La Reforma de la Salud en Chile: 25 años de evolución. Marcos Vergara I.

Transcripción

1 La Reforma de la Salud en Chile: 25 años de evolución Marcos Vergara I.

2 DICOTOMIA ESTADO-MERCADO EN SALUD EN CHILE Estado y Salud: SNS y SERMENA Reformas de mercado : fusión y descentralización (SNSS) y desmonopolización de la seguridad social (ISAPRE) Sistema de Salud segmentado: por riesgos y por ingresos

3 EL SECTOR DE LA SALUD EN DEMOCRACIA Fortalecimiento del sistema público (SNSS) y avances en materia de equidad Inercia en el desarrollo del sistema privado: el 0.9% Agudización de la dicotomía estado-mercado

4 LA SALUD EN DEMOCRACIA: INFACTIBILIDAD DEL CAMBIO 1. Estatización v/s privatización: el equilibrio de centro. 2. El rol de los actores: el eje dicotómico en la discusión 3. Qué hacer en materia de salud pública (pendiente) 4. La modernización de la gestión pública (la galera) 5. La crisis del cambio cultural (ciudadanía/clientelización clientelización)

5 El Sistema en Números ,

6 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 21. Tendencia histórica y proyecciones de la Esperanza de vida (años). Chile PERIODO TOTAL HOMBRES MUJERES ,80 52,91 56, ,20 53,81 58, ,05 55,27 60, ,64 57,64 63, ,57 60,46 66, ,19 63,94 70, ,70 67,38 74, ,68 69,59 75, ,34 71,45 77, ,71 72,75 78, ,74 74,80 80, ,45 75,49 81, ,10 76,12 82, ,68 76,68 82, ,21 77,19 83,36

7 SISTEMA DE SALUD EN CHILE NATALIDAD (1) T abla 22 Mortalidad general, m ortalidad infantil y natalidad. Chile AÑO MORTALIDAD MORTALIDAD GENERAL (1) IN FAN TIL (2) ,5 120,3 37, ,6 108,9 37, ,8 108,0 37, ,9 100,2 37, ,8 102,9 36, ,6 95,4 35, ,3 97,7 33, ,6 94,3 30, ,2 83,5 29, ,0 78,7 28, ,7 79,3 27, ,6 70,5 28, ,8 71,1 28, ,0 65,2 27, ,7 63,3 26, ,2 55,4 24, ,6 54,0 23, ,9 47,5 22, ,7 38,7 21, ,8 36,6 21, ,6 33,0 22, ,2 27,0 23, ,1 24,0 23, ,3 22,2 21, ,3 19,6 22, ,1 19,5 21, ,9 19,1 22, ,6 18,5 22, ,8 18,9 23, ,8 17,1 23, ,0 16,0 23, ,6 14,6 22, ,4 14,3 21, ,5 13,1 20, ,3 12,0 20, ,5 11,1 19, ,4 11,1 19, ,3 10,0 18, ,4 10,3 18, ,4 10,1 17, ,1 8,9 17, ,3 8,3 16, ,1 7,8 16, ,3 7,8 15,5

8 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 23. Tendencia de la mortalidad por principales causas. Chile Tasas por cien mil habitantes AÑO CIRCULATORIAS TUMORES RESPIRATORIA S CAUSAS EXTERNAS INFECCIOSAS Y PARASITARIA S ,1 108,1 73,5 73,2 18, ,8 109,8 61,4 69,4 15, ,2 109,6 60,6 65,4 15, ,0 111,9 65,1 66,3 15, ,2 111,9 61,2 63,6 14, ,5 115,6 69,5 62,2 14, ,2 116,1 68,0 58,3 14, ,8 116,3 68,4 56,6 16, ,8 117,9 69,0 54,8 15, ,4 119,1 76,4 51,0 14, ,4 120,1 54,5 51,0 13, ,2 119,4 55,4 49,5 13, ,0 122,8 49,3 47,0 11, ,7 124,9 47,1 47,0 11,5

9 TRABAJADORES INGRESOS ALTOS 3,7 mill. FINANCIAMIENTO EN EL SECTOR SALUD EN CHILE Cotizaciones $ $ 224 Subsidios I.L. ISAPRE Pago prestaciones? $ 841 Copagos Cifras en US$ PRESTADORES PRIVADOS Bonos Libre Elección TRABAJADORES INGRESOS BAJOS 4 mill. 7 % $ 676 $ 160 FONASA $ 272 Transferencias $ PENSIONADOS 1,5 mill. $ 48 Subsidios I.L. $ 24 Ingresos propios $ 124 S.N.S.S INDIGENTES 3,6 mill. 2 % $ 30 FISCO $ 924 Aporte fiscal $ 55 Subsidios I.L. Municipalidades? $ 179 CONSULTORIOS AT. PRIMARIA Diseño de Alvaro Covarrubias

10 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 1. Número de beneficiarios según Sistema Previsional de Salud Año FONASA (1) ISAPREs (2) Proporción de personas prepagando Otros (3) % % 86% % % % 86% % % % 87% % % % 86% % % % 89% % % % 89% % % % 90% % % % 90% % % % 89% % % % 86% % % % 86% % % % 87% % % % 87% % % % 86% % % % 86% % % % 86% % % % 84% % % % 87% % % % 87% % % % 86% % % % 86% %

11 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 3 Evolución del Gasto Público, Aporte Fiscal, Cotizaciones y Aporte Directo de las Personas para Salud (En Millones de $ de 2002) Chile, Gasto Público Aporte Directo de las Aporte Fiscal Cotizaciones A ño (GP) personas Millones de $ Millones de $ % GP Millones de $ % GP Millones de $ % GP % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

12 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 4 Representación del Gasto de Bolsillo en el Gasto Total de Salud (en millones de pesos de 2003) Año Variación Copagos prestaciones ,0% Copagos en Medicamentos ,7% Otros Directo(1) ,9% Total Gastos de bolsillo ,6% Gasto Total del Sistema ,6% Porcentaje del Gasto de bolsillo del Gasto total 27% 27% 27% 26%

13 FINANCIAMIENTO: MARCO TEORICO Contribución Transferencia Neta Utilización Bajo Riesgo Alto Ingreso Bajo Alto

14 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 5 Porcentaje de población por Tramo de Edad según Sistema provisional Chile, 2003 HOMBRES Sistema Previsional de Salud 0 a 4 años 5 a 19 años 20 a 39 años 40 a 54 años 55 a 69 años Mayores de 70 años Total Público 75,6 74, ,7 74,4 83,6 69,5 ISAPRE 16,9 16,1 19,7 18,6 13,1 5,5 17 Particulares y 12,3 6,7 8,6 16,2 14,4 11,5 9,9 otros(1) No sabe, No responde 0,7 0,6 2,1 1,2 1 0,9 1,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Sistema Previsional de Salud 0 a 4 años 5 a 19 años MUJERES 20 a 39 años 40 a 54 años 55 a 69 años Mayores de 70 años Total Público 76,9 74,4 71,2 72,6 79,9 84,7 74,5 ISAPRE 15,9 16,8 17,8 17,2 10,6 4,9 15,7 Particulares y 8,9 6,6 8,1 9,8 9,4 8,8 9,2 otros(1) No sabe, No 0,9 0,7 0,7 1,2 0,7 0,8 1,1 responde Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 (1) Incluye particulares, Fuerzas Armadas y otros Fuente: Ministerio de Planificación MIDEPLAN, Departamento de Información Social, Encuesta CASEN 2003.

15 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 6 Porcentaje de población por Quintil de Ingreso Autónomo Nacional según Sistema Previsional de Salud. Chile Sistema Previsional Quintil de ingreso autónomo de Salud I II III IV V Total Público 91,1 85,4 76,4 60,5 33,6 66,4 ISAPRE 1,6 5,6 11, ,5 19,9 Particulares y otros(1) 6,6 8 11, ,7 13,1 No sabe, no responde 0,6 1 1,1 1,4 1,2 0,6 Total

16 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 7 Evolución del gasto por beneficiario en FONASA e ISAPRE (En millones de pesos de 2002) Año FONASA ISAPRE Pesos por beneficiario Pesos por beneficiario Indice FONASA/ISAPRE , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,54

17 FINANCIAMIENTO EN EL SECTOR SALUD EN CHILE Gasto y Deuda SNSS Período ( Miles de $ del 2000) Año Total Gasto Deuda Deuda/Gasto ,57% ,32% ,40% ,36% ,49% ,67% ,19% ,54% ,87% ,06% ,48% ,33%

18 SISTEMA DE SALUD EN CHILE Tabla 11 Estimación del gasto en Salud Pública. Chile, 2003 (En miles de pesos de 2003) Chile, Presupuesto total (Miles de $) Presupuesto para Salud Pública Miles de $ % del total Subsecretaría Servicios (*) ,1 SESMA ISP Cenabast SIISP Fonasa Consolidado ,5 (*) Incluye SESMA

19 La Reforma de la Salud en marcha ( ) 2006)

20 REFORMA La Problemática de la Reforma Estado de salud y modelo de atención Calidad de los servicios Solidaridad y equidad del sistema de salud Eficiencia y/o control de costos

21 REFORMA Estado de Salud y el Modelo de Atención La Salud Pública ha perdido autoridad. El desarrollo del nivel primario de atención en cuanto modelo de atención ha sido precario. La salud del adulto y del adulto mayor presentan poco desarrollo normativo y operacional en Chile en la actualidad.

22 REFORMA Calidad de Servicios En el campo de la cobertura existe la percepción de inseguridad financiera que provoca el sistema ISAPRE. La modalidad institucional de prestación pública de servicios no garantiza la oportunidad en el acceso a tratamiento.

23 REFORMA Solidaridad y Equidad del Sistema El sistema promueve la concentración de los mayores riesgos en el subsistema público, el que a la vez es el más pobre. La cotización obligatoria surge como un mecanismo socialmente legítimo, técnicamente factible, pero constitucionalmente discutido para la reconstrucción de equidad. El pago de bolsillo en Chile alcanza a un 27% en el año 2000.

24 REFORMA REFORMA : : 2006 Eficiencia y Control de Costos Existe un incremento global del gasto en salud. Subyacen a este fenómeno: El sobreaseguramiento en el caso de los seguros previsionales privados como la amplia cobertura de eventos frecuentes-. Las dificultades para gestionar la demanda, incluso en el subsistema público. La propia gestión hospitalaria pública.

25 REFORMA : 2006: FACTORES QUE LA FACILITAN El descontento ciudadano El peso del discurso de derechos ciudadanos La incorporación de la Reforma en la agenda del Gobierno El stock de conocimiento y tecnología en el sector

26 REFORMA : 2006: LOS PROYECTOS DE LEY Ley que crea el Régimen de Garantías de Salud: GES. Ley de Autoridad Sanitaria, de adecuacion del subistema publico. Reforma el D.L. N 2763 Ley que establece nuevas Regulaciones a las Isapres (componentes corto y largo) Ley de Financiamiento de la Reforma de la Salud

27 FONDO DE COMPENSACION Se ordenaría hacer transferencias entre las isapres y el FONASA, desde las superavitarias a las deficitarias, sobre la base de una tarifa plana de AUGE: Superavitarios son quienes han recibido más ingresos por la prima del AUGE que los que deben gastar, por ejemplo, por tener más población joven. Deficitarios son quienes deben gastar por el AUGE más que la prima promedio recibida, por ejemplo, por tener más adultos mayores.

28 REFORMA La Reforma en Función de los Problemas

29 REFORMA Estado de Salud y Modelo de Atención Las Leyes fortalecen el ejercicio de la autoridad sanitaria y la gestión en red, al separar las funciones propias de la provisión de servicios. Se recoge bien la preocupación por la autorización sanitaria y la acreditación para prestaciones AUGE, pero surgen dudas de gobernancia que garanticen simetría público-privada. No se visualiza con claridad la transformación del modelo de atención y el Plan de Salud Pública.

30 REFORMA Calidad de Servicios GES enfrenta el problema de los planes de salud de las ISAPRE que impacta en la percepción de desprotección de los ciudadanos. En cuanto a la oportunidad de atención AUGE establece garantías, lo que pone el acento en la eficiencia de su implementación para evitar colas en prestaciones no garantizadas o calidad subestándar en las mismas. La cuestión acá será monitorear apropiadamente el cumplimiento, no solo de plazos, sino también de condiciones de calidad técnica (protocolos).

31 REFORMA Solidaridad y Equidad del Sistema GES, en tanto plan único, es un elemento importante para estructurar equidad en el acceso y en el financiamiento y las 56 garantías apuntan al 60% de la carga de enfermedad. GES garantiza coberturas apropiadas para problemas de salud que implicaban importantes gastos de bolsillo y desprotección. También aquí surgen dudas de gobernancia para garantizar el cumplimiento simétrico de las garantías Se crea sólo un Fondo de Compensación de Riesgos Interisapre, iniciativa de muy bajo poder integrador del sistema (segmentación).

32 Eficiencia y Control de Costos REFORMA En cuanto a la estructura de los planes de las ISAPRE, GES la corregirá, en la medida que entre en operación y se universalice. En cuanto a la gestión hospitalaria pública, la Reforma crea condiciones para que los hospitales puedan administrarse mejor y reducir sus deudas, pero no orienta ni estimula apropiadamente la gestión en red. No está claro si la indexación de AUGE al incremento de sueldos y salarios reducirá el riesgo fiscal dada la patología no AUGE.

33 Riesgos y Desafíos Pendientes

34 REFORMA Solidaridad La construcción de un modelo solidario en los ingresos y los riesgos, que elimine la discriminación entre ciudadanos en el acceso a la salud y que opere con perspectiva de largo plazo. Los dos caminos posibles: con asegurador único o con asegurador múltiple El referente normativo solidario

35 REFORMA Salud Pública Fortalecimiento de las instituciones de salud pública de nivel central y regional a través de: - una conceptualización del rol sobre los ejes rectoríaregulación-fiscalización, por una parte, y salud de las personas-de las comunidades-y del ambiente, por otra. - clara priorización sobre los problemas que explican la carga de enfermedad y sobre la capacidad de gestión

36 REFORMA Costos Controlar la duplicación de los esfuerzos de inversión por la operación estanco del sistema de salud producirá inflación sectorial en el mediano plazo, vía uso indistinto de la infraestructura público/privada. La gestión hospitalaria pública puede comprometer el gasto fiscal de cara a las garantías por problemas de eficiencia. Debe mejorarse la gestión y transferir las garantías a FONASA.

37 REFORMA Gestión en Red (dado el GES) Desarrollo de redes de servicios que tengan población a cargo: desafío de integrar el mundo hospitalario con el nivel primario, así de financiamiento e información para la operación (modelo de atención orienta a la gestión de la demanda). La gestión en red debe ser compatibilizada con la autogestión hospitalaria pública.

38 REFORMA Gobernancia Las asimetrías en el rol de la autoridad sanitaria detrás del cumplimiento de las garantías, tanto por parte de seguros como de prestadores, podría desacreditar el sistema El riesgo subyace hoy en las facultades asimétricas de la Superintendencia de Salud, mucho más limitadas frente FONASA y la red pública de prestadores.

39 REFORMA Garantía de las garantías El sistema de monitoreo del efectivo cumplimiento de plazos y condiciones en un contexto de asimetría prestador/supervisor. La complejidad técnica del sistema de monitoreo. La necesidad de mirar también lo no AUGE El interés de la profesión médica

40 FIN