Infección por VIH Actualizado diciembre/2014

Transcripción

1 Infección por VIH Actualizado diciembre/2014 Diagnóstico Infección primaria Habitualmente sintomática, la primoinfección o infección primaria ocurre en general dentro de las cuatro semanas del contacto inicial con el virus. Los síntomas pueden permanecer por alrededor de dos a cuatro semanas. No hay signos patognomónicos pero sí orientadores. El cuadro clínico puede ser similar al de una mononucleosis o influenza. Frecuencia esperada de hallazgos clínicos Fiebre 96% Linfadenopatías 74% Faringitis 70% Rash cutáneo maculopapular 70% Mialgias o artralgias 54% Diarrea 32% Cefalea 32% Náuseas y vómitos 27% Hepatoesplenomegalia 14% Pérdida de peso 13% Candidiasis oral 12% Manifestaciones neurológicas* 12% * Meningoencefalitis o meningitis a líquido claro, neuropatía periférica o radiculopatía, síndrome de Guillain Barré, parálisis facial, neuritis braquial, alteración cognitiva Diagnósticos diferenciales: infección primaria por virus Epstein Barr o citomegalovirus, rubéola, sarampión, toxoplasmosis aguda, sífilis secundaria, reacción secundaria a drogas o enfermedad gonocóccica diseminada. El interrogatorio al paciente respecto de conductas de riesgo en los seis meses previos debe preceder a la consideración de solicitud de análisis.

2 La infección primaria se desarrolla antes que el organismo genere una respuesta inmune específica (llamado por algunos período de ventana ) por lo que el test de Elisa (ya sea convencional o rápido) para detección de anticuerpos tendrá resultado negativo y el Western Blot será negativo o indeterminado. El diagnóstico se realiza con análisis directos del virus como PCR (cuali o cuantitativa) o Antígeno p24 o bien el test de Elisa de Cuarta Generación (es el Elisa utilizado de rutina en el Hospital). El valor cuantitativo de una Carga viral obtenida en este período no es indicativo de la Carga viral que presentará el paciente en la fase crónica. Infección crónica En la mayoría de los casos la infección crónica es asintomática. Por esto se reafirma la importancia del testeo voluntario universal: Todo paciente debería tomar conciencia de riesgo y realizarse el test diagnóstico para VIH periódicamente, solicitándoselo a su médico Por otro lado toda consulta médica, independientemente de su motivo, debe ser interpretada como una oportunidad para ofrecer el test diagnóstico de VIH a todos los pacientes. Además de este iniciativa general, existen circunstancias clínicas que pueden orientar a la solicitud de un estudio de anticuerpos para VIH: a-cualquier enfermedad oportunista o diagnóstica de SIDA Listado de enfermedades marcadoras de SIDA Neumonía por Pneumocystis carinii. Sarcoma de Kaposi. Toxoplasmosis del SNC. Estrongiloidiasis diseminada. Aspergilosis. Criptococosis, pulmonar, del SNC o diseminada. Candidiasis esofágica. Criptosporidiosis intestinal crónica. Enfermedad por citomegalovirus, pulmonar, digestiva o del SNC. Chagas de SNC Herpes simple, infección mucocutánea crónica, pulmonar, del IG, diseminado Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Linfoma cerebral primario. Enfermedad diseminada o extrapulmonar por micobacterias del complejo avium o M. kansasii

3 Histoplasmosis Isosporiasis intestinal crónica Linfoma de Burkitt. Linfoma inmunoblástico. Candidiasis de los bronquios, tráquea, pulmones. Encefalopatía relacionada con el VIH. Tuberculosis extrapulmonar. Síndrome de consunción relacionado con el VIH. Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar. Criptococosis, extrapulmonar. Citomegalovirus, que no sea hígado, bazo o ganglios. Retinitis por citomegalovirus. Septicemia recurrente por salmonella. Neumonía bacteriana recurrente. Cáncer cervical (cuello del útero) invasivo. Tuberculosis pulmonar. b- Otras condiciones clínicas que orientan a un potencial diagnóstico -Herpes zoster multidermatómico -Psoriasis severa o recidivante -Dermatitis seborreica severa o recidivante -Linfoadenopatía de origen desconocido -Parotiditis crónica -Candidiasis oral recurrente o esofágica -Leucoplasia oral vellosa -Diarrea por Cryptosporidium -Diarrea crónica de origen desconocido -Hepatitis B -Hepatitis C -Salmonella, shigella o campylobacter -Pérdida de peso de causa desconocida -Neoplasia intraepitelial cervical Grado 2 o mayor -Neoplasia intraepitelial vaginal. -Linfopenia, neutropenia o trombocitopenia de causa no aclarada -Enfermedad de Castelman -Linfoma de Hodgkin -Encefalitis o absceso cerebral -Meningitis aséptica -Demencia -Sindrome de Guillain-Barré -Neuropatía periférica -Mielitis transversa -Displasia intraepitelial anal

4 -Seminoma -Retinopatía de causa no aclarada -Herpes o toxoplasmosis ocular -Leishmaniasis diseminada -Infecciones de transmisión sexual (incluyendo sífilis) -Fiebre de origen desconocido -Neumonía bacteriana recurrente -Tuberculosis -Aspergilosis -Embarazo En este contexto de infección crónica sintomática o asintomática el análisis diagnóstico indicado es el Elisa de Cuarta generación. Recordar que: -Toda prueba diagnóstica para VIH debe ser voluntaria, confidencial, y con consentimiento expreso del paciente -El paciente puede negarse a la realización del análisis -Se debe realizar consejería al paciente antes y después de la realización del análisis, explicando los motivos de la solicitud, asesorando en referencia a conductas de riesgo, posibles resultados del análisis y curso de acción posterior. -Se debe mantener la información de la consulta y análisis dentro del marco privado de la consulta médica -La realización del análisis para VIH debe vincularse a servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo de acuerdo a lo que requiera el paciente. Visita inicial La visita inicial de los pacientes es de vital importancia para la retención del paciente en el sistema de salud y su posterior evolución clínica Recomendaciones generales para la visita inicial 1) Mostrar al paciente los análisis de la confirmación del diagnóstico. Mantener una actitud respetuosa y cordial durante la entrevista. Escuchar al paciente antes de comenzar a hablar 2) No sobrecargar al paciente con datos o información que será difícil de procesar en el contexto de la carga emocional de esta consulta. Responder las inquietudes que el paciente manifiesta. 3) Indicar que no es posible establecer un pronóstico hasta que no se cuente con los resultados de los análisis de carga viral y recuento de CD4+ correspondientes. 4) Recomendar que el paciente no establezca conductas de riesgo (relaciones sexuales sin

5 protección de barrera, consumo de drogas intravenosas). 5) Posiblemente será mejor esperar hasta contar con mayores datos y haber tenido la entrevista con el especialista antes de comunicar el diagnóstico a familiares y amigos (evaluar cada caso individual). 6) Reafirmar que la convivencia y el contacto cotidiano no presentan riesgo de transmisión del VIH, cuidando el contacto con sangre y fluidos sexuales. 7) Recomendar que el paciente no intente precipitar acciones y decisiones. Plantear metas progresivas posibles de cumplir. 8) No hay restricciones dietéticas específicas en este momento. Si el paciente solicita actividades para realizar en este período, la gimnasia aeróbica dos o tres veces por semana y la reducción o supresión del tabaquismo, son medidas con impacto potencial sobre la inmunidad. 9) Ofrecer al paciente formas de contacto telefónico o personal para consultas. 10) Confirmar reiteradamente en el curso de la visita que, independientemente del estado inmunológico del paciente, siempre hay mucho por hacer y que la medicación disponible puede modificar sustancialmente el pronóstico aun en casos de infección por VIH avanzada Análisis de laboratorio indicados -Test confirmatorio del diagnóstico (Western Blot) y/o -Carga viral de VIH - linfocitos CD4+ -Glucemia, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos -Hemograma, hepatograma -Urea, creatinina, orina completa -Ionograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia -Serología para Hepatitis A, B y C, toxoplasmosis, chagas (2 métodos), y VDRL. -PPD Adicionalmente se recomienda la realización de: -Eco Doppler cardíaco -Eco Doppler de vasos del cuello -Densitometría ósea (corporal total, cadera derecha y columna lumbar) Profilaxis de infecciones oportunistas En caso de conocer el valor del recuento de linfocitos CD4+ del paciente se puede recomendar el inicio de profilaxis, las cuales podrán ser suspendidas cuando se llegue a niveles significativos de reconstitución inmunológica.

6 Indicaciones de inicio y suspensión de profilaxis para infecciones oportunistas Infección oportunista (régimen de elección) Inicio de profilaxis primaria Suspensión de profilaxis primaria Inicio de profilaxis secundaria Suspensión de profilaxis secundaria Neumonía por Pneumocystis jiroveci (TMS 160/800 mg/día) CD4+ menor a 200/mm 3 ó candidiasis CD4+ mayor a 200/mm 3 por más de tres meses PCP previa. Descenso de CD4+ a menos de 200/mm 3 CD4+ mayor a 200/mm 3 por más de tres meses Toxoplasmosis (-1a TMS 160/800 mg/día -2a Sulfadiazina 0.5 a 1 g c/6h + Pirimetamina 25 a 50 mg/día + leucovorina 10 a 25mg/día) CD4+ menor a 100/mm 3 y anticuerpos anti toxoplasma positivos CD4+ mayor a 200/mm 3 por más de tres meses Toxo SNC ó descensos de CD4+ a menos de 200/mm 3 CD4+ mayor de 200/mm 3 por más de seis meses en paciente asintomático y con tratamiento completo inicial Mycobacterium aviumintracelulare (-1a. Azitromicina 1200 mg/sem ó Claritromicina 500mg c/12h CD4+ menor a 50/mm 3 CD4+ mayor a 100/mm 3 por más de tres meses MAC documentada. Descensos de CD4+ a menos de 100/mm 3 CD4+ mayor de 100/mm 3 por más de seis meses, en paciente asintomático con tratamiento completo inicial (12 meses). -2a. Claritromicina 500mg c/12h + etambutol 15mg/kg ± rifabutina 300mg/día) Criptococosis (Fluconazol 200 mg/día) Histoplasmosiscoccidiomicosis No NA Enfermedad documentada. Descensos CD4+ a < /mm 3 No NA Enfermedad documentada CD4+ > /mm 3 por ³ 6 meses, asintomático, tratamiento completo inicial No hay criterios para suspensión

7 (Fluconazol 200 mg/día) Citomegalovirus (Valganciclovir 900mg/día) No NA Enfermedad documentada CD4+ mayor a 100 ó 150/mm 3 por más de seis meses, en paciente asintomático, sin lesiones activas en fondo del ojo, sin lesión bilateral y sin lesión perimacular. PCP: neumonía por Pneumocystis jiroveci, Toxo SNC: toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central, MAC: Infección por Mycobacterium avium-intracelulare; NA: no aplicable Vacunas recomendadas para pacientes con infección por VIH Vacuna Dosis Comentario Influenza 1/año Cepas actualizadas anualmente Hepatitis B 3 dosis en lapso de 6 m Controlar aparición de anticuerpos por eventuales dosis suplementarias Td Tétanos / Difteria (Doble adultos) Antineumocóccica (conjugada 13 valente / polisacárida 23 1 Refuerzo cada 10 años (una dosis de DTPa) dosis de conjugada (Prevenar) y una dosis de polisacárida 8 semanas después En pacientes previamente vacunados con polisacárida: sólo 1 dosis de conjugada Contraindicaciones en pacientes bajo tratamiento antirretroviral Pacientes con Inhibidores No nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (ej: efavirenz - nevirapina - etravirina) Rifampicina Rifabutina (relativa) Astemizol - terfenadina Cisapride Pacientes con Inhibidores de Proteasa (ej: Ritonavir, Atazanavir, Darunavir, Lopinavir) Rifampicina Astemizol - terfenadina Cisapride Ergotamina y alcaloides del ergot

8 Ergotamina y alcaloides del ergot Midazolam - triazolam Bepridil Pimozida Simeprevir Ketoconazol - itraconazol (con nevirapina) Carbamazepina - Fenitoina (con etravirina) Hierba de San Juan Benzodiazepinas (excepto lorazepam) Amiodarona - Bepridil - Propafenona - Flecainida - Quinidina Pimozida - Quetiapina Simeprevir Lovastatina - Simvastatina Atorvastatina (relativa) Rivaroxaban Lercanidipina Sildenafil Fluticasona Hierba de San Juan