Infecciones oportunistas en el paciente VIH

Transcripción

1 V Taller de Farmacoterapia del paciente VIH-SIDA Infecciones oportunistas en el paciente VIH Dra. Eva León Jiménez Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla Sevilla, 8 de marzo de 2012

2 Introducción El deterioro del sistema inmune del huésped infectado por el VIH permite la aparición de infecciones oportunistas que no ocurren en inmunocompetentes. Microorganismos de diversa naturaleza: bacterias, hongos, virus, parásitos. Desarrollo de tumores Las IO,s determinan la Clasificación CDC de la infección VIH en estadíos A-B-C. Estadío C: definitorio de SIDA.

3 Infecciones oportunistas: Características Atipicidad Diseminación Cronicidad Recurrencia

4

5 Infecciones oportunistas Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC

6 Aspectos generales (1) El TAR precoz es el mejor tratamiento y la mejor prevención para las IO s cuidado con el síndrome de reactivación inmune!! Evaluar ventana de riesgo para cada IO PCP aparece cuando CD4+ <200 MAC y CMV aparecen cuando CD4+ <50 Cuidado con las caídas fulminantes de CD4+! Importancia de las interacciones farmacológicas

7 Aspectos generales (2) Cuestiones fundamentales Diagnóstico rápido Tratamiento agresivo y precoz ( empírico??) Si fracasa el tratº pensar en un 2º patógeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria (hasta obtener CD4 con el TAR a un nivel de seguridad)

9 TUBERCULOSIS Y VIH

10 COINFECCIÓN VIH-TBC Relación tan estrecha que se aconseja descartar VIH en todo paciente con TBC Es la IO más frecuente en nuestro medio TBC 1ª causa de FOD-VIH Pauta estándar igual de eficaz que VIH-. En pacientes con CD4<200 prolongar el tto a 9 meses. Interacción de Rifampicina con Inhibidores de proteasa.

11 TBC PULMONAR Forma clínica principal y que condiciona la contagiosidad. Fiebre-febrícula, FOD Síntomas respiratorios: Tos, expectoración, hemoptisis. Síndrome constitucional: astenia, anorexia, pérdida de peso. IMP: Dg Microbiológico y test de sensibilidad

12 Hallazgos radiológicos Infiltrado apical: LLSS, >LSD Cavitación: 45-60% Fibrosis y calcificaciones Condensación neumónica Derrame pleural Patrón miliar

13 TBC EXTRAPULMONAR (I) TBC DISEMINADA/MILIAR Diseminación linfohematógena masiva de M.TBC. Afectación 2 o más órganos. Potencialmente letal Inmunodeprimidos

14 TBC EXTRAPULMONAR (II) TBC Pleural TBC Ganglionar TBC intraabdominal (Hepatoesplénica) TBC Osteoarticular, genitourinaria,pericárdica

15 TBC EXTRAPULMONAR (V) TBC del SNC Elevada mortalidad y secuelas Manifestaciones: meningitis, tuberculoma, abceso cerebral, TBC miliar cerebral, encefalopatía tuberculosa y vasculopatía tuberculosa. Tto precoz, prolongado a 12 meses + corticoides (3-6 sem) Cirugía

16 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imagen Realce meníngeo y cisternal Agrandamiento ventricular Hidrocefalia comunicante Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:

17 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen Infartos isquémicos Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:

18 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen Tuberculomas Nódulos Únicos o múltiples Tamaño <1 cm Ø Sin efecto masa Sin edema circundante

19 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen Abscesos tuberculosos Mayor tamaño Únicos Multilobulados Realce en anillo Con efecto masa y edema Witheman M, et al. AJNR 1995; 16:

20 Con qué tratar la Tuberculosis? Recomendaciones GESIDA La pauta estándar de tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH-1 tiene la misma eficacia que en la población general y por tanto, las recomendaciones en cuanto a regímenes de tratamiento realizadas para la población general son aplicables a pacientes infectados por el VIH-1 (A-I) Los regímenes basados en rifampicina se consideran de uso preferente en el tratamiento de la tuberculosis (A-I)

21 PAUTAS DE TRATAMIENTO 1ª LINEA

22 PREPARADOS COMERCIALES Frasco con la primitiva comercialización de la estreptomicina.

23 EFECTOS ADVERSOS ISONIACIDA RIFAMPICINA PZN Gastrointestinales Gastrointestinales Hepatitis Neuropatía Colostasis Hiperuricemia Hep.subclínica(1020%) Hepatitis (2.7%) Hepatitis aguda(0.14%) Hipersensibilidad (110%) ETAMBUTOL Neuritis óptica ESTREPTO Ototoxicidad auditiva y vestibular Hematológicos

24 INTERACCIONES Las rifamicinas aceleran el metabolismo de los IP y ITINN mediante la inducción del citocromo P450. Niveles subterapéuticos de éstos Retraso en el metabolismo de las rifamicinas, incremetando sus niveles sanguíneos. La rifabutina tiene menor capacidad inductora Mayor complejidad y dificulta la adherencia.

25 Qué TAR usamos en pacientes con TBC? Recomendaciones GESIDA Un régimen basado en efavirenz a dosis de 600 mg al día (800 mg si peso >60 Kg), se considera el TAR de uso preferente para el tto de pacientes infectados por el VIH-1 con tuberculosis (AI) En pacientes en los que no es posible utilizar efavirenz un régimen basado en nevirapina sería la opción de TAR alternativa (A-I) En caso de no poder utilizar EFV o NVP no existen evidencias para recomendar otras opciones de TAR. Se puede considerar el empleo de otras pautas de tratamiento basadas en RAL o MRV u otras estrategias como el uso de rifabutina con un IP/r (CIII)

26 Cuándo iniciar TAR? Recomendaciones GESIDA Se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que aumenta la supervivencia (A-I) Con cifras de linfocitos CD4 <50 células/μl se debe iniciar el TAR en las primeras semanas del tratamiento de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo de muerte (A-I) Si CD4 >50 células/μl se puede diferir el inicio del TAR hasta finalizar la fase de inducción del tratamiento de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo de efectos adversos y SIRI sin comprometer la supervivencia (A-I) Excepto en meningitis tuberculosa (y criptocócica) por la gravedad intrínseca de la infección y por las consecuencias nocivas del deterioro paradójico del SIRI (B-II)

27 TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (MR) Enfermedad producida por cepas resistentes a 2 o más fármacos de primera línea, habitualmente H y R Resistencia primaria/ secundaria Asociado a tto inadecuado de la enfermedad. Curas de aire

28 PAUTAS DE TTO TBC RESISTENTE

29 INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS Paciente VIH con MANTOUX (+) 5MM MANTOUX (-) Pacientes VIH en contacto con paciente con tuberculosis activa. VIH anérgicos en riesgo. Pauta elección: Isoniacida 300 mg/día, 9 meses

31 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)

32 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(1) Puede ser el debut de la infección VIH Clínica Fiebre y síntomas respiratorios agudos/subagudos Disnea progresiva Rx: infiltrados intersticiales hiliófugos bilaterales Hipoxemia LDH Diagnóstico diferencial Tuberculosis Neumonía bacteriana (H. influenzae) Criptococosis pulmonar Neumonitis por CMV Sarcoma de Kaposi pulmonar Linfoma, etc

33 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(2)

34 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(3)

35 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(5) Tratamiento Elección: cotrimoxazol (SMX-TMP) 2 x 800/160 mg cada 8 horas, oral o IV, 21 días Alternativas Casos graves: Pentamidina 4 mg/kg/día, IV (en 60 ) Casos leves o moderados: Dapsona 100 mg/día oral + trimetropin 15 mg/kg/día (en 3 dosis) Atovaquona 750 mg/12 h, oral Primaquina mg/día oral + clindamicina /6-8 h., oral Corticoides (si PaO2 <70 mmhg) 40 mg/12 h., oral metilprednisolona 30 mg/12 h., IV

36 Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(6) Profilaxis Indicación CD4+ <200 (Profilaxis primaria) antecedente de COF antecedente de neumonía por P. jiroveci (P.secundaria) Suspender si: CD4+ >200 más de 6 meses Fármacos Cotrimoxazol, 1 comp. de 800/160 mg al día, tres días por semana (p. ej.- L, X y V) Dapsona 100 mg/día, oral Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorin 25 mg, oral, una vez por semana Pentamidina aerosol, 300 mg., una vez al mes

38 Neumonías bacterianas (1) Más frecuentes en VIH Etiologías más usuales: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa (sospechar si: CD4+<100 o antec. de Pseudomonas o bronquiectasias o neutropenia) Diagnóstico: como en VIH (-)

39 Neumonías bacterianas (2)

40 Neumonías bacterianas (3) Tratamiento: Ceftriaxona/cefotaxima Cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam

42 Mycobacterium avium complex (MAC)(1) frecuencia con TAR Tercera causa de FOD-VIH en España (tras TB y leishmaniasis visceral) Se produce con CD4+ < Clínica síndrome febril prolongado síndrome constitucional sudoración profusa, diarrea poliadenopatías

43 Mycobacterium avium complex (MAC)(2) Tratamiento más eficaz claritromicina 500 mg/12 h + etambutol 15 mg/kg/día + rifabutina 300 mg/día, 12 meses suspender luego solo si CD4+ >100 por más de 3-6 meses (profilaxis secundaria)

45 Leishmaniasis visceral Dra. Ana Valle Hospital San Cecilio de Granada

47 Infecciones por Candida spp. Muy frecuentes si CD4+ <200 Es el criterio B (CDC) más usual No suele ser una patología grave ni urgente Localizaciones más frecuentes mucosa oral (muguet) mucosa esofágica mucosa vulvovaginal La candidemia es excepcional Recidivas muy frecuentes si CD4+ <50

48 Candidiasis oral (1)

49 Candidiasis oral (2)

50 Infecciones por Candida spp.: Tratamiento Tratamiento estándar (emplear el mínimo tiempo posible) muguet: fluconazol oral 100 mg/día, 7 días esofagitis: fluconazol oral 100 mg/día, días c. vulvovaginal: fluconazol oral 150 mg, dosis única Alternativas (fracaso, resistencia, etc.) Itraconazol sol. oral, 200 mg/día, 7-14 días Voriconazol oral, 200 mg/12 h. Caspofungina IV, 50 mg/día Anfotericina B deoxicolato IV, 0,3 mg/kg/día Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día

51 Infecciones por Candida spp.: Profilaxis No recomendada!! induce resistencias En casos excepcionales fluconazol o itraconazol en orofaríngeas azoles tópicos en vulvovaginal

52 Infecciones oportunistas Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infección por Citomegalovirus (CMV) Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC

53 Infección por CMV (1) Incidencia con TAR: actualmente excepcional era pre-tar: 21-44% pacientes desarrollaban enfermedad por CMV Factores de riesgo: CD4+ <50 nivel de viremia CMV Mucho más frecuente en homosexuales

54 Infección por CMV (2) Localizaciones más frecuentes retinitis esofagitis enteritis y colitis neumonitis encefalitis radiculitis adrenalitis

55 Infecciones extraneurológicas por CMV (3)

56 Infecciones extraneurológicas por CMV (4)

57 Encefalitis por CMV RNM Aumento del tamaño de los ventriculos Hiperintensidad de sustancia blanca periventricular en T2

58 Tratamiento de infección por CMV en VIH Opciones: Ganciclovir IV, 5 mg/kg/12 h, días mielotóxico (valorar G-CSF en neutropenias) Foscarnet IV, 60 mg/kg/8 h, días Nefrotóxico En encefalitis: combinación de ambos fármacos. Valganciclovir oral, 900 mg/12-24 h, días mielotóxico En retinitis: Implantes oculares de ganciclovir duran 6-8 meses hay que asociarlo a tratº sistémico, usualmente con ganciclovir iv o valganciclovir vo

60 Infecciones por Herpes simple Muy frecuente en VIH zonas que afecta: genital perirrectal oral esofagitis Recaídas muy frecuentes

61 Infecciones por Herpes simple

62 Infecciones por Herpes simple :Tratamiento Opciones: casos moderados o graves aciclovir IV, 5 mg/kg/8 h pasar a oral tras mejoría casos leves aciclovir oral, 400 mg/8 h valaciclovir oral, 1 g/12 h famciclovir oral, 500 mg/12 h Duración: hasta que las lesiones estén completamente curadas Si recidivas frecuentes: aciclovir oral 400 mg/12 h, indefinido Si R a aciclovir: foscarnet o cidofovir

63 Infecciones por Herpes zóster (1) Usualmente, comportamiento como en VIH (-) 20-30% sufren alguna recurrencia Es poco frecuente: la enfermedad diseminada la afectación visceral La afectación oftálmica es la más grave

64 Infecciones por Herpes zóster (2)

65 Infecciones por Herpes zóster (3)

66 Infecciones por Herpes zóster: Tratamiento HZ localizado: famciclovir oral, 500 mg/8 h, 7-10 días valaciclovir oral, 1 g/8 h, 7-10 días HZ diseminado y/o visceral aciclovir IV 10 mg/kg/8 h hasta resolución No se recomienda profilaxis primaria ni secundaria

68 Infecciones por Rhodococcus equi (1) Poco frecuente En pacientes muy inmunodeprimidos Neumonía necrotizante subaguda/crónica DD con anaerobios DD con tuberculosis Muy bacteriémica (75% casos) Diagnóstico: hemocultivos PAAF pulmonar

69 Infecciones por Rhodococcus equi (2)

70 Infecciones por Rhodococcus equi: tratamiento Elección: eritromicina o imipenen + rifampicina Duración: >2 semanas (según evolución Rx) Recaídas muy frecuentes No se recomienda profilaxis

72 Taller de de la Infección VIH Infecciones Oportunistas del Sistema Nervioso Central

73 Toxoplasmosis cerebral

74 Toxoplasmosis cerebral Clínica Comienzo subagudo e insidioso Cefalea (característicamente poco intensa) Síntomas neurológicos focales Febrícula Alteraciones del estado mental Convulsiones

75 Toxoplasmosis cerebral Diagnóstico por TC Lesiones hipodensas: 1-3 cm Ø, en corteza, tálamo y núcleos Múltiples (70%) o únicas (30%) Edema circundante Realce tardío del contraste en forma de anillo Mejoran con tratamiento en 7-14 días Desaparecen en días.

76 Toxoplasmosis cerebral Diagnóstico por imagen

77 Toxoplasmosis cerebral Tratamiento Tratamiento episodio agudo. 1ª elección: Sulfadiacina 1g/6h + pirimetamina 50mg/d + ácido folínico (25 mg/d) Alternativas: Clindamicina + pirimetamina + folínico Atovacuona + pirimetamina + folínico Atavacuona + sulfadiazina. Macrólidos+ pirimetamina + folínico.

78 Toxoplasmosis cerebral Profilaxis Profilaxis primaria (CD4 <100; IgG a T. gondii +). 1ª elección: Cotrimoxazol 800/160 mg, 3d/semana Alternativas: Dapsona o pirimetamina Profilaxis secundaria. 1ª elección: Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 25mg/d + Folínico Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 50mg/d 3d/sem. Alternativas: Igual que en el episodio agudo pero a menor dosis.

79 Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

80 LMP: Generalidades Papovavirus JC (casos aislados SV40 y bk) Reactivación de infección latente (65% población IgG+) CD4+ <100 células/μl (media: 85) 4-7% de los casos de Sida

81 LMP: Manifestaciones clínicas Comienzo insidioso, focalidad múltiple y progresión Afasia 52% Ataxia 13% Hemiparesia 30% Paraplejia 12%, Amaurosis 30% Fiebre A. Mentales 30% T. Conciencia 0% Convulsiones 20% 0%

82 LMP asociada al SIDA Diagnóstico por la imagen

83 LMP asociada al SIDA Diagnóstico por la imagen

84 Meningitis criptocócica

85 Meningitis criptocócica en el sida Clínica Una cefalea en un paciente con infección por VIH avanzada es una meningitis criptocócica mientras no se demuestre lo contrario Shankar SK, et al. Indian J Med Res 2005;

86 Meningitis criptocócica en el sida Diagnóstico El diagnóstico de meningitis criptocócica sólo requiere un simple examen del LCR Implicaciones Es muy fácil Permite el inicio inmediato del tratamiento Su precocidad se relaciona con la supervivencia

87 Meningitis criptocócica en el sida Diagnóstico Lesiones cutáneas (si presentes)

88 Meningitis criptocócica en el sida Tratamiento INDUCCIÓN - Anfotericina B +/- Fluorocitosina -AB liposomal + Flu. Alternativa: fluco 800+ fluorocitosina, vo 0,7 mg/kg/día iv 25 mg/kg/6 h iv, vo 2 semanas 4mg Kg /d iv CONSOLIDACIÓN - Fluconazol Alternativa: Itraconazol 400 mg /día vo 200mg /12h vo MANTENIMIENTO - Fluconazol 200 mg/día vo 8 semanas <200 CD4/μL