INTOXICACION POR VENENO DE ARAÑA LATRODECTUS MACTANS.

Transcripción

1 INTOXICACION POR VENENO DE ARAÑA LATRODECTUS MACTANS. Aracnoidismo es el término genérico utilizado para denominar la intoxicación causada por arañas. En México ocurre básicamente por dos tipos de arañas; la primera es la araña Latrodectus mactans, causante del llamado latrodectismo o aracnoidismo sistémico y la segunda es la araña Loxoceles, causante del llamado aracnoidismo necrótico. Las arañas corresponden a la orden Arachnida, que junto con la orden Scorpionidea representan los arácnidos venenosos de México. En el mundo se conocen más de especies, aunque se dice que podrían ser más de un millón de ellas. Se distribuyen en prácticamente todo el planeta, pues lo mismo se les encuentra al nivel del mar que en las alturas extremas. El aspecto de las arañas es muy característico. Su cuerpo se divide en dos regiones denominadas prosoma y opistosoma, las cuales están divididas a través de un delgado pedicelo. La parte anterior o prosoma es donde se encuentran los ojos de la araña, que pueden ser de 3 a 4 pares. Sin embargo, lo más interesante a nivel clínico son los quelíceros, los cuales son las estructuras donde desembocan los conductos por los cuales la araña drena el veneno desde sus glándulas productoras. (1) En esta revisión solo se comenta el síndrome clínico producido por la araña Latrodectus mactans, conocida popularmente con varios nombres, como viuda negra, araña capulina, casam pulga o chinchatlahua (del náhuatl tzintlatlauhqui, que quiere decir la del trasero rojo); ésta es una de las arañas más difundidas en México. EPIDEMIOLOGIA El Sistema de Vigilancia de la Exposición a Tóxicos del reporte anual de la Asociación Estadounidense de Centros de Control de Envenenamientos en 1997, indicó que se documentaron picaduras por viuda negra en 66 centros de control (Litovitz 1998). Estos centros abarcan 93% de la población de Estados Unidos con todos sus estados, excepto por Oklahoma, Arkansas, Mississippi, Carolina del Sur, Vermont y Maine. De estas picaduras, 783 fueron tratadas en una clínica o centro de salud y se registró que 380 pacientes presentaron una intoxicación moderada o severa. No hubo muertes. No existen registros de resultados con respecto al uso del antiveneno para L. mactans. Es muy difícil calcular el número de pacientes que sufren envenenamiento significativo cada año y que no fueron reportados a un centro de envenenamiento. (2,3) En México existen pocos datos confiables, pues apenas se inician los esfuerzos para documentar adecuadamente la casuística de éste cada día más importante problema de salud. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es pionero en la organización de estos datos y en 1998 determinó separar del rubro global de animales ponzoñosos a la araña, como se hizo inicialmente con el alacrán y después con serpiente. Durante ese mismo año se informaron casos de personas atacadas por arañas que sufrieron una intoxicación, lo que corresponde a un 4.3 % de los pacientes atacados por algún animal ponzoñoso. La Secretaria de Salud a nivel nacional acepta que aproximadamente el 11 % de las personas agredidas por un animal ponzoñoso lo son por una araña. En la Cruz Roja de León, Guanajuato, se atendió durante ese año a 48 pacientes intoxicados por viuda negra, a 63 durante 1999, a 75 durante el 2000 y a 73 en el La ciudad de Guadalajara, Jalisco, reporta un promedio anual de 500 pacientes intoxicados por la misma causa. Con base en estas cifras es posible darse una idea sobre la magnitud de tan importante problema de salud, pues se sabe que el registro aún es bastante deficiente. En cuanto a mortalidad, ésta de de cero en un total de cerca de 2000 pacientes manejados hasta el presente. Esta experiencia es muy similar a la de los cientos de médico que ya han tenido la fortuna de usar el antídoto.

2 FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO El veneno de la Latrodectus mactans esta compuesto de varias toxinas, como Latrocrustotoxina α, latroinsectotoxin α, latrotoxina α, latrodectina α y otas menos importantes. La latrotoxina tiene un tamaño de 130 kda, mientras que la latrodectina tiene 5 kda; esta última contiene hialorunidasa, un componente de todos los venenos de los animales ponzoñosos. El veneno de la viuda negra posee acción neurotóxica muy potente, considerada 15 veces más intensa que el veneno de la serpiente de cascabel. La latrotoxina, auxiliada por la latrodectina, se une a la membrana celular de la terminación presinaptica y produce grandes poros; en esta membrana, y con la ayuda de 2 moléculas de calcio, ambas toxinas son endocitadas por la célula, lo que libera gran cantidad de neurotransmisores, sobretodo acetilcolina. Estos eventos conducen al agotamiento de dicho neurotransmisor, lo que da lugar al cuadro clínico tan aparatoso que presentan los pacientes picados por esta araña. (6) CUADRO CLÍNICO Habitualmente se inicia con dolor en el sitio de la picadura, se discute si el término correcto es mordedura o picadura, si bien estrictamente se trata de picadura, ya que las arañas no tienen dientes, sino un par de quelíceros por los cuales inyecta el veneno albergado en sus glándulas venenosas. El cuadro comienza con dolor local de inicio tardío, por lo general entre 20 y 60 minutos después del ataque e inyección del veneno de la araña. El dolor no es el síntoma que suele motivar la visita del paciente al médico, ya que no es de gran intensidad. Además, hay prurito local, cambio de temperatura local (casi siempre disminución), palidez en el sitio de la picadura, piloerección (por lo general local), diaforesis en el sitio de la lesión, y con frecuencia cefalea de mediana a gran intensidad, así como estado nauseoso que puede llegar al vómito, escalofrío, parestesias locales y generalizadas, mialgias, artralgias, temblores (sobre todo de los miembros superiores) y una sensación de cansancio extrema. Estos pacientes suelen encontrarse sumamente inquietos y presentar sialorrea. Cabe mencionar que si ésta no se presenta, el resto de los datos puede confundirse con aquellos presentados por los pacientes con intoxicación por veneno de alacrán, lo que en ocasiones provoca la confusión de ambos cuadros y desemboca en un manejo inapropiado. Como el proceso de intoxicación continúa, pronto se inicia el dolor en los miembros inferiores y en la región lumbar, generalmente 2 horas después del ataque. Este dolor se presenta independientemente del sitio de la picadura; es de gran intensidad y de tipo espasmódico. Se presenta también dolor abdominal y contracción de los músculos abdominales, lo que fácilmente puede confundirse con un cuadro de abdomen agudo si no se toma en cuenta el antecedente de picadura de la araña y el resto de datos. Los pacientes manifiestan dolor torácico de gran intensidad, lo que en un primer momento puede hacer pensar en una cardiopatía de tipo isquémico. Por otro lado, también se contraen los músculos de los miembros inferiores en forma muy intensa, sobre todo los cuádriceps, lo que coincide con la presentación del dolor lumbar. La diaforesis es un dato muy importante debido a su intensidad. Debido al dolor torácico tan intenso, el paciente refiere disnea, sensación de ahogo y el resto de la sintomatología. Las víctimas de este tipo de picaduras presentan una facies característica, denominada facies latrodectísmica que básicamente obedece a la presencia de la diaforesis facial y a la angustia experimentada por la persona. La lesión en el sitio de la picadura suele ser imperceptible y se presenta en forma de diana. Se describe como un centro rojo (sitio de penetración de los colmillos en la piel) rodeado de una zona pálida, a su vez circundada de un halo de color rosado. Es común encontrar descripciones de priapismo en estos pacientes. Debido a que el veneno de Latrodectus puede producir trastornos cardiovasculares (como hipertensión arterial muy severa, taquicardia, y arritmias), es posible que se desarrolle edema agudo del pulmón y ocurra la muerte. Los cambios electrocardiográficos que se presentan incluyen taquicardia sinusal, alteraciones en la repolarización, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular y bloqueo de la rama izquierda. En un estudio realizado en el servicio de

3 urgencia del Hospital General de Zona número 21 del IMSS (7) se encontraron estas alteraciones. En todos estos casos, las alteraciones eléctricas del corazón se revirtieron luego de aplicar el antídoto. Sin embargo, se ha visto que en los casos en que el tratamiento se inicia en forma tardía (ya sea por que el paciente llega al hospital con muchas horas de evolución o porque no se cuenta el medicamento de elección [antídoto]), las víctimas terminan exhaustas y literalmente son capaces de caminar sin ayuda. Con base en la experiencia adquirida de manejar un gran número de pacientes picados e intoxicados por alacrán aprendimos que es útil manejar el criterio de los denominados signos de alarma que en el caso del latrodectismo se sugieren los siguientes: DOLOR LUMBAR. CONTRACTURAS DE LOS MUSCULOS DE MIEMBROS INFERIORES. DIAFORESIS. DOLOR TORACICO TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR LATRODECTUS MACTANS. Después de 31 años de tratar pacientes picados e intoxicados por venenos de animales ponzoñosos, he visto una gran cantidad de tratamientos, muchos de ellos basados solo en el manejo sintomático del cuadro, por lo que cada médico sostiene que su manejo es el más adecuado. El tratamiento que se propone se basa en los conocimientos actuales, tanto de la fisiopatología del veneno, como de la acción y evolución de los medicamentos elaborados en México, los cuales se consideran excelentes antídotos específicos. Como ya se mencionó, en el pasado sólo se atendían los síntomas del paciente y se les dejaba a merced de la evolución natural de su enfermedad; esto no debe seguirse manejando así. Antes se aplicaban soluciones parenterales con relajantes musculares, analgésicos y calcio; la aplicación de esta polifarmacia obedecía a la desesperación de escuchar el exagerado sufrimiento de los pacientes. Actualmente se sabe, gracias a las investigaciones de muchos científicos tanto nacionales como extranjeros, que la aplicación de calcio sólo hace más fácil que las toxinas sean endocitadas por la célula, por lo cual resulta un cuadro clínico más aparatoso. Por fortuna, hoy en día existen los faboterápicos, los medicamentos más seguros a nivel mundial. De preferencia, su aplicación debe ser por vía endovenosa, aun cuando se ha comprobado que su aplicación por vía intramuscular arroja muy buenos resultados; esta vía debe dejarse como una opción cuando no se tiene acceso a una vena. Cuándo se debe aplicar: se debe aplicar en cuanto se presenten cualquiera de los denominados síntomas de alarma, es decir, dolor lumbar, contractura de los músculos de los miembros inferiores, diaforesis y dolor torácico. Esta decisión deberá ser tomada exclusivamente por personal médico. Cuánto se debe aplicar: hasta el momento no hay una dosis establecida. La experiencia indica que la sintomatología del paciente es el mejor parámetro. Hasta el momento, la misma experiencia ha mostrado que el 99 % de los pacientes sólo ha requerido una sola dosis de faboterápico. Con este manejo, los pacientes son dados de alta en 1 hora, aun cuando en menos de 45 minutos se encuentran ya sin datos de intoxicación. NOTA ACLARATORIA Se sugiere complementar el tema con el capitulo 5: Primeros Auxilios (pág. 29, 30, 31, 32) del Manual de atención primaria de Intoxicaciones Ambientales y otras Intoxicaciones Agudas y Crónicas. Edición 2008.

4 LATRODECTUS MACTANS

5 LOXOCELES

6 BIBLIOGRAFIA 1.- Hoffman Anita: El maravilloso mundo de los arácnidos. Fondo de cultura económica Bernstein JN. Antidotes in depth, Antivenin (Scorpion and Spider) in Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Goldfrank LR (Ed) sixth edition, Appleton and Lange, Stamford Connecticut, George A. Jelinek,MD,Dip DHM,FACEM Widow spider envevomation (latrodectism) :A worldwide problem. Wilderness and Environmetal Medicine 8, MarabotoM,JA.Turrubiates G:N: Panorama epidemiológico de las intoxicaciones causadas por animales ponzoñosos en la población derechohabiente del I.M.S.S ª reunión de expertos en envenenamiento por animales ponzoñosos. Acapulco Guerrero Archivos Cruz Roja Mexicana Delegación León Guanajuato Y. Ushkaryov Alfa-Latrotoxin: from structure to some functions. Toxicon 40 (2002) Chavez H AL. Arredondo A,VM. Issa M MA Alteraciones electrocardiograficas en 12 pacientes mordidos e intoxicados por veneno de Latrodectus Mactans. 5ª Reunión de expertos en envenenamiento por animales ponzoñosos Puebla Puebla 2001.