8.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las principales causas de

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1 8.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CLASIFICACION CIE J44.8 La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las principales causas de invalidez respiratoria tanto en el mundo como en nuestro país. Las muertes por EPOC en USA se calcula que son 29/100, 000 habitantes. Es una enfermedad principalmente causada por la inhalación crónica de humo de cigarro, aunque esta última también es la causa principal de cáncer broncogénico. Otros factores productores de EPOC es la inhalación crónica algunas substancias o humos, como por ejemplo thiner, pintura automotriz o humor de leña, muy frecuente es algunas zonas de nuestro país, así mismo la deficiencia de alfa-1 antitripsina y factores laborales en las minas de polvo de carbón, de bióxido de azufre y otras partículas. La EPOC la podemos dividir en EPOC tipo A, llamado pink puffer (soplador rosado) y tipo B o blue blotter (pletórico cianótico). Es muy frecuente encontrar pacientes con signos y síntomas combinados, sin embargo, pueden encontrarse por separado. La definición de enfisema pulmonar es aquella destrucción de la vía aérea más allá del bronquiolo terminal. Este término es anatomo-patológico, sin embargo existen características clínicas, radiológicas y fisiológicas que caracterizan al enfisema pulmonar. La bronquitis crónica, la Sociedad Americana de Tórax, la define como la presencia de tos y expectoración por más de tres meses al año durante dos años consecutivos en ausencia de neumopatía crónica, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar u otras enfermedades que expliquen la tos así mismo existen datos clínicos, radiológicos y fisiológicos que son propios de esta variedad de la EPOC, que la hacen diferente al enfisema pulmonar. EPOC A EPOC B Facies Delgado, taquipneico Obeso, cianótico Tórax en tonel Tos y expectoración Muy escasa, solo en Tos y abundante Exacerbaciones expectoración. Disnea Muy marcada Ligera Hipoxemia Leve al inicio Moderada a severa 86

2 Hipercapnia En fases avanzadas Moderada a intensa Policitemia no Frecuente Cor Pulmonar Fases avanzadas Frecuente Radiografía de Tórax Hiperinsuflación, presencia tórax sucio, imágenes de bulas, ausencia de vascu- laridad. Diafragmas aplanados de engrosamiento bronquial Hipertensión Arterial Pulmonar. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico va mucho en relación en lo anotado anteriormente, sin embargo debe de recabarse el antecedente de tabaquismo o exposición a alguno o algunos de los factores de riesgo arriba anotados, así como, con los datos radiológicos o de la espirometría. La exploración física es importante en donde se puede encontrar en pacientes con enfisema el clásico síndrome de rarefacción pulmonar (disminución de los ruidos respiratorios, disminución de los movimientos respiratorios. Las radiografías muestran datos de atrapamiento de aire, (como hemidiafragmas aplanados, aumento del espacio retroestenal y retrocardiaco, aumento de los espacios intercostales), así como la imagen de tórax sucio muy característica de la bronquitis crónica, así mismo los datos de hipertensión pulmonar (empastamiento hiliar, aumento del diámetro de la arteria pulmonar descendente derecha a 16 mm. ó más). También el elctrocardiograma ofrece algunos datos una vez que la enfermedad ha avanzado, como lo son datos de crecimiento de aurícula derecha, con crecimiento de la onda P, crecimiento del ventrículo derecho, eje eléctrico a la derecha y poca progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. Las pruebas de función pulmonar muestran disminución de la capacidad vital así como del flujo espiratorio del primer segundo, así como la relación capacidad vital /flujo espiratorio del primer segundo en los caso de bronquitis crónica y disminución de la capacidad vital sin obstrucción en los casos de enfisema. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar aumento de la hemoglobina y del hematocrito sobre todo en caso de EPOC B. La gasometría arterial muestran datos de hipoxemia e hipercapnea los cuales guardan relación con la severidad del padecimiento. Existen otras pruebas 87

3 que se pueden realizar como lo es la prueba de difusión de monóxido de carbono (DlCO) y guarda relación directa con el grado de enfisema y con el VEF1. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC (GOLD) 0 EN RIESGO Espirometría normal, síntomas crónicos (tos, producción de esputo) I EPOC LEVE VEF1/CVF <70% VEF1 >80% del predicho Con o sin síntomas crónicos II EPOC MODERADO VEF1/CVF <70% VEF1 entre el 50 y 80% del valor predicho Con o sin síntomas crónicos III EPOC SEVERO VEF1/CVF <70% VEF1 entre el 30 y 50% del valor predicho Con o sin síntomas crónicos IV EPOC MUY SEVERO VEF1/CVF <70% VE F1 <30% del valor predicho ó <50% del valor predicho con insuficiencia respiratoria crónica TRATAMIENTO Los primero que se debe de hacer es que el paciente abandone el hábito de fumar de tener contacto con algún inhalante o neumotóxico. Posterior a esto y una vez hecha una evaluación de la historia clínica, radiografía, pruebas de función pulmonar, electrocardiograma y gasometría arterial puede iniciarse la administración de broncodilatadores. Quizás uno de los más utilizados sean los beta agonistas, los cuales inducen relajación del músculo liso de las vías aéreas así como regulan la liberación de mediadores de las células cebadas y de basófilos principalmente. Los efectos sobre los receptores B1 pueden inducir efectos cardiovasculares indeseables, por los que los más usados son los broncodilatadores B2 agonistas. Estos se encuentran disponibles de dos tipos: los que tienen duración limitada (4-6 hrs) y los de acción prolongada, que son más selectivos y que tienen una duración de hrs. Los beta 2 agonista también presentan efectos cardiovasculares pero menos severos. Su administración se prefiere en forma inhalada o en aerosol, ya que la oral presenta con mayor frecuencia estimulación vascular, ansiedad y temblor muscular. La terapia inhalada actúa más 88

4 rápidamente. Otros medicamentos inhalados lo son los anticolinérgicos como la atropina, sin embargo esta tiene efecto limitado dadas las alteraciones cardiovasculares prefiriéndose el bromuro de ipatropio, derivado atropínico, sin tantos efectos colaterales y que actúa por diferente vía de estimulación del espasmo bronquial. La teofilina, pertenece al grupo de las metilxantinas, la cual se emplea desde hace más de 50 años, sin embargo se ha mantenido como un medicamento que se usa en el control del bronco espasmo, aunque no hay que olvidar su potencial toxicidad. Su mecanismo de acción es bien conocido ya que aumenta el AMP cíclico intracelular con lo que resulta con una relajación muscular bronquial, así mismo mejora la actividad ciliar, estimula el SNC, disminuye la fatiga del diafragma, estimula el músculo cardíaco, estimula la diuresis así como se le atribuyen algunas propiedades antinflamatorias e inmunoreguladoras. En el EPOC la teofilina esta indicada por su efecto benéfico en el alivio de la disnea y su efecto broncodilatador. Se prefiere usar en las presentaciones de 12 ó 24 hrs., dependiendo de cada paciente. La dosis usual es de 10 mg./kg/día manteniendo niveles séricos de 8 y 15 mg./ml., desgraciadamente los niveles de seguridad de este medicamento es muy estrecho pudiéndose tener efectos secundarios como cefalea, palpitaciones, nausea, vómito, mareos, taquicardia. Con concentraciones plasmáticas superiores a 20 mg/ml es posible que aparezcan inquietud, agitación y arritmias. Los niveles séricos mayores pueden producir convulsiones focales o generalizadas. Se debe de recordar que la disminución de la depuración de este medicamento puede presentarse cuando se le asocia a otros medicamentos como la cimetidina y macrólidos. El tabaquismo aumenta su eliminación. ESTEROIDES El uso de los esteroides en el EPOC es aún controversial. El EPOC presenta algunos hallazgos que comparte con el asma como son la producción excesiva de moco, obstrucción bronquial, aumento del número y tamaño de las glándulas mucosas y engrosamiento del músculo liso bronquial. Por lo arriba anotado se han utilizado los esteroides sistémicos. Los efectos buscados con estos medicamentos que se han buscad es la posibilidad de disminuir la inflamación y mejorar la hiperreactividad bronquial y con ello modificar la historia natural de la enfermedad, solo el 30% de los pacientes con EPOC pueden beneficiarse con el uso los esteroides., ya que en promedio mejoran un 20% del VEF1 89

5 después de su administración en un período corto. Se debe de establecer quienes son respondedores y quienes no ya que aquellos que no sean respondedores no deberán de recibir esteroides de manera crónica, ya que los esteroides tienen efectos colaterales indeseables, a nivel gastrointestinal, descompensaciones de la diabetes, osteoporosis, psicosis y miopatía de músculos respiratorios, así como infecciones oportunistas. Los esteroides inhalados pueden usarse y tienen un papel importante en la mejoría del grado de obstrucción y la hiperreactividad bronquial relacionada probablemente con la disminución de la inflamación, sin embargo en estudios a largo plazo no han demostrado ser muy útiles, sin embargo deben usarse en aquellos pacientes que se encuentran tomando medicamentos broncodilatadores a dosis máximas. ANTIMICROBIANOS Uno de los síntomas más frecuentes en la bronquitis crónica es la hiperproducción de moco bronquial, lo que constituye con mayor frecuencia la causa más frecuente de exacerbaciones debidas a infección, en las que además de aumentar la secreción bronquial, existe inflamación y espasmo. Esto desarrolla un círculo vicioso del cual debemos de sacar al paciente. Se conoce que existen bacterias en el árbol bronquial de pacientes con EPOC, en donde normalmente no existen, esto solamente colonizando el árbol bronquial, lo que de alguna manera se ha tomado con un factor agregado para que el paciente se infecte y presente exacerbaciones de su EPOC. La bacteria que con mayor frecuencia exacerba a los pacientes con EPOC es el Hemophilus Influenzae, seguida de la Klebsiella, el Neumococo y Moraxella Catarralis. Se puede iniciar el uso de amoxicilina o un macrólido, sobre todo en caso de alergia a la penicilina, así mismo puede darse amoxicilina con clavulanato o una quinolona. Así mismo puede considerarse una cefalosporina de segunda o de tercera generación. Pueden utilizarse estos antibióticos en ciclos de 7 días una semana al mes, aunque no existen estudios sólidos para demostrar su efectividad si se ha visto la disminución de la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y disminuir la colonización crónica del árbol bronquial. TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERAPIA Es muy importante el drenaje postural y las técnicas para mejorar la efectividad de la tos, que ayuden a expectorar las secreciones; así mismo el adecuado uso de los inhaladores es de suma importancia para el manejo de esta enfermedad. Es muy importante que el uso de medicamentos que 90

6 aumenten la cantidad de las secreciones sea limitado y muy bien evaluado, ya que el aumento de las secreciones en estos pacientes que de por sí ya tienen muchas, puede hacer que el manejo sea más difícil. Lo más importante es que el paciente ingiera líquidos en abundancia ya que estos, acompañado de una buena broncodilatación harán más fácil el poder expectorar las secreciones. La administración de oxígeno a largo plazo en aquellos pacientes en los que sea ha demostrado que tienen disminución de la saturación de oxígeno por debajo de 88% en reposo y sin oxígeno suplementario o bien que tengan una PaO2 menor a 55 mm. de Hg en al gasometría, acompañados o no de hipercapnea y/o ácidos en el ph son candidatos a usar oxígeno a largo plazo. Se recomienda el uso de oxígeno a flujos de 2 litros por minuto por espacio de 10 a 15 horas diarias, lo que disminuye la frecuencia de aparición temprana de cor pulmonar o hipertensión arterial pulmonar. VACUNACION EN LA EPOC Algunos virus, como influenza A, son los causantes de las exacerbaciones en el EPOC. Este grupo de pacientes es de alto riesgo para presentar complicaciones, después de la infección por este virus, en la que con mayor frecuencia se encuentra la neumonía bacteriana. Existen dos medidas que pueden reducir el impacto de la influenza. La inmunoprofilaxis con vacuna inactivada y otra es la quimioprofilaxis o tratamiento con un medicamento antiviral específico para la influenza como es la amantadina. Lo ideal es que se aplique al inicio del invierno, a mediados de septiembre. También existe vacuna para prevención de la neumonía secundaria por estreptococo pneumoniae y hemophilus influenzae. NUTRICION DEL PACIENTE CON EPOC El aumento del trabajo respiratorio es el mecanismo principal de perdida de peso en el paciente con EPOC. El paciente con EPOC puede desarrollar a la larga insuficiencia respiratoria y desnutrición proteínico calórica, complicación frecuente que empeora el pronóstico aumentando el riesgo de infecciones, hospitalizaciones y mortalidad. La alimentación rica en carbohidratos puede aumentar la producción de CO2 así como empeorar las condiciones ventilatorias, por lo que se recomienda dieta rica en proteínas 91

7 BIBLIOGRAFÍA. 1.- American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COP) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: Guías Generales para el tratamiento del paciente con EPOC. Consenso Nacional para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (Consenso de Villabéjar). Rev Inst Nal Enf Resp 1995; 4:S3-S American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis. 1986;136: Ohmi T, Yanai M, Sekissawa T. Effective site of bronchodilation by adrenergic and anticolinergic agents in patients with chronic obstructive pulmonary disease: direct measurement of intrabrochial pressure with a new catheter. Am Rev Respir Dis 1992; 146: Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Izumi T. Bronchodilating effects of combined therapy with clinical dosages of ipratropium bromide and salbutamol for stable CODP. Chest 1995; 107: Godman A, Rall TW, Nies A Taylor P. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 7ª. Ed. Médica Panamericana Albert RK, Martin TR, Steven WL. Controlled Clinical Trial of Methylprednisolona in Patients with Chronic Bronchitis and Acute Respiratory Insufficiency. Ann Inter Med 1980;92: Doempeling E, Van Schaych CP, Van Grunsven PM. Slowing the deterioration of asthma and COPD observed during bronchodilatador therapy by adding inhaled corticosteroids. Ann Inter Med 1993; 118: Rico G, Sanchez A. Argüero R. Neumología Básica Diagramada. Ed. Trillas 1987:

8 ALGORITMO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Bronquitis con Insuficiencia Respiratoria Tabaquismo, contaminación. Infección Tos con expectoración por tres meses y dos años Sucesivos sin otra explicación No Alta Si Laboratorio y gabinete si Compatible No Revalorar motivo de los síntomas. No Si Consulta Especializada PFR Compatibles Si tratamiento Eritrocitosis No Revalorar 93