Infecciones oportunistas. Prevención primaria y secundaria de infecciones oportunistas en pacientes viviendo con VIH:

Transcripción

1 Infecciones oportunistas Prevención primaria y secundaria de infecciones oportunistas en pacientes viviendo con VIH:

2 Justificación de las Recomendaciones de Profilaxis de Infecciones Oportunistas (IO) Las IO continúan siendo frecuentes en Guatemala - Diagnóstico tardío infección por el VIH - Pacientes no adherentes / Interrupciones de TARGA - Pacientes con fracaso virológico Aumento de la detección alrededor del pais. Incorporación nuevos estudios Publicación en paralelo con las Normas de Tratamiento de las Ios y tratamiento ARV 2013

3 CD4 y viremia al ingreso a la cohorte por sexo Caro Am et al. EIMC. 2007; 25:23-31) Asintomático s N: Linfocitos CD4* 311 Carga viral en plasma (219;576) Sida N: (23;163) Total N: * El 32% de los pacientes tenían una cifra de linfocitos CD4 <200 (143;520) células/µl. (11.500; )

4 Enfermedades definitorias de Sida (N=1.591 casos) Caro Am et al. EIMC. 2007; 25:23-31) Otras 306 pacientes (19%) 406 eventos Linforma no- Hogdkin Sindrome caquéctico por VIH Toxoplasmosis cerebral Leucoencefalopatía multifocal Sarcoma de Kaposi Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Candidiasis esofágica Neumonía por Pneumocystis %

5 title Clinical, immunologic and virological response to ARV treatment, in 3,042 HIV-1 infected individuals from 2001 to 2010, at 6 and 12 months in Roosevelt Hospital in Guatemala city. J Velásquez, AJ Samayoa, CR Mejia V. Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala.

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8 Infecciones oportunistas en pacientes en tratamiento ARV. Clínica de Infecciosas HR Timeline (months) Opportunistic Infections from (n = 3,042) Tuberculosis Histoplasmosis Critopcocosis Toxoplasmosis Basal 14.63% 8.90% 3.71% 4.51% % 2.55% 0.80% 0.63% % 0.22% 0.18% 0.10%

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12 Viral Load < 50 copies/ml

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14 MANEJO CLINICO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS EN LOS PACIENTES CON SIDA INFECCION LATENTE* PPD Y SEROLOGIAS** PROFILAXIS PRIMARIA ( CD4+) ENFERMEDAD RECIDIVA TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO TRATAMIENTO SUPRESIVO o PROFILAXIS SECUNDARIA * Quistes tisulares, DNA proviral. ** Serologías (IgG) T. gondii, citomegalovirus, VVZ, VEB.

15 Manejo clínico y terapéutico del paciente con una infección crónica por el VIH CD4/µL TARGA Profilaxis Control >500 Diferir Vacunaciones a Qx si PPD+ 3-6 meses 3 meses Recomendar Idem 3 meses <200 o Sida Recomendar Idem b PP/PS IOs c 1-3 meses a Vacunaciones frente al VHA/VHB, Pneumovax, Antitetánica, Antigripal; Qx: Quimiprofilaxis; b Escasa respuesta inmunológica a las vacunaciones - anergia; c Deben mantenerse mientras no exista una restauración inmunológica con el TARGA.

16 Otras Consideraciones que Deben Tenerse en cuenta en las Profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IOs) PROFILAXIS SECUNDARIA DE LAS IOs - Mantener el tratamiento de fase aguda en dosis menores en régimen diario o intermitente mientras no exista restauración inmunológica con el TARGA. INTERACCIONES FARMACOCINETICAS - Con los alimentos (p.ej. atovaquone) - Interacciones farmacocinéticas (rifamicinas, azoles y macrólidos con los NNRTI, inhibidores de la proteasa). TOXICIDAD (PROPIA - ADITIVA)

17 Enfermedades Diagnósticas de Sida (Eventos C) Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2.- Candidiasis esofágica. 3.- Coccidioidomicosis diseminada. 4.- Criptococosis extrapulmonar. 5.- Criptosporidiasis crónica (>1mes). 6.- Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios (paciente >1 mes de edad) 7.- Retinitis por citomegalovirus. 8.- Infección Herpes simple (úlcera >1mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis en un paciente > 1mes edad). 9.- Histoplasmosis diseminada Isosporidiasis crónica (>1 mes) Infección por MAI o M. Kansasii diseminado o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar* Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infección por otras microbacteruas, diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jirovecii Neumonía recurrente* Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por Samonella no typhi Toxoplasmosis cerebral (paciente >1 mes edad) Encefalopatía por VIH Síndrome consuntivo ( Wasting Syndrome ) Carcinoma de cérvix invasivo* Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma inmunoblástico o equivalente Linfoma cerebral primario. * Afecciones clínicas incorporadas a la nueva definición (1993) y aceptadas por la OMS para Europa y que no se incluían como definitorias de Sida en las clasificaciones anteriores.

18 Profilaxis Primaria de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PcP) INDICACIONES - Linfocitos CD4< 200 cél./µl (AI) o <14% (BII) - Candidiasis oral ó FOD > 20 días o Sida (- TBC y >350 CD4/µL) (AI) PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte ( mg) TDS (AI) ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD o Normal QD (AI) - Dapsona* (50 mg BID o 100 QD)(BI) - Dapsona + Pirimetamina + Folínico** (DDS o UDS)(BI) - Pentamidina* (300 mg) en aerosol (BI) o IV (CIII) cada 28 días. - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS) + Folínico (BI) - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico (BII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS ( BII) * No activos frente a T. gondii; ** Acido folínico, 15 mg

19 Profilaxis Secundaria de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PcP) INDICACIONES - Episodio de neumonía por P. jiroveci PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte ( mg) TDS o QD (AI) ALTERNATIVAS - Dapsona* (50 mg BID o 100 QD) - Dapsona (50 mg QD) + Pirimetamina (50 mg UDS) + Folínico** - Aerosol de pentamidina* (300 mg) cada 28 días. - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS) + Folínico - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS. * No activos frente a T. gondii; ** Acido folínico, 15 mg

20 Profilaxis Primaria de la Toxoplasmosis Encefálica INDICACIONES - Anticuerpos IgG anti-toxoplasma gondii positivos* - Linfocitos CD4< 100 cél./µl (AII) PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte ( mg) TDS (AII) ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD o Normal QD** (AII) - Dapsona (QD/DDS/UDS) + Pirimetamina + Folínico*** (DDS o UDS)(BI) - Pirimetamina (50 mg TDS) + folínico (15 mg TDS)(CI) - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (25 mg QD) + Folínico (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (BII) * En pacientes seronegativos prevenir la exposición al patógeno (BIII); ** Dar 1 comp. Forte si: 1) CD4<50 cél./µl; 2) IgG T. gondii >150 UI/L; y 3) Uso concomitante de rifampicina u otros inductores del CYP450; *** Acido folínico, 15 mg.

21 Profilaxis Secundaria de la Toxoplasmosis Encefálica INDICACIONES - Episodio de toxoplasmosis encefálica PRIMERA OPCION - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico* (AI) - Sulfadiacina (1 g BID TDS) + Pirimetamina (50 mg TDS) + Folínico (AI) ALTERNATIVAS - Clindamicina (600 mg TID)** + Pirimetamina ( 25 mg QD) + Folínico (BI) - Azitromicina (0.5-1 g QD) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp Forte, BID (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (CIII) - Otras: Pirimetamina sola o asociada a atovaquona, dapsona, minociclina o doxiciclina, 5-fluorouracilo y clindamicina; minociclina o doxicilina con sulfadiacina. * Acido folínico 15 mg; ** Eliminado el régimen con clindamicina 300 mg/6 horas.

22 Profilaxis Secundaria de la Isosporiasis crónica INDICACIONES - Episodio de diarrea crónica por Isospora belli PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. normal QD (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD (CIII) ALTERNATIVAS - Ciprofloxacino 500 mg TDS (CIII)

23 Profilaxis Secundaria* de la Candidiasis Oral o Esofágica INDICACIONES - Recidivas frecuentes de muguet o candidiasis esofágica PRIMERA OPCION - Fluconazol, mg QD o 200 mg TDS (CIII) ALTERNATIVAS - Itraconazol en solución, 100 mg BID (CIII) - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS en caso de resistencia a los azoles (CIII) * Profilaxis primaria no recomendada (DII)

24 Profilaxis Primaria de la Meningitis Criptócócica INDICACIONES - No indicada en países desarrollados (DI) - En zonas con elevada incidencia de criptococosis: en pacientes con linfocitos CD4 <100 cél./µl que no realizan TARGA o están en fracaso virológico (CIII) PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100 mg QD o 400 mg UDS (CIII)

25 Profilaxis Secundaria de la Meningitis Criptócócica INDICACIONES - Episodio de meningitis criptocócica PRIMERA OPCION - Fluconazol, 200 mg QD (AI) ALTERNATIVAS - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS (BI) - Itraconazol, 200 mg QD (CI)

26 Profilaxis de la Histoplasmosis PROFILAXIS PRIMARIA - CD4 <150 cél/µl en regiones endémicas (>10 casos x100 p-a) PRIMERA OPCION* - Itraconazol, 200 mg QD (AI) PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado de infección por H. capsulatum PRIMERA OPCION* - Itraconazol, 200 mg BID (AII) - Fluconazole 400 mg BID

27 Profilaxis Primaria de la Retinitis por CMV INDICACIONES - Anticuerpos anti-cmv positivos - Linfocitos CD4< 50 cél./µl PRIMERA OPCION - TARGA con revisiones oftalmológicas periódicas para detectar precozmente a enfermedad durante 3-4 meses. Si la PCR para CMV en sangre es positiva, valorar tratamiento anticipado con valganciclovir (CII) ALTERNATIVAS* - Valganciclovir 900 mg VO QD (CII) * Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g TID.

28 Profilaxis Secundaria de la Retinitis por CMV INDICACIONES - Episodio de retinitis por CMV PRIMERA OPCION - Valganciclovir, 900 mg QD (AI) ALTERNATIVAS* - Ganciclovir 5-6 mg/kg IV 5-7 días x semana (AI) - Foscarnet mg/kg IV 5-7 días por semana - Implante de ganciclovir - Ganciclovir 10 mg/kg IV TDS - Cidovofir 5 mg/kg IV cada 2 semanas - Fomivirsen 330 µg intravítreo al mes. * Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g TID.

29 Profilaxis secundaria frente al virus Herpes simplex INDICACIONES - Recidivas frecuentes (>6/año) o graves. PRIMERA OPCION - Aciclovir 400 mg VO TID o 800 mg VO BID (AI) - Famciclovir mgvo BID - Valaciclovir 500 mg VO BID ALTERNATIVAS - Foscarnet IV o cidofovir IV si las cepas son resistentes al aciclovir (AII)

30 Profilaxis Primaria: Virus Hepatitis A y B, Gripe y PPV VIRUS HEPATITIS A (VHA) - IgG VHA negativo y CD4 >200 cél./µl o hepatitis crónica VHC. PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHA, 2 dosis (0 y 6 o 12 meses) (AIII) VIRUS HEPATITIS B (VHB) - HBsAg y HBc-Ab negativos PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHB, 4 dosis de 40 µg (0, 1, 2 y 6 meses)(biii). VIRUS GRIPAL: Vacunación anual (AIII) PAPILOMAVIRUS HUMANO: Vacunación adolescencia (CIII)

31 Diagnóstico de la Infección por M. tuberculo Tuberculina (AI) Quantiferon (CIII) ELISPOT (CIII)

32 Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente INDICACIONES - Mantoux positivo ( 5 mm)(ai) - Contactos con personas con tuberculosis activa (BII) - Sospecha de anergia cutánea en algunas circunstancias (CIII)* PRIMERA OPCION - Isoniacida** 300 mg VO 9 meses (AI) - Isoniacida 300 mg VO y rifampicina*** 600 mg VO 3 meses (AI) ALTERNATIVAS - Isoniacida 900 mg DDS durante 9 meses (AI) - Rifampicina 600 mg QD durante 4 meses - Rifampicina 600 mg QD y pirazinamida 20 mg/kg QD durante 2 meses (DI)**** * Antecedenes de PPD positivo, contacto con personas con tuberculosis activa, o estancia prolongada n un centro penitenciario; ** Añadir piridoxina (vitamina B6); *** Sustituir por rifabutina si el paciente recibe hibidores de la proteasa; **** Solo utilizar en casos excepcionales. No recomendada en VIH negativos.

33 Profilaxis Secundaria* de la Infección Diseminada por Mycobacterium avium complex (MAC) INDICACIONES - Infección diseminada por MAC PRIMERA OPCION - Claritromicina 500 mg BID y etambutol 15 mg/kg QD (AI) o Azitromicina ALTERNATIVAS - Claritromicina 500 mg BID y rifabutina 300 mg QD - Claritromicina 500 mg QD y etambutol 15 mg/kg QD - Rifabutina 300 mg QD * La profilaxis primaria no está indicada en España por la baja prevalencia de infecciones por MAC en pacientes infectados por el VIH (DIII). En EEUU se recomienda en pacientes con linfocitos CD4<50 cél/µl y se recomienda claritromicina 500 mg BID o azitromicina mg UDS (AI).

34 Profilaxis frente a Bacterias STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - Todos los adultos infectados por el VIH. PRIMERA OPCION - Vacuna neumocócica* (Pneumovax )(AII) HAEMOPHILUS INFLUENZAE - No indicada. OTRAS BACTERIAS (SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, BARTONELLA) - No indicada. * Ofrecer revacunación a los 5 años, o antes, si la primera vacuna se administró con una cifra de linfocitos CD4 < 200 cél./µl.

35 Criterios de retirada de la profilaxis de la PCP y la toxoplasmosis encefálica en pacientes con TARGA PCP TE TARGA > 6 meses PP/PS si CD4 >200 (<200 [CIII]) cél./µl CV <200 copias/ml 3 meses (AI) - Reiniciar si CD4 < 200 cél/µl TARGA > 6 meses PP si CD4 >200 cél/µl y CV <200 copias/ml 3 meses (AI) TARGA > 12 meses PP si CD4 >200 cél/µl y CV <200 copias/ml 6 meses (BII) - Reiniciar si CD4 < 200 cél/µl

36 Criterios de retirada de la profilaxis de la meningitis criptocócica (MC) y la histoplasmosis en pacientes con TARGA MC PS: si ausencia de síntomas CD4 >100 cél./µl y CV <200 copias/ml 3 meses (BII) - Reiniciar si CD4 < 100 cél./µl ó revierte e antígeno criptocócico de a + (BIII) Histoplasmosis PS: si ausencia de síntomas CD4 >150 cél./µl y CV <200 copias/ml 6 meses (CIII) - Reiniciar si CD4 < 150 cél./µl (CIII)

37 Estrategias de control: Co-infección VIH - TB Las 3 Is.

38 Busqueda Activa de Casos La primera i

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44 Uso de profilaxis con Isoniazida La segunda i

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51 Control de infecciones La tercera i

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55 Pacientes nuevos con < 100 CD4 : Además de la evaluación que ya realizamos normalmente se solicitarán las siguientes pruebas para diagnóstico temprano de infecciones oportunistas, subclínicas o latentes, en pacientes sintomáticos y asintomáticos: Prueba de flujo lateral en suero (Criptococo). Prueba de antígeno de Histoplasma en orina. Prueba de Quantiferon (destinado a estos pacientes). Prueba de LAM (Liporabinomanam), y GeneXpert en orina y otros fluidos. y siempre los laboratorios ya establecidos, hematología, química, etc.

56 Muchas gracias Preguntas??