Incremento abrupto de la concentración de Cadenas Ligeras Séricas después del Tratamiento de Mieloma Múltiple

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1 Clinical Chemistry 56: (2010) Presentación de Caso Clínico Incremento abrupto de la concentración de Cadenas Ligeras Séricas después del Tratamiento de Mieloma Múltiple Kazunari Murata, 1 Raynell J. Clark, 1 Karen S. Lockington, 1 Linda J. Tostrud, 1 Philip R. Greipp, 2 and Jerry A. Katzmann 1,2,a CASO 1 Departamento de laboratorio de medicina y patología y 2 División de Hematología, Clínica Mayo, Rochester, MN, MO. a Correspondencia dirigida a este autor a: División de bioquímica clínica e inmunología, Departamento de laboratorio de medicina y patología, Clínica Mayo, 200 1st. St. SW, Rochester, MN Correo electrónico katzmann@mayo.edu 3 abreviaciones no estándar: IFE, electroforesis por inmuno-fijación; FLC cadenas ligeras libres; MM mieloma múltiple; LEPP liberación de cadenas libres en la fase de reposo. PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. Porqué inicialmente las concentraciones altas de cadenas séricas ligeras libres (FLC) no fueron detectadas en la paciente en la electroforesis por la inmunofijación (IFE)? 2. Cuáles son las causas potenciales de los niveles elevados de cadenas libres ligeras después del tratamiento? 3. Cómo puede la liberación de cadenas ligeras ser diferenciada de un exceso de antígeno de las cadenas libres ligeras? Una mujer de 53 años acudió al departamento de ortopedia con dolor oseo y muscular difuso. La radiografía de su miembro superior derecho mostró una lesión lítica destructiva en el húmero. La tomografía axial computarizada mostró lesiones líticas múltiples en la columna vertebral y pelvis, una biopsia confirmó la presencia de células de plasma en un 70% que fueron cadenas ligeras kappa limitadas. La paciente fue referida al hematólogo. A pesar de que no fue detectada por proteína monoclonal sérica por electroforesis de proteínas o por electroforesis de inmunofijación (IFE) la cadena ligera (FLC) estaba aumentada en 47.2 mg/l (rangos normales de mg/l) con relación de cadena ligeras libres k/l de 23 (rangos normales de ) las concentraciones séricas de microglobulina b2 y albúmina fueron de 248 nmol/l(rangos normales nmol/l) y 37 g/l (rangos normales g/l) respectivamente. La concentración de proteína urinario no estaba elevada, pero la electroforesis de proteínas reveló una pequeña elevación M (monoclonal) en la región gama (32 mg/24h). Además, la electroforesis por inmuno-fijación identificó una cadena ligera kappa monoclonal (proteína Bence-Jones). Basados en estos hallazgos la paciente fue informada que padecía un mieloma múltiple oligo/no secretor estadio I. La paciente fue sometida a cirugía correctiva del húmero derecho. Fue evaluada un mes después de la operación. La medición de cadenas ligeras libres mostro una concentración de la fracción kappa de 68.2 mg/l. El hematólogo recomendó únicamente observación y no iniciar terapia aún, en virtud de que la paciente estaba asintomática. Se midieron mensualmente las concentraciones de cadenas ligeras libres que permanecieron menores de 50 mg/l en los 3 meses siguientes. Cinco meses después del diagnóstico la paciente empezó a presentar síntomas de fatiga ligera, disnea y palpitaciones. Un incremento de 10 veces en la proteína monoclonal (M) urinaria hasta 333 mg/24h y un descenso de la hemoglobina a 79 g/l (rangos normales) de g/l, además el calcio en suero se incremento a 2.80 mmol/l (valores normales mmol/l). El hematólogo inicio tratamiento y la paciente fue ingresada en un protocolo de ensayo clínico consistente en Lenalidomida (25 mg/día) y dexametasona (40 mg/día) administrada durante 21 días en un ciclo de 28 días. Después de un mes del inicio del tratamiento, la paciente lo toleró bien, aumentaron sus niveles de hemoglobina a 91 g/l, hubo un descenso mínimo en la IgG sérica de un valor pre tratamiento de 2.95 g/l a 2.71 g/l (rangos normales de g/l) y una reducción de las concentraciones séricas de creatinina de 115 mmol /L a 88mmol /L (rangos normales) de mmol/l). La paciente refería menor fatiga, sin embargo sus niveles séricos de cadenas ligeras libres mostraron un aumento inexplicable hasta 2180 mg/l (figura 1). Para su siguiente cita de control un mes después, la paciente habrá completado 2 ciclos del régimen terapéutico con lenalidomida y dexametasona evidenciando una evolución favorable con aumento de la concentración de hemoglobina a 195 g/l y una disminución en la excreción urinaria de proteína a 132 mg/24l. Sin embargo la concentración de cadenas ligeras libres (kfl) permaneció elevada hasta 1500 mg/l. 16

2 Serum FLC (mg/l) DISCUSIÓN chemotherapy initiated day Days Figura 1. Concentraciones Séricas de Cadenas ligeras Libres reportadas en la evolución del paciente. Inmediatamente después del inicio del tratamiento con lenalidomida y dexametasona ocurrió una elevación importante. En donde: chemotherapy iniciated day 152 quimioterapia iniciada el día 152; Serum FLC (mg/l) Concentraciones de suero FCL (mg/l) El mieloma múltiple es una enfermedad hematológica maligna que forma parte de entidades conocidas como desordenes proliferativos de células plasmáticas y se caracteriza por la proliferación neoplásica de un clon único de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal. El clon prolifera en la médula óseayamenudo produce lesiones óseas de tipo osteolítico, osteopenia, osteoporosis y/o fracturas patológicas. Las proteínas monoclonales pueden producir daño orgánico, produciendo a menudo insuficiencia renal. La edad promedio para el diagnóstico de mieloma múltiple es 66 años, solo el 2% de los pacientes son menores de 40 años. Los pacientes con mieloma múltiple a menudo presentan dolor óseo, la debilidad y fatiga también son manifestaciones comunes y a menudo se asocia con anemia. Las imágenes radiológicas del esqueleto revelan lesiones líticas, osteopenia, osteoporosis, o fracturas en cerca del 80% de los pacientes. La tomografía axial computada y la resonancia magnética pueden ser de utilidad en pacientes en los que las radiografías convencionales no revelan anormalidades. El examen de la médula ósea revela infiltración de ésta por células plasmáticas generalmente mayor del 10% de todas las células nucleadas en alrededor del 96% de los pacientes con mieloma múltiple; este hallazgo confirma el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio incluyen anemia (73% de pacientes) creatinina sérica elevada 50% hipercalcemia (28%) y leucopenia (20%) la microglobulina beta 2 sérica puede estar elevada (75%) y es útil como indicador pronostico, con valores más altos se predice menor sobrevivencia. La proteína M es detectada por electroforesis de inmunofijación en suero y orina en 97% de pacientes (1). CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNA M EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIELOMA MÚLTIPLE El análisis de cadenas ligeras libres séricas (FLC) se desarrolló a principios de la década de los 2000s para detectar epitopos de cadena ligera que se exponen solamente cuando están unidas a una cadena pesada. La prueba cuantifica las cadenas ligeras libres (kappa y lambda) y se han constituido como pruebas rutinarias en el diagnóstico y manejo de algunas enfermedades proliferativas de células plasmáticas incluyendo la gamapatia monoclonal, amiloidosis de cadena ligera y mieloma múltiple. La utilidad clínica de la prueba de cadenas ligeras libres (FLC) ha sido revisada en otros lugares (2). A pesar de su utilidad, la prueba de cadenas ligeras libres tiene algunas limitaciones, pueden presentarse variaciones de acuerdo a diferentes lotes de reactivos. En estos casos se ha visto que las cadenas ligeras libres séricas monoclonales y policlonales se diluyen de manera no lineal, llevando a la subestimación en ausencia de una dilución fuera de parámetros (3). Pueden o- currir falsos resultados altos debido a la polimerización de cadenas ligeras (4, 5). Finalmente, se pueden obtener falsos resultados bajos séricos de cadenas ligeras libres en caso de exceso de antígeno (6). QUE CAUSA EL INCREMENTO EN LAS CADENAS LIGERAS LIBRES SÉRICAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO EN ESTE PACIENTE? En nuestra paciente, el hematólogo consultó al director del laboratorio después de registrar resultados mensuales consecutivos más altos de cadenas libres kappa séricas que antes del inicio del tratamiento. El incremento súbito en las concentraciones séricas de cadenas libres ligeras fueron preocupantes para el hematólogo porque indicaban el fenómeno conocido como liberación de cadenas libres en la fase de reposo (LEPP) (7). Este fenómeno se ha documentado en tres pacientes con mieloma múltiple en los que se ha notado un cambio en la secreción de inmunoglobulinas intactas a cadenas ligeras libres después del tratamiento con talidomida o lenalidomida. LEPP se ha pensado que puede ser una nueva manifestación de enfermedad recurrente debida a la presión selectiva ejercida ya sea por la talidomida o la lenalidomida. Esto sigue típicamente un curso clínico agresivo, con terapias subsecuentes ofreciendo solamente beneficios marginales. Afortunadamente la muestra de la paciente en su segunda visita pretratamiento había sido congelada y guardada. Nue- Clinical Chemistry 56:1 (2010) 17

3 vas pruebas de esta muestra comenzando con una dilución de una 1 parte en 400, en lugar de una parte en 100, indicaron una necesidad de mayor dilución de la muestra y llevaron a una concentración final de cadenas ligeras libres kappa de mg/l en lugar de las inicialmente reportadas de 68.2 mg/l. Los ensayos de nefelometría de medición de dispersión de luz causada por la formación de complejos inmunes en solución son sujetos a limitaciones inherentes a las reacciones antígeno-anticuerpo. Este método requiere que las concentraciones de antígeno caigan en el rango conocido como exceso de anticuerpo de la curva de Heildelberger-Kendall. Concentraciones más elevadas de antígeno producen lecturas bajas falsas. En este caso en particular, la paciente tenía niveles extremadamente altos en las concentraciones de cadenas ligeras kappa que provocaron un exceso de antígeno y una muy baja lectura (artefacto) antes del tratamiento. El tratamiento con dexametasona y lenalidomida causaron una baja en los valores de cadenas libres ligeras kappa en la paciente dentro de la regiónde equivalencia para ensayo, provocando lo que se percibió como un incremento espurio en la concentración. PUNTOS A RECORDAR 1. Las cadenas libres ligeras séricas son una prueba sensible para el diagnóstico de enfermedad monoclonal de cadenas ligeras libres. 2. El incremento en la concentración de cadenas ligeras libres después de tratamiento para mieloma múltiple, se puede deber al fenómeno de liberación de cadenas libres, conocido como liberación de cadenas libres en la fase de reposo (LEPP). 3. Nuestra práctica ha tenido un alto porcentaje 55% de relaciones anormales en las cadenas ligeras libres en las muestras analizadas, y aproximadamente el 0.1% de las muestras séricas en nuestras práctica presentan exceso de cadenas ligeras libres kappa. Ningún caso de aumento en las cadenas ligeras libres lambda ha sido observado. 4. Debido al potencial de cadenas libres kappa con exceso de antígeno, casos nuevos identificados con rangos anormalmente altos deberán ser realizados con otra dilución. CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL EXCESO DE ANTÍGENO EN LAS PRUEBAS DE CADENAS LIGERAS LIBRES? Después de este caso, nuestro laboratorio identifico cuatro pacientes con mieloma múltiple (2 casos de mieloma múltiple de cadenas libres kappa, uno no secretor, y uno de mieloma múltiple tipo IgA) quienes tuvieron falsas concentraciones de cadenas ligeras kappa bajas durante el curso del monitoreo de la enfermedad. Esta experiencia nos obligó a investigar aún mas la incidencia de cadenas ligeras libres séricas con exceso de antígeno. Durante un periodo de cuatro meses (agosto 1 de 2006 a noviembre 30 del 2006) todas nuestras pruebas clínicas de cadenas libres ligeras llevadas a cabo en nuestro laboratorio fueron realizadas con la recomendación de una dilución uno al 100 así como una segunda a uno 400 (8). Los ensayos de las cadenas ligeras libres fueron realizados en un nefelómetro Dade Behring BN II con reactivos para cadenas libres ligeras del sitio Binding Site (Birmingham, UK). De los 7538 estudios de cadenas ligeras libres que fueron realizados por duplicado durante este periodo ninguno mostro cadenas ligeras libres lambda con exceso de antígeno, sin embargo, nueve pacientes (0.12% )fueron identificados en presentar exceso de cadenas ligeras libres kappa, todos ellos presentaban concentraciones altas de cadenas ligeras libres kappa y una relación anormal entre las fracciones kappa y lambda cuando se hizo la prueba a la dilución inicial de 100, pero el instrumento no indico la necesidad de diluciones posteriores cuando rehicimos la prueba a una dilución de 1 a 400 sin embargo, las nueve muestras presentaron resultados sustancialmente más altos o indicaron la necesidad de realizar diluciones adicionales. Cuatro de los nueve pacientes entregaron dos muestras para realizar la prueba y cada par de muestras arrojaron resultados similares. La prueba con el cambio más importante en el resultado de las cadenas libres ligeras kappa fue de 77 mg/l a mg/l. En promedio, las concentraciones de estas muestras se incrementaron aproximadamente 200 veces cuando se diluyeron. En forma diagnostica, la prueba identifico a las nueve muestras como anormales. Desde un punto de vista de monitoreo, los resultados iniciales de cadenas libres ligeras kappa fueron erróneamente bajas comparándolas con los resultados obtenidos en diluciones más altas. Algunos nefelómetros incluyendo el BNII, tienen detección automática de algoritmos diseñados para detectar exceso de antígenos. Tales algoritmos pueden incluir monitoreo del rango inicial de la reacción de las precipitinas, así como un paso separado pre-reacción. El protocolo de los fabricantes del Freelite no incluye el paso de la pre-reacción y se basa en como el resultado aparece más allá de la porción lineal de la curva de calibración, Así como el rango inicial de precipitina para determinar si son necesarias más diluciones. Este protocolo puede haber provocado ciertos errores de análisis en algunos casos de exceso de antígeno. A causa de estos hallazgos hemos modificado los procedimientos operativos en el laboratorio. Todas las muestras séricas con una relación de cadenas ligeras libres kappa-lambda mayores de 2 y una concentración 18 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

4 de cadenas libres kappa que no se hayan obtenido a las diluciones mayores de 100 son realizadas a diluciones séricas de 400. En muestras que no tienen exceso de antígeno, las diluciones de 400 dan concentraciones que son 50% mayores al promedio de aquellas que se obtienen con diluciones de 100. Para corroborar esto se reportan las diluciones de 100. Nuestra opción de las diluciones de 100 para propósitos de reporte se basa en el hecho de que la mayoría de muestras tienen la dilución de 100 dentro de la porción lineal de la curva de calibración. Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido intelectual de este artículo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés. Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. Agradecimientos: Los reactivos para las cadenas ligeras libres para los estudios de dilución fueron proporcionados sin ningún cargo por el Binding Site Referencias 1. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Revisión de 1027 pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Mayo Clin Proc 2003; 78:21 33 (resumen/texto completo gratis) 2. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hjek R, y cols. Grupo Internacional de trabajo en Mieloma, lineamientos para el análisis de cadenas libres ligeras séricas en el mieloma múltiple y enfermedades relacionadas. Leukemia 2009; 23: (Referencia cruzada) (Página de Ciencias) (Medline) (ordene articulo via infotrieve) 3. Tate JR, Mollee P, Dimeski G, Carter AC, Gill D. Ejecución analítica de cadenas libres ligeras séricas durante un monitoreo de pacientes con enfermedades de cadenas monoclonales de cadenas ligeras. Clin Chim Acta 2007; 376:30 6 (Referencia cruzada) (pagina de ciencias) (Medline) ( ordene articulo via infotrieve) 4. Abraham RS, Charlesworth MC, Owen BA, Benson LM, Katzmann JA, Reeder CB, Kyle RA, Complejos trimoleculares dimeros de cadenas ligeras lambda séricas de pacientes con mieloma multiple. Clin Chem 2002; 48: (Resumen y artículo completo gratis) 5. Edmon JP, Harding S, Lemieux B. Causas de agregado de cadenas libres ligeras (FLC) sobreestimación de FLC resultados nefelométricos comparados con electroforesis de proteína sérica (SPE) tratando de preservar la utilidad clínica (resumen) Blood 2007; 110:265 Resumen Daval S, Tridon A, Mazeron N, Ristori JM, Evrard B Riesgo de exceso de antígeno en la medición de cadenas libres ligeras séricas. Clin Chem 2007; 53: (Texto completo gratis) 7. Dawson MA, Patil S, Spencer A. Recaída extramedular de mieloma múltiple asociado con un aumento en la secreción de inmunoglobulinas intactas a cadenas ligeras. Haematologica 2007; 92: (Resumen y artículo completo gratis) 8. Clark RJ, Lockington KS, Tostrud LJ, Katzmann JA. Incidencia del exceso de antigeno en los análisis de cadenas ligeras libres séricas (Resumen). Clin Chem 2007; 53 (S6): A148. (referencia cruzada) Comentario Jim D. Faix La medición cuantitativa de cadenas ligeras libres séricas es una parte importante del diagnostico y manejo del mieloma múltiple y enfermedades relacionadas. Lineamientos recientes de consenso (1) se enfocan en análisis para la presencia de inmunoglobulinas monoclonales y monitorizan el tratamiento en pacientes con amiloidosis o enfermedad oligosecretora. Así como hemos expandido el uso de este análisis en el monitoreo con pacientes con inmunoglobulina monoclonal intacta, está claro que algunas limitaciones técnicas aun requieren ser resueltas. Este caso clínico estudiado nos recuerda algunas fallas en las determinaciones nefelométricas (exceso de antígeno) que pueden ser importantes cuando se hacen mediciones de cadenas libres ligeras séricas. Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, Departamento de Patología, Stanford CA. Dirección del autor en: Universidad de Stanford, Departamento de Patología, 300 Pasteur DR, RM. H1507, Stanford CA Correo electrónico jim.faix@ stanford.edu El exceso de antígeno se debe a la inhibición en la formación de complejos inmunes ante la presencia de concentraciones de antígenos excesivamente altas (2).A pesar de que los fabricantes han eliminado adecuadamente este problema en inmuno ensayos no competitivos ya sea por el uso de incubaciones secuenciales o el incremento de la cantidad de antígeno en la fase solida, estas acciones no son factibles en los análisis nefelométricos. En consecuencia, a menos que el software del instrumento sea capaz de detectar un posible exceso de antígeno, el laboratorio deberá descartarlo repitiendo el análisis con una diluciónmás alta. Si el exceso de antígeno se presenta, el resultado final será mayor, paradójicamente, porque la inhibición de la formación del complejo inmune ha sido suprimida. A pesar de que este problema ha sido descrito antes con el análisis de las cadenas libres ligeras, los autores del caso estudiado proporcionaron importantes datos al documentar su relativa baja prevalencia. Este hecho puede indicar que no es necesario de manera rutinaria realizar exámenes séricos para cadenas ligeras libres diferentes que con la dilución inicial. Como en todas Clinical Chemistry 56:1 (2010) 19

5 las áreas de los exámenes de laboratorio de medicina, sin embargo ningún resultado individual deberá ser interpretado sin la consideración de otros resultados así como con el escenario clínico. Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido intelectual de este artículo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés. Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, y cols. Grupo Internacional de trabajo en Mieloma lineamientos para el análisis de cadenas libres ligeras séricas en el mieloma múltiple y enfermedades relacionadas. Leukemia 2009; 23: (Referencia cruzada) (Página de Ciencias) (Medline) (ordene articulo via infotrieve) 2. Hortin GL, Remaley AT. Introducción al análisis de proteína. Detrick B Hamilton RG Folds JD eds. Manual de laboratorio de inmunología molecular y clínica 7a ed ASM press, Washington, DC. Comentario Morey A. Blinder A mediados del siglo 19, Henry Bence-Jones describió la presencia de cadenzas sericas kappa libres ligeras (1) Un siglo después los trabajo hechos por Korngold y Lipari (2) caracterizaron las proteínas Bence-Jones y demostraron que estas reaccionaron con aquellas encontradas en mieloma. A pesar de no ser apreciadas, la nomenclatura de Kappa y Lambda para las dos formas de proteínas de Bence-Jones ha permanecido como una nomenclatura estándar como tributo a esos investigadores. Casi otra mitad de siglo tuvo que haber transcurrido casi una mitad de siglo antes de que los inmuno ensayos fueran desarrollados para identificar las cadenas libres ligeras y poder definir su importancia (3). Coincidentemente con el desarrollo de los ensayos séricos para cadenas ligeras libres ha habido avances en el tratamiento del mieloma. Ahora los pacientes tienen opciones terapéuticas que incluyen combinaciones de corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib, y transplante de células madre, además de nuevos agentes en investigación; Así, el pronóstico para los pacientes con mieloma continúa mejorando. La consecuencia de un conocimiento más amplio, mejores tipos de terapia, y sobrevidas prolongadas han llevado al incremento del monitoreo en el laboratorio, lo que se refleja en la explosión en las investigaciones utilizando cadenas libres ligeras séricas. Departamento de Medicina interna y patología & inmunología. Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis MO. Dirección del autor en: Departamento de medicina interna y patología & inmunología. Escuela de Medicina de la Universidad de Washington., 660 S. Euclid Ave. Box 8125, St. Louis MO Fax ; correo electrónico: mblinder@dom.wustl.edu Aun así con estos avances, se deben tomar precauciones. Como se presenta aquí un paciente con mieloma fue seguido por cuatro meses sin síntomas, aparentemente aliviado por la presencia de bajas concentraciones de cadenas ligeras libres kappa séricas. Como su enfermedad empeoró, exámenes de laboratorio tradicionales, incluyendo hemoglobina, calcio sérico y proteína M urinaria, indicaron progresión del mieloma, y el tratamiento fue iniciado. A pesar que el paciente tuvo mejoría las cadenas libres ligeras séricas se incrementaron, esta contradicción fue resuelta con las muestras almacenadas previamente y que fueron sometidas a un nuevo análisis a una diluciónmás alta, indicando que el exceso de antígeno llevó a un falso bajo resultado. Los autores encontraron que esto ocurría en aproximadamente 0.1 % de las muestras, sin embargo sería difícil de predecir quien estará en riesgo de este hallazgo y como una identificación temprana cambiaría finalmente el resultado. Como se enfatiza en este caso, los resultados discordantes tendrían que ser investigados nuevamente, lo que no sustituye una observación clínica cuidadosa. Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido intelectual de este artículo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés. Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. 20 Clinical Chemistry 56:1 (2010)

6 Referencias 1. Jones HB. Publicaciones en química de patología. Conferencia III. Lancet 1847; 50:88 92 (referencia cruzada). 2. Korngold L, Lipari R. Proteínas del Mieloma Múltiple III. La relación antigénica de las proteínas Bence-Jones con gamma-globulina normales y proteínas séricas del mieloma múltiple. Cáncer 1956; 9: (Referencia cruzada) (página de Ciencias) (Medline) (ordene artículo vía Infotrieve) 3. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT, Drew R. Inmuno ensayo automatizado altamente sensible para cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas séricas y urinarias. Clin Chem 2001; 47: (resumen y texto completo gratis) Clinical Chemistry 56:1 (2010) 21