Mieloma Múltiple Nuevos desafíos diagnósticos. «CLÍNICA MÉDICA A» Prof. Dra. Gabriela Ormaechea

Transcripción

1 Nuevos desafíos diagnósticos «CLÍNICA MÉDICA A» Prof. Dra. Gabriela Ormaechea

2 Objetivos Recordar De dónde partimos? Conocer los nuevos criterios diagnósticos para el mieloma múltiple Cual es el fundamento y proceso de cambio? Cual es el impacto sobre la enfermedad? Cuáles podrán ser los nuevos desafíos?

3 Caso Clínico 1 Mujer de 65 años AP: - Tabaquista leve IPA 3. No BC. - HTA E 1(JNC8). TTo enalapril. No DOB. Buen control - Menopausia precoz a los 44 años. S/ TTo EA: - Caída de bajo impacto - Lumbalgia mecánica severa PC: - TC óseo: aplastamiento vertebral L2-L3 osteopenia severa Diagnóstico: fractura patológica

4 Caso Clínico 1 Hemograma: Hb 12,8 gr/dl Creatinina: 1,5 mg/dl. Azoemia: 44 mg/dl. Calcemia: 9.2 mg/dl. Fosfatemia: 3.5 mg/dl Rx de manos y cráneo: sin lesiones líticas PEF: Pico monoclonal 3,3 g/dl. Inmunofijación: IgG Mielograma y biopsia: 12 % plasmocitos clónales

5 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto Vamos a recordar 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

6 MGUS Diagnóstico Criterios (requiere los 3) Mieloma asintomático Mieloma sintomático Criterios Dx 2003 IMWG Proteina M <3g/dl; <10% plasmocitos clonales ; No CRAB Proteina M 3g/dl; 10% plasmocitos clonales ; No CRAB 10% plasmocitos clonales Proteina M 3g/dl (excepto no secretor) Al menos 1 de los elementos del CRAB: C: Calcio. 11,5 mg/dl R: Renal. Crea 2 mg/dl A: Anemia. Hb <10gr/dl B: Bone. Lesiones líticas u osteoporosis con fracturas por compresión vertebral IMWG: Criteria for the classification of monoclonal gammapathies, multiple myeloma, and related disorders. Br J Haematol 121:79, 2003

7 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

8 Cuáles son las modificaciones? 1) Redefinir conceptos Número de plasmocitos necesario Aclaración de las definiciones del CRAB 2) Sumaron biomarcadores

9 Re-definición de conceptos RECOMENDACIONES: 10 %: Mínimo porcentaje de infiltración de plasmocitos a médula ósea - No atribuir CRAB con menos de 10% de plasmocitos en M.O. 3-5% MM (cursan con menor infiltración) - En Error caso diagnóstico: necesario repetir Biopsia de M.O. MGUS-relacionada a Enf. Renal - En caso Desordenes discrepancia asociados entre a plasmocitos el aspirado y la biopsia de M.O. (POEMS/Amiloidosis EL valor más alto AL) debe ser considerado el verdadero. Comorbilidades (CRAB) Kyle, R.A., Gertz, M.A., Witzig, T.E., Lust, J.A., Lacy, M.Q., Dispenzieri, A., Fonseca, R., Rajkumar, S.V., Offord, J.R., Larson, D.R., Plevak, M.E., Therneau, T.M. & Greipp, P.R. (2003) Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proceedings, 78,

10 Re-definición de CRAB Respecto a la enfermedad Ósea RECOMENDACIONES: - Presencia Uso de nuevas de 1 o más técnicas lesiones diagnósticas líticas (>5mm), (Tc Body, vistas PET-CT) en TC Aumentan o PET-TC. la sensibilidad para lesiones líticas - Antes: Dolor óseo debía visualizarse en Radiografico - Fractura por compresión - No es criterio de CRAB la presencia de osteoporosis o fracturas con compresión vertebral, sin lesiones líticas asociadas. Se retira el criterio de osteoporosis y fractura por compresión sin lesiones líticas evidentes

11 Re-definición de CRAB Respecto a la enfermedad Renal Requerimiento de TFG <40 ml/min x 73 RECOMENDACIONES: Pobre correlación con creatinina sérica - Cálculo de TFG (MDRD/CKD-EPI) SM, 65 años, Crea 1,5-48 ml/min SF 65 años, Crea 1,5-36 ml/min - Definir adecuadamente la nefropatía por cadenas livianas Nefropatía o riñón por del mieloma: Cadenas livianas - Por Biopsia histología renal o en presuntiva caso de cadenas livianas en No sangre otras menores causas: hipercalcemia, a 500 mg/dl. amiloidosis AL, - nefropatía Cadenas livianas de significado en suero incierto. mayor a 1500 mg/dl

12 Caso Clínico 1 Mujer de 65 años AP: - Tabaquista leve IPA 3. No BC. - HTA E 1(JNC8). TTo enalapril. No DOB. Buen control - Menopausia precoz a los 44 años. S/ TTo EA: - Caída de bajo impacto - Lumbalgia mecánica severa PC: - TC óseo: aplastamiento vertebral L2-L3 osteopenia severa, Resto sin lesiones Diagnóstico: fractura patológica

13 Caso Clínico 1 Hemograma: Hb 12,8 gr/dl CKD-EPI 36 ml/min x 73 Creatinina: 1,5 mg/dl. Cadenas livianas séricas de 1500 mg/dl Calcemia: 9.2 mg/dl. Fosfatemia: 3.5 mg/dl Rx de manos y cráneo: sin lesiones líticas PEF: Pico monoclonal 3,3 g/dl. Inmunofijación: IgG Mielograma y biopsia: 12 % plasmocitos clónales

14 Criterios Dx 2014 IMWG

15 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

16 Caso Clínico 2 Varón de 77 años AP: - Deterioro cognitivo leve, tto memantina EA: - 3 meses de evolución - Anorexia, astenia, adinamia - Pérdida de peso de 2 kg en el último mes AEA: Hipoalbuminemia 3,2 gr/dl y globulinas de 6 gr/dl

17 Caso Clínico 2 Hemograma: Hb 11,8 gr/dl Creatinina: 1,3 mg/dl. (Cl crea 54 ml/min) Calcemia: 8.2 mg/dl. PEF: Pico monoclonal de 35 g/l. Inmunofijación: IgG Mielograma y biopsia: 64 % plasmocitos clónales Cadenas livianas libres 450 mg/l Taza Cadenas livianas K/L mayor a 150. Radiología de cráneo, columna y pelvis: Sin lesiones líticas Artrosis coxofemoral derecha

18 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

19 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

20 Historia natural del MM Precedido por estados premalignos asintomáticos Gammapatía Monoclonal de significado incierto 3-4 % de la población >50 años Taza de progresión a MM de 0,5 a 1% Mieloma smoldering Estado intermedio entre MGUS y MM Taza de progresión a MM de 10% a 5 años NO INDICADO TRATAMIENTO 1) Katzmann JA, Clarrk R, Kyle RA, Et al. Supressión of uninvolved inmunoglobuins defined by heavy/light chain pair supression is a risk factor for preogression of MGUS. Leukemia 2013; 27: ) Kyle RA. Remstein ED. Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 356:

21 Mejoría en los tratamientos Menos tóxicos Más eficientes Biomarcadores de alto riesgo de progresión a enfermedad sintomática

22 60% plasmocitos clonales en M.O. 2 3,4% Media de progresión de 7.7 meses 83% progreso y murió 14 meses 95% progreso y murió 24 meses (P<0,001) 1) Rajkumar SV, Larson D, Kyle RA. Diagnosis of smoldering multiple myeloma. NEng J Med. 2011; 365(5): 474 2) Rajkumar SV, Merlini G, San Miguel JF. Haematological cancer: redefining myeloma. Nat Rev Clin Oncol. 2012: 9(9):495

23 Taza de cadenas livianas libres en suero 100 Rango normal: 0,26 1,65 Anormal en: 33% de MGUS 70% Mieloma smoldering 90 % MM sintomático

24 273 pacientes con MS entre Tasa de CLL mayor a 8 40% progresión Segundo estudio Tasa de CLL mayor de % de progresión 1) Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, Therneau TM, Larson D, Benson J, et al. Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Blood. 2008;111(2):785 2) Larsen JT, Kumar SK, Dispenzieri A, Kyle RA, Katzmann JA, Rajkumar SV. Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma. Leukemia. 2013;27(4):941

25 Evidencia de más de una lesión focales asintomáticas en la RNM Es frecuente el hallazgo de lesiones óseas focales o difusas asociadas MS En un estudio: 14% de los pacientes presenta más de 1 lesión focal Tiempo de progresión a MM de 15 meses A los 2 años el porcentaje es de 69% y a los 3 años 85 %. Antes de hacer el diagnóstico de MS, se debe solicitar RNM ósea de cráneo, columna, huesos largos. 1) Kastritis E, Moulopoulos IA, Terpos E, Koutoulidis V, Dimopoulos MA. The prognosis importance of the presence of more yhan one focal lesion in spine MRI of patientes with asyntomatic (smoldering) multiple myeloma. Leukemia 2014; published online julio 31. DOI: /leu

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27 Caso Clínico 2 Varón de 77 años AP: - Deterioro cognitivo leve, tto memantina EA: - 3 meses de evolución - Anorexia, astenia, adinamia - Pérdida de peso de 2 kg en el último mes AEA: Hipoalbuminemia 3,2 gr/dl y globulinas de 6 gr/dl

28 Caso Clínico 2 Hemograma: Hb 11,8 gr/dl Creatinina: 1,3 mg/dl. (Cl crea 54 ml/min) Calcemia: 8.2 mg/dl. PEF: Pico monoclonal de 35 g/l. Inmunofijación: IgG Mielograma y biopsia: 64 % plasmocitos clónales Cadenas livianas libres 450 mg/l Taza Cadenas livianas libres K/L mayor a 150. Radiología de cráneo, columna y pelvis: Sin lesiones líticas Artrosis coxofemoral derecha

29 Cuál es el diagnóstico? 1. Mieloma múltiple No secretor 2. Gammapatía de significado incierto 3. Mieloma múltiple sintomático 4. Mieloma smoldering (quiescente o asintomático)

30 Impacto Biomarcadores: Permite realizar un 15% más de diagnóstico de MM sintomático. Identificando al grupo de alto riesgo de progresión. Del resto de lo paciente, menos del 50% progresara a los 5 años y alrededor del 30% estarán libres de enfermedad a los 10 años. 1) Pratt G, Bowcock E, Chantry A, Cook G, Jackson G, Lai M, Low E, et al. Time to redefine mieloma. BJH 2015

31 Impacto sobre el tratamiento del Mieloma Smoldering Dos ensayos clínicos: Mieloma Múltiple Tratamiento con agentes alquilantes, no mostrarón beneficios en sobrevida. Riesgo mayor de toxicidad y efectos adversos 1) Hjorth M, Hellquist L, Holmberg E, Magnusson B, Rodjer S, et al. Initial versus deferred melpalan-prednisona therapy for asyntomatic multiple myeloma satge I-a randomized study. Myeloma Group of western sweden. European J of Haematology, 1995;50, ) Riccardi A, Mora o, Tinelli C, Valentini D, Brugnatelli s, Spaneda R, et al. Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: Multicenter randomized study. British J of Cancer, 2000;82,

32 Impacto sobre el tratamiento del Mieloma Smoldering Spanish Myeloma Study Group Lenalidomide Más Dexametasona Vs NADA Tiempo medio de progresión 22 meses (P<0,001) Mayor sobrevida (P 0,03)

33 Para Recordar: Mayor precisión al momentos de definir CRAB Óseo y Renal Mínimo de 10 % de infiltración de M.O. Tres nuevos Biomarcadores para el diagnóstico de mieloma múltiple síntomatico

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