III Parte LA PROBLEMÁTICA DE LA ADICCIÓN DESDE LA PERSPECTIVA FARMACOLÓGICA

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1 III Parte LA PROBLEMÁTICA DE LA ADICCIÓN DESDE LA PERSPECTIVA FARMACOLÓGICA Es conocida la idea que la adicción se encuentra íntima y únicamente relacionada con las drogas consideradas adictógenas. Para poder interpretar correctamente los conceptos que siguen, primero debemos aclarar algunos términos. El primer concepto que debemos tener en cuenta es que la palabra adicción, si bien puede interpretarse de distintas maneras, podemos decir que desde el punto de vista etimológico la misma, según la Academia Nacional de Letras, deriva del verbo griego adiccere en su primera acepción y significa encadenado a..., abandonado a... En su segunda acepción se interpreta como sin expresión De acuerdo al diccionario histórico en su fascículo VI, 1965 p.714 es utilizada en el sentido de asignación, entrega, adhesión. El vocablo adicto posee la misma raíz y significaba adjudicación por sentencia del pretor. Actualmente utilizado en el sentido de adjudicado, dedicado, consagrado o abandonado a. La adicción (incapacidad de expresar los sentimientos/ abandonado o entregado a) es una alteración de la personalidad que es una enfermedad en sí misma. Ambos términos aunque parecen no tener nada que ver en realidad resumen la profunda problemática del adicto. El individuo que sufre esta patología es un enfermo independientemente del objeto de su adicción. Es así que las adicciones pueden clasificarse de acuerdo a la complacencia social de su objeto (según la Organización Mundial de la Salud), en las bien vistas por la sociedad, las regularmente vistas por la sociedad y en las mal vistas. En el primer caso podemos nombrar la adicción al trabajo, la lectura, etc.. En el segundo caso, al cigarrillo, al alcohol, al café, etc.. En el último caso, a la marihuana, a la cocaína, al LSD 25 etc.. Es de destacar, a riesgo de ser repetitivo, que en todos los casos, la enfermedad de base es la incapacidad para exteriorizar sus sentimientos, sus afectos. Por lo que el individuo debe echar mano a mecanismos patológicos para poder compensar esas falencias. Es tan enfermo el adicto al trabajo como el adicto a la cocaína. Solo que en el primer caso la sociedad no lo combate (en realidad lo estimula) y en el segundo sí. Nótese que el concepto de adicción es abarcativo con respecto al de drogadicción ya que no todo adicto es drogadicto (adicto al juego, al trabajo, etc). Lo dicho, permite inferir que el adicto es un enfermo, que por sus características es de origen psiquiátrico. Con toda la problemática socio-familiar que un paciente de esas características conlleva. Cabe aclarar que por las características del texto tampoco abordaremos la concurrencia de patologías como es el caso de la adicción y cuadros depresivos, psicosis, etc. (patología denominada genéricamente dual. No obstante debe aclararse también que lo aquí se encuentra expresado no es el único componente, ni siquiera es el más importante. Sólo es uno de los tantos factores que generan la adicción. Otros son el psicológico, el sociológico y aún el filosófico. Es decir que la adicción es una enfermedad pluricausal, que necesita de un abordaje multidisciplinario (médico, psicológico, psiquiátrico, laborterápico, etc.). No se concibe hoy un tratamiento unidisciplinario para poder explicar y abordar esta problemática. En lo que atañe a las posibles causales que generan un enfermo de estas características, pueden describirse: * La predisposición genética * El desencadenante psico-socio-familiar La predisposición genética. Se utiliza este término, por que hay fuertes indicios que vinculan a la adicción con algunas alteraciones genéticas. Para comprender el concepto de alteración genética, debemos tener en cuenta que el gen, puede asemejarse a una cadena formada por eslabones perfectamente ordenados de manera tal que siempre poseen la misma secuencia. Cuando esta secuencia se altera en todos, o al menos la mayoría de esos eslabones, se producen las enfermedades conocidas como 1

2 genéticas (mogolismo, hemofilia, diabetes juvenil, etc.). Donde dicha enfermedad no necesita de ningún otro estímulo para expresarse. Cuando solo se alteran uno o algunos pocos eslabones, la enfermedad permanece latente hasta que se produzca un fenómeno que la desencadene y le permita así expresarse. En el contexto del proyecto genoma 2000, donde se busca hallar la relación de los genes con sus áreas de influencia, es que se ha podido encontrar dicha relación entre cierta alteración del gen y la úlcera gástrica (de ahí, que no todo paciente expuesto a stress termina teniendo una úlcera), la dislipidemia, la diabetes del adulto, la adicción a la nicotina, al alcohol, a la marihuana o a la cocaína etc. Pero lo cierto es que no es adicto quien quiere sino quien puede serlo. Es decir que se necesita una constitución genética alterada para poder serlo. En el mejor de los casos aquel que puede cuando quiere lo es. Pero es necesario poder desde el punto de vista biológico. El entorno socio-familiar. Este entorno es muy importante, ya que actúa como desencadenante de la alteración genética antes mencionada. Se necesita la predisposición y el desencadenante para obtener el producto final que es el adicto. Similar situación ocurre con otras patologías tales como la úlcera gástrica donde el factor desencadenante es el stress, o la dislipidemia el sedentarismo, el sobrepeso, etc. Entre las características que posee se pueden describir las de: * Producir tolerancia * Producir compulsión * Producir síndrome de abstinencia Tolerancia, en el sentido amplio de la palabra, es la capacidad de aceptar algo sin ofrecer resistencia. Eso es lo que sucede en la adicción. El individuo tolera al objeto de adicción (cigarrillo, café, cocaína, etc.) por lo que, como se verá más adelante, necesita cada vez más cantidad y más seguido para obtener el mismo resultado. Compulsión, es la necesidad imperiosa e irrefrenable de prevenir el displacer y la sensación de peligro vital que el síndrome de abstinencia provoca. Síndrome de abstinencia, es un conjunto de signos y síntomas psíquicos y físicos cuya génesis intentaremos explicar más adelante, que generan en el individuo una amplia gama de sensaciones que van desde la sencilla sensación de displacer hasta alteraciones psicofísicas severas, según sea el objeto de la adicción. Hasta aquí hemos intentado bosquejar, aunque someramente, la problemática sociofamiliar que posee el paciente adicto. Problemática ésta que sirve de marco para comprender amplia y profundamente los conceptos fisio-farmacológicos que sustentan dicha condición. Para comprender el fenómeno fisio-farmacológico, debemos puntualizar algunos conceptos. Para ello, nos restringiremos en adelante, al concepto de adicción como adicción a las drogas (ya sean medicamentos o drogas ilícitas). Es de recordar que la biología no conoce de juridicidad. Es decir que no sabe qué es lo lícito y qué lo ilícito. Qué las drogas o fármacos son VENENO (la palabra fármaco deriva del griego pharmacon que significa veneno y al decir de Descartes, toda sustancia extraña al organismo es veneno o no lo es. Todo depende de la dosis. Es decir que no hay drogas buenas o malas. Hay drogas que según cómo se las usa (dosis, vía de administración, indicación, etc.)pueden ser malas (comportarse como veneno) o no. En el desarrollo del texto veremos ejemplos que la misma sustancia que a una dosis es adictógena puede utilizarse con fines médicos beneficiosos a otra. Lo primero, es diferenciar el concepto de drogadependencia del de adicción (cuya definición hemos dado anteriormente). La condición de dependencia a una determinada droga no es necesariamente sinónimo de adicción, ya que por ejemplo, el diabético juvenil, depende de la insulina que se administra para vivir. Su enfermedad es la diabetes, su solución es la insulina. El cocainómano,en cambio, depende de la droga para no morir. Su enfermedad es la adicción, su solución (aunque enferma y enfermante) es la cocaína. En el primer caso la secuencia es enfermedad (diabetes juvenil) y droga (insulina). En el segundo la secuencia es a la inversa. Droga y enfermedad. En Conclusión, no todo drogadependiente es adicto ni todo adicto es drogadependiente. 2

3 Las drogas (lícitas o ilícitas) pueden clasificarse en específicas y no específicas. En el primer caso, las drogas producen efectos a través de su interacción con un receptor (macromolécula con zonas quimio-reconocedoras) que recibe la señal que la droga le produce, la amplifica y la traduce. La mayoría de las drogas actúan mediante este mecanismo. En el segundo caso, las drogas producen sus efectos por mecanismos diferentes que la de la interacción con receptores. Lo importante en este caso, es rescatar el hecho que las primeras necesitan muy poca cantidad para producir su efecto (miligramos o microgramos) y las otras mucho más (gramos). Un ejemplo de las primeras es el LSD 25, la marihuana, la cocaína, las benzodiacepinas, etc.. Un ejemplo de las inespecíficas es el alcohol, el tolueno, etc.. Las vías de administración (lugar del organismo por el que ingresa la sustancia al torrente sanguíneo) pueden ser oral, nasal, intramuscular, subcutánea, intravenosa, etc. Una vez ingresada la sustancia, la misma se distribuye por el organismo viajando una parte unida a las proteínas de la sangre (droga unida) y otra en forma libre (droga libre).esta última denominada farmacológicamente activa por que puede atravesar las membranas y llegar al sitio de acción. En el sitio de acción, por ejemplo, interactúa con el receptor y produce un efecto (es el caso de las específicas). Luego de producir el efecto abandona el receptor y parte de ella vuelve a ser utilizada (proceso de recaptación uno) y otra vuelve al torrente sanguíneo para ser metabolizada. El proceso de metabolización se produce fundamentalmente en el hígado y su objetivo principal consiste en desembarazarse de la sustancia extraña, inactivándola para eliminarla. En algunos casos, este mecanismo lejos de generar metabolitos inactivos listos para ser eliminados, genera metabolitos que pueden ser tanto o mas activos que el compuesto inicial, prolongando así la actividad del mismo. Una vez metabolizada la sustancia es eliminada del organismo a través de los emuntorios (materia fecal, orina, respiración, perspiración, etc.). Todos estos procesos se realizan en un tiempo que varía para cada droga y para cada condición del individuo (funciones renal y/o hepática normales o alteradas, cantidad de proteínas sanguíneas, etc.). El tiempo en que la concentración de la sustancia cae al 50 % de la concentración máxima se define como vida media y sirve como guía para saber el tiempo que la droga tarda en eliminarse del organismo. Como regla general, se puede asumir que una droga tarda aproximadamente entre 4 y 7 vidas medias para desaparecer completamente. Es fácil entender que en los distintos pasos que hemos enumerado brevemente, pueden producirse un sinnúmero de interacciones entre distintas sustancias (ej.: consumo de aspirina y antiácidos, cocaína y bicarbonato, etc.) haciendo que aumente la actividad de alguna o disminuya la de otra, aumente la absorción, la unión a proteínas o la metabolización de una o de otra. Realizada esta breve introducción, necesaria para comprender la farmacología de las adicciones, nos referiremos ahora las drogas en particular. Para ello, debemos tener siempre presente lo expresado al inicio de este capítulo en lo referente al concepto general de adicto. Abordaremos el tema primero desde el punto de vista de las drogas lícitas (medicamentos) y luego el de las ilícitas. DROGAS LICITAS (Medicamentos) Si bien se ha descrito adicción a un inmenso número de los fármacos existentes, por su incidencia es considerable tratar aquí solo los psicofármacos. Si bien los psiquiatras los han clasificado de distintas formas, desde el punto de vista farmacológico aún se encuentra vigente la clasificación de Delay y Deniker (1953) que adaptaremos a nuestras necesidades de la siguiente forma: 3

4 * PSICOLEPTICOS: - Neurolépticos (Depresores de la psiquis) (Clorpromacina) - Barbitúricos (Fenobarbital) - Tranquilizantes menores (Diazepam) - Hipnoanalgésicos (Fenantrénicos) - Alcohol - Tolueno * PSICOANALEPTICOS: - Antidepresivos (Estimulantes de la psiquis) Inhibidores de la MAO Tricíclicos Tetracíclicos Modernos (IRSs, etc.) - Estimulantes Cocaína (#) * PSICODISLEPTICOS: - Marihuana (#) (Alteradores de la psiquis) - LSD 25 (#) - Cocaína (#) - Mezcalina (#) Efedrina Anfetaminas Marihuana (#) Atropina (#): Se encuentran incluidos en este listados por que pese a que no son lícitas se han usado en alguna época como tratamiento y/o actualmente se utilizan a nivel experimental (LSD 25) o con otras indicaciones (el principio activo de la marihuana como antivomitivo) ya que en algunos tratamientos oncológicos es la única sustancia que inhibe los vómitos producidos por los antineoplásicos. * PSICOLEPTICOS: Neurolépticos: Estos compuestos, también conocidos como tranquilizantes mayores, son la excepción de los psicofármacos en lo que a adicción refiere, ya que por sus efectos colaterales, es difícil lograr algún efecto adictógeno. Se utilizan en psiquiatría para las enfermedades graves de la personalidad (psicosis) poseen un efecto resociabilizante y antiagresivo importante. En general, los distintos grupos producen para su acción efectos tales como rigidez, acatisia (imposibilidad de permanecer quieto) y pseudoparkinsonismo. Barbitúricos: Estos compuestos, son muy poco utilizados en la actualidad, producen sedación, sueño y hasta anestesia, dependiendo de la dosis. Poseen una gran capacidad adictógena. Producen un sindrome de abstinencia caracterizado fundamentalmente por severas alteraciones del sueño, que hace que el individuo sienta pánico de dormirse por las pesadillas angustiosamente vívidas que sufre, por lo que se ve obligado a volver a consumir. Posee bastante tolerancia. Tranquilizantes menores: Son los psicofármacos más vendidos en nuestro país, en cifras que superan a la cantidad de aspirina vendida en igual lapso (tener en cuenta que la aspirina es de venta libre y los tranquilizantes menores son con receta archivada). Poseen cuatro acciones fundamentales: Ansiolíticos, Hipnóticos o inductores del sueño, relajantes musculares y anticonvulsivantes. Se describen alteraciones del sueño que, aunque de similares características que los barbitúricos, éstos son mucho más leves. Concretamente, disminuyen el MOR (Movimientos Oculares Rápidos) y tienden a concentrarlo en el último tercio de la noche, creando así una falsa sensación de descanso. Su sindrome de abstinencia es mucho menor que el de los barbitúricos y consiste básicamente en alteraciones moderadas de los sueños durante un lapso variable (pero no están desprovistas de él). 4

5 Hipnoanalgésicos: Este grupo lo hemos incluído aquí, por que si bien son analgésicos, poseen una acción general depresora. Son los fármacos capaces de vencer al insomnio producido por dolor. Pero debemos destacar que no es la única acción que poseen, ya que también actúan a nivel hormonal, produciendo inhibición del factor inhibidor de la prolactina, inhiben las gonadotrofinas, estimula la somatotrofina, actúan en el apetito y en la memoria. Alcohol: Se utilizó en medicina como anestésico, actualmente no posee indicaciones precisas. Es un ejemplo de droga de acción no específica, su acción consiste en la inhibición de los distintos estratos del SNC de los filogenéticamente más modernos, a los más antiguos (acción depresora). De la corteza al bulbo respiratorio, pasando por el tronco cerebral y la médula (Ley de Jackson). Posee además otra acción, tanto o más importante que la depresora, es la irritante. Ësta es la responsable de la producción de la mayoría (si no todos) los efectos deletéreos agudos y crónicos (desde la gastritis aguda etílica hasta la cirrosis, pasando por las neuritis, etc.). * PSICOANALEPTICOS: Antidepresivos: Sin entrar a considerar las diferencias todos los subgrupos poseen la cualidad de aumentar la timia del paciente solo cuando ésta se encuentra disminuida. En el individuo normal, solo se expresan los efectos colaterales. Estimulantes: Éstos a diferencia de los anteriores actúan aumentando la timia tanto de los deprimidos como de los normales y aún de los excitados, de ahí que poseen una capacidad adictógena importante. Pueden consumirse en distintas presentaciones (descongestivos nasales, energizantes, adelgazantes o simplemente como estimulantes). El sindrome de abstinencia consiste en el cuadro de ausencia de la sustancia que estimulan los receptores catecolamínicos (ver más adelante). * PSICODISLEPTICOS: A este grupo, pertenecen distintas drogas que solo poseen en común el hecho de producir alteración de la personalidad severa, delirios y alucinaciones. Si bien algunas poseen otras indicaciones (el principio activo de la marihuana, delta 9 trans tetrahidrocannabinol, en su mayoría han sido utilizadas con el convencimiento de poder desentrañar los misterios de la psicosis. Hasta aquí una breve reseña del comportamiento de las drogas (objeto de adicción) en el organismo. Podría ahondar aún más desarrollando el contacto íntimo de las mismas a nivel del Sistema Nervioso central, pero escapan los límites de la presente ponencia, por lo que nos limitaremos a decir que, como conclusión final, cualquier fármaco (puede producir lesiones u optimizar el delicado equilibrio del Sistema Nervioso, según se indique, dosifique y administre adecuadamente o no. Por lo que es importante conocer a fondo el comportamiento de las drogas, para poder predecir su comportamiento. Debemos recordar que tanto en la automedicación como en la drogadicción sólo se conoce (y superficialmente) el posible supuesto beneficio, pero se desconoce profundamente el riesgo que la misma conlleva. Por otro lado, debemos rescatar la importancia de la Prevención, ya que si nos quedamos solamente con el concepto de predisposición genética, pareciera que las cartas están echadas y que ya nada podemos hacer. Pero en realidad, es mucho lo que puede hacerse ya que el concepto de predisposición refuerza el concepto de que previniendo, evitamos que el objeto tome contacto con el sujeto (que aunque parezca difícil, es infinitamente mas fácil que lograr separar el complejo sujeto-objeto una vez unido). Por eso todo el esfuerzo debe volcarse a mantener baja la complacencia social, es decir a mantener activo el freno social. DESARROLLO DE LOS DATOS DE INTERES DE LAS DROGAS MAS IMPORTANTES 1.- BARBITURICOS: 5

6 Su historia comienza en 1864, cuando el químico alemán Adolfo Von Beyer descubre que combinando ácido malónico con urea, se obtiene un compuesto que por haber sido sintetizado el día de Santa Bárbara lo bautiza con el nombre de ácido barbitúrico. Más tarde, en 1903 Von Mering sintetiza el ácido dietilbarbitúrico, y en honor a la tranquilidad de la ciudad de Verona, lo bautizó como Veronal. En 1912, se sintetizó la fenobarbitona, primer droga anticonvulsivante. En 1920, se obtuvo la amilobarbitona, primero del grupo con acción anestésica. A poco de ver la evolución histórica de este grupo de drogas específicas es fácil ver cuales son las acciones principales de los mismos. En todos los casos, los barbitúricos poseen acción sedante, hipnótica o anestésica. La diferencia consiste en la dosis utilizada. Poseen además acción anticonvulsivante pero no analgésica. Éste es un detalle importante a tener en cuenta, ya que poseen acción anestésica, como quedó dicho, pero disminuyen el umbral del dolor, por lo que la acción anestésica se manifiesta solo por el profundo sueño que producen. Estos fármacos, junto con los neurolépticos, el hidrato de cloral y otros formaban parte del arsenal terapéutico restringido solo al especialista, en algunos casos por sus efectos adversos y en otros, como en éste, por su potencial sindrome de abstinencia. Al respecto debemos destacar que a diferencia de otras drogas, el síndrome de abstinencia es preponderantemente psíquico y la razón puede explicarse por que los barbitúricos poseen un receptor en el ionóforo de cloro donde también poseen un receptor el GABA (Ácido Gama Amino Butírico) y las benzodiacepinas. Fisiológicamente, el GABA, estimulado por la secreción diaria (ritmo circadiano) de melatonina produce una apertura del canal, lo que permite el ingreso de cloro y así se produce el sueño fisiológico. Al mismo se le describen cuatro fases, de las cuales nos importa describir la fase MOR (Movimientos Oculares Rápidos) en la que el individuo descansa verdaderamente. En este período se producen movimientos rápidos de los ojos, sacudimientos del cuerpo de características tónico-clónicas y se sueña. Esta fase se repite a lo largo de la noche con cierta frecuencia (aproximadamente 40 minutos) y con una cierta intensidad, lo que hace que al final de la noche la persona haya descansado convenientemente. Cuando uno de estos períodos se produce cercano al momento del despertar, es cuando la persona posee el recuerdo del sueño y siente como que soñó durante toda la noche. Una de las patologías del sueño mas frecuentes, consiste en la alteración tanto de la frecuencia como de la intensidad de la aparición de esta fase. Las causas son variadas pero en general se debe a trastornos generados por la ansiedad, la angustia. Los barbitúricos, producen una apertura paralítica del ionóforo, con lo cual ingresa en forma masiva el cloro. Este ingreso produce un sueño que si bien es profundo, no es reparador. No es reparador por que el individuo duerme pero no descansa y no descansa por que lo que hacen es anular la fase MOR. Esta anulación por períodos prolongados es la que, entre otras causas produce o desencadena cuadros psicóticos en pacientes que consumen en forma prolongada estos fármacos. Pero además es la responsable de que al suspender la administración se produzca una reaparición brusca y desmedidamente intensa de la fase MOR, con lo cual el individuo ya no tiene sueños, sino pesadillas y éstas son tan vívidas que el individuo pierde conciencia del límite entre la realidad y el sueño y siente pánico a dormirse para no sufrir esas pesadillas, por lo que encuentra finalmente la única solución al problema, que es volver a consumir el fármaco. Los trastornos nerviosos aparejados pueden sintetizarse en fenómeno de resaca, que se produce al día siguiente y consiste en una fuerte sensación de embotamiento que incapacita para desarrollar tareas de índole intelectual, vértigos, incoordinación de movimientos, temblores y finalmente demencia (comprendiendo por demencia, la desestructuración caracterizada por la pérdida de los niveles psíquicos alcanzados en las distintas esferas tales como intelectual, afectiva, etc.). Se describen además estados paranóicos y maníacos en pacientes consumidores de larga data. 2.- BENZODIACEPINAS La historia de estos fármacos específicos comienza con la síntesis del clordiazepóxido en el año 1960 por John Marcks. El advenimiento de estos fármacos revolucionó el tratamiento de los 6

7 diferentes desajustes de la personalidad. El hecho de contar con un arma que poseía acción sobre dichas patologías sin contar con los efectos adversos de los psicofármacos hasta ese momento existentes, permitió que el médico clínico comenzase a incursionar en territorios que hasta ese momento estaba totalmente restringido al psiquiatra. Se consideraba en ese entonces, que las benzodiacepinas eran las aspirinas de los psicofármacos. No poseían efectos adversos ni producían adicción. Desde ese entonces hasta la actualidad se han sintetizado más de 50 moléculas nuevas con distintas acciones. A ese respecto, debemos tener en cuenta que en realidad todas poseen cuatro acciones básicas ya que son ansiolíticas, relajantes musculares, hipnóticas o inductoras del sueño y anticonvulsivantes. Las diferencia radica en que de acuerdo a los distintos sustituyentes, se obtiene predominantemente una u otra acción. Es así que su uso se generalizado de tal modo que ya en el año 86, el número de unidas vendidas ( ) en las farmacias de todo el país excluyendo las licitaciones y los envases hospitalarios durante ese período superó a las unidades de aspirina ( ) vendidas en iguales condiciones y período., y comparadas con los demás psicofármacos los supera ampliamente. Esto plantea varios interrogantes que tal vez el lector debería plantearse, tales como si el hecho obedece a que el individuo necesita poner un freno a esta sociedad de la informática (información automática) que lo agrede con gran cantidad de información por unidad de tiempo o si Será tal vez que el médico no destina el tiempo suficiente para escuchar al paciente sino, solamente para curarlo?. La realidad es que este número ha crecido desde ese año hasta el momento. La revista The Lancet publicó en el año 1988 un trabajo donde demostraba que los hijos de padres consumidores de benzodiacepinas tenían tres veces mas posibilidades de ser adictos a drogas mayores que los de padres no consumidores. Ésto podría explicarse o bien por el hecho de que consumían estos psicofármacos como consecuencia de los problemas que podían tener o bien que el hecho de que ver en forma repetida y natural consumir pastillas a sus padres hiciese que se encontraran (predisposición genética mediante) mas proclives a consumir drogas que los hijos de padres que no consumían psicofármacos. Las benzodiacepinas, a diferencia de los barbitúricos tienden a producir un sueño mas cercano al fisiológico. Éstas no anulan el MOR solo disminuyen su intensidad y lo concentran en el último tercio de la noche. Por eso es que el paciente siente la sensación de haber descansado toda la noche. Ésto hace que al suspender la administración, lo único que el paciente sufre es la consecuencia de un aumento de la frecuencia y la intensidad del MOR mucho menor que la de los barbitúricos, por lo que refieren es un aumento de sueños vívidos y solo en algunos casos de pesadillas, pero en ningún caso del tipo de las pesadillas de los barbitúricos. En general, con la simple información al paciente y una semana a diez días de espera esta situación revierte sola. No obstante debemos tener en cuenta que no son tan inocentes como al principio se pensaba, ya que además de los efectos colaterales conocidos (alteración de los reflejos, efecto resaca, etc.) debe agregarse tendencia al suicidio en ciertos pacientes y dependencia psíquica. 3.- HIPNOANALGESICOS Si bien los antecedentes de este grupo se remonta a 600 años antes de Cristo, con el uso del opio, ya hablaremos del él en el apartado dedicado especialmente. Por ahora nos limitaremos a decir que la historia de su principal alcaloide fenantrénico, la morfina comienza en 1806 cuando un boticario alemán, F. Sertürner, consigue aislar el principio activo del opio. Principio al que él denomina principium somniferum y prueba durante un fuerte dolor de muelas que le imposibilitaba dormir. Luego de haber dormido más de ocho horas, se convenció de las virtudes de la sustancia y la bautizó con el nombre e morfina ( en honor a morfeo el dios del sueño). Pero su hallazgo no tuvo demasiada repercusión sino hasta 1853 en que Pravasz inventa la jeringa y Wood la aguja. En ese momento también se toma conocimiento de la primera muerte por sobredosis de una adicta. Ya que la esposa de Wood, víctima de una enfermedad que le producía intensos dolores recibió para mitigarlos morfina subcutánea, haciéndose adicta y falleciendo como consecuencia de una sobredosis. La morfina, junto con la codeína y la tebaína conforman el grupo de los derivados fenantrénicos del opio (únicos que poseen actividad analgésica y adictógena) mientras que los bencilisoquinolínicos (Narceína, Noscapina y Papaverina) solo poseen acción relajante del músculo liso y no poseen acción adictógena. Como quedó dicho más arriba, la morfina posee una acción que los 7

8 analgésicos pertenecientes a otros grupos no. Tal es el caso de vencer el insomnio producido por el dolor o el hecho de que actúa no solo sobre el dolor en sí, sino también sobre la esfera afectiva del mismo. Por eso es frecuente al administrar a pacientes morfina o alguno de sus derivados, escuchar que si bien les sigue doliendo, ya no les preocupa tanto. La pregunta es Cómo puede ser que una sustancia de origen vegetal pueda tener actividad en nuestro organismo?. La respuesta es muy sencilla. Deben existir sustancias endógenas de estructura molecular similar y receptores con las que ellas interactúan. En efecto esas sustancias se denominan opióides y los receptores Mu, Kappa,delta, Sigma. Pero para poder explicar más a fondo el fenómeno tanto del dolor, el de la esfera afectiva como el del sindrome de abstinencia y la tolerancia, debemos realizar un somero repaso anátomo-fisio-farmacológico del SNC. Debemos comenzar por hacer un breve repaso de las vías que conducen el dolor. Al respecto, recordemos que en la lámina 1 de la sustancia gris medular, tiene su origen el haz neoespinotalámico. Desde ahí asciende por la cinta de Reil media, cruza a nivel de la sustancia gris periacueductal, llega al tálamo y de ahí a la corteza. Este haz es el encargado de transportar las sensaciones algógenas epicríticas. Es decir los dolores perfectamente bien definidos. Que el individuo conoce perfectamente donde se localiza, cuándo comenzó, etc., etc.. Este es un haz de reciente adquisición, filogenéticamente hablando. De las láminas IV, V y VI nace el haz paleoespinotalámico. Asciende por fuera de la cinta de Reil media, se cruza a nivel de la sustancia gris periacueductal, hace estación en distintos centros del sistema límbico, va al tálamo y de ahí se distribuye en corteza. Es el encargado de transportar las sensaciones algógenas mal definidas. Difusas, que no se saben cuando comenzaron ni exáctamente su localización. Lleva el dolor protopático. El haz neoespinotalámico, lleva las sensaciones algógenas agudas, bien definidas y el paleoespeinotalámico las mal definidas, crónicas y difusas. Pero además, éste último, por hacer estación en el sistema límbico es el que transporta las sensaciones algógenas ligadas con el afecto y las emociones del dolor. Es decir el primero transporta el núcleo del dolor y el segundo, el entorno. En las láminas II y III, tiene su origen la zona gelatinosa de Rolando, denominada compuerta por Meltzar y Walls. Su función es regular la información que le llega al cerebro (órgano principal de la economía, que modula la actividad de todos los otros órganos y para el que todos los otros órganos funcionan). Es así que los estímulos de baja intensidad son conducidos por la neurona estimuladora (tipo A, amielínica, de alta velocidad), haciendo estación en la sustancia gelatinosa y de ahí hacia el cerebro. Cuando los estímulos aumentan en forma molesta para el cerebro, se pone en funcionamiento una neurona inhibidora (tipo A, amielínica, de alta velocidad) que inhibe a la estimuladora y desconecta así al cerebro del problema. Cuando el estímulo es alarmantemente peligroso, se pone en funcionamiento una neurona tipo C, mielínica, de conducción lenta, que inhibe a la inhibidora, consiguiendo así la liberación de la estimuladora y la consecuente llegada del estímulo al cerebro, desencadenando así, una pléyade de mecanismos para solucionar la situación. En todas estas estructuras, se encuentran receptores que, en contacto con las sustancias opióides endógenas modulan las sensaciones antes mencionadas. A modo de resumen, diremos que en lo que respecta a los receptores, los mismos se encuentran en: * cerebro: Haz paleoespeinotalámico (dolor protopático) Sistema límbico (afectividad) * Tallo cerebral: Núcleo del haz solitario (tos, disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la secreción gástrica). Área postrema (náuseas, vómitos) Locus coerelus (producción de noradrenalina) * Médula: Haz paleoespinotalámico (dolor protopático) Sustancia gelatinosa de Rolando (Regulación del paso de los estímulos algógenos al cerebro) 8

9 Los opióides endógenos que se unen a estos receptores son las endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas. De ellos mencionaremos brevemente su síntesis, su ubicación y su distribución. hipófisis. Las endorfinas, se sintetizan fundamentalmente en el lóbulo anterior y medio de la Se ubican en el hipotálamo, núcleo arcuato y región tubular. Se distribuyen rostralmente por el septum lateral y el núcleo accumbens. Hacia el tálamo por el hipocampo y la corteza olfatoria y, dorsalmente, por la sustancia gris periacueductal, el núcleo del tracto solitario y el locus coerelus. Es de conocimiento popular el hecho de que cuando existe una situación de stress, aumenta el umbral del dolor. Tradicionalmente se le endilgó al sistema simpático esta acción. Lo cierto es que esto es parcialmente así, ya que en esta situación, si bien existe liberación de ACTH (Adrenocórticotrofina hipofisaria), también existe liberación de beta endorfinas que en conjunto con la hormona melanocitoestimulante y la betalipotropina se encuentran en una macromolécula denominada POMC (Pro Opio Melano Cortina). Las encefalinas poseen una síntesis dentro del SNC y otra fuera del SNC. En el primer caso, se sintetizan en el lóbulo medio y posterior de la hipófisis. En el segundo, en la médula adrenal. Se ubican en el cuerpo estriado y en el hipotálamo. Se concentran en el globo pálido. Se distribuyen en el cuerpo estriado, en el hipotálamo, en el núcleo arcuato, en el supraóptico y en el paraventricular. En el núcleo del rafe, en médula y en trigémino. Las dinorfinas, se sintetizan en el lóbulo posterior de la hipófisis, se ubican en el hipotálamo y se distribuyen por el hipotálamo. Estas sustancias opióides, poseen además de la acción emparentada con el dolor, otras que son, tal vez, más importantes que ésta, pero menos conocidas. Es así como las encefalinas sintetizadas en el SNC inhiben al factor inhibidor de la prolactina (PIF) y a la ocitocina, y las extra SNC son el factor liberador de la corticotrofina. Es así como por ejemplo las dinorfinas inhiben a la vasopresina o las endorfinas modulan la sensación de apetito, producen el reset de la memoria, borrando todo lo que no se encuentra dentro del cono de la atención (evitando así que la memoria quede ocupada con información inútil), inhiben la secreción de gonadotrofinas y de somatostatina, estimulan la de somatotrofina, etc. Como puede apreciarse fácilmente, se encuentran involucrados en algunos procesos más además del dolor. Por último, se encuentran íntimamente involucrados con el sindrome de abstinencia. Para explicar suscintamente la génesis de este sindrome, debemos tener en cuenta que en el sistema opióide-receptor existen sistemas de regulación que aseguran una oferta acorde con la demanda. Es decir que si bien la molécula del opióide se sintetiza, se libera al espacio intersináptico, se une al receptor, desencadena un efecto, se despega del receptor y parte de ella es desechada y parte reusada, todo esto necesita de una alta precisión para que se cumpla lo dicho de que la oferta sea acorde con la demanda. Esto último se encuentra regulado por servo mecanismos. Es así que cuando existe un producción aumentada de opióides, los servomecanismos hacen que se detenga la producción hasta que el número de moléculas sea el adecuado para los receptores activos. También ocurre a la inversa. Este sutil y dinámico equilibrio se altera cuando se introduce desde el exterior un opiáceo, por ejemplo morfina. La morfina se une al receptor igual que los opióides, por lo que los servomecanismos interpretan que existe opióide en demasía por lo que disminuyen la síntesis de los mismos. Las sucesivas administraciones hacen que cada vez "sobren" más moléculas y por lo tanto se produzcan menos, por lo que para obtener el mismo resultado se debe aumentar la dosis del opiáceo para mantener, aunque precariamente, el equilibrio (tolerancia). Cuando se suspende abruptamente la administración, ocurre que el sistema posee la síntesis inhibida por el aporte externo que se realizaba hasta ese momento y que ahora se suspendió. Como consecuencia, los receptores quedan vacíos, "desnudos", y se produce un colapso del sistema que recibe el nombre de sindrome de abstinencia. Lo contrario ocurre cuando como consecuencia de esa tolerancia, el individuo aumenta la dosis pero en una forma excesiva, lo que produce 9

10 una verdadera "inundación" de moléculas en la sinapsis lo que termina agotando a los receptores y produciendo la muerte de la persona. Esta es la causa más frecuente de muerte en los drogadictos. Esta sistemática es común, en líneas generales para la mayoría de drogas de acción específica que producen adicción. En el caso puntual de los opiáceos, el sindrome de abstinencia que se produce se traduce en los siguientes signos y síntomas: Bostezo, diaforesis, epífora, agitación, trastornos del sueño, piloerección, temblor, midriasis, mialgias generalizadas, artralgias, dolor abdominal difuso, dolor anginoso, irritabilidad, agresividad, hiperactividad, taquicardia, hipertensión arterial, taquipnea, hiperpirexia, anorexia, náuseas, vómitos diarrea o constipación pertinaz, deshidratación, pérdida de peso y en algunos casos hiperglucemia. 4.- ALCOHOL La historia del espirituoso líquido incoloro que arde fácilmente, comienza con la medicina, ya que aparentemente, fue el primer "remedio" utilizado. Los egipcios son los primeros que registraron el consumo de este brebaje intoxicante y anestésico. Ha cumplido, y aún hoy cumple diferentes roles sociales. Desde estimulante social (aunque es un depresor como se verá mas adelante) hasta como medicamento, tanto él por sí mismo como desempeñándose como vehículo de otros fármacos. Es interesante ver que está relacionado con las religiones. Desde los griegos que adoraban a Dionisio, los romanos a Baco, los egipcios que durante la dinastía de Tutankamon fabricaban cerveza, hasta, la católica en la comunión, la hebrea en el bar mitzvah, el hombre le dió un lugar importante en sus ritos religiosos. Casi con certeza, la palabra alcohol, proviene del árabe "al" "qochi" (espíritu). Esta sustancia, es una de las pocas de adicción que no es de acción específica. Es decir que no actúa sobre un receptor conocido. El período de absorción es de aproximadamente treinta a noventa minutos, dependiendo de factores propios de su presentación y de factores del individuo que lo consume. Se distribuye en forma desigual por los distintos tejidos, concentrándose predominantemente en sangre, saliva, cerebro, tejido muscular, etc.. Se metaboliza fundamentalmente en hígado y se excreta por orina, pulmón y piel. El mecanismo de produción de los efectos Depresores a nivel central se explica por la existencia de glucosa, oxígeno y alcohol (ya que fácilmente atraviesa la barrera hematoencefálica). Lo que ocurre es que el alcohol compite con la glucosa por el oxígeno, desplazándola a ésta y, quitándole a la neurona su combustible natural. Como consecuencia de esto, la neurona comienza a perder su opacidad de excitabilidad y por lo tanto produce la disminución de sus funciones. Recordemos que se describen dos acciones una depresora (responsable de la inhibición central que termina con el paro respiratorio y muerte en la intoxicación aguda) y otra irritante que produce la mayoría o todas las lesiones agudas y crónicas. Una vez en el Sistema Nervioso Central, produce al igual que otros DEPRESORES no selectivos una inhibición de los distintos niveles, que se rige por la conocida Ley de Jackson. La misma expresa que los Depresores centrales (alcohol, anestésicos generales, etc.) producen inhibición desde los centros filogenéticamente recién adquiridos hasta los más antiguos. Es así que primero se deprime la corteza, que normalmente inhibe a todos los centros inferiores (eso explica la aparente excitación en el primer momento de la intoxicación), luego el tronco cerebral, posteriormente la médula (de ahí la severa alteración de los reflejos en este período) y por último el bulbo (lo que produce paro respiratorio y muerte). Son conocidos por todos, los daños que el consumo de alcohol en forma crónica produce. Aún en dosis que pueden considerarse no elevadas (menores de 3/4 litro de vino común por día), y considerando elevado al consumo de más de 80 g de alcohol etílico por día, es decir aproximadamente 2650 ml de cerveza que equivalen a 255 g o aproximadamente 750 ml de vino que equivalen a 680 g pueden encontrarse desde úlcera gastroduodenal hasta atrofia de la mucosa gástrica. A nivel hepático cirrosis. Impotencia sexual. A nivel del sistema nervioso periférico polineuritis y polimialgias. A nivel del sistema nervioso central disminución e la capacidad de concentración, pérdida de la memoria, etc. es decir disminución global de las funciones cognocitivas. A dosis más elevadas, los efectos nocivos consisten en la agravación de los antes mencionados más los producidos por la adicción. Fundamentalmente el sindrome de abstinencia, representado en este caso por el delirio trémulo (delirium tremens) descripto por Thomas Sutton en

11 y consistente en una progresiva desorientación témporoespacial, con alteración de la conciencia, irritabilidad, crisis de ansiedad, temor y temblores generalizados, a predominio lingual y digital. Sobrevienen a éstos, alucinaciones que en general se relacionan con animales. Describiéndose así las macrozoopsias (grandes animales) y microzoopsias (pequeños animales). Otro de los componentes de este sindrome es la convulsión alcohólica. La misma consiste en un movimiento brusco e involuntario de los miembros, con alteración de la conciencia, que hace recordar al Gran Mal de la enfermedad epiléptica. 5. FENCICLIDINA (PCP) La PhenilCiclohexilPiperidine, es una sustancia que se utilizó para la anestesia disociativa. Es decir la que permite obtener ausencia del dolor (analgesia) y de las sensaciones (anestesia) sin pérdida de la conciencia (Similar a la Ketamina). Pero pronto se vió que producía cuadros de alucinaciones y de psicosis posteriormente a su uso. En estudios ulteriores se describió además efectos teratológicos importantes. Por todo lo expuesto es, que se lo restringió solo al uso veterinario. Lo cierto es que a ciertas dosis, actúa sobre corteza, tronco y tálamo cerebral produciendo así efectos que van desde la simple alteración de la marcha, expresión incoherente, mirada fija, somnolencia y apatía (efecto fascinación, ya que el consumidor pierde su voluntad) hasta las dosis máximas que producen anestesia y coma, pasando por un estado de aparente excitación con delirios y sentimientos paranóicos, finalizando con un comportamiento autodestructivo, muy violento y alteraciones en la memoria de fijación. PCP asociado con marihuana y perejil, se fuma y es conocido como polvo de ángel o cenizas de ángel. Posee alta liposulibilidad, lo que le permite absorberse fácilmente y llegar a SNC, pose una vida media de 20 hs. aproximadamente con un período de latencia de 30 minutos aproximadamente. La intoxicación por sobredosis (tanto en el adicto como en el intoxicado accidental donde lo único que los diferencia es la dosis) se caracteriza por fiebre, convulsiones tónicas, clónicas y tónico-clónicas, hipertensión severa, destrucción del tejido muscular, rigidez catatónica, acidosis metabólica y muerte. Suele consumírsela asociada con marihuana, estricnina, quinina y como sustancia para estirar (es decir para hacer rendir más a la droga) con heroína. Desarrolla gran tolerancia y luego de un consumo repetido, los trastornos antes mencionados quedan por un lapso que va desde un año después del último contacto hasta de por vida. 6.- EFEDRINA La efedrina es un alcaloide que los chinos ya en el año 3000 a.c. empleaban en la ephedra vulgaris, conocida vulgarmente como Ma Huang para el tratamiento de afecciones respiratorias relacionadas con broncoconstricción. Recién en 1885 Nagai, en Japón aisla la efedrina. Lo cierto es que la efedrina es una sustancia de las denominadas simpático-miméticas, debido a que poseen una acción similar a la que posee la adrenalina que produce nuestro organismo. Es una catecolamina de acción mixta. Es decir que desencadena un efecto a nivel post sináptico por sí misma por un lado y además produce la liberación de adrenalina por el otro. Este efecto se obtiene tanto a nivel central como periférico. Se utilizó en medicina con diferentes fines, en 1926, como terapéutica de la narcolepsia. Posteriormente como broncodilatador y más recientemente hasta la actualidad, como descongestivo nasal. A nivel central, produce insomnio, aumenta la actividad psíquica y aumenta la autovaloración. Es así que Inglaterra y Alemania, la usaron en la segunda guerra mundial con sus tropas. Pero debieron suspenderla por que les producía un aumento de la autovaloración, una pérdida del juicio autocrítico y cuadros depresivos que hacían peligrar la estructura piramidal necesaria en esas instituciones. La efedrina, al igual que sus derivados, las anfetaminas, producen un ciclo característico: administración->incremento energético->agotamiento->depresión->nueva administración. 11

12 Si bien los pacientes no fallecen por sobre-dosis tan frecuentemente como con otras drogas, es frecuente la detección de psicosis paranoides y de cuadros esquizofrénicos de evolución variada. 7.- ANFETAMINAS Estas sustancias son derivadas de la efedrina y poseen una acción simpáticomimetica, es decir estimulante del sistema nervioso simpático, indirecta, es decir que actúan estimulando la liberación del neurotransmisor (noradrenalina / adrenalina). La amino fenilpropano di metil fenilamina (anfetamina) sintetizada en Alemania por el Dr. Edelanu en 1887, son cristales de color amarillento y de sabor amargo, que aumenta su absorción por vía digestiva cuando se la administra conjuntamente con sustancias alcalinas (antiácidos). Posee al igual que la bencedrina (Actemín, Dexedrina), además de la acción psicoestimulante, acción vasoconstrictora general, hipertensora, taquicardizante, anorexígena, hiperglucemiante indirecta, etc. La dependencia se describe para todos los derivados del grupo y posee características particulares por lo que se habla de dependencia anfetamínica. Los efectos que producen, además de los descriptos son midriasis, euforia, disminución subjetiva del cansancio, aumento (aunque ineficaz) de la actividad motora, insomnio y disminución del rendimiento mental. En la actualidad los derivados más utilizados con fines adictógenos son: MDA (metilendioxianfetamina, DMT (dimetiltriptamina), MMDA (metoxi-metilendioxi anfetamina, Extasis"), TMA (Trimetoxianfetamina), DOM (Dimetoxianfetamina), etc.. A diferencia de las denominadas tradicionales, éstas, producen además fenómenos alucinatorios a dosis muy bajas. Debemos separar de este grupo al metilamino -1- propano (metanfetamina) conocida como ice (hielo) que posee la particularidad de que la vía de administración es a través de la aspiración (fumata), con lo cual se absorbe a nivel pulmonar (no digestivo como las otras) y se obtiene una mayor concentración a nivel del SNC y más rápido efecto. No produce el efecto explosivo de las demás, lo cual hace que se consuma en forma rápidamente progresiva, y cuando el individuo toma conciencia, ya está literalmente "pegado" a la droga. Los efectos adversos más importantes, además de los descriptos para el grupo, son estrechamiento de los vasos pulmonares y cerebrales, con las consecuencias clínicas correspondientes. 8.- COCAINA Este alcaloide se extrae de las hojas de la erythróxylon cocae. Fue aislado por el alemán Niemann en Se utilizó en medicina con diferentes objetivos, como vasoconstrictor, como anéstesico local, etc.). Lo cierto es que a nivel del sistema nervioso simpático, produce, entre otras, tres acciones que explican sus efectos. Por un lado, produce el vaciamiento pre-sináptico liberando a la hendidura sináptica gran cantidad de neurotransmisor, inhibe la recaptación presináptica (es decir que evita el re-ingreso del neurotransmisor a la presinápsis y por otro, sensibiliza al receptor postsináptico, al poco tiempo de la llegada del fármaco al SNC el primer paso que se revierte es el de la impermeabilización de la membrana pre-sináptica con lo cual resulta que quedan los receptores más ávidos de neurotransmisor pero con menos de éste, con lo que se necesita cada vez mayor dosis en menos tiempo. Interactúa con el sistema noradrenérgico (NA) a bajas dosis, de ahí el efecto hipertensor, taquicardizante, etc., a dosis mayores actúa sobre el sistema dopaminérgico y a dosis más altas en el serotoninérgico ( principal responsable de las alucinaciones). En nuestro país, se comercializó libremente hasta 1905 en su forma de clorhidrato, donde se la conocía con el nombre de cocó, o merca. El primero como consecuencia de una deformación del inglés coke y el segundo, como deformación del nombre del laboratorio que lo expendía en frascos acaramelados de 1 gramo. Ese laboratorio era Merck y de ahí lo de Mer-ca. De la hoja, se extrae una pasta, que se denomina pasta base, de cuya depuración se obtiene, por ejemplo, el clorhidrato. Es el sulfato de cocaína. Esta pasta es mucho más tóxica (por poseer 12

13 otros alcaloides tanto o más tóxicos que la cocaína). La vía de administración es a través de aspiración (se fuma). El clorhidrato, puede administrarse por vía digestiva, inyectable o pulmonar. En todos los casos, la mezcla con bicarbonato de sodio (sustancia alcalina), mejora la absorción. En nuestro noroeste, se consume la hoja de coca de varias formas (coqueo). La más sencilla, consiste en alojar en el hueco de la articulación del maxilar inferior con el superior una hoja previamente masticada (acuyico). Así se liberan lentamente los alcaloides constituyentes, entre los que se encuentra la cocaína. Esto produce anestesia de la mucosa digestiva y por lo tanto disminución o ausencia de la sensación de hambre. Produce además una moderada sensación de ausencia de fatiga muscular, insomnio y psicoestimulación. Una forma un poco más avanzada es el acuyico con tomas intermitentes de bicarbonato de sodio, lo que hace que se absorba mayor cantidad y por lo tanto se acentúen los efectos. Una situación intermedia es el consumo en infusión. El té de coca. Es una bebida estimulante y que en el altiplano se utiliza, por ejemplo, para el apunamiento. Cuando se la aspira (sniffing), se absorbe a través de la mucosa nasal, lo que produce una gran vasoconstricción seguida de una gran vasodilatación, por lo que los consumidores padecen de rinitis crónicas similares a las del tipo alérgico. Las sucesivas aspiradas terminan produciendo la destrucción de los cartílagos nasales, por lo que se los conoce como tabiques de platino. La aspirada se realiza en líneas de aproximadamente 5 cm de largo, siendo una dosis promedio aproximadamente 100 mg. Cuando se la administra por vía inyectable, en general es por vía intravenosa y la dosis media se reduce a 25 mg. Tal y como se dijo al principio, se utilizó en medicina con distintos objetivos. Freud en 1884 por ejemplo, se la administró a su amigo Ernest Von Fleisch quien era un adicto a la heroína, por que pensó que por tener una acción estimulante, antagonizaría la depresora de la heroína de la cual era adicto. Siete años después, y luego de aspirar hasta 1 gramo diario murió víctima de una sobredosis. No obstante, continuó utilizándola en sus pacientes hasta 1895, aunque omitió decirlo en los ensayos presentados para obtener su cátedra universitaria. Debemos tener en cuenta que el paciente adicto a la cocaína, es un paciente que en general, posee una personalidad depresiva de base, la cual ante ciertas situaciones vitales, el individuo no puede resolverlas y hecha mano e un bastón patológico como es la droga. Es por eso, que el tratamiento de estos pacientes es verdaderamente dificultoso, ya que una vez desintoxicados y deshabituados, al volver al medio que los enfermó, reiteran su adicción. El cuadro final común de todos los adictos, consiste en una desestructuración grave de la personalidad y estados psicóticos graves. Es interesante tener presente algunos criterios para el diagnóstico diferencial entre los efectos de los hipnoanalgésicos (depresores) y los de la cocaína (estimulante). En la intoxicación con morfina o sus derivados, puede evidenciarse depresión del sensorio, miosis, constipación, aumento del umbral del dolor, bradicardia, hipotensión, etc. Cuadro éste que es muy parecido al de la falta de cocaína, donde se encuentra que las pupilas pueden estar normales o levemente mióticas, puede existir depresión del sensorio, bradicardia, hipotensión, etc. En la abstinencia a los opiáceos, puede aparecer por el contrario, excitación, aumento de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardíaca, de la Tensión Arterial, puede aparecer insomnio, y un marcado descenso del umbral del dolor (el paciente se queja de artarlgias, mialgias, etc). Similar cuadro se presenta en la intoxicación con cocaína, salvo el descenso marcado del umbral del dolor, que es privativo de la abstinencia a opiáceos. ABSTINENCIA A OPIÁCEOS (Descenso marcado del umbral del dolor) CUADRO DE EXCITACIÓN 13 INTOXICACIÓN CON COCAÍNA

14 9.- MARIHUANA CUADRO DE INTOXICACIÓN ABSTINENCIA CON OPIÁCEOS DEPRESIÓN A COCAÍNA Este alcaloide se extrae de una planta de la familia de las moráceas, cuyo nombre es cannabis sativa. En la farmacopea china figura desde el año 2737 a.c.. Desde esa época, distintas civilizaciones (persas, asirios, hindúes) la utilizaron con fines sociales y religiosos. Marco Polo, en su libro Las maravillas del mundo, relata la existencia de un jeque llamado Hassan Ibn al Sabbah que lideraba a los guerreros haschichins temidos por su fiereza en el combate luego de ingerir cierta sustancia. Esta sustancia era el conocido hashish del que más adelante hablaremos. Se describen aproximadamente 40 alcaloides. Sin embargo el que posee la principal acción alucinatoria es el delta 9 trans tetrahidrocannabinol (THC) y se encuentra en un 0.5%. Los otros alcaloides importantes son el cannabinol (CBN), el cannabidiol (CBD), el cannabicromeno (CBC) y el cannabigerol (CBG) que también poseen acción alucinatoria, pero mucho menor. El THC es usado con fines terapéuticos como antiemético (antivomitivo) en EEUU restringido a pacientes cancerosos terminales. El THC es un líquido incoloro, inodoro e insípido que utilizado con fines no médicos, puede utilizarse en cigarrillos comunes (2 a 3 gotas) y obtener el mismo efecto que un "porro" (picadura de hojas maduras). La acción de THC se puede resumir en alucinógena y simpaticomimética. En el primer caso produce efectos alucinógenos similares al LSD 25 y en el segundo caso, similares a los descriptos para efedrina y anfetaminas. Esta es una droga que puede considerarse de baja capacidad adictógena, por eso es que es la elegida como droga de comienzo entre las consideradas no aceptadas por la sociedad. Su consumo produce taquicardia, taquipnea, hipertensión, midriasis, etc. (acción simpaticomimética) y alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas (similares al LSD 25). Si bien produce un aumento del deseo sexual, la realidad es que produce impotencia fecundantis (disminución del número y movilidad de espermatozoides). Además, cuando se desarrolla el climax, el individuo pierde interés por lo que lo rodea, interesándose sólo en la alucinación que presenta. Existen diferentes formas de presentación, la mas conocida es el hashish. Se obtiene de la resina de las hojas de la planta femenina de la cannabis. Habitualmente se fuma en una pipa de características peculiares. Es 10 veces más activa que la marihuana y otras tantas más tóxica (contiene hasta 15% de THC). Se describen como vía final de la adicción la impotencia fecundantis y la psicosis maníaco-depresiva. Interactúa con el sistema NA, Dopamina y Serotonina (mismos que la cocaína). La diferencia radica en que ésta ya a dosis bajas produce estimulación de NA y Dopamina y a dosis mayores Serotonina LSD 25 La dietilamida del ácido lisérgico descubierto por Hofmann en Suiza, para el laboratorio Sandoz en 1938, fue la culminación de una larga historia que comenzó con los griegos y los romanos 600 años antes de Cristo, cuando los primeros se negaban a comer el centeno que los últimos les enviaban. Ocurre que el claviceps purpúrea, es un hongo que parasita al centeno formando un cuerpo duro 14

15 denominado esclerotium en el grano. El centeno así parasitado producía la enfermedad conocida como el Fuego de San Antonio o Fuego Santo. Consistía en fiebre elevada con vasoconstricción periférica que llevaba a una gangrena seca de los miembros. En 1906, se descubrió un alcaloide, la ergotamina, que sería el responsable de la enfermedad. En 1931 Berger, demostró la existencia de histamina y tiramina en estos granos. Estas sustancias serían responsables, en parte, del cuadro. En busca del verdadero responsable se encontraba Hofmann y su grupo de investigación, cuando por casualidad, ingirió LSD 25 (denominado así por ser el vigésimo quinto compuesto investigado), sufriendo así vértigos y visiones extrañas que jamás había experimentado. Posteriormente se utilizó en medicina para el tratamiento de pacientes esquizofrénicos. Hasta que se vió que lejos de producir alguna cura, lo único que producía era una nueva enfermedad. La adicción al LSD. En 1966, Sandoz puso fin a la producción de LSD, y la misma se pasó a producir en forma clandestina. La Lisergida, puede administrarse en formas de gotas o en polvo. Es el alucinógeno más potente. Una dosis de 1 microgramo puede producir efectos alucinógenos y adicción. También, es la única que exacerba la libido, a punto tal que, las sesiones grupales, son efectivamente grupales ya que "se comparten las alucinaciones" (en las demás cada uno posee su propia alucinación), registrándose sesiones de sadomasoquismo que terminaron con la vida de alguno de los participantes. Los efectos que se describen, además de las alucinaciones donde se escuchan los colores, se ven los sonidos, etc., son: midriasis, hipertermia, taquicardia, piloerección, hipertensión, náuseas, vómitos, insomnio, aborto espontáneo en la embarazada, etc. Tal como quedó dicho más arriba, desarrolla rápidamente tolerancia. Produce el denominado flash back, que consiste en repetir los efectos, tiempo después de haberlo consumido sin repetir la dosis. La vía final consiste en alteraciones severas de la percepción (el adicto no puede diferenciar lo que es alucinación de lo que es realidad), de la personalidad (a nivel afectivo, por que lo único que le interesa es conseguir la droga, sin importarle las consecuencias sociofamiliares que esto implique (ver más arriba la justificación de este proceso). Produce embotamiento de la razón, pérdida de la comprensibilidad y de la memoria MEZCALINA Es un alcaloide que se extrae de un cacto que crece en el norte de México denominado peyote (voz azteca que significa excitar). Fué aislada en 1890 por Heffer. La mezcalina (trimetoxifeniletilamina), es un polvo blanco y cristalino. Puede administrarse por vía oral, inyectable o inhalatoria (rapé). Produce efectos similares a las anfetaminas descriptas oportunamente (MDA, MMDA, DOM, etc.) y sus alucinaciones, si bien son parecidas a las del LSD 25, son de mucho menor cuantía. Haremos a continuación una breve reseña de neurotransmisores y neuromoduladores que, al igual que las endorfinas con la morfina, se encuentran involucrados con las sustancias antes citadas FLORIPONDIO Es una planta que crece en los jardines de Buenos Aires y que posee como principio activo fundamental a la atropina (sustancia específica que actúa bloqueando los receptores muscarínicos). Su efecto es alucinógeno, pero como consecuencia de la intoxicación que produce y que consiste entre otros signos y síntomas en fiebre, sequedad de las mucosas, excitación y rubor en las zonas histaminérgicas. Posee a estas dosis un margen muy pequeño, por lo que es rápidamente mortal. 15

16 13.- TOLUENO Es una droga inespecífica que se utiliza, como otros hidrocarburos, para vehiculizar el neoprene (sustancia gomosa y adhesiva) que es el principal constituyente de los adhesivos para revestimientos, pisos, etc. Como el alcohol esta droga es depresora e irritante. Pero además debemos tener en cuenta que por ser un hidrocarburo licúa las grasas, con lo cual cuando llega a la matriz de la neurona, la destruye. Así es que el paciente (generalmente pequeños de corta edad, presenta cambios bruscos de conducta en el colegio, irritabilidad, dificultad atencional, irritación de mucosas nasales y oculares que no obedecen a procesos infecciosos ni alérgicos. Tiende al aislacionismo. A corto plazo se verifica disminución del cociente intelectual y progresivo fallo de las funciones respiratoria, hepática, cardíaca y renal. A nivel neurológico periférico produce primero una irritación (neuritis) y luego degeneración con disminución de las sensaciones y de la motricidad. FARMACOLOGIA DOPAMINERGICA La Dopamina, es un neurotransmisor verdadero, que a su vez es precursor de otro, como lo es la noradrenalinaa. Se describen tres tipos de fibras dopaminérgicas. Las ultracortas, las intermedias y las largas. Las primeras se encuentran en diferentes capas de la retina (plexiformes inferior y superior) y en sistema glomerular del bulbo olfatorio. Las segundas, más ditribuídas en el Sistema Nervioso Central, se encuentran en la zona mesopontina, periventricular, tubero-hipofisaria, y en el mesodiencéfalo. Las largas, se encuentran en la zona nigro estriatal y mesopontino. La Dopamina, al igual que otras catecolaminas en el SNC, se origina por la hidroxilación de la tirosina a L-DOPA y su posterior descarboxilación. Las neuronas dopaminérgicas, carecen de Dopamina beta hidroxilasa, enzima necesaria para efectuar el paso de DOPAMINA a NORADRENALINA. La DOPAMINA, cuando se metaboliza, pasa a ácido dihidroxifenilacético por la monoaminooxidasa intraneuronal luego de su recaptación. La catecol-oxi-metil-transferasa, produce a nivel extraneuronal ácido homovainílico. Cabe aclarar que en el humano, si bien fisiofarmacológicamente es así, la realidad es que los niveles de homovainílico recuperado en orina, no son un indicador directo fidedigno d las concentraciones a nivel central. Lo que relativiza su uso para descartar alteraciones a ese nivel. Solo tiene valor, cuando guarda correlato con la clínica. Los receptores que se encuentran involucrados se denominan D1, D2, D3, D4 y D5. Los D1 y D5 mediante la activación de una proteína G activan a la adenilatociclasa que produce el mensajero intracelular (AMPc). Su distribución es similar a la de los receptores endorfínicos. Cuerpo estriado, núcleo accunbens, hipocampo, tegmento ventral, etc.- Los D2 y D4, poseerían un mecanismo similar al D1 y además inhibidor de la adenilatociclasa. Estos, se encuentran en el lóbulo anterior de la hipófisis, en el cuerpo estriado y en el sistema límbico. El D3 es similar al D1 y al D2. Predomina en el sistema límbico. En la clínica, la alteración de este neurotransmisor, produce un disbalance con la acetilcolina del que resulta una enfermedad denominada Parkinson. Desde el punto de vista toxicológico, las drogas que bloquean a los receptores a nivel central, como la sulpirida (Vipral NR) o la metoclopramida (Reliverán), o estimulantes como la Levodopa (Madopar NR, Sinemet NR, etc.) y las que bloquean al otro neurotransmisor (aceticolina) como el trihexifenidilo (Artane NR) son usadas como complemento de otras, alcohol, hipnosedantes, etc., debido a que actúan en regiones similares (sistema límbico, cuerpo estriado, etc) produciendo efectos similares y por ende potenciándose. 16

17 FARMACOLOGIA SEROTONINERGICA La serotonina (5 hidroxitriptamina), es una indolamina que se encuentra, entre otros en las plaquetas, en las células enterocromoafines y en los mastocitos de los mamíferos. En el SNC, juega un rol importante en las patologías relacionadas con el sueño y el despertar, la conducta sexual, la termorregulación, las conductas emocionales y cognocitivas y los estados alucinatorios. Sus receptores se distribuyen por el mesencéfalo. Son los denominados núcleos del rafe medio, anterior y dorsal. La 5 HT se forma predominantemente en el SNC a partir de un aminoácido esencial llamado triptofano. Se almacena en vesículas de una manera similar a la descripta para la dopamina. Luego de la liberación es recaptada a la neurona presináptica por mecanismos distintos a los de la noradrenalina. Esto permite explicar por que la fluoxetina (Foxetin NR) es un antidepresivo. Se han descripto hasta el momento 4 receptores 5HT1, 5HT2, 5HT3 y 5HT4. Todos actúan acoplados a la proteína G. Los 5 HT1 están emparentados a la acción central, por eso, las drogas que actúan sobre ellos (Buspirona, Gespirona, etc.) poseen acción ansiolítica y antidepresiva. Los 5HT2 actúan preponderantemente de la tensión arterial, aunque también poseen acción a nivel del sistema nervioso, como lo demuestra la acción de la clozapina (Demolox NR) como antipsicótico atípico. Los 5 HT3 poseen acción fundamentalmente sobre la emesis y lo 5 HT4 son fundamentalmente gastroquinéticos. Pero, desde el punto de vista toxicológico, es dable encontrar asociaciones de Buspirona o clozapina con codeína o alcohol. Estos, junto a los anteriormente descriptos, son solo algunos de los neurotransmisores que voncretan el delicado equilibrio del sistema nervioso autónomo y voluntario, la razón de haberlos incluído fue solo por su relación con las drogas adictógenas. BASES DE UNA TERAPÉUTICA RACIONAL Debido a que la terapéutica es un arte que desarrolla el médico con su paciente, no es nuestra intención aquí delinear tratamientos para cada caso particular, ya que cada paciente necesita de acuerdo a su médico tratamientos diferentes. Pero sí es importante tener en cuenta pautas de índole general que ayudan a maximizar ese arte. Debe tenerse presente que el paciente adicto, además, puede poseer otros trastornos psiquiátricos (leves o graves de la personalidad), por lo que deben tratarse estos aspectos por un lado y los adictivos por el otro. Es así que se puede afirmar que todo tratamiento de desadicción debe constar de dos etapas. La primera de desintoxicación y la segunda de deshabituación y reinserción social. En la primera, posee un papel preponderante el tratamiento farmacológico, cuando es necesario, intentando desintoxicar al organismo, recomponiendo los distintos sistemas de neurotransmisores alterados. No menos importantes son los soportes psicoterapéuticos, laborterápicos, etc. En definitiva, en esta etapa lo que se busca es que el individuo se separe de la droga y la droga del individuo. Por ello es que hay que tener presente que cuando se administran otros fármacos, se hace con la intención de minimizar la primera causa de abandono de tratamiento, esto es, el sindrome de abstinencia. En la segunda, es verdaderamente importante el tratamiento neuropsicológico y sociofamiliar pasando a un segundo plano el farmacológico. Ésto es así por que en este período se debe destruir el rito de la adicción, normalizar la familia (entorno) enfermante, y preparar al paciente para 17

18 volver a la sociedad que, de alguna manera lo enfermó. Es así que ésta última etapa es la más difícil de llevar a cabo. No obstante, debe tenerse presente que las pautas antes mencionadas no invalidan la necesidad de tratar (cuando hubiere) la patología de la personalidad de base, con los mismos criterios que para cualquier otro paciente de las mismas características psiquiátricas. Es decir si el paciente es un adicto y posee, por ejemplo una esquizofrenia, deberá tratarse la esquizofrenia con los criterios tradicionales y el aspecto adictivo con las pautas antes mencionadas. No escapará al lector que por todo lo expuesto, no puede abordarse al paciente desde la óptica de una sola especialidad (clínica, psiquiátrica, psicológica, filosófica, sociológica,etc.) ni curarlo en términos biológicos. Obviamente el abordaje debe ser multisdisciplinario (por ser una patología multicausal) y la cura en términos biológicos es imposible, lo que puede lograrse es una recuperación (de acuerdo a la definición de la OMS, curación implica restitución ad integrum sin secuelas y recuperación es cuando, aunque queden secuelas puede desempeñarse igual). El adicto se recupera, porque en definitiva se transforma en una paciente abstinente asintomático. Las huellas a nivel bioquímico que se producen son indelebles e irreversibles (tanto más cuanto más inmaduro es el Sistema Nervioso Central). 18

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