La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica cubiertasespeciales@ssspr.com o por fax (787)

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1 CARTA CIRCULAR #M de julio de 2015 A TODO MÉDICO PRIMARIO, ADMINISTRADOR DE GRUPO MÉDICO PRIMARIO, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO Este documento describe la actualización de los criterios y el proceso a seguir para la solicitud de registro en la cubierta especial para la condición de VIH/SIDA. Este documento está relacionado con la carta normativa emitida por la Administración de Seguros de Salud (ASES) con fecha del 12 de junio de Todo médico especialista o médico primario que haya evaluado el paciente, podrá realizar la solicitud de registro siempre y cuando cuente con toda la documentación requerida para la misma. De igual manera las gestiones de solicitud de registro podrán ser realizadas por el manejador de caso que labore Centros Clínicos especializados en el manejo de pacientes VIH/SIDA. Si la solicitud de registro en la cubierta especial se realiza dentro de los primeros 60 días de efectuada la(s) prueba(s) y procedimientos que confirmaron el diagnóstico, la efectividad de la cubierta será a la fecha en que se confirmó el diagnóstico. Si la solicitud ocurre posterior a los 60 días de confirmado el diagnóstico, la retroactividad de la fecha de efectividad será de 60 días previa a la solicitud. La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica cubiertasespeciales@ssspr.com o por fax (787) A continuación se detallan los criterios de diagnóstico para la inclusión en la cubierta y el procedimiento a seguir para incluir un asegurado en la Cubierta Especial. Como parte de este documento se incluye el formulario a completarse en todas sus partes. El no proveer la información completa puede afectar la otorgación del registro. Enid Mateo Reyes, MD Principal Oficial Médico, Interino Asuntos Médicos y Dentales Triple-S Salud, Inc. Adaliz Carmona Rivera, MD Directora Cuidado Clínico División Gerencia Clínica Triple-S Salud, Inc. AC/rg Anejo

2 Procedimiento para registrar asegurados en cubierta especial, en vigor a partir del 18 de junio de 2015 para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno VIH+/SIDA VIH + / SIDA Para que el asegurado sea incluido en el registro de la condición se requiere: Evidencia del resultado de alguno de los siguientes laboratorios: o Prueba de Western Blot positiva o Carga viral VIH o Prueba de cuarta generación positiva con validación de subtipos de anticuerpos o antígeno para infección aguda. Evidencia de enfermedad oportunista para los asegurados con SIDA : o Candidiasis esofágica o en bronquio, tráquea o pulmón o Cáncer cervical invasivo o Coccidioidomycosis diseminado o extrapulmonar o Cryptococcosis extrapulmonar o Cryptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración) o Enfermedad por Cytomegalovirus en hígado, vasos o nódulos o Retinitis por Cytomegalovirus con pérdida de visión o Encefalopatía, relacionada a VIH o Bronquitis, Pneumonitis o Esofagitis por Herpes Simple o Histoplasmosis diseminado o extrapulmonar o Isosporiasis crónico intestinal (más de un mes de duración) o Sarcoma de Kaposi o Lymphoma Burkitt (o término equivalente) o Lymphoma Inmunoblástico (o su término equivalente) o Lymphoma primario de cerebro o Mycobacterium Avium complex o Tipo M, Kanasii diseminado o extrapulmonar o Mycobacterium tuberculosis (cualquier lugar pulmonar o extrapulmonar) o Otras especies de Mycobacterium sin identificar, diseminado o extrapulmonar o Pneumonía por Pneumocystis carinii o Pneumonía recurrente o Leucoencefalopatía progresiva multifocal o Toxoplasmosis del cerebro o Tuberculosis o Síndrome de Emaciación La solicitud del registro puede ser realizada por el médico primario, especialista, médico de la clínica de VIH/SIDA o manejador de caso de las Clínicas o Centros especializados en el tratamiento de la condición.

3 Los asegurados en tratamiento con inhibidores de proteasa deben ser referidos a las Clínicas de Inmunología del Departamento de Salud para tratamiento, ya que éstos no están incluidos en la cubierta de farmacia establecida por ASES para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno. Un niño se considera con diagnóstico definitivo de infección por VIH, si tiene evidencia de anticuerpos VIH después de los 18 meses de edad o tiene dos de las siguientes pruebas positivas: Antígeno P24, Prueba de Carga Viral y Cultivo de Virus. En los casos pediátricos, todo niño nacido de madre seropositiva debe considerarse infectado y requiere manejo, según el protocolo establecido para estos fines. Los casos de infantes mayores de 18 meses que no posean anticuerpos, cesarán de considerarse como afectados por la condición. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínico aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el manejador de caso, PCP o médico tratante de VIH que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual.

4 FORMULARIO DE REGISTRO DE CUBIERTA ESPECIAL INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y MÉDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del asegurado: Nombre del PCP: Nombre del Especialista: Número de Contrato: Fecha de Nacimiento del Asegurado Número de proveedor del PCP: Número de proveedor del Especialista: Número de telefónico del asegurado: Tel. PCP: Tel. Especialista: Fax PCP: Fax Especialista: DIAGNÓSTICOS ANEMIA APLASTICA ESCLERODERMA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Certificación por Hematólogo Evidencia de ANA Test Evaluación de reumatología Evidencia de resultado de biopsia o lavado Biopsia de Pie Laboratorios de ANA Test, DS-DNA, Anti-SM y de Médula Ósea Evaluación de hematólogo y/o neumólogo Anti-Phospholipids Abs Citogenética confirmando el diagnóstico Certificación del Reumatólogo Contaje de neutrofilos, contaje de plaquetas y contaje de reticulocitos. ESCLEROSIS MÚLTIPLE/ESCLEROSIS ARTRITIS REUMATOIDE LATERAL AMIOTRÓFICA TUBERCULOSIS Certificación de condición por Reumatólogo MRI de Cerebro Radiografías o cultivos positivos para la Evidencia de resultado de ESR, CRP, ANA MRI de Cordón Espinal infección o lavado bronquial o biopsia de lugar Test, Factor RA y radiografías pertinentes Resultados de líquido espinal afectado Evaluación y certificación del neurólogo Certificación del neumólogo AUTISMO FIBROSIS QUÍSTICA VIH+/SIDA Evidencia de diagnóstico por neurólogo y Western Blot positivo Prueba de sudor psiquiatra Carga viral VIH Certificación neumólogo sobre diagnóstico Prueba 4ta generación positiva con validación de Interpretación M- Chat Evidencia de medicamentos que utiliza subtipos de anticuerpos o antígeno para infección Resultado del cuestionario Ages and Stages para la condición aguda. Questionnaires (ASQ3) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Nivel 3 GFR entre 30 y 59 Fecha de inicio diálisis: Nivel 4 GFR entre 15 y 29 / / Nivel 5 GFR menor de 15 Mes Día Año Documento 2728 Laboratorio creatinina, BUN y edad Indicación de raza y sexo Lugar donde recibe tratamiento: Evaluación del nefrólogo que indique nivel de enfermedad renal HEMOFILIA Evaluación y certificación de hematólogo Resultados de niveles de factores coagulativos Tratamiento actual Comentarios adicionales: Evidencia de enfermedad oportunista en asegurado con SIDA POST TRASPLANTE Requisitos que debe incluir con este formulario: Tipo trasplante: Fecha trasplante: / / Mes Día Año Evidencia médica del trasplante Inmunosupresores utilizados Indicar si asegurado tiene: Medicare A Medicare B Medicare A y B LEPRA Evidencia de biopsias o cultivos positivos para la infección Certificación de experto en enfermedades infecciosas. Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al o vía correo electrónico a la siguiente dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com. IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Continua al dorso

5 Plan de Cuidado Cubiertas Especiales HISTORIAL MÉDICO Diagnóstico (ICD9 y Su Descripción) Diagnóstico (ICD9 y Su Descripción) Diagnóstico (ICD9 y Su Descripción) DIAGNÓSTICOS Fecha Diagnóstico: Mes / Día / Año Fecha Diagnóstico: Mes / Día / Año Fecha Diagnóstico: Mes / Día / Año INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS (SI APLICA) MEDICAMENTOS O TRATATMIENTO EN USO (DOSIS Y FRECUENCIA) FECHA INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) HOSPITAL INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCION FECHA CODIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha: Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al o vía correo electrónico a la siguiente dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com. IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Revisado: Nov

6 Resumen VIH/SIDA para Registro de Cubierta Especial Condición Requisitos para evaluación Especialista que Certifica Efectividad Duración VIH + / SIDA Evidencia del resultado der alguno de los siguientes laboratorios: 1. Western Blot Positivo 2. Carga Viral VIH 3. Prueba 4ta generación positiva con validación de subtipos de anticuerpos o antígeno para infección aguda 3. Evidencia de enfermedad oportunista (SIDA) Médico Primario Médico de Clínica de VIH/SIDA Manejador de caso de Clínica de VIH/SIDA Centros o clínicas Inmunología Fecha de certificación (si se realiza dentro de los 60 días previos, a partir de recibida la solicitud de registro ) Mientras el asegurado se mantenga elegible en el plan.