NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): se define como la infección del tracto respiratorio inferior caracterizada por opacidades radiológicas observadas en la radiografía de tórax compatibles con neumonía, signos clínicos y síntomas de infección respiratoria (fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y presencia o no de secreciones respiratorias purulentas) y adquisición de la infección fuera del hospital y del contexto de la asistencia sanitaria. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC está alrededor del 10% Insuficiencia respiratoria aguda: es la aparición de novo de PaO2 < 60 mm Hg (respirando aire ambiente), PaCO2 > 45 mm Hg y/o frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto. Agentes causales más frecuentes de neumonía típica: S. pneumoniae (gram positivo), S. aureus (gram positivo), Haemophilis influenzae (gram negativo), Moraxella catarrhalis (gram negativo). Debe tenerse en cuenta que el porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50% en las muy diversas series publicadas Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: pacientes en tratamiento con corticoterapia crónica, presencia de bronquiectasias, más de cuatro cursos de tratamiento antibiótico ese año (sobre todo si el paciente sufre EPOC, fibrosis quística o bronquiectasias), presencia de fibrosis quística, SIDA avanzado (CD 4 <50/mm 3 ), neutropenia, inmunodepresión o malnutrición y pacientes que hayan recibido antibióticos sistémicos de amplio espectro durante más de siete días en el último mes. Microorganismos causales de NAC atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Virus. Factores de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina: Las resistencias de los microorganismos principales (S. pneumoniae) que causan NAC ha disminuido en los últimos años 5. Los factores son entre otros la edad avanzada, niños menores de 2 años, alcoholismo, inmunodepresión, comorbilidad múltiple (diabetes mellitus, cirrosis, ), tratamiento previo con B- lactámicos. Factores de riesgo de infección por L. Pneumophila: los principales son el tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros son: tratamientos inmunosupresores, especialmente con corticoides, pacientes quirúrgicos, alcoholismo, desnutrición, receptores de trasplante de órganos... Diagnóstico: clínico, imagen, marcadores biológicos microbiología e inmunología Clínica: La utilidad de las manifestaciones clínicas, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico de la NAC es controvertida. 32. Principales infecciones graves comunitarias 1-16

2 RX tórax: A diferencia de la inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la NAC, la radiografía de tórax es de gran utilidad para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos, y para evaluar su evolución. (Link: Marcadores biólogicos (PCR y procalcitonina): su utilidad se limita, por el momento, a complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso hospitalario y a la valoración de la gravedad del paciente hospitalizado. La utilización de PCR capilar en la consulta del médico de familia, puede ser una herramienta útil para el tratamiento de la NAC en Atención Primaria. Esta técnica nos da valores en 3-5 min y puede ayudar al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso. Microbilogía: La sensibilidad y especidad de la tinción de Gram y cultivo de esputo es pequeña y variable y aumentan si se realizan con métodos invasivos. Los hemocultivos en la NAC solo son positivos en un pequeño porcentaje y no siempre condicionan la modificación del tratamiento inicial. Parece razonable limitar esta prueba a aquellos casos más graves en los que la probabilidad de mostrar un resultado positivo es superior, así como en los que la probabilidad de obtener un patógeno no cubierto adecuadamente por el tratamiento empírico sea superior. Inmunología: Los métodos inmunológicos más empleados en el diagnóstico de la NAC son la detección de antígenos y de anticuerpos. La detección del antígeno neumocócico específico se puede hacer en diferentes muestras biológicas y no se altera por la administración previa de antibióticos. Los beneficios prácticos que se derivan de su empleo rutinario resultan más controvertidos. ESCALAS PRONÓSTICAS Y DE GRAVEDAD Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en el hospital) y para ello utilizaremos una serie de escalas pronósticas. Nunca debemos olvidar que las escalas y criterios pronósticos sirven para ayudar, pero nunca para sustituir, la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo más adecuado para cada caso (Hoare Z, 2006). Pneumonia Severity Index (PSI- escala de Fine) El cálculo de este índice se encuentra a nuestra disposición en internet (Pneumonia Severity Index Calculator). Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et al que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad a 30 días.. De acuerdo con esta clasificación, se aconseja tratamiento ambulatorio en las clases I y II, excepto que exista hipoxemia. Se recomienda ingreso a unidades de observación de corta estancia en la clase III, e ingreso hospitalario en clases IV y V. 32. Principales infecciones graves comunitarias 2-16

3 (*) Cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la neumonía o diagnosticado el año anterior. (**) Cirrosis u otras hepatopatías crónicas. (***) Insuficiencia Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía. (****) Desorientación temporoespacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca. FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al... A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: Principales infecciones graves comunitarias 3-16

4 Escala de CURB-65 Es una escala pronóstica simplificación de la anterior. En ella la mortalidad es proporcional a la calificación obtenida y orienta a los médicos al momento de decidir si es conveniente hospitalizar a un paciente o no. Sólo tiene en cuenta parámetros clínicos siendo por ello de fácil aplicación en Atención Primaria. El índice CURB-65, acrónimo de Confusion, Urea > 44 mg/dl, Respiratory rate > 30 rpm, Blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mmhg o presió n arterial diastólica < 60 mmhg) y edad > 65 años. Si no valora la urea se denomina CRB- 65.Se ha establecido un punto para cada una de estas variables consideradas y el cálculo de la puntuación se realiza sumando cada variable presente. De acuerdo con esta escala, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la hipoxemia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax. Además de la utilización de estas escales es necesario remarcar que se debe realizar de forma precoz la estimación de la SaO2, mediante un oxímetro de pulso, como uno de los pilares de la valoración de la gravedad del paciente con NAC tanto a nivel hospitalario como primario, lo cual se ha asociado a una mejor evolución de los pacientes. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI Criterios de ingreso hospitalario (neumonía moderada-grave): a. Según las escalas de gravedad (se debe cumplir uno de estos criterios): pacientes con clases de riesgo IV o V en la escala pronóstica de Fine y/o puntuación mayor o igual a uno en la escala de gravedad de Curb65. b. Otros criterios de ingreso (en pacientes previamente sanos): mayor de 65 años, FR>30 rpm/ PO2 art <60mmHg (respirando aire ambiente), criterios de sepsis grave, afectación mayor de un lóbulo en la radiografía de tórax, presencia de derrame o cavitación, aspiración, abandono social, mala evolución a pesar del tratamiento. Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA) Hasta el 30% de los pacientes ingresados en UCI pertenecen a las categorías de bajo riesgo, lo que demuestra que el PSI y el CURB-65 tienen una baja sensibilidad y especificidad para predecir el ingreso en UCI comparado con su poder predictivo de mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC. Sería necesario disponer de escalas específicas de predicción de ingreso en UCI. 32. Principales infecciones graves comunitarias 4-16

5 Presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores: a. Criterios mayores: shock séptico y/o insuficiencia respiratoria grave (necesidad de ventilación mecánica). b. Criterios menores: hipotensión que requiere resucitación agresiva, frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 rpm o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, PaO2/FiO2 menor de 250 mmhg (menor de 200 si EPOC) o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, afectación multilobar, confusión mental/desorientación, nitrógeno ureico mayor de 20 mgr/dl (Urea > 55 mg/dl), leucocitos menor o igual de 4000/mm 3, plaquetas menor o igual de /mm 3, Tª central menor de 36ºC. c. Existen otros criterios de gravedad (valorar su inclusión como criterios menores) como son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), el alcoholismo agudo/síndrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis metabólica de causa no aclarada/elevación de los niveles de lactato, cirrosis hepática, esplenectomizado, sepsis grave (hipotensión, shock, disfunción orgánica), aumento PCO2 con acidosis respiratoria/disinergia toracoabdominal, progresión significativa de los infiltrados radiológicos tras horas de tratamiento. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO Con respecto a la administración de la primera dosis de antibiótico en pacientes con NAC, los estudios sugieren que la primera dosis debe ser administrada en las primeras 4 u 8 h del diagnóstico ya que esto disminuye la mortalidad. De modo que la primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgencias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalización. En el caso del paciente ambulatorio visitado por primera vez, se aconseja administrar una primera dosis de antibiótico por vía oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital. 32. Principales infecciones graves comunitarias 5-16

6 ANTIBIOTERAPIA DOMICILIARIA: En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son alrededor de un 25%, por lo que su uso en monoterapia puede llevar a un fracaso terapéutico. En Atención Primaria se aconseja la administración de amoxicilina en dosis elevadas en monoterapia y solo asociar un macrólido cuando puedan existir factores de riesgo para L. Pneumophila. Todos por vía oral: Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días. Amoxicilina o amoxicilina-clavulá nico (7 días) +/- macrólidos (azitromicina 3-5 días o claritromicina 7 días). Los expertos de Atención Primaria no recomiendan añadir macrólidos a los beta-lactámicos en la neumonía adquirida en la comunidad ambulatoria en pacientes jóvenes sin comorbilidades. Cefditoren es una alternativa cuando no pueden administrarse amoxicilina ni quinolonas Paciente alérgico a la Penicilina Levofloxacino Moxifloxacino NEUMONÍA MODERADA/GRAVE y NEUMONÍA (precisa ingreso hospitalario) Es aconsejable administrar una combinación de antibióticos en lugar de monoterapia. Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones): En todos los casos, inicio del tratamiento por vía intravenosa. El moxifloxacino y el levofloxacino pueden iniciarse por vía oral. Duración del tratamiento: 7-10 días. Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina Amoxicilina-clavulánico + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina) Levofloxacino Moxifloxacino Ertapenem + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina) Paciente alérgico a la Penicilina Levofloxacino Moxifloxacino Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones): Duración del tratamiento 14 días Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) I.V + ciprofloxacino I.V o levofloxacino I.V o bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina I.V o amikacina I.V Paciente alérgico a la Penicilina Levofloxacino Moxifloxacino Tigeciclina 32. Principales infecciones graves comunitarias 6-16

7 NEUMONÍA CON SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN (cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones) Amoxicilina- clavulánico (14 días) Moxifloxacino Ertapenem +/- Clindamicina Paciente alérgico a la Penicilina 5 Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam Tigeciclina +- Levofloxacino Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina Levofloxacino o Moxifloxacino + Clindamicina Tigeciclina, en caso de alta sospecha/confirmación de NEUMONÍA QUE PRECISA INGRESO EN UCI Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones): Duración del tratamiento: 7-14 días. Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Eritro o Claritromicina) Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Levofloxacino/Moxifloxacino Paciente alérgico a la Penicilina 5 Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam Tigeciclina +- Levofloxacino Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (tratamiento similar al descrito en el apartado anterior en paciente con riesgo de infección por P. aeruginosa) 32. Principales infecciones graves comunitarias 7-16

8 MENINGITIS ETIOLOGÍA Meningitis bacteriana (purulenta) Los gérmenes etiológicos más frecuentes son el neumococo (S. pneumoniae, bacteria capsulada Gram positiva) y el meningococo (N. meningitidis, bacteria Gram negativa). Otros microrganismos causales son la L. monocytogenes (bacilo Gram positivo) y el H. influenzae (bacteria capsulada, Gram negativa, principalmente involucrado el tipo B y casi erradicado en la actualidad por vacunación). Los factores de riesgo para presentar una infección por L. monocytogenes (hace necesario la asociación de Ampicilina al tratamiento) son los niños menores de tres meses, adultos mayores de 60 años, embarazo, inmunodepresión, alcoholismo y clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares craneales) Meningitis de líquido claro (aséptica) Las etiologías más frecuente son los virus (enterovirus, parotiditis, arbovirus, herpes simplex, varicela zoster, citomegalovirus, Ebstein Barr, VIH, adenovirus). Entre otras etiologías menos frecuentes destacan las bacterias (TBC, sífilis, borreliosis de Lyme, listeriosis, Leptospira, Brucella), hongos (candidas, cryptococcus), tóxicos, fármacos, carcinomatosis meníngea e infiltración por neoplasia hematológica, foco infeccioso parameníngeo, meningitis bacteriana en fase precoz (en caso de duda repetir la PL a las 12 horas o instaurar tratamiento antibiótico en espera de observar la evolución y el resultado de los cultivos) y la meningitis parcialmente tratada (decapitada) FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Exploración física: la tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado mental tiene tan sólo una sensibilidad del 44%, pero la ausencia de los tres EXCLUYE el diagnóstico con una sensibilidad del 99%. Casi todos los pacientes se presentan con al menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de cuello y estado mental alterado (escala de Glasgow de 14). Debemos realizar una exploración de posibles signos meníngeos 32. Principales infecciones graves comunitarias 8-16

9 Asimismo se debe realizar un fondo de ojo, otoscopia y una inspección de la piel para descartar existencia de lesiones petequiales (posible sepsis meningocócica). Punción lumbar (PL) ( Generalidades Si el paciente presenta una trombopenia <50.000cel/ml es necesaria la transfusión antes de la realización de la PL. Es necesario obtener tres tubos (el primero para bioquímica, pruebas serológicas y detección de antígenos neumococo y Cryptococcus-, el segundo para 32. Principales infecciones graves comunitarias 9-16

10 microbiología y el tercero para recuento celular), medir la presión de salida (normal <18 cmh2o) y valorar el aspecto del LCR (que sea turbio implica >200 leucocitos/ml, >400 hematíes/ml o >10 5 bacterias/ml). Si la evolución no es favorable en las primeras horas debe repetirse la punción lumbar. Los criterios de sospecha de que se trata de una meningitis bacteriana serían cualquiera de los siguientes hallazgos en el LCR: glucorraquia <30-40 mgr/dl, relación glucorraquia /glicemia <0.4, proteinorraquia >200mgr/dl, lactato >=4mmol/L, recuento celular >2000/ml con >50% NF, tinción de Gram y/o pruebas de detección de antígenos positivas. Características del LCR ** En más del 30% de casos de meningitis por Listeria se observa pleocitosis mononuclear. Contraindicaciones: existencia de lesión ocupante de espacio, edema cerebral importante y/o herniación transtentorial o del foramen magno. Estudios bioquímicos y microbiológicos del LCR: Bioquímica: glucosa, proteínas, lactato, ADA, proteína C reactiva (superior a 10 mgr/dl sugiere meningitis bacteriana). Microbiología: tinción de Gram y cultivo del LCR (incluido hongos y micobacterias), hemocultivos, detección de antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae, estreptococo del grupo B, H. influenzae tipo B y N. meningitidis), detección de antígeno de neumococo en orina, serología viral (parotiditis, VIH), PCR en LCR (enterovirus, VHS, M. tuberculosis) Técnicas de imagen: TC craneal Objetivo: descartar la existencia de lesión ocupante de espacio o infección parameníngea, estudio de senos paranasales, oído medio, mastoides y peñasco. Indicaciones (realizarlo ANTES de la PL): presencia de déficit neurológico focal y/o convulsiones (etiología: absceso, foco supurado parameníngeo, encefalitis 32. Principales infecciones graves comunitarias 10-16

11 herpética, romboencefalitis por Listeria, isquemia cortico-subcortical por inflamación o trombosis de vasos en espacio subaracnoideo, colección subdural, trombosis del seno cavernoso), signos de hipertensión intracraneal (disminución del nivel de conciencia, dilatación pupilar, parálisis del VI par, bradicardia, edema de papila), inmunodepresión, otitis, sinusitis, evolución subaguda/ crónica (>48-72h). TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO MENINGITIS BACTERIANA Cefotaxima 300 mgr/kg/d iv (en 4-6 dosis) Vancomicina mgr/kg/8-12h iv Ampicilina 2gr/4h iv Ceftriaxona 4 gr iv (en 2 dosis) Rifampicina 15mgr/kg/d Aztreonam mgr /kg/d iv (en 3 dosis) Meropenem 2gr/8h iv Cotrimoxazol TMP mgr/kg/d (en 4 dosis iv) Linezolid 600mgr/12h iv MENINGITIS ASOCIADA A HERIDA O DERIVACIÓN DEL LCR Meropenem 2gr/8h iv Linezolid 600mgr/12h iv Vancomicina mgr/kg/8-12h iv Aztreonam 2 gr/8h iv MENINGITIS CON LÍQUIDO CLARO Y GLUCORRAQUIA BAJA Ampicilina 2gr/4h iv Tuberculostáticos (ver gráfico número 7) Aciclovir 10mgr/kg/8h iv Cotrimoxazol TMP mgr/kg/d (en 4 dosis iv) Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una EMERGENCIA infecciosa, por lo cual la administración del antibiótico de forma empírica debe realizarse a los 30 minutos del diagnóstico. Es necesario administrar Dexametasona iv (8-10 mgr/6h iv en el adulto y 0.15 mgr/kg/6h en el niño) inmediatamente antes o a la vez que la primera dosis de antibiótico y es necesario mantener el tratamiento durante cuatro días. Si se retrasa la PL por realizar un TC deben administrarse una dosis de antibiótico y de corticoides antes de la exploración. 32. Principales infecciones graves comunitarias 11-16

12 Si la atención inicial es en domicilio y el paciente presenta lesiones purpúricas (sospecha infección meningocócica) valorar el administrar 1 gr de Ceftriaxona iv ó im antes del traslado al hospital. Si el Gram y/o detección de antígenos son negativos o no se dispone de ellas, el tratamiento debe basarse en la edad y los factores de riesgo del paciente. No se recomienda el uso de corticoides en la meningitis del paciente inmunodeprimido y ni en la relacionada con la neurocirugía. En la infección de una derivación del LCR, en la mayoría de los casos, es necesario retirar la derivación y colocar una ventriculostomía externa. La duración recomendada del tratamiento antibiótico se realiza en función del germen aislado (H. influenzae y meningococo tratamiento durante siete días, neumococo de diez a catorce días y L. monocytogenes, S. aureus, estreptococo grupo B o bacilos gram negativos tratamiento de catorce a veintiún días). Meningitis bacteriana Cualquier edad sin inmunodepresión Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumocco resistente a penicilina) +- Ampicilina (asociarla si existen criterios de sospecha de infección por Listeria) Alternativa: Meropenem o Cloranfenicol Paciente alérgico a la Penicilina Vancomicina + Rifampicina +- Aztreonam (asociarlo en el niño no vacunado frente a H. influenzae y si no podemos descartar la infección meningocócica) Paciente inmunodeprimido Meropenem + Ampicilina+ Vancomicina (si se aísla un bacilo gram negativo retirar la Vancomicina y valorar sustituirla por un aminoglucósido iv o intratecal o por Levofloxacino) Paciente alérgico a la Penicilina Aztreonam + Cotrimoxazol + Linezolid Meningitis asociada a herida (traumática ó quirúrgica) o derivación del LCR Meropenem + Linezolid o Vancomicina Paciente alérgico a la Penicilina Aztreonam + Linezolid o Vancomicina Meningitis con líquido claro (<500 cel/ml, predominio mononuclear y glucorraquia baja, (glucorraquia <40mgr/dl) Ampicilina +- tuberculostáticos (si evolución subaguda o crónica) +- Aciclovir (si existen dudas sobre una posible infección herpética, VHS ocasionalmente puede cursar con glucorraquia baja) 32. Principales infecciones graves comunitarias 12-16

13 Paciente alérgico a la Penicilina (similar salvo sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol) Profilaxis antibiótica si existe contacto con un caso 32. Principales infecciones graves comunitarias 13-16

14 H. influenzae (niño mayor de un mes y adultos): Rifampicina durante 4 días. N. meningitidis Adulto: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Ceftriaxona, Rifampicina durante dos días o Minociclina. No pueden usarse en embarazadas Niño mayor de un mes: Rifampicina*** durante dos días. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Si el paciente presenta una meningitis y es portador de una derivación de LCR, en la mayoría de los casos es necesario retirar la derivación y colocar una ventriculostomía externa. La profilaxis de las convulsiones hay que valorarla en caso de infección por neumococo probable o demostrada y se realiza con Fenitoina 18 mgr/kg en carga y mantenimiento 2mgr/kg/8h. Es necesario mantener el tratamiento de dos a cuatro días. 32. Principales infecciones graves comunitarias 14-16

15 ENCEFALOMIELITIS FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Podemos afirmar que el diagnóstico (en cuanto a la clínica y exploraciones complementarias necesarias para ello) se superpone al descrito en el capítulo de la meningitis. Por ello a continuación describiremos ciertos aspectos más propios del diagnóstico de las encefalitis. Las principales técnicas diagnósticas microbiológicas son la toma de hemocultivos, la tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo del LCR y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para detección en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ, enterovirus y parechovirus. Si estamos ante un paciente inmunodeprimido es posible solicitar PCR para detectar el resto de virus del grupo herpes (CMV, VEB, HH6). En función del entorno epidemiológico valorar PCR de arbovirus, sarampión, parotiditis y gripe. Otras técnicas a realizar en caso de necesidad serían una serología en sangre y LCR de virus del grupo herpes. Determinar carga viral plasmática de VIH, detección de Ag de Cryptococcus en sangre y LCR, serología en sangre para Rickettsia, Coxiella, Bartonella, M. pneumoniae, T. pallidum, Borrelia, Legionella, C. psitaci, Brucella, toxoplasma, examen de gota gruesa, búsqueda de trofozoitos de amebas en LCR. Respecto a la bioquímica del LCR debemos solicitar ADA. La glucorraquia suele ser normal (si es vírica o encefalomielitis diseminada aguda). Puede estar ligeramente disminuida si la etiología es por virus de la parotiditis o enterovirus. Si está muy disminuida sospechar la infección por Listeria, M. tuberculosis, protozoos y hongos. En el recuento celular del LCR nos encontrarnos una pleocitosis moderada ( cel/ml) con predominio linfocitario y proteinorraquia algo elevada (<1gr/dl) si es vírica o una encefalomielitis diseminada aguda. En fases tempranas de la evolución de encefalitis vírica puede haber predominio de PMN y/o LCR normal. Si contiene hematíes /ml sugiere diagnóstico de encefalitis hemorrágica por VHS o Listeria. Encontraremos presencia de xantocromía si existe una meningitis tuberculosa. Si hay predominio de eosinófilos sospecharemos: helmintos, T. pallidum, M. pneumoniae, T. gondii. Como exploración complementaria destacada tenemos que hablar del electroencefalograma, que nos sirve de utilidad en el diagnóstico de los estados epilépticos no convulsivos. La importancia de sus alteraciones no se correlaciona con pronóstico pero su rápido mejoría suele indicar un buen pronóstico. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO Generalidades Esta patología, al igual que la meningitis aguda, se trata de una emergencia infecciosa, por ello es necesario iniciarlo antes de las pruebas de imagen y la PL si la demora esperada es mayor de 4 horas. Si se confirma el diagnóstico debemos mantenerlo de 14 a 21 días. Si dos PCR del LCR son negativas o se establece otro diagnóstico podemos retirar el Aciclovir a los 10 días (o antes). Si el curso clínico es subagudo, presenta glucorraquia baja, ADA elevada, hipercaptación meníngea en la RM cerebral con gadolinio puede estar indicado el tratamiento tuberculostático hasta disponer de resultados microbiológicos. 32. Principales infecciones graves comunitarias 15-16

16 Antimicrobianos Tratamiento general: Aciclovir Si no podemos descartar infección bacteriana Aciclovir + Ampicilina+ Doxiciclina Si el paciente está inmunodeprimido grave y existe riesgo de infección por CMV Ganciclovir + Foscarnet durante tres semanas OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS El tratamiento de las convulsiones es similar al descrito en la meningitis aguda. Si el paciente presentara signos de hipertensión intracraneal se realizará un tratamiento de la misma y asimismo (a pesar de que el edema cerebral es de tipo citotóxico y a menudo no responde al tratamiento con corticoides) pueden emplearse corticoides si la etiología es por VHS, VVZ y VEB. Los corticoides pueden mejorar el componente de vasculitis de la encefalitis por VVZ. En caso de encefalomielitis diseminada aguda está indicado el tratamiento con metilprednisolona 1 gr/24h iv durante 3-5 días, y si la evolución es desfavorable se puede valorar la realización de plasmaféresis y administración de Ig iv. 32. Principales infecciones graves comunitarias 16-16