Seguimiento infectológico de pacientes con Trasplante de Organo Sólido (T.O.S.) Actualizado noviembre/2014

Transcripción

1 Seguimiento infectológico de pacientes con Trasplante de Organo Sólido (T.O.S.) Actualizado noviembre/ Citomegalovirus (CMV) CMV continúa siendo un patógeno muy importante en este grupo de pacientes. Puede presentarse como reactivación en receptores CMV + o como infección primaria en receptores negativos de donantes positivos. Definiciones: Bajo riesgo v v Cualquier órgano: Receptor negativo, Donante negativo Tx renal, hepático, cardíaco, renopancreático : Receptor positivo Alto riesgo v Missmatch: Donante +, Receptor negativo v Tx pulmón, Tx de intestino: Cualquier status Donante/Receptor (excepto ambos negativos) v Tx de cualquier órgano, siendo el receptor positivo, con el uso de Timoglobulina, ya sea como inducción o como tratamiento de rechazo. v Existen otras situaciones de alto riesgo, no tan universalmente reconocidas como tales: re transplante precoz y hepatitis fulminante en el caso de Tx hepático. En estos, se evaluará cada situación individual. Recomendaciones: Pacientes de bajo riesgo : Tratamiento preventivo : PCR cuantitativa y Carga viral (CV) CMV son sinónimos. Realizar semanalmente los primeros 3 meses cada 2 semanas hasta los 6 meses.

2 En caso de valores de CV > 2000 copias/ml: iniciar Valganciclovir : 900 mg cada 12 hs, o ganciclovir IV 5 mg/kg cada 12 hs. hasta que la Carga Viral sea negativa en 1 o 2 oportunidades (mínimo 2 semanas de tratamiento). La reactivación virológica puede ser asintomática (sólo el hallazgo de laboratorio) o acompañarse de síntomas (fiebre, decaimiento, disnea, diarrea) o de trastornos de laboratorio ( alteraciones del hepatograma, citopenias, etc) o de imágenes. En estos casos se debe categorizar la infección como: Reactivación asintomática Sindrome viral Enfermedad de órgano enfermedad diseminada En caso de positivización determinación. de la CV a valores < 2000 copias, se deberá repetir la Pacientes de alto riesgo: Profilaxis: : Administrar Valganciclovir oral (900 mg/d) o, en caso de no poder utilizar la vía oral, ganciclovir IV (5 mg/kg/d) a todos los pacientes de alto riesgo, por 90 días a 180 d. Durante este período no se recomienda vigilancia con Carga viral, a menos que el paciente presente algún signo/síntoma o alteración de laboratorio compatible con enfermedad por CMV. En el caso de Tx de intestino se recomienda duración de 6 meses, y en Tx pulmón hasta 1 año. En los pac. con Tx pulmón, e intestino, y además missmatch, algunos expertos recomiendan agregar gammaglobulina hiperinmune o de pool Luego de la profilaxis, se recomienda seguimiento virológico (Carga viral ) hasta 2 meses post suspensión de la profilaxis. En casos donde exista un aumento de la inmunosupresión, como en tratamiento de rechazos, linfomas, otras enfermedades neoplásicas, etc) se deberá reiniciar la vigilancia por un período a decidir en cada caso individual.

3 Ajuste de dosis según función renal Ganciclovir IV Clearence creat. (ml min) Dosis tratamiento Dosis profilaxis mg/kg cada 12 hs mg/kg cada 12 hs 5 mg/kg cada 24 hs 2.5mg/kg cada 24 hs mg/kg cada 24 hs mg/kg cada 24 hs < mg/kg 3 veces/semana post diálisis Valganciclovir Clearence creat. (ml/min) Dosis tratamiento Dosis profilaxis > mg c/12 hs 900 mg/d mg c/12 hs 450 mg /d mg/d 450 mg c/48 hs mg c/48 hs 450 mg 2 veces por semana < 10 No usar

4 En caso de que el paciente no pueda recibir GCV o VGC, éstas serán reemplazadas por Foscarnet, teniendo en cuenta su alta toxicidad renal y metabólica El ajuste se realiza en base a Clearence de creatinina / peso Clear creat mg/kg cada 8 hs cada 12 hs > 1,4 60 mg c/8 hs 90 mg c/ 12 hs 1 1,4 45mg c/8 hs 70mg c/ 12 hs 0,8 1 50mg c/ 12 hs 0,6 0,8 80 mg c/24 hs 0,5 0,6 60mg c/24 hs 0,4 0,5 50mg c/24 hs < 0,4 No se recomienda Tratamiento de infección/enfermedad por CMV El gold standard para el tratamiento de la enfermedad por CMV es el ganciclovir IV. En los últimos años, el estudio VICTOR ha demostrado que el valganciclovir es igual de eficiente para tratar enfermedad leve a moderada (NO para enfermedad de órganos o diseminada). En enfermedad severa, niños, no tolerancia a la vía oral o posibilidad de no absorción, Ganciclovir IV sigue siendo la droga preferida. Las dosis indicadas ( ver arriba) deben respetarse, no se debe disminuir en caso de citopenias, como se recomendaba previamente, sino utilizar factores estimulantes de colonias y tratar de suspender otras drogas mielotóxicas. Sí se debe suspender si el recuento de neutrófilos es inferior a 500 y el de plaquetas inferior a 20000

5 La respuesta al tratamiento se debe monitorear con carga viral semanal. El tratamiento debe continuarse hasta alcanzar una o 2 cargas virales negativas; nunca debe ser inferior a las 2 semanas. La enfermedad gastrointestinal por CMV se presenta hasta en un 50% de los casos con carga viral negativa. El diagnóstico se realiza mediante VCC, por lo cual el nivel de alerta debe ser alto. En enfermedad muy severa, más frecuentemente asociada a infección primaria y a cargas virales muy elevadas, se recomienda prolongar la duración del tratamiento. La carga viral debería disminuir marcadamente, o ser ya negativa a las 2 semanas de tratamiento. Si esto no sucede, se deben plantear varias alternativas (resistencia a GCV, mal ajuste de dosis, mala absorción, etc) que deben ser evaluadas en conjunto con Infectología. Cabe la posibilidad que CV muy elevadas demoren más tiempo en negativizar. Si el descenso es importante, se puede seguir igual tratamiento con controles semanales. En pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento antiviral, o no pueden recibirlo por toxicidad, se recomienda disminuir la inmunosupresión La recurrencia ocurre en alrededor del 30% de los casos. Los factores de riesgo son: Infección primaria Carga viral basal elevada Donante cadavérico Viremia persistente Enfermedad diseminada Tratamiento de rechazos Profilaxis secundaria: Es la continuación de la droga luego del tratamiento, a dosis profilaxis. La duración es de 30 a 90 días. Se indica a los pacientes con factores de riesgo adicionales para enfermedad por CMV.

6 CMV tardío: Se llama así a la reaparición de reactivación de CMV al suspender la profilaxis. En estos casos es más probable la resistencia y la presencia de compromiso gastrointestinal. 2. ENFERMEDAD DE CHAGAS El diagnóstico de infección requiere al menos 2 pruebas serológicas positivas: Hemaglutinación indirecta (HAI) ó Enzimoinmunoensayo (ELISA) que se utilizan como screening, e IFI. Si HAI y ELISA son negativas: paciente no chagásico Si una positiva y otra negativa: confirmar con Inmunofluoresencia indirecta (IFI) Aceptación de pacientes chagásicos para ser receptores de órganos: Actualmente, en nuestro hospital, se aceptan receptores chagásicos para recibir trasplantes de corazón, riñón e hígado. Receptores de otros órganos: se analizará cada caso en particular. Se recomienda realizar una PCR basal del receptor (puede ser positiva a muy bajo título, aún sin estar activa la infección, y resulta de utilidad para el seguimiento post Tx) En cuanto a la aceptación de donantes chagásicos, contando con la PCR, que es una prueba mucho más sensible y precoz, se pueden extender las indicaciones de aceptación de órganos de donantes chagásicos. Actualmente en nuestro hospital, aceptamos donantes chagásicos para Tx renal y hepático. Seguimiento Post Tx: Ambos grupos con riesgo de reactivación (receptores positivos) o de infección primaria (donantes positivos), serán monitorizados con controles parasitológicos y serológicos:(i) Controles parasitológicos: Strout: Se recomienda método de Strout,con la siguiente frecuencia:

7 Semanal 3 primeros meses Quincenal 4 al 6 mes Mensual desde el 6 mes hasta el año PCR cuantitativa : Con la misma frecuencia Controles serológicos: Los títulos de anticuerpos pueden disminuir o negativizarse con el tratamiento inmunosupresor. El control serológico mensual está indicado en receptores negativos con donantes positivos para detectar la conversión serológica. Los métodos a utilizar son HAI, IFI y ELISA. TRATAMIENTO: Se indicará tratamiento con Benznidazol 5 mg/ kg/ d en dos tomas diarias, durante 30 a 60 días en los siguientes casos: Infección primaria o reactivación post Tx Donante vivo relacionado con serología positiva, durante un mes en el pre trasplante 3. TOXOPLASMOSIS Evaluación pre Tx Diagnóstico de infección: Requiere 2 pruebas serológicas positivas: Test de Aglutinación del Látex, IFI o ISAGA. Aceptación de donantes y receptores: sin restricciones según serología. Profilaxis: El mayor riesgo de enfermedad se da en Tx cardíaco o cardiopulmonar, con Receptor negativo y Donante positivo. Se indica TMS 160/800 mg 3 veces por semana, u 80/400 diario, por un año. Esta profilaxis es la misma que se indica para profilaxis de PCP.

8 Alternativa: dapsona + pirimetamina + leucovorina Educación: evitar carnes mal cocidas, no manipular excretas de gatos, lavado exhaustivo de la verdura, etc En el resto de los órganos el porcentaje de transmisión es muy bajo, y no está recomendada la profilaxis de rutina en los mismatch. Seguimiento post Tx: Estudios parasitológicos: En Tx cardíaco y cardiopulmonar realizar coloraciones de Giemsa, Wright y PAS en las biopsias endomiocárdicas de control, para detectar pseudoquistes o taquizoítos. Estudios serológicos: En los casos de mismatch en Tx cardíaco y cardiopulmonar, realizar controles serológicos cada 30 días para detectar conversión serológica. Diagnóstico de enfermedad: Mediante la demostración de pseudoquistes o taquizoítos con reacción inflamatoria en tejidos o de trofozoítos en fluídos o secreciones. El aumento en los títulos de anticuerpos ( 4 veces los basales) o la positivización de IgM, son sugestivos de reactivación o infección primaria. Tratamiento: En Tx cardíaco y cardiopulmonar, está indicado el tratamiento específico en la reactivación o primoinfección, con: Pirimetamina: 100 mg/d por 2 días, luego 25 a 50 mg/kg/d durante 6 semanas, asociado a ácido folínico 10 a 15 mg / d, más Sulfadiazina: 4 a 6 g /d ( 1.5 a 2 g cada 6 hs. vía oral ) durante 6 semanas. En pacientes con intolerancia a sulfas, puede utilizarse Clindamicina 600 mg cada 6 hs., por vía IV ú oral, también por 6 semanas. 4. Evaluación pre trasplante del receptor Laboratorio

9 HIV (ELISA de 4 generación, que incluye Ag p 24) VDRL. Si es positiva: FTA Abs CMV (IFI IgG ó ELISA) Chagas HAI, ELISA, IFI Virus B: HbsAg HBsAc Anticore Virus C: ELISA. Si es positivo: RIBA II o PCR EBV (VCA IgG) Varicela Zoster IFI IgG. Toxoplasmosis IFI IgG Sarampión IFI IgG HTLV I Hepatitis A IgG PPD 2 UT Examen parasitológico de materia fecal : seriado, en fresco y test de Graham. En pacientes provenientes de zonas endémicas de Strongyloides, se recomienda efectuar tres exámenes parasitológicos, o Sondeo duodenal. 5. VACUNAS EN TRASPLANTE DE ORGANO SOLIDO Todos los pacientes con enfermedades terminales de órganos tienen indicación de recibir ciertas vacunas (tanto los que tienen indicación de trasplante como los que no la tienen). Esto es debido a que tanto los pacientes cirróticos, hemodializados, con insuficiencia cardíaca o respiratoria, o diabéticos, tienen diverso grado de inmunocompromiso ya sea por su enfermedad de base o por los tratamientos de las mismas. Las vacunas más estudiadas en esta población son contra neumococo e influenza, dada la mayor incidencia y gravedad de la enfermedad causada por estos microorganismos. Por otra parte, por la posibilidad de ser expuestos a múltiples procedimientos invasivos, también se recomienda la vacunación contra hepatitis B. Independientemente de la presencia de inmunocompromiso, toda la población debe tener actualizada la vacunación antitetánica.

10 Vacunas recomendadas: Nombre Tipo Monitoreo pretx posttx Influenza inactivada no si (anual) si (anual) Hepatitis B inactivada si 40 µg 0,1,2 y 12 m días (rápido) A los 2 meses testear Ac : si negativo revacunar Hepatitis A inactivada 0 y 6 meses 1440 U Anual AntiHBs:< 10UI/ml: dar refuerzo. opcional monitoreo y revacunaci ón Doble bacteriana (dt) inactivada (toxoide) no esquema primario completo: 1 dosis si última dosis > 10 años. Sin vacunación previa: meses 1 refuerzo cada 10 años triple bacteriana acelular (dtpa) inactivada (toxoide) no indicar reemplazando a dt en uno de los refuerzos S. pneumonia e inactivada polisacárida SI 1 dosis de vacuna polisacárid a A los 3 5 años Vac. neumococo inactivada no En pac. naive de vacunación:

11 conjugada administrar una dosis de vacuna neumococo conjugada y a las 8 semanas 1 vac. de neumococo polisacárida. En pacientes que ya habían recibido vacuna PS:administrar 1 dosis de vacuna neumococo conjugada con un intervalo mínimo de 1 año Sarampión virus vivo si si no La administración de vacunas con microorganismos vivos se debe realizar con no menos de días de anticipación al trasplante.no se deben indicar si el trasplante es inminente, tanto por el riesgo de diseminación del microorganismo vacunal como por la mala respuesta inmunogénica en dicha situación El tiempo mínimo entre la vacunación y el Tx es de 4 semanas. Luego del trasplante, todas las vacunas con microorganismos vivos atenuados se encuentran contraindicadas. 3 VACUNACION A CONTACTOS CONVIVIENTES 3 1 DISMINUCION DEL RIESGO DE CONTAGIO Debido al riesgo de contagio al paciente inmunocomprometido, las siguientes vacunas deben ser consideradas para los contactos convivientes. VACUNA ANTIINFLUENZA: revacunar anualmente. VACUNA CONTRA VARICELA ZOSTER: vacunar con 2 dosis separadas por 4 a 8 semanas a los contactos susceptibles de huésped suceptible. 3 2 EVITAR TRANSMISIÓN VACUNA OPV: puede desencadenar transmisión del virus al paciente transplantado a través de la excreción por materia fecal. Por este motivo, existen 2 opciones: a) Vacunar con IPV.

12 b) Vacunar con OPV y evitar contacto durante por lo menos 1 mes siguiente a la vacunación. SITUACIONES DE RIESGO: Varicela: Frente a un contacto estrecho de un paciente transplantado susceptible con un caso de varicela, pueden adoptarse las siguientes medidas: Administración de Gammaglobulina hiperinmune contra Varicela dentro de las 72 hs. del contacto, 125 U cada 10 kg de peso. (Actualmente no disponible en nuestro país), o Aciclovir mg/kg/d en 4 tomas diarias, a partir de 5 a 7 días del contacto, durante 7 días, por vía oral. Sarampión: Ante un contacto con sarampión de un niñ transplantado susceptible, se indicará gammaglobulina standard, 0.5 ml/kg lo más precozmente posible ( dentro de las horas) 6. Pneumocystis jirovecii Profilaxis con trimetoprima sulfametoxazol (TMS) iniciando entre los días 3 y 10 post transplante. Dosis en adultos: 160/800 3 veces por semana ú 80 / 400 diario Duración de la profilaxis: 1 año en todos los trasplantes, excepto Tx pulmón y Tx de cualquier órgano en pacientes VIH+, en los cuales la profilaxis es de por vida. Reiniciar profilaxis luego del año ante la aparición de condiciones que requieran mayor inmunosupresión: tratamiento de rechazo, anemia hemolítica, etc, o que induzcan mayor inmunosupresión: linfoma, enfermedad por CMV u otros virus, por un período no menor a 6 meses. Alergia a TMS: si la reacción alérgica fue solamente cutánea: utilizar Dapsona 100 mg / d como primera opción (solicitar glucosa 6 fosfato DH).

13 en casos donde la alergia fue más severa: indicar otras drogas alternativas como Pentamidina en aerosol 300 mg/ mes. TUBERCULOSIS La infección por Mycobacterium tuberculosis reconoce diferentes modalidades de adquisición en esta población: Reactivación de infección previa Reinfección primo infección Infección transmitida por el órgano transplantado La incidencia de TBC en los pacientes con trasplante de órgano sólido, es entre 6 y 62 veces más frecuente que en la población general y varía según las distintas series entre 0.2% y 15%. Las formas extrapulmonares son más frecuentes. El tiempo de aparición de la TBC en el post transplante es muy variable. En más del 50% aparece durante el primer año post trasplante, aunque hay documentación de casos tardíos ( hasta 10 años post Tx). En nuestro país la incidencia de TBC es de 3 y en los pacientes con Tx es 70 a 100 veces superior. Recomendaciones: Evaluación pretx: Donante vivo y receptor: Evaluar con epidemiología, clínica, Rx torax y PPD Donante cadavérico: epidemiología y Rx torax Receptor PPD > 5 mm: descartar enfermedad activa. Si se descarta: INH + vitamina B6 por 9 12 meses. Evaluar si es más conveniente en el pre o en el post Tx. Donante vivo PPD > 10 mm: descartar enfermedad activa. Si se descarta: INH + B6 por 9 12 m post Tx al receptor. Receptor con antecedentes de TBC sin tratamiento adecuado o completo: INH + B6 por 9 12 m post Tx.

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