La alergia al látex: documento de posición

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1 La alergia al látex: documento de posición Comité de Alergia al Látex de la SEAIC Dra. Pilar Agustín Ubide, Dr. Carlos Blanco Guerra, Dra. Nieves Cabañes Higuero (coordinadora) Dr. Javier Domínguez Ortega (secretario), Dra. Belén de la Hoz Caballer, Dr. Juan Manuel Igea Aznar Dra. Milagros Lázaro Sastre, Dr. Ramón Lleonart Bellfill, Dr. Jorge Méndez Alcalde, Dr. Antonio Nieto García Dra. Ana Rodríguez Trabado, Dra. Nuria Rubira, Dra. Ana Tabar Purroy Con la colaboración de los Dres. Juan Mª Beitia Mazuecos, Mª del Carmen Diéguez Pastor, Consuelo Martínez-Cócera y Santiago Quirce Gancedo

2 ISBN: DL: B Balmes, 209 3º 2ª Barcelona

3 La alergia al látex: documento de posición Comité de Alergia al Látex de la SEAIC Dra. Pilar Agustín Ubide, Dr. Carlos Blanco Guerra, Dra. Nieves Cabañes Higuero (coordinadora) Dr. Javier Domínguez Ortega (secretario), Dra. Belén de la Hoz Caballer, Dr. Juan Manuel Igea Aznar Dra. Milagros Lázaro Sastre, Dr. Ramón Lleonart Bellfill, Dr. Jorge Méndez Alcalde, Dr. Antonio Nieto García Dra. Ana Rodríguez Trabado, Dra. Nuria Rubira, Dra. Ana Tabar Purroy Con la colaboración de los Dres. Juan Mª Beitia Mazuecos, Mª del Carmen Diéguez Pastor, Consuelo Martínez-Cócera y Santiago Quirce Gancedo

4 6 Índice Índice 1. INTRODUCCIÓN 6 2. HISTORIA DE LA ALERGIA AL LÁTEX 8 3. ALÉRGENOS DEL LÁTEX MEDIDAS DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL Medida de la cantidad de proteína en los objetos de látex Medida de la cantidad de proteína en el aire SÍNDROMES CLÍNICOS Urticaria de contacto Rinitis y asma alérgicas Reacciones sistémicas Síndrome látex-frutas Manifestaciones clínicas en la espina bífida DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA AL LÁTEX Pruebas cutáneas Pruebas cutáneas en prick Pruebas epicutáneas o patch-test Pruebas de laboratorio Determinación de IgE específica frente a látex Citometría de flujo Otras técnicas de laboratorio Pruebas de provocación Prueba del frotado o rubbing test Prueba de uso de guante Prueba de provocación bronquial específica Diagnóstico de la alergia a los alimentos asociada con la alergia al látex Diagnóstico de los pacientes con espina bífida EVOLUCIÓN NATURAL Aparición e incremento rápido de la alergia al látex Exposición alergénica y sensibilización Sensibilización y exposición en niños con anomalías urogenitales 38

5 La alergia al látex: documento de posición Sensibilización en la población general Predisposición genética Evolución natural de los grupos de riesgo TRATAMIENTO Educación del paciente Evitación de objetos de látex Materiales alternativos al látex para la fabricación de guantes y otros productos médicos Evitación de alimentos con reactividad cruzada con el látex Inmunoterapia específica PREVENCIÓN Reglamentación actual respecto a la presencia de látex en los objetos Regulación general Etiquetado Prevención primaria Prevención secundaria Prevención secundaria en el trabajador sanitario Prevención secundaria en el paciente en el medio sanitario Prevención secundaria en el paciente fuera del medio sanitario ASPECTOS NO RESUELTOS Evolución natural de la alergia al látex Incidencia de alergia al látex en el personal sanitario Prevención Rentabilidad de las medidas de prevención Inmunoterapia específica Riesgo de los objetos de goma dura para los alérgicos al látex Definición de nuevos grupos de riesgo 60 PUNTOS CLAVE 61 BIBLIOGRAFÍA 63

6 Introducción 1 l caucho natural puede obtenerse del látex (sustancia lechosa) de numerosas especies de árboles y arbustos, pero el único que se ha comercializado ha sido el obtenido de Hevea brasiliensis, originario de la amazonia brasileña y cuya producción actual se centra mayoritariamente en el sureste asiático. El árbol alcanza la madurez a los 5-10 años, momento en el que podrá producir látex. Cada árbol tiene unos 40 años de vida productiva aproximadamente (1). En el árbol, el caucho se encuentra en forma de suspensión acuosa de aspecto lechoso circulando por un sistema de conductos situados por debajo de la corteza. Para extraerlo se realizan cortes diagonales sobre ella y se añaden estabilizadores y conservantes para evitar su tendencia natural a coagular (2). Las primeras referencias sobre una sustancia similar al caucho se remontan a 1521, momento en que ya se hace referencia a sus propiedades elásticas y a su impermeabilidad. Era ampliamente utilizada por las civilizaciones precolombinas para impermeabilizar tejidos y fabricar zapatos, entre otros, como describieron los exploradores españoles en sus viajes a América. La palabra rubber se debe al químico inglés Priestley

7 La alergia al látex: documento de posición 7 quien descubrió, tras recibir una bola de caucho virgen, que borraba las marcas del lápiz sobre el papel; dividió la bola en fragmentos a los que denominó rubbers (3). El caucho no se introdujo en Europa hasta 1876, momento en que el británico Wickham sacó clandestinamente de Brasil semillas de Hevea brasiliensis que germinaron en el jardín botánico de Kew. De ahí los plantones serían enviados a Ceilán, plantados en el jardín botánico de Paradenya y posteriormente en zonas del sudeste asiático como Java y Borneo, lo que constituye el origen del cultivo industrial del caucho (3). La explotación industrial del caucho comienza en realidad en 1839, cuando Charles Goodyear descubre de forma fortuita el fenómeno de la vulcanización al calentar y añadir azufre a la goma natural (3). La rueda con cámara de goma llegaría en 1888 de la mano de John Dunlop y el primer guante de látex sería fabricado por la Goodyear Rubber Company en Será en el siglo XX, en los años 60 en concreto, cuando se generalizará la utilización de guantes desechables para la prevención de las infecciones. Hasta 1950 la mayor parte del caucho procedía de la Hevea brasiliensis, pero a partir de ese momento se incremento el uso de caucho artificial, que ahora es mayoritario en el mercado debido en gran parte al enorme desarrollo de la industria del neumático (2). Los productos del caucho se obtienen por dos tipos de procesamiento distintos, la concentración del látex y la obtención del látex natural seco: a) Concentración del látex: tras recolectar el látex natural y almacenarlo en forma líquida se centrifuga hasta una concentración de un 60% de goma en seco. Posteriormente se añaden aceleradores de la vulcanización, antioxidantes y otras sustancias en función de las características finales que se precisen obtener. Durante el proceso de concentración se eliminan gran parte de las proteínas y glúcidos de la fase sérica, pero aún se retienen proteínas, una parte de las cuales persiste en los productos finales elaborados con este látex. Con este látex se elaboran los objetos que con más frecuencia se asocian a reacciones de alergia como guantes, preservativos, globos y catéteres entre otros. b) Caucho natural seco: es necesario coagular el látex, para lo cual se reduce el ph añadiendo ácidos fórmico o acético, con lo que se obtiene el caucho en forma de láminas o balas de goma. Una vez las balas llegan a fábrica se pasa por tres fases, malaxado (es cuando se añaden los aditivos), moldeo y vulcanizado (es una forma de polimerización que crea una estructura cristalina de gran dureza y resistencia). Con este procesamiento el contenido proteínico es menor que el anterior y, además, el vulcanizado desnaturaliza en gran medida las proteínas que quedan (2). Con este tipo de látex se fabrican algunos productos sanitarios como tapones de viales, émbolos, mascarillas y cánulas entre otros.

8 Historia de la alergia al latex 2 La hipersensibilidad del tipo IV a los aditivos que se añaden al látex se conoce desde hace muchos años y no difiere de otras dermatitis de contacto. Sin embargo, el primer caso de alergia a látex por hipersensibilidad del tipo I a las proteínas del látex no se describió hasta 1927 en Alemania y el siguiente en En España el primer caso se publicó en Fue precisamente en la década de los 80 cuando se produjo un aumento espectacular de los casos descritos, lo cual se debe a la confluencia de varios factores: - La generalización del empleo de guantes de látex para evitar el contagio de nuevas enfermedades transmisibles. - La simplificación del proceso productivo unido al aumento de la demanda, disminuyendo y en algunos casos eliminando los lavados tras la formación del guante y la sustitución de la esterilización por calor húmedo por irradiación gamma, lo que aumenta la presencia proteínica en el producto final. - Los cultivos de Hevea se perfeccionaron para mejorar su productividad y se utilizaron tratamientos hormonales para incrementar la producción de látex.

9 La alergia al látex: documento de posición 59 Finalmente, la sustitución del talco por almidón para evitar formación de granulomas proporciona un vehículo más eficaz para la difusión de los alérgenos aumentando así la exposición alergénica. De esta forma la alergia al látex ha llegado a constituir un importante problema de salud pública. De hecho el alarmante incremento de reacciones anafilácticas intraoperatorias o durante exposiciones radiológicas que se atribuyeron al látex despertó enorme interés en los años 80, llevando en 1990 a la FDA a emitir una serie de recomendaciones acerca de la alergia al látex, retirándose del mercado los catéteres para enemas con globos hinchables de este material. Como consecuencia de esta alarma, en los años 90 se produjo un nuevo cambio en los procesos de fabricación, esta vez dirigido a reducir el contenido proteínico de los guantes y disminuir así su alergenicidad, ante el riesgo de que el látex fuese sustituido por polímeros sintéticos, ya que la baja alergenicidad era un buen argumento de venta. Esto, junto a las estrategias de prevención implementadas en algunos países como Alemania (25-6), llevaron a parar en parte esta epidemia. No obstante, el problema no está ni mucho menos controlado, pues hay muchos países, incluido el nuestro, en el que las estrategias de prevención no están bien definidas y países en vías de desarrollo en los que la incidencia de casos aumenta a medida que se incrementa el uso de productos con látex (6). Los datos de incidencia y prevalencia no son homogéneos, pues con frecuencia los criterios utilizados para el diagnóstico son dispares y los extractos utilizados no suficientemente estandarizados. Aunque en población general no se han realizado estudios sistemáticos, la prevalencia parece situarse por debajo del 1%. La sensibilización medida por prueba cutánea positiva varía entre 0,12% de 804 adultos con intervención quirúrgica previa y el 0,85% de 4708 pacientes atópicos. Hay otros estudios que arrojan cifras de prevalencia más elevadas basando el diagnóstico en cuestionarios o pruebas serológicas, lo que aporta una fiabilidad limitada de los resultados. Al analizar datos de prevalencia resulta inevitable hacer referencia a los llamados grupos de riesgo en los que la prevalencia es sensiblemente mayor que en la población general y entre los que destacaríamos: Pacientes muy expuestos al látex: incluye trabajadores sanitarios, otros trabajadores expuestos como trabajadores de plantas de procesamiento y producción de guantes, peluqueras, trabajadores de invernaderos o de viveros entre otros, así como pacientes multioperados. Atópicos: muchos de los casos de alergia al látex ocurren en personas atópicas, definidas como personas con pruebas cutáneas positivas y clínica alérgica compatible. Pacientes alérgicos a frutas como el kiwi, la piña, el plátano, etc. Es importante considerar esto pues la primera manifestación puede ser con frutas, permitiéndonos hacer el diagnóstico antes de que el paciente llegue a tener clínica al exponerse al látex. No obstante, no conviene olvidar que la alergia al látex puede darse en la población general sin ningún factor de riesgo especial. En el momento actual, parece fundamental para el control de este problema el establecer las mejores estrate-

10 10 Historia de la alergia al látex gias de prevención primaria posibles, es decir que eviten la aparición de sensibilización. En este sentido, si tenemos en cuenta que la mayor fuente de alérgeno son los guantes y que hay muchos estudios realizados en el medio sanitario, uno de los de mayor presencia de alérgeno, que apuntan a que la eliminación del polvo del guante de látex supone una estrategia fundamental que ha llegado ha tener prácticamente controlado el problema en algunos países, se debería implantar esta medida de forma obligatoria en el medio sanitario. Quizás, esto ayudaría a cambiar la evolución de esta enfermedad y hacer que se convirtiera en un problema de salud pública "histórico".

11 La alergia al látex: documento de posición 5 Alérgenos del látex 3 l látex es una sustancia compleja desde el punto de vista alergénico, en la que se han identificado catorce alérgenos hasta el momento actual ( Por su origen vegetal posee panalérgenos comunes al reino vegetal además de alérgenos constitutivos y generados en el proceso de fabricación (vulcanización). Los distintos grupos de alérgenos parecen sensibilizar por distintas vías de exposición a pacientes pertenecientes a diferentes grupos de riesgo, tales como trabajadores sanitarios y pacientes operados en múltiples ocasiones. Además, están implicados en cuadros clínicos también diferentes, con frecuencia solapados, ya que la mayoría de los pacientes son sensibles a varios de ellos. En algunas series se ha descrito sensibilización frente a dos alérgenos en el 74% de los pacientes estudiados y frente al menos tres alérgenos en el 39%. Como en todas las fuentes naturales se han descrito alérgenos principales y secundarios, si bien la importancia de cada uno de ellos también varía según el perfil de paciente. Tras la centrifugación del látex para su concentración y procesado, se obtienen tres fracciones proteínicas bien diferenciadas: partículas de goma, proteínas séricas tipo C (enzimas citosólicas) y la fracción más profunda o proteínas séricas tipo B, extracitosólicas y en su mayoría perteneciente a las proteínas de defensa de la planta. Las partículas de goma son insolubles y son las responsables de la enfermedad en pacientes intervenidos en múltiples ocasiones (espina bífida). Las proteínas B y C son solubles en agua. La solubilidad y otras propiedades químicas están relacionadas con las distintas vías de sensibilización.

12 12 Alérgenos del látex A continuación se describen por separado los alérgenos caracterizados hasta el momento, con el único objeto de comprender su implicación en las manifestaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la patología por hipersensibilidad al látex: Hev b1 o factor de elongación del látex (REF): Proteína de 14 kilodaltons (kda) de masa molecular, implicada en la síntesis de poli-isopreno. Es un alérgeno principal en los pacientes con espina bífida (54-100% de los pacientes), pero se comporta como alérgeno secundario en el grupo de riesgo de los trabajadores sanitarios. No es soluble en agua, lo que hace que su disponibilidad por vía inhalada sea baja y, probablemente, éste sea el motivo por el que afecta en menor medida al último grupo de riesgo mencionado. Hev b2: Alérgeno secundario de 34 kda perteneciente al grupo de proteínas de defensa de las plantas. Entre el 5 y el 15% de los pacientes alérgicos están sensibilizados, según zona geográfica. No se han encontrado diferencias de sensibilización entre los pacientes multioperados y los trabajadores sanitarios. Hev b 3: Pertenece al grupo de las partículas de goma y tiene una masa molecular de kda. Comparte función biológica con Hev b 1 y, al igual que éste, es insoluble y alérgeno principal en pacientes con espina bífida (77-100% de los pacientes). Se ha demostrado reactividad cruzada con el mismo. Hev b 4: Se identifica como una proteína con microhélice y masa molecular de entre 50 y 57 kda. Su relevancia clínica no está suficientemente aclarada, si bien se ha encontrado sensibilización en el 39% de los trabajadores sanitarios. Hev b 5: Se identifica como una proteína ácida de 16 kda. Es una proteína estructural de función biológica desconocida. Es un alérgeno principal para los distintos grupos de riesgo, dado que es reconocida por el 92% de los trabajadores sanitarios y el 56% de los pacientes alérgicos con espina bífida. Por razones desconocidas, su prevalencia varía según zonas geográficas. Presenta múltiples isoformas, pero está presente en muy pequeñas cantidades en los extractos no amoniacados, como los utilizados en diagnóstico. De hecho, su adición al InmunoCAPTM como antígeno en fase sólida supuso un incremento en la sensibilidad de la técnica. Presenta homología con la proteína ácida del kiwi. Hev b 6 o proheveína (precursor de heveína, Hev b 6.01): Proteína de 20 kda que pertenece al grupo de las quitinasas (de clase I), de función defensiva al degradar la quitina, componente de la pared celular de hongos y del exoesqueleto de insectos. Su procesamiento da lugar a dos fragmentos alergénicos, el N-terminal o heveína (Hev b 6.02) y el C-terminal (Hev b 6.03) que actúan de forma independiente. La heveína es el más importante. Es un alérgeno principal, si bien su prevalencia es superior en los pacientes sanitarios que en los pacientes con espina bífida (34). Muestra una identidad secuencial superior al 50% con las quitinasas de frutas como plátano, aguacate y castaña, originando el síndrome "látex-frutas", englobado en los síndromes de reactividad cruzada. Hev b 7: Proteína con masa molecular de 43 kda y homología superior al 50% con la patatina, proteína de almacenamiento de las Solanáceas, que podría explicar la

13 La alergia al látex: documento de posición 13 reactividad cruzada entre el látex y estos vegetales. Por otra parte, es reconocida del 23 al 45% del grupo de pacientes de los trabajadores sanitarios (34,38), por lo que es un alérgeno relevante, si bien no principal. Hev b 8, profilina de látex. Alérgeno minoritario de 14 kda perteneciente al grupo de las profilinas, panalérgenos ubicuos en el reino vegetal, que podría relacionarse con fenómenos de reactividad cruzada con frutas exóticas, como el aguacate y el kiwi. Se cuestiona su papel sensibilizante por vía aérea en trabajadores sanitarios, pero es preciso tenerla en cuenta para una correcta interpretación de la IgE específica frente a látex en pacientes polínicos. En dicho grupo podría existir reactividad cruzada con la profilinas de polen, por lo que en este caso los anticuerpos específicos frente a látex podrían carecer de relevancia clínica. Hev b 9: Es una enolasa de 51 kda, que muestra reactividad cruzada in vitro con las enolasas de hongos como Cladosporium y Alternaria. Su importancia clínica es cuestionable. Hev b 10: Alérgeno secundario de 26 kda, con función superóxido-dismutasa y homología con enzimas de igual función en Aspergillus, probablemente sin relevancia clínica. Hev b 11: Alérgeno secundario de 30 kda perteneciente al grupo de las Quitinasas (clase I) (42). La reactividad cruzada con la heveína (hev b 6.02) es escasa y se desconoce su implicación en la reactividad cruzada con frutas. Hev b 12: Alérgeno secundario de 43 kda. Es una proteína de transferencia de lípidos, panalérgeno vegetal en el área mediterránea, encuadrada en el grupo de las proteínas de defensa. No hay datos concluyentes sobre su posible reactividad cruzada con alimentos. Los estudios realizados aluden a una reactividad in vitro sin relevancia clínica, pero no se estudiaron pacientes diagnosticados de síndrome látex-frutas. Hev b 13: Alérgeno de kda. Si bien es secundario, con extractos naturales purificados se ha encontrado una prevalencia de hasta el 18-27% (32) de los pacientes alérgicos, la mayoría de ellos sanitarios, por lo que se trata de un nuevo alérgeno relevante. Hev b 14: Alérgeno de 30 kda, también conocido como hevamina. Pertenece al grupo de las Quitinasas. Su relevancia clínica está aún por determinar (47), aunque en un estudio realizado en Taiwán se ha identificado como alérgeno principal en esa población (48). Las principales características en cuanto a relevancia en clínica de los distintos alérgenos se resumen en la tabla I. Por todo lo anterior se hace necesario para el correcto diagnóstico de los pacientes alérgicos a látex el estudio de hipersensibilidad frente a los distintos alérgenos por separado, de cara a evaluar su repercusión clínica y posible implicación en fenómenos de reactividad cruzada. Ya se dispone comercialmente de la determinación de IgE específica frente a los antígenos recombinantes Hev b 1, 3, 5, 6.01, 6.02, 8, 9 y 11, mediante el método TM ImmunoCAP (Phadia, Upsala, Suecia).

14 14 Alérgenos del látex Tabla I. Principales implicaciones clínicas de los alérgenos del látex Propiedad Principal en espina bífida Principal en trabajadores sanitarios Secundario, relevante en trabajadores sanitarios Reactividad cruzada comprobada con frutas Panalérgenos con reactividad cruzada desconocida con frutas Alérgeno Hev b 1 y 3 Hev b 5 y 6 Hev b 2, 4, 7 y 13 Hev b 6.02 y 7 Hev b 8, 11 y 12 El perfil de hipersensibilidad de cada paciente tendría también implicaciones terapéuticas, dado que la única vacuna frente a látex actualmente comercializada se compone mayoritariamente de los alérgenos Hev b 5 y 6, por lo que únicamente sería eficaz en pacientes hipersensibles a ellos.

15 Medidas de la exposición ambiental 4 as concentraciones ambientales de aeroalérgenos de látex capaces de causar sensibilización y de producir síntomas no están bien definidas. Su determinación presenta varios factores que complican su estudio: 1. La propia naturaleza del látex como una mezcla compleja de potentes alérgenos con diferente estabilidad y biodisponibilidad. 2. La ubicuidad del látex, al que el individuo se expone fuera y dentro del mundo laboral, y la dificultad para medir la cantidad de proteína de látex de los múltiples objetos que la contienen, así como la proporción de proteínas alergénicas de látex en los mismos. Actualmente sabemos que solo un número limitado de proteínas de látex es reconocido por los individuos alérgicos, pero no conocemos su proporción exacta en los extractos obtenidos de los diversos productos de látex y, por tanto, el verdadero papel que tienen estos objetos en la sensibilización al látex.

16 16 Medidas de la exposición ambiental 3. La vía de exposición puede condicionar respuestas con diferentes concentraciones. En este sentido, se han realizado diversos estudios en los cuales mediante recolectores de partículas y métodos inmunológicos se objetivan concentraciones muy diferentes de aeroalérgenos de látex en diferentes zonas de un hospital, con valores 3 entre 0,3 ng/m en zonas donde no se usan nunca o casi nunca guantes de goma o donde se usan guantes de vinilo o guantes de látex sin polvo y 3 hasta 978 ng/m en zonas de frecuente exposición a guantes de látex, como por ejemplo en personal de anestesia (49). Baur y cols. encuentran que concentraciones a 3 partir de 0,6 ng/m en el aire ambiental de salas de hospital se asocian con un mayor número de trabajadores sensibilizados y con el desarrollo de síntomas en los pacientes sensibilizados (50). Por su parte, Charous propuso como valor umbral de respuesta frente al látex en el medio 3 sanitario una concentración de 10 ng/m (51). Los estudios de cuantificación o medida de la concentración ambiental de aeroalérgenos del látex se han realizado en diferentes ambientes sanitarios y hospitalarios, en ambulancias, clínicas dentales, en instrumentos sanitarios y de uso común, en las plantas industriales de procesamiento del látex y en muestras de aire urbano (49-63). Para abordar el tema de las medidas de las proteínas del látex hay que tener en cuenta que los alérgenos de látex son proteínas que se encuentran en productos de látex y adsorbidas a partículas de polvo presente en productos de látex, formando partículas de proteínas aerosolizadas. Estos aeroalérgenos se encuentran en distintos tamaños de partículas, pero la mayor parte (80%) se detectan en partículas mayores de 7 µm de diámetro medio de masa aerodinámica. Los resultados de la inmunodetección con muestras ambientales, muestran que los aeroalérgenos del látex son principalmente proteínas de elevada masa molecular. La exposición puede ocurrir a través de la inhalación o el contacto con la piel. Debido a estas dos rutas de potencial exposición, se debe monitorizar tanto el aire ambiental como en superficies (64). Los alérgenos de látex pueden por tanto estar presentes como partículas individuales, o pueden adherirse a la superficie de otras partículas (65-7) Medida de la cantidad de proteína en los objetos de látex El muestreo en superficies se puede realizar básicamente mediante tres técnicas: 1. La simple recogida de la muestra mediante unas pinzas e introducir la misma en un contenedor estéril o en una bolsa. Es un método cuantitativo y cualitativo. Se puede valorar la presencia o ausencia de alérgenos de látex y la concentración de alérgeno de látex en nanogramos por gramo de polvo. La primera desventaja de este método es que los alérgenos de látex y el polvo no son siempre visibles o incluso siendo visibles, están presentes en partículas diseminadas en lugar de estar agrupadas en grandes cúmulos que se puedan recoger con facilidad. 2. Hacer pasar un filtro de teflón por la superficie problema, recogiendo los alérgenos en el filtro. Es un método cualitativo que indica la presencia o ausencia de alérgenos de látex y puede también ser semicuantitativo indicando la concentración de alérgeno de látex por metro cuadrado de

17 La alergia al látex: documento de posición 17 superficie. Se expresa como semicuantitativo en lugar de cuantitativo, debido a la inconsistencia de la eficacia de pasar el filtro por la superficie. 3. Aspirado de la superficie. Este método es también válido para muestrear materiales peligrosos como polvo de plomo, fibras de cerámica, fibras de asbesto y otros metales pesados. El aspirador tiene un filtro de teflón y se considera un método mejor que la técnica anterior para poder realizar una evaluación cuantitativa de la muestra. Para la medida de los alérgenos de látex en los productos manufacturados no existe un método adecuado, por lo que el método alternativo utilizado es la cantidad de proteína de látex que se puede extraer. Ninguno de los métodos informa de la alergenicidad de las proteínas detectadas. El método de Lowry modificado y el análisis de aminoácidos han sido estandarizados para algunos productos y se utilizan para establecer comparaciones entre marcas. Los dos métodos detectan el total de proteínas presentes, pero no informan de la alergenicidad de las proteínas de látex que se miden, no permiten descartar la existencia de alérgenos residuales de látex y no distinguen otras proteínas que se han podido añadir al producto (68). El método de Lowry es relativamente barato y simple de realizar. Se utiliza para guantes y preservativos y se ve interferido por los diversos compuestos químicos que se utilizan en la producción de los artículos de látex. El límite para detectar y extraer proteína total en los guantes de látex se ha establecido en 10 mgs. de guante, equivalente a 2 mg/ml de extracto, dependiendo del peso del guante (Comité Europeo de Estandarización de la Comisión Europea) (69). El método de análisis de aminoácidos puede utilizarse con otros productos de látex que no sean guantes. Tiene más sensibilidad para la detección de proteínas lo que permitiría aproximarse a los valores umbral de exposición. Es un buen candidato para ser considerado de referencia, pero para su realización se necesita personal experto y el instrumental que se requiere para su realización es caro. El método de Lowry como procedimiento para la obtención de extracto y medida de proteínas y el método de análisis de aminoácidos están estandarizados en la normativa europea UNE-EN (69). Desde el punto de vista alergológico, la medida de la cantidad total de proteínas tiene varios problemas como indicador de la capacidad para producir alergia de un producto. La determinación de la cantidad de proteína está sujeta a múltiples variables que dificultan la puesta en marcha de unos valores internacionales para la producción de objetos de látex. La alergenicidad del látex puede variar con la estación del año y de su recolección, así como con el almacenamiento. Además, se puede haber destruido la capacidad alergénica sin variar la cantidad de proteína medida. Para la estandarización de la actividad alergénica, se debería poder determinar al menos los alérgenos principales presentes en el extracto. Los métodos de medida de los alérgenos específicos carecen de una adecuada validación y no están fácilmente disponibles; además, adaptarlos para su utilización en los centros de producción de látex o de fabricación de los productos finales, es muy difícil. El número de estudios clínicos en los que se ha determinado la cantidad de proteína en productos sanitarios es muy limitado. El contenido en proteína de los guantes es muy variable, oscilando desde 0 a más de 1000 mg/g de guante (70). Se han correlacionado los resultados obtenidos en cantidad total de proteína

18 18 Medidas de la exposición ambiental de látex por método de Lowry, con la actividad biológica de los extractos de látex procedentes de guantes (71-3). Se han descrito diferencias en la capacidad de sensibilización de acuerdo con la concentración de proteína, por lo que se han establecido, por método de Lowry, valores de contenido de proteína bajo, moderado y alto, que se han relacionado con la alergenicidad de esos guantes (74). Esta valoración podría ser importante en la prevención de la sensibilización al látex Medida de la cantidad de proteína en el aire Para medir la concentración ambiental de aeroalérgenos de látex, se toman muestras del aire ambiental mediante captador o muestreadores de aire (air samplers) que utilizan filtros de donde se pueden extraer los alergenos de látex con una cantidad de extractante relativamente baja, evitando la necesidad de una liofilización posterior. Posteriormente la muestra obtenida se puede analizar cuantitativa y cualitativamente mediante métodos inmunoquímicos (75). Los equipos muestreadores de aire se pueden clasificar en tres grupos, los muestreadores ambientales de área, los muestreadores por tamaño de partículas y las bombas de muestreo personal. Además podemos también utilizar un muestreador de aire gravimétrico pasivo consistente en placas de cristal revestidas de silicona (58). 1- Muestreador ambiental de área: los muestreadores para polvo actúan por absorción dinámica, de forma similar a los aparatos empleados para medir la concentración ambiental de pólenes. Funcionan a un rango de flujo de 1-3 l/seg, proporcionando la suficiente cantidad de muestra para cuantificar alérgenos presentes en cantidad adecuada para ser clínicamente significativa. El muestreador de área es una forma idónea de obtener información acerca de la presencia o ausencia de exposición y para confirmar la identidad del alérgeno. Además, permite comparar la concentración de alérgeno en diferentes zonas de un edificio así como apreciar cambios en una misma localización a lo largo del tiempo. Es un método simple y adecuado para monitorizar el éxito de medidas de control realizadas en un ambiente determinado. Actualmente se dispone de captadores automáticos con instrumentos programables de cambios de filtros para simplificar la recogida de muestras secuenciales y evitar la saturación del filtro. No existen muchos estudios sobre medida de alérgenos de látex en el aire ambiental (49-52,55). Uno de los muestreadores más utilizados es el Air Sentinel, (Quan- Tec-Air, Inc.,Rochester,Mn), un muestreador ambiental de área volumétrico con filtros de teflón, con un filtro con tamaño de poro de 0,3 micras, con un índice de eficiencia del 99,9% (49, 52,60). 2- Muestreador por tamaño de partículas: para determinar el tamaño de las partículas y el comportamiento aerodinámicos de los aerosoles alergénicos se utilizan muestradores de gran volumen denominados "impactadores de cascada" (cascade impaction samplers) que seleccionan las partículas según su tamaño y además leen de forma automática la concentración ambiental. Un ejemplo de uno de estos aparatos es el Andersen Cascade Impaction (model no. GMW65000 Andersen Samplers, Inc, Atlanta, GA) (49). Brown y cols. (76) investigaron la distribución de partículas de alérgeno de látex liberados por guantes

19 La alergia al látex: documento de posición 19 de látex quirúrgicos y guantes de látex empolvados usados para exploración, para ello utilizaron diferentes captadores, destacando que los guantes quirúrgicos tenían proteínas alergénicas que tenían un diámetro bastante mayor de 10 µm, mientras que los guantes empolvados de exploración liberaban mucho más alérgeno de látex y el 68 % de las partículas estaban en el rango respirable (2,5-10 µm). Esto implica que los guantes quirúrgicos empolvados probablemente son menos importantes para la alergia al látex vía inhalada que los guantes de exploración. 3- Bombas de muestreo personal: Permiten recoger muestras de aire en las cercanías de un individuo, permitiendo definir si el trabajo que realiza puede estar asociado con una exposición peligrosa. También permite evaluar el éxito de los cambios en la confección del equipo de protección, la filtración de aire, la ventilación y la actividad laboral en un lugar determinado. Un ejemplo de este tipo de muestreadores personales es el EI Dupont de Nemours & Co., Inc., Kenneth Square, PA., un captador de aire portátil, con batería que se suele llevar en la cadera y con un rango de flujo de 1-5 l/min (77). Otro ejemplo es el SKC (SKC Aircheck Model 224-PCXR8; SKC Inc, Eighty-Four,Pa) a un flujo de 3-4 l/min (60,76). En un estudio realizado por Poulus y cols. (78), se combina la utilización de muestreadores personales (concretamente captadores nasales de aire, Inhalix, Sydney, Australia) con máquinas captadoras de aire de alto volumen (SKC, Dorset, United Kingdom), de forma que las partículas no capturadas por el adhesivo presente en el captador nasal, fueran recogidas en la membrana del captador de aire, se muestrearon partículas de alérgeno de látex Hev b 1, producido por guantes de goma, y recogidos por la máquina captadora de aire, así como el alérgeno obtenido del adhesivo del captador nasal y de cinta adhesiva proveniente de la superficie de manos, guantes y bancos de trabajo. Las partículas obtenidas fueron teñidas con un anticuerpo monoclonal frente al alérgeno Hev b 1 (Johns Hopkins University, Baltimore, MD) antes de contar e identificar las partículas positivas mediante un microscopio óptico. La ventaja potencial del uso de captadores nasales es que determina la verdadera exposición personal al alérgeno inhalado y parece relativamente práctico para su uso en el ámbito ocupacional, pero presenta varios inconvenientes. En el estudio de Poulus y cols., la eficiencia del captador nasal fue del 71% a rangos de flujo esperados en la nariz pero con menores porcentajes a flujos más bajos. Existe amplia variabilidad en los resultados y no permiten valorar la exposición en las vías respiratorias inferiores. Aún así, este tipo de medidas puede usarse en la clínica para evaluar la posible exposición a alérgenos ocupacionales ocultos, por ejemplo, trabajadores sanitarios alérgicos a proteínas de látex que son cambiados a un ambiente aparentemente libre de látex pero con continuos síntomas respiratorios relacionados con el trabajo (51). La exposición también sirve para realizar actuaciones preventivas, tales como la sustitución de los guantes de látex por otros pobres en proteínas y libres de polvo (79). Además, estas medidas pueden ser útiles para establecer las condiciones adecuadas de realización de provocaciones nasales o bronquiales con aeroalérgenos particulados (80). La utilización de un filtro adecuado es esencial para conseguir los resultados esperados. El filtro más adecuado es el tetrafluoroetileno (PTFE o Teflón) (Quan- Tec-Air,Inc.,Rochester,Mn). Las muestras obtenidas con todos los sistemas de medida anteriores deben ser analizadas mediante técnicas de radioinmunoanálisis e immunoblotting para la determinación, cuantificación y caracterización de las moléculas alergénicas.

20 20 Medidas de la exposición ambiental Se han obtenido anticuerpos monoclonales frente a los alérgenos más importantes del látex y se han utilizado para su reconocimiento en extractos de guantes y otros productos manufacturados de látex. En guantes se ha identificado a Hev b 6.1 (82), Hev b 1 (83), Hev b 3 (84), Hev b 5 (85), Hev b 13 (81) incluso se ha podido correlacionar el contenido en Hev b 1 y la cantidad de proteína por Lowry (86). Yeang y cols. (81) demostraron mediante la utilización de la prueba de inhibición del RAST, que dos alérgenos, Hev b 5 y Hev b 13, son los mejores marcadores de la alergenicidad global de los guantes, lo que implica que la cuantificación de estos alérgenos puede predecir la capacidad alergénica de un determinado lote de guantes (87). Sin embargo, Palosuo y cols. en análisis serológicos con sueros de pacientes alérgicos al látex de Finlandia, España y USA usando alérgenos altamente purificados no encuentran ni Hev b 2 ni Hev b 13 como los alérgenos principales de látex, por lo que proponen nuevos estudios que expliquen el motivo de las diferencias de sensibilización en diferentes regiones geográficas (78).

21 Síndromes clínicos 5 as manifestaciones clínicas por hipersensibilidad del tipo I frente a las proteínas del látex son variadas y abarcan desde una urticaria de contacto a la anafilaxia pasando por la alergia respiratoria (rinitis y asma) (88). En diferentes series de pacientes alérgicos la frecuencia de síntomas y su intensidad varia (89,90). Esta heterogeneidad de síntomas depende de la vía de exposición (cutánea, mucosa, parenteral o inhalada), de la cantidad de alérgeno a la que el individuo se expone y de factores individuales. Los síntomas suelen aparecer en la primera hora tras la exposición a las partículas de látex. En un mismo paciente los síntomas pueden permanecer estables o progresar de síntomas localizados a generalizados. 5.1 Urticaria de contacto Es la manifestación más frecuente de alergia al látex, puede ser su única manifestación o preceder a las manifestaciones sistémicas. Los guantes de látex producen una irritación cutánea inespecífica sin que el trabajador esté sensibilizado.

22 22 Síndromes clínicos El eczema y la sequedad de piel con el uso de los guantes son síntomas que pueden estar presentes tanto en los alérgicos como en los no alérgicos al látex (90). La urticaria se correlaciona mejor con la sensibilización al látex que el síntoma de picor aislado (15,91). La mayoría de las urticarias son causadas por el contacto con guantes y globos de látex, pero se han publicado urticarias después de contacto de productos diversos que podían tener látex tales como envoltorios de barritas de chocolate (92). Cuando la zona de contacto con látex no es la piel sino mucosas, se produce el angioedema: hinchar globos, manipulación dentaria con guantes de látex, exploraciones ginecológicas, contacto con preservativos, etcétera son actividades que pueden producir edema en mucosas, que en muchas ocasiones son el primer signo de alergia a látex. Los preservativos fabricados con látex parece que no aumentan el riesgo de sensibilización (93), pero pueden producir prurito e hinchazón del pene en los individuos ya sensibilizados. En mujeres la mucosa vulvar y vaginal parecen menos susceptibles que la piel pero también pueden presentar lesiones. En casos leves aparece prurito y sensación de quemazón local. En casos más graves aparece eritema y edema vulvar. El látex es la causa más frecuente de urticaria de contacto profesional (94). La dermatitis de manos causada por irritantes puede facilitar la sensibilización a látex. La cronificación de las lesiones de urticaria, mediada por una alergia tipo I a las proteínas del látex, puede dar lugar a una dermatitis proteínica (94). Desde el punto de vista clínico se manifiesta como un eczema crónico con episodios de reagudización. Representa una combinación de una alergia inmediata (tipo I) y una alergia tardía (tipo IV). El diagnóstico se realiza mediante prueba cutánea en prick y determinación de IgE específica, siendo habitualmente las pruebas epicutáneas en parche negativas. Puede ser clínicamente indistinguible de una dermatitis de contacto mediada por una hipersensibilidad retardada (del tipo IV). La dermatitis de contacto por productos de látex, fundamentalmente guantes, está causada por sensibilización frente a los aditivos que se le añaden al látex en el proceso de fabricación. Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo IV frente a acelerantes y vulcanizantes, solo en muy pocos casos se ha implicado al propio látex como causa de dermatitis de contacto (95) Rinitis y asma alérgicas Estas manifestaciones clínicas afectan fundamentalmente a individuos expuestos al látex por vía inhalada, profesionales sanitarios y trabajadores que usan guantes protectores o bien que trabajan expuestos al látex en el ambiente laboral (54, 90, 96, 97). Los guantes empolvados son la principal fuente de este látex ambiental (96). Las manifestaciones de rinitis y asma pueden formar parte de una reacción sistémica anafiláctica. Diversos trabajos en los que se ha llevado a cabo un estudio alergológico que incluía provocación nasal y bronquial han permitido identificar al látex como agente etiológico de enfermedad respiratoria alérgica (10, 89, ). El látex se considera un alérgeno laboral (19, 49, 67, 101, ) causa de asma ocupacional que tiene una prevalencia

23 La alergia al látex: documento de posición 23 muy alta en las distintas profesiones afectadas que varía entre el 2,5% y el 10% (19, ) cifras que dan una idea de la gravedad del problema. Las proteínas de látex pueden actuar como aeroalérgenos, una vez adsorbidas a ciertas partículas transportadoras como el polvo de almidón de maíz del interior de los guantes o el talco. Los alérgenos del látex pasan de los guantes al polvo que recubre su interior, siendo aerosolizados al manipularse los guantes. Por tanto, en el medio hospitalario y en los centros sanitarios el látex se comportaría como un aeroalérgeno muy importante. Tomaciz y cols. (49) demostraron que las proteínas del látex se fijan al polvo de almidón de maíz, lo que apoya la relación causal entre los síntomas que experimentan los pacientes alérgicos al látex que se ven expuestos por vía inhalatoria a partículas aerosolizadas de los objetos de látex empolvados. Otra manifestación respiratoria en la alergia al látex muy poco frecuente es la bronquitis eosinofílica por látex (107) Reacciones sistémicas El látex es la segunda causa de anafilaxia intraoperatoria después de los relajantes musculares (108). En los años el látex era responsable del 22.3% de las anafilaxias, mientras que los relajantes musculares estaban implicados en el 54% de reacciones, la tercera causa de anafilaxia eran los antibióticos 14.7% (109). Los porcentajes de anafilaxias perioperatorias atribuidas al látex se han mantenido relativamente estables a lo largo de los últimos años con un ligero aumento en el último registro; mínimo de 12.1 % en y máximo en del 22.3% (110). El colapso cardiovascular es la forma de presentación más frecuente en los pacientes anestesiados, la erupción cutánea y el broncoespasmo también son manifestaciones frecuentes de hipersensibilidad en pacientes sometidos a anestesia ( ) Las reacciones al látex se suelen producir durante el mantenimiento de la anestesia a diferencia de la anafilaxia por miorrelajantes y opiáceos que es más frecuente en la fase de inducción. Las intervenciones abdominales, ginecológicas y ortopédicas son las de mayor riesgo de presentar una anafilaxia por látex (112). En algunos grupos de pacientes la incidencia de anafilaxia secundaria a látex puede ser mayor. En niños, en el 27% de reacciones anafilácticas tras una anestesia está implicado el látex, este porcentaje se incrementaba en los menores de 5 años (113). La población de riesgo de sufrir una reacción anafiláctica con látex después de una intervención quirúrgica o en una exploración médica, se puede agrupar en individuos genéticamente predispuestos (atópicos) e individuos con un aumento de la exposición; trabajadores sanitarios, pacientes multi-intervenidos o pacientes con múltiples sondajes (114). Así pues, muchas reacciones anafilácticas durante la anestesia se podrían predecir si se practicara una historia clínica dirigida a determinar posibles factores de riesgo o síntomas sugestivos de alergia al látex. Otros procedimientos de riesgo para presentar una anafilaxia por látex son los ginecológicos y obstétricos. En un estudio italiano de 1240 cesáreas se habían producido cuatro reacciones anafilácticas (0,3%) todas ellas debido al látex (115, 116,117). Las reacciones anafilácticas también se han descrito durante la realización de enemas con contraste de bario o manometrías rectales por el uso de balones de látex (118,119).

24 24 Síndromes clínicos Se ha constatado la transferencia de proteínas de látex de los guantes fabricados con este tipo de material a los alimentos que han sido manipulados con éstos y también que estas proteínas pueden causar reacciones anafilácticas en personas sensibilizadas al látex que lo ingieran (120,121). Para evitar en estos casos que el látex actúe como un alérgeno oculto la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición ha dictado una recomendación para evitar el uso de guantes de látex en las empresas de alimentación (122). Se han publicado casos anecdóticos de anafilaxia por látex durante la práctica de procedimientos diagnósticos de alergia al látex con pruebas cutáneas (123) y terapéuticos en el periodo de inicio de una pauta rápida de inmunoterapia sublingual con látex (124). 5.4 Síndrome látex-frutas La observación clínica de una asociación significativa de alergias a determinados alimentos vegetales en pacientes alérgicos al látex, ha llevado a la descrip- ción clínica de un síndrome de alergia a látex-frutas ( ), que constituye un ejemplo de reactividad cruzada (RC) entre alérgenos inhalados y alimentarios, En el contexto de este síndrome son frecuentes las reacciones anafilácticas, tanto al látex como a los alimentos, de ahí su trascendencia. (125, ). Las características clínicas del síndrome látex-frutas han sido descritas por varios autores de diferentes países ( ) y se resumen en: A.-) La asociación en los pacientes alérgicos al látex con alergia a frutas oscila entre el 21% (130) y el 58% (126). Además, la frecuencia de sensibilización a alimentos sin síntomas es muy alta (128). Esta variabilidad puede explicarse por las diferencias en los criterios utilizados para diagnosticar, tanto la alergia al látex como la hipersensibilidad a los alimentos. Las diferencias en los hábitos alimenticios entre las distintas áreas también podrían influir (128). B.-) Si bien los alimentos implicados con más frecuencia son la castaña, el aguacate, el plátano y el kiwi, hay muchos otros alimentos vegetales que se asocian al síndrome (136,137). Se ha intentado explicar estas diferencias por hábitos alimentarios (129), sin embargo deben existir otros factores que las expliquen (128,129). C.-) El espectro de reacciones clínicas con el alimento es muy amplio, así la proporción de reacciones anafilácticas causadas por los alimentos varía entre los estudios mencionados, desde el 50% (125) hasta menos del 5% (129) del total de las reacciones adversas. Ciertos alimentos parecen ser más propensos a causar anafilaxia sistémica, tales como el plátano, el aguacate, la castaña y el kiwi (125,128). Otros alimentos, que se asocian más raramente con la alergia al látex, también pueden causar reacciones anafilácticas, como por ejemplo el higo, la papaya o el tomate. Por el contrario, alimentos como la patata suelen inducir reacciones locales leves (128). Tal y como suele ocurrir con la alergia al látex, una reacción de anafilaxia sistémica puede ser la manifestación inicial de una hipersensibilidad a los alimentos.

25 La alergia al látex: documento de posición 25 Aunque la alergia al látex precede a la hipersensibilidad a alimentos en la mayoría de los pacientes, también se observa lo contrario en algunos sujetos. Varios estudios han mostrado que, en muchos casos, el espectro de alergias a alimentos puede aumentar con el tiempo (125,130). Entre los distintos alérgenos principales del látex las quitinasas de clase I, que poseen un dominio heveína N-terminal, se han identificado como las responsables del síndrome de alergia látex-frutas (42). Si bien, otros panalérgenos vegetales presentes en el látex como la glucanasa (Hev b 2), la profilina (Hev b 8) o la LTP (Hev b 12), o incluso los dominios heveína aislado, puedan jugar un papel importante en este síndrome (138,139). Estudios ulteriores han demostrado que, como ocurre con otras enfermedades alérgicas, el síndrome tiene una base génica. En conclusión, hay que conocer la existencia del síndrome de alergia cruzada látex-frutas para poder diagnosticarlo precozmente y, de esta forma, prevenir reacciones anafilácticas, tanto a látex como a frutas Manifestaciones clínicas en la espina bífida En los niños con espina bífida la prevalencia de alergia al látex es superior a la población general. El factor de riesgo fundamental en estos enfermos es el número de intervenciones quirúrgicas a las que han sido sometidos (27,28,140). Otros factores como los títulos elevados de IgE, ser portadores de una derivación ventrículo-peritoneal en los primeros días de vida y la atopia son factores de riesgo para la sensibilización y desarrollo de síntomas frente al látex ( ). La exposición a látex de estos niños es múltiple a través del contacto con instrumentos sanitarios en cirugía y exploraciones complementarias (catéteres, guantes, sondajes urinarios), el látex entra en contacto con mucosas, vasos sanguíneos y por vía inhalatoria. En la actualidad en todos los niños con espina bífida se debe evitar la exposición al látex desde el nacimiento. La manifestación clínica más frecuente en los niños alérgicos al látex es la urticaria y el angioede- ma a diferencia de los trabajadores sanitarios que son las manifestaciones respiratorias. Además, en los niños con espina bífida el alérgeno de mayor relevancia parece ser Hev b1 (factor de elongación del caucho) de escasa relevancia en adultos, mientras que en adultos resulta más relevante Hev b 6.01 (proheveína) (145). Esto podría explicarse por que Hev b1 es una proteína muy adherente y poco soluble lo que limitaría su aerosolización, por lo que la vía de exposición y sensibilización sería una causa de las peculiaridades clínicas de ambos grupos. Este hecho diferenciador entre las diferentes poblaciones de alergia al látex hay que tenerlo en cuenta para la aplicación de futuros tratamientos.