Información importante sobre sus beneficios médicos California

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1 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios médicos California IMPORTANT LANGUAGE INFORMATION You can get an interpreter to help you talk with your doctor or health plan. To get help in your language, please call your health plan at Call during business hours: Monday - Friday, 6:00 a.m. 6:00 p.m. Written information may also be offered in your language. If you need more help, call the Department of Managed Health Care (for HMO plans) at HMO Aetna is the brand name used for products and services provided by one or more of the Aetna group of subsidiary companies. Health benefits plans are offered by Aetna Health of California Inc. INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE IDIOMAS Usted puede obtener un intérprete para ayudarle a hablar con su médico o plan médico. Para obtener ayuda en su idioma, por favor comuníquese con su plan médico al Llame durante horas laborables: lunes a viernes de 6:00 a.m. a 6 p.m. También podemos ofrecerle información escrita en su idioma. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Atención Médica Administrada (para los planes HMO) al HMO Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc CA A (6/13) 1

2 AETNA HEALTH OF CALIFORNIA INC (AETNA) [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, PrimeCare Physicians Plan, Aetna Value Network SM, Vitalidad Mexico con Aetna SM, HMO Básico de Aetna] INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL CONSUMIDOR 2625 SHADELANDS DRIVE WALNUT CREEK, CA ESTE FORMULARIO DE DIVULGACIÓN ES SOLAMENTE UN RESUMEN. LA EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA COBERTURA Y DEBE CONSULTARSE PARA DETERMINAR LAS DISPOSICIONES CONTRACTUALES QUE RIGEN. POR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO DE DIVULGACIÓN COMPLETA Y DETENIDAMENTE. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE DE LA QUE USTED DEBE ESTAR ENTERADO ANTES DE INSCRIBIRSE. LAS PERSONAS CON NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES DEBEN LEER LAS SECCIONES QUE LES CORRESPONDEN DETENIDAMENTE. LA EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA COBERTURA. USTED TIENE EL DERECHO DE VER LA EVIDENCIA DE COBERTURA ANTES DE INSCRIBIRSE. USTED PUEDE SOLICITAR UNA MUESTRA DE LA EVIDENCIA DE COBERTURA DE GRUPO DE SU EMPLEADOR O CONTACTANDO A AETNA AL LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN PROPORCIONA INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LOS PLANES DE AETNA HEALTH. DEBE CONSULTAR LOS DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE SU PLAN PARA OBTENER INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LA OPERACIÓN DE SU PLAN. INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE SOBRE: SU MÉDICO DE FAMILIA (PCP), PROVEEDORES PARTICIPANTES, REFERENCIAS MÉDICAS Y AUTORIZACIÓN, SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA CONTINUADA O REFERENCIAS MÉDICAS PERMANENTES, CENTROS MÉDICOS, Y PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES LO ENCONTRARÁ EN LA MUESTRA DE LA EVIDENCIA DE COBERTURA (EOC) QUE SE LE PROPORCIONARÁ A SOLICITUD. PUEDE ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LA FORMA EN QUE AETNA DETERMINA SI EXISTE UNA NECESIDAD MÉDICA AL INICIO DE LA SECCIÓN BENEFICIOS CUBIERTOS DE LA MUESTRA DE LA EOC. EN CASOS EN LOS QUE EXISTE UN CONFLICTO ENTRE EL CONTRATO DE GRUPO Y LA EOC, LA EOC REGIRÁ. PUEDE ENCONTRAR INFORMACIÓN ADICIONAL, INCLUYENDO DIRECTORIOS DE PROVEEDORES, EL LISTADO DE MEDICAMENTOS BAJO RECETA, BOLETINES DE LA POLÍTICA DE COBERTURA Y OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE, EN NUESTRO SITIO DE INTERNET, PUEDE COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA DE CALIFORNIA EN CA A (6/13) 2

3 BENEFICIOS Y COBERTURAS PRINCIPALES. Se ofrecen beneficios para muchos de los servicios y suministros médicamente necesarios para la atención médica y el tratamiento de enfermedades y lesiones o para mantener una buena salud. No se cubren todos los servicios y suministros, algunos solo se cubren hasta un punto limitado y otros requieren precertificación y referencias médicas. Los beneficios de referencia médica de Aetna deben proporcionarse u obtenerse a través de su médico de familia seleccionado. Los servicios y suministros principales para los que se proporcionan beneficios incluyen: Beneficios de médico de familia (PCP) para: Visitas al consultorio y hospital; evaluaciones médicas periódicas, incluyendo chequeos médicos de niños, vacunaciones, exámenes médicos de rutina, exámenes ginecológicos de rutina y pruebas de detección de rutina para el cáncer, la audición y la vista; inyecciones, incluidas las inyecciones de desensibilización de alergias; yesos y vendajes; y asesoría e información educativa sobre la salud. Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías. Visitas al especialista médico, incluyendo servicios ambulatorios y de hospitalización. Visitas a especialistas de acceso directo para: visitas ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos; y exámenes de rutina de la vista. Cuidado de maternidad y de recién nacidos. Hospitales y establecimiento de enfermería especializada. Trasplantes no experimentales ni de investigación. Cirugía ambulatoria. Cuidado de abuso de substancias (servicios ambulatorios o de hospitalización para la desintoxicación). [Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 applies: Cuidado de la salud mental.] Los trastornos extensivos del desarrollo o autismo están cubiertos como enfermedad mental severa y/o trastornos emocionales graves de un niño. El tratamiento incluye, entre otros, terapia física, ocupacional y del habla. [Drafting Note: For use when Federal Mental Health Parity Law of 2008 applies: Cuidado de la salud mental para la enfermedad mental severa y el trastorno emocional grave de un niño.] Los trastornos extensivos del desarrollo o autismo están cubiertos como enfermedad mental severa o trastornos emocionales graves de un niño. El tratamiento incluye, entre otros, terapia física, ocupacional y del habla. Servicios de atención médica de emergencia y urgencia. Servicios de rehabilitación ambulatoria, incluyendo: rehabilitación cardíaca y pulmonar; y terapia cognitiva, física, ocupacional y del habla. Atención médica domiciliaria y cuidado de enfermos terminales. Prótesis y dispositivos ortopédicos. Mastectomía y cirugía reconstructiva de seno. Otra cirugía reconstructiva. Anestesia general limitada para procedimientos dentales. Tratamiento de diabetes. Cuidado de fenilcetonuria. Procedimientos para el síndrome de articulación temporomandibular, excepto procedimientos dentales. Servicios y suministros cubiertos relacionados con los ensayos clínicos para el cáncer. La elegibilidad, beneficios cubiertos, necesidad médica, precertificación, revisión concurrente, revisión retrospectiva de los expedientes y todos los demás términos y condiciones de su plan médico se determinan a discreción única de Aetna Health (o su designado). Esto significa que algunos servicios recomendados por su profesional de la salud probablemente no sean beneficios cubiertos de acuerdo con la determinación de Aetna Health. Las determinaciones están sujetas a revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada, y bajo ciertas circunstancias también puede considerarse su revisión médica independiente. 3

4 PRINCIPALES EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE BENEFICIOS. EXCLUSIONES Ésta es una lista de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Cirugía estética. Cuidado de custodia. Tenga en cuenta: Un miembro que recibe cuidado de custodia también tiene derecho de recibir servicios de atención médica básica médicamente necesarios. Atención dental y radiografías dentales. Obtención de óvulos de donantes. Procedimientos experimentales y de investigación. Vea la sección sobre quejas y apelaciones/revisión médica independiente, para obtener información sobre su derecho de apelar y la revisión médica independiente de reclamos denegados por considerarse experimentales y de investigación. Audífonos. Partos en el hogar. Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluyendo medicamentos inyectables para la infertilidad a menos que se indique específicamente que está cubierto en la Evidencia de Cobertura. Servicios de infertilidad, incluyendo inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados a menos que estén específicamente incluidos en la Evidencia de Cobertura. Servicios o suministros que no son médicamente necesarios. Ortesis, excepto lo especificado en la Evidencia de Cobertura. Los medicamentos bajo receta y medicamentos y suministros de venta libre, a menos que se indique específicamente que están cubiertos en la Evidencia de Cobertura. Queratotomía radial y procedimientos relacionados. Inversión de la esterilización. Enfermería especializada. Terapias de rehabilitación cuando, de acuerdo con un plan de tratamiento escrito, se determina que la terapia ya no es médicamente necesaria. [Drafting Note: For use ONLY when Federal Mental Health Parity Law of 2008 does NOT apply: Tratamiento de trastornos del comportamiento, excepto la enfermedad mental severa para miembros de todas las edades y trastornos emocionales graves de un niño.] LIMITACIONES Si dos o más servicios médicos alternativos son, a criterio de Aetna, equivalentes en términos de calidad de atención médica, Aetna se reserva el derecho de proporcionar cobertura solo para el servicio médico menos costoso. La determinación por Aetna de que dos o más servicios médicos alternativos son equivalentes es una decisión sobre necesidad médica y por lo tanto está sujeta a revisión médica independiente. Por favor vea la sección sobre quejas y apelaciones/revisión médica independiente, para obtener información sobre su derecho de apelar y la revisión médica independiente de reclamos denegados, limitados o retrasados debido a necesidad médica. Las determinaciones sobre el derecho de recibir beneficios, cobertura de servicios, denegación de beneficios y todos los demás términos de la Evidencia de Cobertura, se realizan a discreción de Aetna. ALGUNOS HOSPITALES Y OTROS PROVEEDORES NO PROPORCIONAN UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS QUE USTED O UN FAMILIAR PUEDEN NECESITAR Y QUE PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR EL CONTRATO DE SU PLAN: Planificación familiar. Servicios contraceptivos, incluyendo contracepción de emergencia. Esterilización, incluyendo el ligado de trompas al momento de trabajo de parto y parto. Tratamientos de infertilidad. Aborto. USTED DEBE OBTENER MÁS INFORMACIÓN ANTES DE INSCRIBIRSE. LLAME A SU MÉDICO, GRUPO MÉDICO, ASOCIACIÓN DE PRÁCTICA INDEPENDIENTE O CLÍNICA POTENCIAL PARA ASEGURARSE DE QUE PUEDE OBTENER LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA QUE NECESITA. POR FAVOR LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO AL PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE SU PLAN. 4

5 PREPAGO DE TARIFAS Los miembros son responsable de abonar los copagos, coseguro y deducibles correspondientes a los servicios cubiertos. Estas obligaciones se pagan directamente al proveedor o al centro médico al momento de la proporción del servicio. Los montos de copago, coseguro y deducible aparecen en su resumen de beneficios y documentos del plan. OTROS CARGOS Si su plan no cubre específicamente los beneficios autorreferidos o fuera de la red y usted va directamente donde un especialista u hospital para recibir atención médica que no es de emergencia ni de urgencia sin una referencia médica, usted debe pagar la factura usted mismo a menos que el servicio haya sido específicamente identificado como un beneficio de acceso directo en la Evidencia de Cobertura. MÉDICOS Y PROVEEDORES DE OPCIÓN POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE ESTÉ AL TANTO DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA. [Su plan médico usa la red de proveedores de [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, PrimeCare Physicians Plan, Aetna Value Network, Vitalidad Mexico con Aetna, HMO Básico de Aetna]. A lo largo de este folleto de divulgación, las referencias a proveedores participantes o red corresponden a proveedores y centros médicos de la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, HMO Básico de Aetna, PrimeCare Physicians Plan]. Aetna Health puede contractar a los proveedores bajo una red diferente que no son proveedores participantes en relación a la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, HMO Básico de Aetna, PrimeCare Physicians Plan]. A lo largo de este folleto de divulgación las referencias a proveedores no participantes corresponden a proveedores y centros médicos no incluidos en la red [HMO, Aetna HealthFund HMO, QPOS, Aetna Value Network, SIMNSA Network for the Vitalidad Mexico con Aetna, HMO Básico de Aetna, PrimeCare Physicians Plan]. ROL DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA ( PCPS ) En el caso de la mayoría de planes HMO, los miembros deben seleccionar a un PCP que pertenece a la red. El PCP puede proporcionar atención médica primaria así como coordinar su atención médica general. Los miembros deben consultar con su PCP cuando están enfermos o lesionados para que le ayude a determinar la atención médica necesaria. Su PCP debe darle referencias médicas a los especialistas y centros médicos que pertenecen a la red para la proporción de ciertos servicios. En el caso de algunos servicios, su PCP deberá obtener autorización previa de Aetna. Excepto en el caso de los planes que incluyen beneficios para servicios de proveedores no participantes (QPOS), o en el caso de una emergencia, los miembros tendrán que obtener una autorización de referencia médica ( referencia médica ) de su PCP antes de obtener atención médica de especialidad u hospitalaria si no se trata de una emergencia. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Ciertos médicos de familia están afiliados con sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente (IPA) u otros grupos de proveedores, y los miembros que seleccionan a estos médicos de familia, generalmente serán referidos a especialistas y hospitales dentro de dicho sistema, asociación o grupo. Sin embargo, si sus necesidades médicas superan las posibilidades de los proveedores afiliados, usted puede solicitar la cobertura de servicios provistos por médicos y centros médicos no afiliados que pertenecen a la red. Para que sean cubiertos, los servicios provistos por proveedores no afiliados de la red, probablemente requieran la autorización previa de Aetna Health y/o de los sistemas de servicios médicos integrados u otros grupos de proveedores. Para buscar un médico de familia (PCP), visite nuestro directorio de proveedores en Internet, DocFind en DocFind está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana y es actualizado tres veces a la semana. Con el formato fácil de usar de DocFind, usted puede buscar a un proveedor en Internet por nombre, especialidad, género y/o afiliación de hospital. También puede solicitar un directorio impreso a solicitud. POLÍTICA DE REFERENCIAS MÉDICAS Es importante recordar los siguientes puntos sobre las referencias médicas: La referencia médica consiste en los arreglos que haga su PCP para que el miembro obtenga cobertura para la atención de especialidad y el tratamiento de seguimiento apropiado y necesario. El miembro debe hablar sobre la referencia médica con su PCP para entender que servicios especializados se están recomendando y por qué. Si el especialista recomienda tratamientos adicionales o pruebas que son beneficios cubiertos, el miembro probablemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP antes de recibir los servicios. Si el miembro no obtiene otra referencia médica para estos servicios, el miembro podría ser responsable del pago. 5

6 Excepto en casos de emergencias, todas las admisiones hospitalarias y cirugías ambulatorias requieren una referencia médica del PCP del miembro y la autorización previa de Aetna. Si no se trata de una emergencia y el miembro va a un médico o centro médico sin una referencia médica, el miembro tendrá que pagar la factura. Las referencias médicas son válidas durante 60 días siempre y cuando la persona continúe siendo un miembro elegible del plan. En el caso de los planes que no otorgan beneficios fuera de la red, la cobertura de los servicios de proveedores no participantes, requieren la autorización previa de Aetna así como una referencia médica especial de servicios no participantes emitida por el PCP. Si son autorizados apropiadamente, estos servicios serán cubiertos completamente, después del pago de los costos compartidos correspondientes. La referencia médica establece que, a excepción de los costos compartidos, el miembro no tendrá que pagar los costos de los beneficios cubiertos siempre y cuando la persona sea miembro en el momento en que se proporcionan los servicios. Usted también puede solicitar una referencia médica permanente para ciertas condiciones o enfermedades degenerativas o incapacitantes. Por favor consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información adicional. NO ESTÁ SEGURO DEL TIPO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE NECESITA? ACCESO A PRIORIZACIÓN MÉDICA Y SERVICIOS DE PRUEBAS DE DETECCIÓN A veces es difícil saber el tipo de atención médica que necesita, por lo que tenemos profesionales de la salud con licencia disponible para ayudarle por teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana. Estas son algunas de las formas en que le pueden ayudar: Responden a preguntas sobre una inquietud médica y le dan instrucciones sobre su autocuidado en el hogar si es apropiado. Pueden aconsejarle sobre si debe obtener atención médica y cómo y cuándo obtenerla (por ejemplo, si no está seguro si tiene una condición médica de emergencia, ellos pueden ayudarle a decidir si necesita atención médica de emergencia o de urgencia y cómo y dónde obtener esa atención médica). Le pueden decir qué hacer si necesita atención médica y un consultorio médico del plan está cerrado. Puede llamar a estos profesionales de la salud con licencia llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o a su PCP al número que aparece en su tarjeta. Cuando llame, un representante capacitado posiblemente le haga preguntas para determinar a dónde transferir su llamada. ACCESO DIRECTO Bajo los planes QPOS, un miembro puede ir directamente a atenderse con proveedores que no pertenecen a la red sin una referencia médica del PCP, sujeto a los requisitos de costo compartido. Asimismo, probablemente pueda reducir sus gastos de bolsillo considerablemente usando a los proveedores que pertenecen a la red. Consulte el folleto de su plan específico para obtener detalles. Si su plan no cubre específicamente los beneficios de autorreferencia médica o de proveedores que no pertenecen a la red y usted va directamente a un especialista u hospital para recibir atención médica que no es de emergencia ni de urgencia sin una referencia médica, usted debe pagar la factura usted mismo a menos que el servicio haya sido específicamente identificado como un beneficio de acceso directo en los documentos de su plan. PROGRAMA DE ACCESO DIRECTO AL OBSTETRA/GINECÓLOGO Este programa permite que los miembros femeninos visiten a cualquier obstetra o ginecólogo que pertenece a la red para un examen ginecológico de rutina, incluyendo un Papanicolau, y para problemas obstétricos o ginecológicos. Los obstetras y ginecólogos también pueden referir a una mujer directamente a otros proveedores que pertenecen a la red para recibir los servicios de obstetricia y ginecología cubiertos. Todos los requerimientos de autorización previa y de coordinación del plan médico continúan siendo aplicables. Si su obstetra/ginecólogo es parte de una Asociación de Práctica Independiente (IPA), un Grupo Médico de Médicos (PMG), un Sistema de servicios médicos integrados (IDS) u organización similar, su atención deberá ser coordinada a través de la IPA, PMG u organización similar y la organización puede tener políticas de referencia médica diferentes. RED DE PROVEEDORES MÉDICOS No necesariamente se considerará que todos los hospitales pertenecen a la red para todos los servicios. Su médico puede comunicarse con Aetna para identificar un centro médico que pertenece a la red que pueda atender sus necesidades específicas. Ciertos PCP están afiliados con sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independiente (IPA) u otros grupos de proveedores. Si usted elige a estos PCP, generalmente será referido a especialistas y hospitales dentro de dicho sistema, asociación o grupo ( organización ). Sin embargo, si sus necesidades médicas superan las posibilidades de los proveedores afiliados, usted puede solicitar la cobertura de servicios provistos por médicos y centros médicos no afiliados y que no participan en la organización. Para que sean cubiertos, los servicios provistos por médicos no afiliados y que no participan en la organización probablemente requieran la autorización previa de Aetna y/o de los sistemas de servicios médicos integrados u otros grupos de proveedores. Es importante tener en cuenta que otros proveedores de la salud (por ejemplo, especialistas) pueden estar afiliados con otros proveedores a través de organizaciones. Estas organizaciones o sus proveedores afiliados pueden ser compensados por Aetna a través de un acuerdo de capitación u otro método de pago global. La organización luego le 6

7 paga al proveedor tratante directamente a través de diversos métodos. Pregunte a su proveedor cómo se le compensará por proporcionarle servicios médicos a usted y si tiene algún incentivo financiero para controlar costos. ÚLTIMA VOLUNTAD MÉDICA La última voluntad médica es un documento legal en el que define sus deseos sobre su atención médica. Puede ayudar a los médicos y familiares a determinar su tratamiento médico si, por alguna razón, usted no puede tomar sus propias decisiones sólo. Hay tres tipos de la última voluntad médica: Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Poder duradero: designa a alguien de su confianza para que tome las decisiones médicas en su nombre. Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir o si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Obtener un formulario de última voluntad médica de un profesional de la salud. Ciertas leyes exigen que los centros médicos que reciben fondos de Medicare y Medicaid pregunten a todos los pacientes al momento de ser hospitalizados si tienen una última voluntad médica. Usted no necesita una última voluntad médica para recibir atención. Sin embargo, la ley nos exige darle la oportunidad de crear una. Pedir un formulario de última voluntad médica en las oficinas estatales o locales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordinar con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Crear una última voluntad médica usando software de computadora diseñado para este propósito. La última voluntad médica y orden de no resucitar. Academia Americana de Médicos de Familia, septiembre de 2010 (Disponible en TRASPLANTES Y OTRAS CONDICIONES COMPLEJAS Nuestro programa National Medical Excellence Program y otros programas de especialidad ayudan a los miembros elegibles a obtener el tratamiento cubierto en el caso de trasplantes y ciertas condiciones médicas complejas adicionales en los centros médicos de la red que tienen experiencia en proporcionar estos servicios. Dependiendo de los términos de su plan de beneficios, los miembros podrían estar limitados a atenderse sólo en los centros médicos de la red en estos programas cuando necesiten un trasplante o tratamiento por otra condición compleja. RED DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Los servicios para la salud del comportamiento son administrados por Aetna. Aetna es parcialmente responsable por tomar las determinaciones de cobertura inicial y coordinar las referencias médicas a proveedores. Como con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar una decisión de cobertura del cuidado de la salud del comportamiento, de acuerdo con los términos de su plan médico. El tipo de beneficios médicos de la salud del comportamiento disponible a usted depende de los términos de su plan médico. Si su plan médico incluye servicios de la salud del comportamiento, es posible que usted esté cubierto para los servicios de condiciones médicas mentales y/o problemas de alcoholismo y drogadicción. Usted puede determinar el tipo de cobertura de la salud del comportamiento disponible bajo los términos de su plan llamando al número de Servicios al Miembro de Aetna que aparece en su tarjeta de identificación. En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea local de emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina, puede acceder a los servicios de la salud del comportamiento que están disponibles bajo su plan médico a través de los siguientes métodos: Llame al número de teléfono sin cargo de la salud del comportamiento (si corresponde) que aparece en su tarjeta de identificación, y si no hay un número, llame al número de Servicios al miembro que aparece en su tarjeta de identificación para recibir la información apropiada. Si su plan lo exige, llame a su PCP para obtener una referencia médica para su consulta con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento. Cuando corresponda, un profesional de asistencia al empleado o al estudiante podrá proporcionarle una referencia médica para su consulta con el grupo designado de proveedores de servicios de la salud del comportamiento. Puede obtener la mayoría de servicios de terapia como paciente ambulatorio sin referencia médica ni autorización previa. Sin embargo, es mejor primero consultar con Servicios al Miembro para confirmar que dicho servicio de terapia como paciente ambulatorio no requiere una referencia médica o autorización previa. Datos de seguridad disponibles del proveedor de la salud del comportamiento Para obtener información sobre nuestros datos de seguridad de la red de proveedores de la salud del comportamiento, visite el sitio de Internet y revise los enlaces sobre la calidad y seguridad del paciente publicados en: html#jcaho. Usted puede seleccionar el enlace de verificación de la calidad relativo a los informes de seguridad de nuestros proveedores. 7

8 PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO Aetna Behavioral Health ofrece dos programas de prevención a nuestros miembros: Información sobre la depresión perinatal, programa de referencia médica para la detección y tratamiento, y la identificación y referencia médica de miembros adolescentes a los que se ha diagnosticado con depresión y que también tienen necesidades relacionadas al abuso comórbido de substancias. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y cómo usar los programas, pida a Servicios al Miembro el número de teléfono del Centro de administración de la salud local. DISPOSICIONES DE REEMBOLSO La sección Procedimientos de Reclamo del EOC explica el cumplimiento de Aetna de los reglamentos del Departamento de Trabajo Federal (DOL) para la determinación de reclamos y apelaciones, (CFR ). Puede encontrar información adicional específica de California sobre quejas y apelaciones en las secciones de Quejas y Apelaciones y Revisión médica independiente que siguen. Los reglamentos del DOL definen un reclamo como el que ocurre cuando usted o su representante autorizado: solicita una autorización previa según lo requiere el plan; solicita una referencia médica a un proveedor de la red según lo requiere el plan; solicita el pago de servicios o tratamiento; o solicita una revisión de uso concurrente o retrospectivo. Si usted recibe una factura por los beneficios cubiertos, la factura tendrá que presentarse oportunamente a Aetna para que sea pagada. Envíe la factura detallada para el pago correspondiente con su número de identificación claramente marcado a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación en el plazo de 90 días de la fecha en que recibió el beneficio cubierto a menos que no sea razonablemente posible hacerlo. Para ser elegible para la consideración como beneficio cubierto, la factura de cualquier servicio o suministro recibida por usted debe ser presentada y recibida por Aetna a más tardar 12 meses después de la fecha de proporción del servicio a menos que se pueda demostrar que no fue razonablemente posible presentar la factura y que la factura fue presentada tan pronto como fue razonablemente posible. Aetna tomará una decisión sobre el reclamo. En el caso de reclamos de atención médica de urgencia y reclamos previos al servicio, Aetna le enviará una notificación escrita de la determinación. CENTROS MÉDICOS Puede buscar consultorios de proveedores de la red y otros centros de atención médica en DocFind o llamando al DISPOSICIONES DE RENOVACIÓN El término inicial del plan normalmente es de un año. Cada término subsiguiente será para un período de un año a menos que el plan se cancele de conformidad con el acuerdo de grupo. Aetna puede cambiar las primas del plan en cualquier fecha de renovación mediante notificación escrita con 30 días de anticipación. Los beneficios pueden ser modificados durante el término del plan según las disposiciones específicas de los términos del acuerdo de grupo o al momento de renovación. Si se modifican los beneficios, los beneficios modificados (incluyendo cualquier reducción de beneficios o eliminación de beneficios) aplicarán para los servicios o suministros proporcionados a partir de la fecha de vigencia de dicha modificación. No hay derecho adquirido para recibir los beneficios del plan. ELEGIBILIDAD Las referencias a cónyuges y dependientes también incluyen a las parejas domésticas y a los dependientes de las parejas domésticas. La verificación de pareja doméstica solo será requerida si el plan solicita verificación de estado civil (matrimonial) o disolución matrimonial de todos los miembros del plan. CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE BENEFICIOS Los miembros pueden tener derecho de la continuación de la cobertura bajo ciertas circunstancias después de que la cobertura sea cancelada. La ley federal sobre esta continuación de beneficios es la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación ( COBRA ). COBRA aplica a los empleadores con veinte (20) o más empleados elegibles. La ley del estado de California es la Ley de Reemplazo de Beneficios de California ( Cal-COBRA ). Cal-COBRA aplica a las pequeñas empresas de California que tienen menos de (20) empleados elegibles. Muchas de las disposiciones de COBRA y Cal-COBRA son iguales. La continuación de cobertura COBRA y Cal-COBRA otorga a los empleados y sus dependientes, cuyo plan de grupo va a ser cancelado, la oportunidad de continuar en el mismo plan de grupo durante un periodo de tiempo, normalmente 18, 29 o 36 meses para COBRA; 36 meses para Cal-COBRA. Los miembros que han agotado su continuación de cobertura de COBRA (si la continuación de cobertura dura menos de 36 meses) tendrán la oportunidad de continuar la cobertura hasta por 36 meses bajo Cal-COBRA. Los miembros empleados tienen este derecho si pierden su empleo o si se les reducen las horas de trabajo (a menos que se trate de mala conducta). Los miembros 8

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