VIII Congreso SOCAMPAR

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1 MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE VIII Congreso SOCAMPAR Guadalajara 11 / 03 / / 03 / 2016 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) Servicios de Radiodiagnóstico (a) y Neumología (b) Gómez Hernández J. (a)*, Pérez Gil MA. (a), Vargas González R. (b), Belda González I. (a), Jean Pierre V. (a), Relanzón Molinero S. (a)

2 Introducción La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica inflamatoria del tejido conectivo. Afecta al 1 2 % de la población general. Es más frecuente en mujeres (3:1) 1. Las manifestaciones pleuropulmonares se encuentran con mayor asiduidad en varones.

3 Caso clínico Varón de 67 años - Alérgico a la penicilina. - FRCV: HTA. DLP. DM esteroidea. - Cólico renal. HBP - Diagnóstico de AR en Artritis en la rodilla derecha. Artralgias en rodilla izquierda, manos, codos y hombros AP - Tratamiento Ingreso Neumología seguido en por Reumatología agudización respiratoria infecciosa (2007). - Síndrome De inicio se bronquiectásico pautaron fármacos (2011). analgésicos y corticoides. - Ex Se fumador obtienen dos (2012) resultados con unnegativos consumo en acumulado pruebade detabaco Mantoux de previos 47 paquetes al /año. tratamiento inmunosupresor. - EPOC Hasta tipo 2011 bronquítico se instaura crónico metotrexato con obstrucción en combinación leve con al flujo anticuerpos aéreo (2015) monoclonales. - I. Qx: o Infliximab Herniorrafia / Rituximab inguinal. / Adalimumab Amigdalectomizado. - Tratamiento Desde entonces habitual: seguido Leflunomida, tratamiento Gliclacida, con leflunomida Sitagliptina y otros + Metformina, fármacos Valsartán biológicos: + Hidroclorotiazida, Tamsulosina, Beclometasona + Formoterol. o Etanercept / Abatacept

4 Plan diagnóstico inicial (2007) Artrocentesis Analítica Rx articular o Manos y pies o Sacroilíacas Rx de tórax - Leucocitos: Hemograma: Hb y(90 Hto % PMN); N. Leucocitos: líquido estéril 11.6 mil/mmc. Plaquetas: N - Bioquímica: - Glucosa: 150 mg / dl - Función hepática y renal normales. - PCR: 10,6 - ANA negativos - VHC,VHB y VIH negativos - FR: 125 (+) - Anti péptido citrulinado: 8.79 (+) RMN de rodilla - Orina: glucosa:100 mg / dl Abundante derrame articular que presenta líquido no homogéneo con edema y engrosamiento sinovial. Quiste de Baker. Condromalacia rotuliana. Edema en músculos, vainas tendinosas y tejido celular subcutáneo. Todo esto es compatible con una artropatía inflamatoria.

5 2007

6 Evolución Es estudiado por ORL (2011), y por Neumología (2015) debido a reagudizaciones respiratorias frecuentes, que solicita TCAR, donde se obtienen importantes hallazgos radiológicos en relación con su patología de base. Estudios complementarios Analítica Glucosa: 150 mg/dl; TGL: 174 Pruebas de función respiratoria o o Espirometría Espirometría post broncodilatador Resto normal. Obstrucción leve al flujo aéreo o o o Pletismografía Difusión Test de la marcha Volúmenes normales DLCO normal Sin desaturación Rx de tórax

7 2015

8

9 Estudios complementarios (II) Microbiología o Cultivo de esputo: Serratia marcescens / Candida albicans o Baciloscopia de esputo: Negativo o Cultivo Lowenstein: Negativo TCAR

10 Hallazgos en TC

11 Intersticio

12 Nódulos reumatoideos o necrobióticos Nódulo cavitado de 2 cm de diámetro Nódulo sólido en LSI de bordes espiculados, de aspecto infiltrativo

13 Nódulos reumatoideos o necrobióticos

14 Vía aérea Signo del anillo de sello Bronquiectasias cilíndricas Bronquiolectasias de tracción

15 Bronquiolectasias de tracción Fina reticulación pulmonar subpleural de predominio basal Distorsión de la arquitectura pulmonar Características Patrón reticular con signos de fibrosis Diagnóstico diferencial Patrón histológico: NIU o NINE Predominio basal y periférico Toxicidad a fármacos Fibrosis pulmonar idiopática Metotrexato, leflunomida Fármacos biológicos adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab

16 Nódulos de bordes bien definidos y cavitados, de distribución periférica y densidad de partes blandas, excepto uno de ellos, que presenta bordes espiculados y no está cavitado Nódulos necrobióticos o reumatoideos Características Diagnóstico diferencial - Únicos o múltiples - Periféricos - Bien definidos - Milimétricos o de varios centímetros - Pueden cavitar Neumotórax Metástasis Émbolos sépticos Vasculitis

17 Calcificaciones Calcificaciones puntiformes

18 Calcificaciones dendritiformes2 Calcificaciones lineales Calcificaciones ramificadas NIU2

19 Estudios complementarios (III) Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos relevantes salvo signos de bronquitis crónica y engrosamiento inespecífico de la carina o BAS (cultivo): Staphilococcus aureus meticilin resistente Aspergillus fumigatus o Citología de BAS y BAL: Negativa para células neoplásicas o Biopsia bronquial: fragmentos de cartílago hialino y de mucosa bronquial sin alteraciones histopatológicas Cirugía Torácica (Albacete) biopsia por VATS Anatomía Patológica - La imagen puede corresponder a un nódulo reumatoideo. No se observan macrófagos en empalizada, y existen imágenes de acúmulos leuocitarios y vasculitis. No se observan hongos, ni flora bacteriana. Neumol Cir Torax 01/2000; 59(4) 3

20 Discusión La AR puede asociarse a un amplio abanico de manifestaciones radiológicas a nivel torácico. El patrón histológico más común de afectación pulmonar intersticial es el de neumonía de tipo usual, seguida de la no específica 1. Además de la enfermedad parenquimatosa puede haber afectación pleural, de las vías aéreas y de la vascularización pulmonar 4.

21 Discusión Varios hallazgos descritos son típicos, aunque infrecuentes, de la AR. Los nódulos necrobióticos son poco comunes 5 ; cuando se cavitan y contactan con la pleura pueden causar hidroneumotórax.

22 MUCHAS GRACIAS

23 Bibliografía 1. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GSP Thoracic manifestations of collagen vascular diseases. Radiographics 32(1): Kim TS, Han J, Chung MP, Chung MJ, Choi YS Disseminated dendriform pulmonary ossification associated with usual interstitial pneumonia: incidence and thin-section CT-pathologic correlation. European Radiology. 15(8): Espinoza E, Betancourt, Canizales M, Careaga G, Esparza J, Nódulos pulmonares necrobióticos en ausencia de artritis reumatoide Reporte de un caso. Neumología y Cirugía de Tórax 59(4): Tanaka N, Kim JS, Newell JD, Brown KK, Cool CD, Meehan R, Emoto T, Matsumoto T, Lynch DA Rheumatoid Arthritis related lung diseases: CT findings. Radiology 232(1): Ozkaya S, Bilgin S, Hamsici S, Findik S The pulmonary radiologic findings of rheumatoid arthritis. Respiratory Medicine CME 4(4):