Patología pulmonar en el paciente VIH del siglo XXI: Actualizaciones

Transcripción

1 Patología pulmonar en el paciente VIH del siglo XXI: Actualizaciones Poster no.: S-1204 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: T. Presa Abós, B. López-Botet Zulueta, A. Alcazar, C. Concejo, B. Pérez Villacastín; Madrid/ES Palabras clave: SIDA, TC-Alta resolución, TC, Tórax, Pulmón DOI: /seram2012/S-1204 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes VIH, por lo que es necesario un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido de las mismas. Dado que el grado de inmunodeficiencia influye en el riesgo de desarrollar unas u otras complicaciones pulmonares, es imprescindible conocer el estadio clínico del paciente antes de plantearse un diagnóstico. Nuetro objetivo es : - Repasar los estadios clínicos de la infección VIH - Ilustrar los hallazgos en TC de alta resolución de las complicaciones pulmonares más frecuentes asociadas al VIH. Revisión del tema Introducción: El VIH es una infección pandémica extendida por todo el mundo. Desde la identificación del agente etiológico (VIH-1) en 1985 la historia natural del virus ha evolucionado: - Por cambios en la forma de transmisión del virus; siendo en la actualidad la transmisión a través de sexo vaginal la causante del 70% de las nuevas infecciones. - Por cambios en la terapia antiretroviral HAART ( highly active antiretroviral therapy). El estudio EUROSIDA que compara el tratamiento con triple terapia inicial y el utilizado en la actualidad (entre ) describe un descenso significativo en la mortalidad y en la progresión de la enfermedad a estadio SIDA. Estadios clínicos VIH: La infección VIH presenta los siguientes estadios clínicos: Transmisión viral Primoinfección VIH o síndrome de seroconversión aguda o infección aguda por VIH Seroconversión Periodo de latencia clínica con o sin linfadenopatías generalizadas VIH temprano o síntomas B (Figura 1) Página 2 de 18

3 6. 7. SIDA, según la revisión de la CDC (centro de control y prevención de enfermedades) de 1993: CD4 < 200 o síntomas avanzados. (Figura 1) SIDA avanzado (con CD4 < 50) La evolución natural de la enfermedad condiciona que conforme aumenta la carga viral, disminuya el número de CD4 y aumenten los síntomas asociados a la enfermedad. En función del número de CD4 y la sintomatología del paciente, se clasifica a los pacientes VIH en los siguientes estadios: (Figura 2) A (1-3), B (1-3 ) y C ( 1-3). De forma que A son pacientes asintomáticos y C son pacientes con síntomas SIDA; 1 son pacientes con > 500 CD4 y 3 son pacientes con <200 CD4. Las complicaciones pulmonares de los pacientes VIH siguen siendo una de las causas de mayor morbi-mortalidad. El diagnóstico precoz y el comienzo rápido del tratamiento son importantes para aumentar la supervivencia. A la hora de evaluar a un paciente con sospecha de patología pulmonar es imprescindible conocer el estadio clínico y valorar la Radiografía de tórax ( a veces diagnóstica y otras veces inespecífica) previo al TC torácico de alta resolución y finalmente valorar el patrón radiológico del TC. Con toda esta información conseguiremos acotar los diagnósticos diferenciales, incluso alcanzar diagnósticos precisos. Patología pulmonar y VIH: El riesgo de desarrollar determinadas complicaciones pulmonares está influenciado por el grado de inmunosupresión del paciente, y por tanto con el estadio clínico. Repasaremos las complicaciones pulmonares más frecuentes en función del estadio clínico (Figura 3): Estadio A1 (Pacientes asintomáticos y con CD4 > 500): Neumonía bacteriana (Figura 4): Los hallazgos en Rx y en TC son similares a los de pacientes inmunocompetentes. Los agentes etiológicos más frecuentes son: S. pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus, Klebsiella y Enterobacter. Página 3 de 18

4 Hallazgos: Consolidaciones únicas o múltiples con broncograma aéreo. Bronquitis/Bronquiolitis (Figura 5) : También los hallazgos radiológicos son similares a pacientes no VIH, inespecíficos. Hallazgos: - Engrosamiento difuso de paredes bronquiales/bronquiolares. - Focos de micronódulos centrilobulillares con distribución en árbol en brote. Estadio A2, B (1-2) (Pacientes con síntomas B y con CD ): Pneumocystis Jiroveci: Los hallazgos son similares en Radiografía simple (Figura 6) y TC y sin tratamiento encontraríamos progresivamente: -Afectación SIMÉTRICA y BILATERAL, confluente -Opacidades: vidrio deslustrado (Figura 7) patrón en empedrado áreas de consolidación (menos frecuente) - Lesiones quísticas (Figura 8) milimétricas de predominio en lóbulos superiores(10-30%) - Nódulos -Ocasionalmente evoluciona a fibrosis, con características de fibrosis pulmonar secundaria: distorsión arquitectural, opacidades lineales con disposición geométrica y bronquiectasias por tracción. Citomegalovirus (Figura 9): Es frecuentes encontrar CMV en el lavado broncoalveolar de pacientes VIH, pero sólo en algunos pacientes asociarán neumonía. Los hallazgos son: Página 4 de 18

5 - Afectación PARCHEADA y BILATERAL - Nódulos mal definidos - Áreas en vidrio deslustrado /consolidación. Tuberculosis Las manifestaciones de la TB en pacientes VIH depende del compromiso inmunológico del paciente. - En pacientes con CD4>200: (hallazgos similares a la reactivación TB en los de pacientes inmunocompetentes): (Figura 10) Nódulos/ consolidaciones con/sin cavitación, de predominio en LLSS Micronódulos centrilobulillares en árbol en brote focales o diseminados - En pacientes más inmunocomprometidos: (Figura 11) Tb miliar (micronódulos difusos con distribución aleatoria) Derrame pleural Tb ganglionar mediastínica (grandes adenopatías con centro necrótico) Estadio A3, B3 y C (1-3) (Pacientes con SIDA y/o CD4 < 200) Sarcoma de Kaposi (Figura 12): Tumor vascular de bajo grado asociado a infección por herpesvirus 8. La implantación de la terapia HAART ha disminuido la prevalencia y la morbimortalidad del Sarcoma de Kaposi asociado a VIH. Hallazgos en imagen: - Nódulos mal definidos - Engrosamiento del intersticio peribroncovascular - Derrame pleural - Adenopatías mediastínicas, cervicales y axilares Linfoma: El linfoma asociado a VIH es un linfoma no Hodgkin de células B. Página 5 de 18

6 Los hallazgos son: - Nódulos/consolidaciones mal definidas múltiples y bilaterales - Engrosamiento de septos inter e intralobulillares Images for this section: Fig. 1: Síntomas B y Síntomas C (SIDA) Página 6 de 18

7 Fig. 2: Estadios clínicos VIH Página 7 de 18

8 Fig. 3: Patología pulmonar asociada a diferentes estadios clínicos del VIH Página 8 de 18

9 Fig. 4: Neumonía bilateral: Consolidaciones con broncograma aéreo en ambos LLII con derrame pleural bilateral. Página 9 de 18

10 Fig. 5: Bronquiolitis: foco de micronódulos centrilobulillares en árbol en brote en LSI. Página 10 de 18

11 Fig. 6: P. Jiroveci: Rx PA de tórax: Vidrio deslustrado BILATERAL y SIMÉTRICO. Página 11 de 18

12 Fig. 7: P. Jiroveci: TACAR cortes axiales(a, B y C) y reconstrucción coronal(d): Vidrio deslustrado bilateral y simétrico. Página 12 de 18

13 Fig. 8: P. Jiroveci: TACAR en plano axila (A y B) y reconstrucción coronal (C y D): Patrón en empedrado bilateral y simétrico, con pequeños quistes milimétricos de predominio en LLSS (flecha roja) Página 13 de 18

14 Fig. 9: Citomegalovirus: TACAR en planos axiales (A y B)y en MIP coronal (C):Nódulos mal definidos de distribución parcheada, bilateral y difusa. Página 14 de 18

15 Fig. 10: TB: TC en planos axiales (A y B) y coronales (C y D): Consolidaciones nodulares cavitadas en segmento posterior del LSD y nódulos cavitados bilterales.l Página 15 de 18

16 Fig. 11: TB miliar: A TC MIP coronal dónde se visualizan micronódulos bilaterales de distribución aleatoria y B con ventana de mediastino en plano coronal dónde se aprecia un gran conglomerado adenopático subcarinal. Página 16 de 18

17 Fig. 12: Sarcoma de Kaposi:TACAR axial (A y B) y coronal (D): Nódulos de pequeño tamaño con vidrio deslustrado periférico, bilaterales. Con ventana de mediastino (C) se visualizan adenopatías patológicas axilares. Página 17 de 18

18 Conclusiones Ante un paciente con VIH y sospecha de patología pulmonar es imprescindible concer el estadio clínico; posteriormente valorar la Rx de tórax y finalmente - si fuera necesarioel patrón radiológico en Tc. Con toda esta información logramos diagnósticos que permitan comenzar con tratamientos específicos u orientar al clínico en las pautas diagnóstico-terapéuticas. Página 18 de 18