Las interacciones alimento-medicamento: interacciones con xenobióticos

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1 Las interacciones alimento-medicamento: interacciones con xenobióticos José María Esteban Fernández Farmacéutico del Cuerpo de Sanidad Nacional 1. Introducción Ya hemos revisado las interacciones más conocidas y que en la práctica farmacéutica suponen el mayor número de consultas. En este tema vamos a estudiar unas interacciones habitualmente poco conocidas, pero de gran importancia, tanto por su extensión como por la posible gravedad en su aparición. El desarrollo de la tecnología alimentaria y la búsqueda de una cada vez mayor palatabilidad y deseo de agradar al consumidor está produciendo una importante transformación en el campo del desarrollo y fabricación de alimentos. Esto causa que los alimentos sean cada vez más elaborados (pese a las corrientes de lo bio ) y con modificaciones, en ocasiones muy profundas, en su composición, lo que obliga a una gran manipulación industrial. En este tema revisaremos el grupo de interacciones que se producen entre los medicamentos y aquellos componentes de los alimentos que no están presentes en el mismo en origen. Componentes que pueden aparecer adicionados exógenamente o bien durante los procesos tecnológicos que sufre el alimento para obtener el formato final, y también debido a posibles contaminaciones. 2. Concepto de interacciones con xenobióticos Xenobiótico es cualquier sustancia química ajena al organismo de un ser vivo. Por tanto, no es extraño que en la bibliografía científica se haga una extensión de manera que las interacciones producidas por los medicamentos entre sí, e incluso con los alimentos, se incluyan en este epígrafe. Para el cuerpo humano los medicamentos son en sí mismos xenobióticos. Sin embargo, en España y en el resto de la Unión Europea, el concepto de interacciones con xenobióticos se suele restringir a las producidas con sustancias no originariamente presentes en los alimentos y así lo vamos a aplicar a lo largo de este tema. No obstante, aquellos que consulten bibliografía tengan en cuenta lo comentado. El número y tipo de sustancias que pueden aparecer intencionada o accidentalmente en un alimento es muy elevada y variada, aunque las que puedan causar interacciones con los medicamentos no son tantas. En este tema nos vamos a centrar en aquellas que más interés tienen en la práctica diaria farmacéutica y en aquellas que puedan ser más significativas. Las interacciones que estas sustancias xenobióticas producen pueden ser de los tipos que hemos estudiado en temas anteriores: físico-químicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas, por lo que refiero al lector a dichos temas para revisar los conceptos allí definidos. 3. Tipos principales de xenobióticos que pueden estar presentes en un alimento Tenemos dos grandes grupos de xenobióticos presentes en alimentos que son posible causa de interacciones con los medicamentos: Endógenos: aquellos que aparecen en la normal evolución bioquímica de los componentes de los alimentos (pensemos por ejemplo en la tiramina que aparece en alimentos fermentados). También podrían considerarse endógenos aquellos que aparecen en el propio alimento merced a los procesos tecnológicos a los que ha sido sometido dicho alimento. Exógenos: Añadidos voluntariamente para mejorar, modificar o conservar el alimento: los aditivos. Residuos tecnológicos de la fabricación del alimento (no confundir con los que aparecen por los procesos tecnológicos). Por ejemplo, residuos metálicos que quedan por la maquinaria utilizada en la fabricación del alimento. Resultados de la proliferación bacteriana, fúngica o parasitaria (toxinas, como las aflatoxinas) o por la presencia de insectos y/o roedores. Que aparecen por la contaminación industrial (mercurio en pescados como el atún o pez espada). Julio-Agosto

2 Medicamentos, plaguicidas que quedan como residuos del tratamiento de animales o plantas de las que se obtendrán alimentos. Residuos que migran de los envases que contienen a los alimentos: un tipo de interacciones cada vez más extendidas y de dificilísima detección. Dentro de los grupos citados sin duda los más significativos son los aditivos y los residuos, siendo estos la mayor fuente de interacciones con medicamentos. El grave problema para su detección es que no siempre es fácil para el médico, ni para el farmacéutico, conocer la presencia de estos residuos y no siempre se conocen los aditivos (por mucho que la legislación exija que se indiquen en el etiquetado). 4. Interacciones con plaguicidas Los plaguicidas (también denominado pesticidas usando un anglicismo) son biocidas utilizados para la lucha contra insectos, roedores y otros animales que pueden causar daños en las cosechas. Incluso tenemos herbicidas para la lucha contra las mal denominadas malas hierbas, para conseguir una supuesta mejora del rendimiento de los cultivos. En la actualidad la disponibilidad de especies vegetales modificadas genéticamente para poder resistir elevadas concentraciones de determinado plaguicidas ( lógicamente elevadas dosis del plaguicida propiedad de la empresa que también comercializa las semillas modificadas) causa que se estén utilizando cada vez más mayores dosis de estos productos, con los consiguientes riesgos para la salud humana. Es cierto que hay una amplia y completa normativa en España y en el resto de la Unión Europea para que las concentraciones y forma de aplicación de los plaguicidas minimicen los riesgos de su presencia en los alimentos en su formato de comercialización, pero desgraciadamente muchos alimentos vegetales provienen de países terceros de la Unión Europea, donde dichas normativas no existen o no se cumplen. Además, los controles aduaneros por las autoridades sanitarias en muchas ocasiones no son todo lo profundos que se debería (bien porque se abuse de controles documentales, sin análisis de los alimentos, o por la existencia de acuerdos comerciales con ciertos países que les permite eludir dichos controles). En cualquier caso, la realidad es que la presencia de plaguicidas es cada vez mayor en los alimentos y por tanto es una fuente previsible de interacciones. Como sería muy prolijo entrar en la descripción de los muchos tipos de estas sustancias que pueden estar presentes en los alimentos vegetales, muchas de ellas muy tóxicas (como rotenona, nicotina, ciertos rodenticidas, molusquicidas y corvicidas, ciertos defoliantes derivados del muy tóxico agente naranja, etc.), nos centraremos en la interacción que producen los insecticidas organohalogenados (organoclorados principalmente), organofosforados y relacionados. Los plaguicidas organohalogenados (DDT, que todavía es muy usado en India y ciertos países árabes, dieldrín, aldrín, lindano, kepone, clordano, mirex, etc.) son muy liposolubles, con un gran efecto acumulativo y difíciles de metabolizar. Quedan almacenados en la grasa corporal y por eso ante una movilización brusca de esta grasa (por ejemplo un rápido adelgazamiento) aparecen los efectos tóxicos y las interacciones; porque son potentes inductores enzimáticos, cuya significación clínica en interacciones ya conocemos. Los organofosforados (paratión, malatión, clropirifos, diazinon, etc.) son más tóxicos que los organohalogenados, pero más hidrosolubles y por tanto no presentan tanto efecto acumulativo en el cuerpo. Estos insecticidas están presentes sobre todo en los alimentos vegetales no procesados y que se van a consumir en crudo o poco cocinados. Si no se lavan adecuadamente pueden quedar como residuos y por su mecanismo de acción de efecto marcadamente colinérgico (pues son sustancias que matan a los insectos por ser inhibidores de la acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa), son capaces de interaccionar con todos los medicamentos que tengan efectos sobre estas vías. Es decir, pueden interaccionar con medicamentos colinérgicos (por sinergismo, incrementando su toxicidad) o con los anticolinérgicos (por antagonismo con ellos, disminuyendo su eficacia). También afectan a los fármacos simpaticomiméticos merced a un efecto antagonista. También potencian la toxicidad de medicamentos con estrecho margen terapéutico, como es caso de la teofilina, la aminofilina y ciertas fenotizinas. Así, tenemos ejemplos conocidos en personas con tratamiento para la enfermedad de Parkinson que por consumir ensaladas con verduras y tomates poco lavados tienen recaídas en su enfermedad y fallo del tratamiento. Los bifenilos policlorados (BPC) son muy resistentes a la biodegradación y son potentes inductores del sistema microsomal 40 Julio-Agosto 2013

3 hepático, produciendo importantes interacciones a ese nivel (sobre todo en exposiciones continuadas). Estas interacciones son muy habituales también entre trabajadores del campo que aplican estas sustancias en los cultivos, pues van absorbiendo estos productos y, cuando deben tomar un tratamiento medicamentoso, es habitual verles sufrir interacciones con los medicamentos. 5. Interacciones con metales pesados La presencia de metales pesados en los alimentos, tanto de origen vegetal como animal, es uno de los grandes problemas del mundo moderno. La gran cantidad de industrias cuyos vertidos no están lo suficientemente controlados (sobre todo en países en vías de desarrollo) producen contaminaciones del mar y de los acuíferos, causando la acumulación de metales pesados en los alimentos, principalmente en los de origen vegetal y en pescados (aquellos como el atún o pez espada que están en la cúspide de la cadena alimentaria marina). La interacción con medicamentos se produce normalmente por vía indirecta, pues estos metales pesados (en especial mercurio, plomo y cadmio) afectan a los metaloenzimas y encimas ricas en restos azufrados humanos alterando su capacidad de destoxificación de medicamentos, actuando los metales como inhibidores enzimáticos. De esta forma se alteran las vías metabólicas, incrementando habitualmente la toxicidad de los medicamentos. También el plomo, y sobre todo el mercurio, tienen un marcado efecto sobre la excreción renal, al afectar de manera irreversible a ciertos transportadores presentes en la nefrona, lo que afecta a aquellos medicamentos que deben sufrir excreción por esta vía. Por lo indicado, ante la presencia de toxicidad de un medicamento o fallo en su metabolismo, hemos de estudiar las pautas de alimentación del individuo, por si pudiera haber habido un cambio en dicha alimentación o que en su alimentación haya un consumo excesivo de alimentos que puedan estar contaminados con metales pesados, origen de este problema. El autor atendió personalmente el caso de un compañero que estaba teniendo unos síntomas de toxicidad en el tratamiento con un antidepresivo, presentando marcados efectos tóxicos. No se encontraba la causa, pero realizando una adecuada anamnesis descubrí que había estado una larga temporada en una casa rural de su abuela y se empezó a sospechar de la posible degradación de las conducciones de agua, que se constató que eran de plomo, siendo la antesala del diagnóstico de un saturnismo el haberse manifestado la toxicidad del medicamento por la interacción con el plomo presente en el agua. 6. Aditivos alimentarios Queda lejos del alcance de estos temas la revisión profunda de las interacciones entre los aditivos alimentarios y los medicamentos, pues daría para una serie de artículos por sí mismos. A modo de curiosidad, en la tabla 1 tenemos un ejemplo de nuestra ración diaria de aditivos. Tabla 1 Ejemplo de una alimentación habitual en España y aditivos que contiene Desayuno: pan (con bromato de potasio y propionato o sorbato), margarina (con antioxidantes, antisépticos, emulsionantes, colorantes, aromatizantes), mermelada (con espesantes, colorantes y aromatizantes), zumos envasados (saborizantes, colorantes, aromatizantes, espesantes). Comida: el ya citado pan y margarina, embutidos (con nitritos y nitratos, almidones, colorantes), verduras cocidas (con sales metálicas cúpricas, conservadores), carnes o pescados (con conservantes, biocidas, etc.), sal (con antiaglomerantes), ensalada con mayonesa (con antioxidantes, aromatizantes), naranjas y otras frutas (plaguicidas, antifúngicos). Merienda: galletas (con agentes saborizantes y aromatizantes), margarina y mermelada y pan, ya mencionados, bebidas fruitivas (las cero, TODO son aditivos), bollería industrial (conservantes, colorantes, saborizantes, espesantes, conservadores, grasas). Cena: ver comida. Se entienden por aditivos alimentarios todas aquellas sustancias que se añadan intencionalmente a los alimentos, sin el propósito de cambiar su valor nutritivo, con la finalidad de modificar sus caracteres, técnicas de elaboración o conservación o para mejorar su adaptación al uso al que están destinados. Las exigencias tecnológicas y del mercado actual, junto con los hábitos de alimentación y vida, obligan al empleo de aditivos en los alimentos. La cuestión fundamental deriva siempre de la toxicidad aguda, pero sobre todo acumulativa en el empleo de estos aditivos, y es algo para lo que no siempre hay una respuesta satisfactoria, más si tenemos en cuenta el cada vez mayor poder político de las multinacionales de la alimentación. Existen dos posturas al respecto que en ocasiones son casi irreconciliables: La de las industrias alimentarias que necesitan de los aditi- Julio-Agosto

4 vos para atender a la demanda de los consumidores al respecto de sus productos y que intentan justificar su seguridad La de ciertos consumidores inquietos, en ocasiones desconfiados, con carencias formativas que los convierten en presas fáciles de la pseudociencia, conspiranoicos y los alarmistas, que reclaman un mayor, y en ocasiones casi imposible, control en el desarrollo y aprobación del uso de estos aditivos. Como siembre en el medio está la virtud y debe exigirse a las industrias el empleo de aditivos de reconocida y contrastada seguridad, limitando la aparición/uso de nuevas sustancias, cuando no se disponga de completa evaluación. Y a ciertos consumidores que no sufran de una paranoia al respecto de lo que se les ofrece. Al margen de estas consideraciones, no podemos olvidar que ciertos aditivos son en sí mismos productos usados en alimentación (pensemos en colorantes de origen vegetal que provienen de alimentos: casos de las cúrcuma, ciertos antocianos, etc.), pero también es cierto que otros son sustancias químicas desarrolladas en laboratorios. Sea como sea un aditivo es un xenobiótico y por tanto susceptible de interaccionar con los medicamentos. Nos vamos a centrar en algunos ejemplos de interés farmacéutico. Edulcorantes Aparte de la necesidad de productos para diabéticos en los que los edulcorantes son alternativa a la sacarosa, la moda de evitar el azúcar porque engorda (una estulticia) o la moda de las bebidas cero o energéticas (bebidas totalmente artificiales y de dudoso efecto sobre el organismo) está incrementando el consumo de este tipo de aditivos. Edulcorantes como el manitol, sorbitol o xilitol (usados por ejemplo en chicles, mermeladas, etc.) son hidratos de carbono no asimilables y tienen un efecto de laxantes osmóticos, por lo que pueden interaccionar con medicamentos laxantes y los que se eliminen por esta vía. La sacarina ha sido y es un edulcorante muy controvertido por su supuesto efecto carcinogenético. Al margen de esa posibilidad, durante el proceso de fabricación de la sacarina (sobre todo por el llamado método de Fahlberg) se obtienen subproductos -impurezas- presentes en la misma, como la o-toluenosulfonamida que inhibe la anhidrasa carbónica, produciendo la alcalinización de la orina y dando una significativa interacción con medicamentos excretados por esta vía entre quienes consuman muchos alimentos conteniendo este edulcorante. Respecto al aspartamo es cierto que como consecuencia de su metabolismo se produce metanol (aparte de fenilalanina, ácido aspártico y dicetopiperazina), pero no está demostrado que los niveles de metanol puedan causar una interacción con medicamentos que sufran el metabolismo hepático (pues el metanol es un tóxico hepático). Un ejemplo interesante a tener en cuenta es el del regaliz y sus extractos, principalmente el ácido glicirricínico (es la genina o aglicón del glucósido glicirricina), muy utilizado en bollería y dulces infantiles. Presenta el grave problema de su efecto mineralocorticoide (causa retención de sales y agua) y puede causar una clara interacción con corticosteroides potentes (por ejemplo usados en asmáticos). La reciente aprobación por parte de la Unión Europea del empleo del glucósido de la estevia (esteviósido) como edulcorante no ha estado exento de polémica. Ha habido una gran presión por parte de ciertos productores de esta planta (Stevia rebaudiana) para que se autorizara no sólo como edulcorante, sino otorgándole ciertas propiedades cuasi milagrosas no demostradas. Pero hay que tener en cuenta el desconocimiento del público sobre este producto, porque quiere usarse como edulcorante de zumos de frutas (y de hecho en España ya se está usando por una conocida marca), algo que podría ser problemático si el glucósido utilizado no está bien purificado y teniendo en cuenta que no es muy comprensible su empleo en estos zumos. La stevia es un diurético que por ejemplo interacciona con las sales de litio en su excreción renal. También produce una significativa interacción con fármacos hipoglucemiantes (efecto sinérgico muy marcado) así como con medicamentos antihipertensivos, presentando también sinergia con ellos. Además se ha informado de casos de interacción clínicamente significativa con el verapamilo. Colorantes Si el empleo de edulcorantes artificiales se centraba en un aspecto concreto de ciertos alimentos, los colorantes son los aditivos más extendidos. Bien es cierto que muchos colorantes son de origen vegetal que son en sí mismos alimentos, pero cada vez se emplean más compuestos sintéticos. Además, en muchas ocasiones se olvida que la gran mayoría de medicamentos consumidos por vía oral suelen llevar colorantes en su composición. Aparte de los riesgos de citotoxicidad y alergénicos de muchos 42 Julio-Agosto 2013

5 de estos colorantes sintéticos, algunos como la tartrazina, amaranto o la eritrosina presentan reacción cruzada con el ácido acetil salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos porque los colorantes inhiben la prostaglandín sintetasas y frenan la síntesis de PGE, incrementando la toxicidad de los antinflamatorios, aparte de incrementar el riesgo de broncoespasmo. Por ello hay que tener especial cuidado en pacientes asmáticos y con problemas respiratorios ante el consumo concomitante de estos medicamentos y estos colorantes. La eritrosina, por ejemplo, es un estimulante tiroideo que puede interaccionar con tratamientos a este nivel. No olvidemos que la tartrazina (E-102) es el colorante más extendido entre las bebidas, zumos y alimentos de color anaranjado. Por otra parte, tenemos ciertos colorantes azoicos o el uso de sales de cobre (muy extendidas para dar el color verde a las verduras cocidas que tienen un color parduzco) que pueden actuar como inhibidores del sistema microsomal hepático. Agentes conservantes Dentro de este grupo y dejando aparte ciertos antisépticos y antibacterianos cuyas interacciones son obvias, destacan los nitratos y nitritos, muy utilizados en la conservación de productos cárnicos (en especial embutidos crudos o tratados con el calor). Estos compuestos nitrogenados generan en nuestro organismo nitrosaminas, nitritos libres y aminas secundarias de marcado efecto antinutricional (antivitamina A, y antivitamina B1 y B2), pero en lo que nos concierne es el marcado efecto hipotensor, causante de una peligrosa interacción con medicamentos antihipertensivos. Otro caso bien conocido es el caso de sulfuroso y sulfitos (presentes sobre todo en el vino, ciertos mariscos, etc.) y que poseen un marcado efecto de inhibición enzimática (afectan a enzimas ricas en grupos -SH). También causan problemas respiratorios (y hasta alérgicos) en personas que tienen déficit de sulfito oxidasa o en personas asmáticas en las que puede aparecer un fallo del control de su enfermedad, aunque están usando medicamentos antiasmáticos. Ahumados Aunque no son en sí aditivos, el ahumado es un método de conservación muy extendido en ciertos alimentos, en especial pescados (salmón, trucha, etc.) o en ciertas carnes. El ahumado no es más que conservar los alimentos merced al poder antiséptico de las sustancias presentes en el humo. Aparte de otras consideraciones, no podemos olvidar que las acroleínas, y sobre todo los derivados de benzo-a-pireno, afectan a las vías de metabolismo hepático, por lo que consumidores muy habituales de estos productos (como suelen ser los ciudadanos nórdicos) pueden mostrar interacciones con medicamentos. 7. Interacciones con sustancias que migran de los envases La gran mayoría de los alimentos que se comercializan están contenidos en recipientes que pueden emigrar hacia los alimentos y por tanto ser ingeridos. Estos componentes no sólo pueden reaccionar con los componentes del alimento, sino también con sustancias que ingiera el consumidor, como son los medicamentos. Es un campo muy interesante el de las interacciones entre medicamentos y sustancias que migran de los envases y todavía bastante desconocido. Las probabilidades de esta interacción dependerán de si las sustancias migradas se pueden acumular en el alimento y/o en el organismo, pero no podemos olvidar recientes casos de gran toxicidad merced a este tipo de sustancias. Las principales sustancias migrantes son: Metales y aleaciones metálicas. Minerales y sales inorgánicas. Plásticos y sus aditivos (en especial plastificantes). Gomas y resinas. Siliconas. Papel y cartón. Colorantes, pegamentos, disolventes, etc. Desde el punto de vista de la interacción con medicamentos tenemos dos aspectos importantes: uno la gran reactividad química de algunos de estos compuestos (como el caso de ciertos plastificantes de marcado efecto alquilante y oxidante) y otra la capacidad de acumularse en el organismo humano (sobre todo si son muy liposolubles) e ir afectando al sistema microsomal hepático (bien actuando de forma paradójica como inductores o inhibidores enzimáticos). En este estado incipiente de investigaciones en el campo de las interacciones entre estas sustancias y los medicamentos es muy difícil establecer unas pautas y sólo podemos citar alguna casuística constatada, como sería el caso de los derivados del anisol (butil hidroxi anisol) utilizados como antioxidantes en plás- Julio-Agosto

6 ticos (por ejemplo los que recubren internamente los envases de hojalata y están en contacto con los alimentos) y que aparte de su marcado efecto antioxidante tienen un potente efecto estrogénico que causa múltiples interacciones con medicamentos entre los que consumen muchos alimentos enlatados. Mención especial merece el caso de los envases para microondas. Puesto que el calentamiento en este tipo de electrodomésticos se basa en incrementar la energía de vibración de las moléculas, aumentando la temperatura de dentro a fuera, puede incrementar significativamente la descomposición de los envases en contacto con los alimentos. Por eso siempre es preferible utilizar vidrio o como mucho envases que claramente lleven el símbolo de apto para microondas, evitando reutilizar dichos envases excesivamente, pues se incrementa el riesgo de liberación de sustancias tóxicas y susceptibles de interacción con medicamentos. 8. Xenobióticos en alimentos de origen animal cárnico Tabla 2 Residuos presentes en carnes 1. Medicamentosos Antiparasitarios internos y externos Antibióticos Ataráxicos o tranquilizantes Otros (sulfonamidas, nitrofuranos, etc.). 2. Promotores del crecimiento Compuestos hormonales: Antitiroideos Hormona del crecimiento Hormonas sexuales. Agentes de reparto (agonistas β-adrenérgicos). 3. Sincronizadores del celo 4. Aditivos de los piensos 5. Radionúclidos (p.ej. en la leche) 6. Otros varios Plaguicidas Metales pesados Las exigencias de la ganadería moderna buscando una mejor salud de los animales, junto con un incremento en el rendimiento de la explotación, obliga al empleo de xenobióticos en los animales. Otro factor que ha influido mucho en la moderna producción animal ha sido el creciente rechazo de la grasa de la dieta humana por un sector importante de la población de los países desarrollados que demanda alimentos magros o sin grasa, en unos casos por la mala prensa de la última a la que considera responsable de ciertas enfermedades degenerativas y cardiovasculares. Es bien sabido que los xenobióticos, cuando penetran en el organismo animal, se reparten por sus tejidos, donde dan lugar a residuos del producto administrado o de sus metabolitos, que terminan incorporándose al organismo humano vía los alimentos. Muchos de estos xenobióticos se utilizan tanto para tratar o prevenir enfermedades en los animales, como para incrementar su rendimiento (bien en producción láctea como en carne), lo que implica el uso de medicamentos (que en este caso serían xenobióticos). Por tanto, si esos xenobióticos no son adecuadamente eliminados del animal, bien porque no se espere el periodo necesario para su desaparición (es decir que se mate el animal y se comercialice su carne antes de lo necesario) o porque se utilicen sustancias fraudulentamente para su engorde (casos tan conocidos como el clembuterol y relacionados), nos podemos encontrar con auténticas interacciones medicamento-medicamento merced a la existencia de estos residuos medicamentosos en los alimentos cárnicos. Casos por todos conocidos, por hacer sido fuentes de graves intoxicaciones y que todo farmacéutico debe estar atento a ellas. Algunos de los ejemplos de estas sustancias xenobióticas se indican en la tabla 2. La producción animal cuenta actualmente con una tecnología apenas imaginable en la ganadería de mediados de siglo pasado: una alimentación ganadera más racional, mejores alojamientos y manejos animales y el empleo de fármacos y otros productos químicos (xenobióticos) que se incorporan a los piensos con fines sanitarios y para mejorar el rendimiento animal. Algunas de estas sustancias dejan residuos en sus tejidos y otras son inequívocamente peligrosas para la salud de quienes las ingieren. Por otra parte, los xenobióticos legalmente permitidos pueden ser nocivos si se emplean a dosis superiores a las autorizadas o si no se respetan sus periodos de suspensión o retirada. La UE es muy restrictiva en el empleo de estos compuestos. En este campo el farmacéutico tiene mucho que decir, al ser el profesional que debe controlar la disponibilidad y uso de esos medicamentos a las instalaciones ganaderas. 44 Julio-Agosto 2013

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