatoria Prestadores Atención hospitalaria 20 Fuente: Elaboración propia, adaptado de Cid C, 2010

21 Comentarios finales! Asistimos a un Sistema de seguridad social de salud segmentado y socialmente ineficiente que se muestra agotado! Los problemas de un componente son problemas del conjunto del sistema.! El diseño del financiamiento/seguro parece ser la causa de la segmentación y desigualdad en salud! Los problemas de precios, riesgos, cautivos, tablas de factores y judiciales más recientes, son manifestaciones del problema de incentivos al desarrollo de la discriminación! Hay varias salidas, pero todas deben considerar al menos la mancomunación de recursos en un solo pool de riesgos nacional para que constituya realmente una solución de seguridad social.! Cualquier cambio en el financiamiento debe considerar regulación también en la provisión, al menos, cambio radical de los sistemas de pago para que sea sustentable

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