PT-14 Protocolo de actuación antela neumonía adquirida en la comunidad

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1 Edición Página 1 de 10 COPIA Nº: RED INTERNA FECHA DE ENTREGA: SERVICIO: SERVICIO DE URGENCIAS DESTINATARIO: CARGO: DESCRIPCION CONTROL de MODIFICACIONES Nº Edición Fecha Edición REVISADO: Responsable de Calidad APROBADO: Coord. Serv. Urgen. Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Firma: Firma:

2 Edición Página 2 de 10 MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1. CONCEPTO La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales de forma localizada o difusa, de etiología infecciosa y curso agudo. La (NAC) agrupa a estas infecciones pulmonares que se desarrollan en la población general a excepción de: a) pacientes inmunodeprimidos, b) neumonía comunitaria que se manifiesta durante los primeros 10 días tras el alta hospitalaria, c) tuberculosis, d) pacientes procedentes de asilos o instituciones cerradas. Tabla I. Patógenos más frecuentes en la NAC según gravedad Frecuentes Menos frecuentes NAC LEVE Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Virus Chlamydia psitacci Coxiella burnetti Enterobacterias NAC GRAVE Streptococcus pneumoniae Legionella pneumóphila Haemophilus influenzae Enterobacterias Anaerobios Gérmenes Atípicos Estafilococo 2. PUERTA DE ENTRADA AL PROTOCOLO Presencia de FIEBRE con infiltrado reciente en Rx Torax asociado o nó a sintomas respiratorios (tos, dolor torácico, disnea). 3. VALORACION INICIAL A) Anamnesis: Indagar la presencia de sintomas que orienten al diagnostico (neumonia típica ó atípica) y en la comorbilidad asociada B) Exploracion física - Toma de Tª, T.A., Frecuencia cardica y respiratoria - Nel de conciencia

3 Edición Página 3 de 10 - Auscultacion cardíaca - Auscultacion pulmonar buscando signos de consolidación c) Exámenes complementarios - Rx Torax PA y L - Hemograma y bioquimica estandar (Glucosa,iones, creatinina, transa- Minasas,CK). - Pulsioximetria y/o gasometria arterial basal - Pruebas microbiologicas - Gram y culto de esputo - Dos hemocultos pretratamiento - Antigeno legionella y neumococo en orina - Toracentesis si derrame pleural > 1 cm espesor y toma muestra gram, culto, recuento celular, bioquimica (glucosa, LDH, proteinas) y examen citológico. D) Valoración de la gravedad Con los datos obtenidos anteriormente podremos valorar la gravedad del paciente con neumonía. SIGNOS CLINICOS -Frecuencia respiratoria > 30 min. -Frecuencia cardíaca > 125 min. -TAD < 60 ó TAS < 90 -Fiebre < 35º ó > 40º -Cianosis -Confusión o disminución nel de conciencia -Sospecha de infección extrapulmonar (meningitis, artritis) DATOS DE LABORATORIO -Leucocitos < 4000 ó > Hematocrito < 30 % ó Hemoglobina < 9 gr/l -PO2 < 60 ó PCO2 > 50 respirando aire ambiente -Alteración en la funcion renal - Creatinina sérica > 1.2 mg/dl - Urea > 60 mg/dl -Evidencia de sepsis ó disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica o coagulopatía RADIOLOGÍA -Afectación multilobar -Cavitación -Derrame pleural

4 Edición Página 4 de ESTRATIFICACION DE RIESGO EN PACIENTES CON NAC Para decidir el lugar de tratamiento de los pacientes con NAC (ambulatorio, hospitalario) utilizaremos escalas de estratificacion de riesgo. La más utilizada es la Escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index) que estratifica a los pacientes en 5 grupos según sea su riesgo de muerte, según sea su puntuacion en la escala : GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV GRUPO V < 50 años sin comorbilidad ni alteraciones de laboratorio o constantes vitales < 70 PUNTOS PUNTOS PUNTOS < 130 PUNTOS Escala de puntuacion de Fine (Variables de prediccion de mortalidad) Caracteristicas Puntuación Edad hombres = nº años Edad mujeres = nº años 10 Asilo o residencias de ancianos + 10 Enfermedad neoplasica + 30 Enfermedad hepatica + 20 Insuficiencia cardiaca congesta + 10 Enfermedad cerebrovascular + 10 Enfermedad renal + 10 Estado mental alterado + 20 Frecuencia respiratoria > 30 rpm + 20 TA sistolica < Temperatura < 35º o >40º + 15 Frecuencia cardiaca > 125 lpm + 10 Ph arterial < Urea > Na < Glucosa > Hematocrito < PaO 2 < Derrame pleural + 10

5 Edición Página 5 de 10 Lugar tratamiento según clasificacion Grupo I y II Tratamiento ambulatorio Grupo III Ingreso en Unidad de Corta Estancia Grupos IV y V Ingreso Hospitalario Los criterios de ingreso en UCI serán : Criterios menores - PO 2 /FiO 2 < Neumonía bilateral o multilobar - TAS < 90 - FR > 30 rpm Criterios mayores - Necesidad de ventilación mecánica - Shock séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas - Fallo renal agudo La presencia de 2 criterios menores o uno mayor definen la severidad de la NAC y el ingreso en UCI. 5. TRATAMIENTO 5.1. Medidas generales a) Hidratación adecuada mediante líquidos orales o endovenosos. b) Corregir la hipoxemia mediante oxigenoterapia con Ventimask. c) Controlar la fiebre cuando sea elevada o comprometa la función cardiorrespiratoria con paracetamol cada 6-8 horas. d) Broncodilatadores y corticoides en pacientes con EPOC o broncoespasmo. e) La tos no hay que tratarla, pero si es muy intensa y no producta se puede asociar codeína 15 mg vo cada 4-6 h. f) Obtener muestras para Hemocultos si fiebre, orina para Ag Legionella y Neumococo y esputo para gram y culto.

6 Edición Página 6 de Tratamiento antimicrobiano La pauta de tratamiento antibiotico dependera de la clasificacion del paciente en alguno de los grupos definidos en el apartado 4. La primera dosis de antibiotico se admnistrara en urgencias tanto si el paciente ingresa como si es dado de alta Pacientes ambulatorios (Grupos I y II) Tratamiento oral durante 10 dias - Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino) en monoterapia - Amoxicilina-Clavulanico + Macrolidos - Cefalosporinas orales (Cefditoren) + Macrolidos Pacientes que ingresan en Unidad de Corta Estancia (Grupo III) - Levofloxacino siguiendo con pauta oral - Cefalosporinas 3º generacion (Cefotaxima, Ceftriaxona) o Amoxicilina-Clavulanico + Macrolidos Pacientes que requieren ingreso hospitalario ( Grupos IV y V) - Lexofloxacino en monoterapia - Amoxicilina-Clavulanico o Cefalosporinas 3 G + Macrolidos Sospecha de broncoaspiracion - Amoxicilina-Clavulanico Sospecha de infeccion por Pseudomonas - Piperacilina-Tazobactan o Cefepima o Carbapenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino o Aminoglucosidos (Amikacina) Dosificación de antimicrobianos en la NAC Grupo Dosis Vía Intervalo Penicilinas Amoxicilina Amocilina- Clavulanico " " Cefalosporinas Cefditoren Cefuroxima axetilo Cefotaxima Ceftriaxona 1gr 1 gr/125 mg 2 gr. 400 mg 1-2 gr 1-2 gr 8 h. 8 h. 8 h. 12 h. 12 h. 8 h. 24 h.

7 Edición Página 7 de 10 Macrólidos Claritromicina " Azitromicina Fluorquinolonas Levofloxacino " Moxifloxacino Otros antimicrobianos Piperacilina- Tazobactan Carbapenem Imipenem 400 mg 4 gr gr gr Iv Iv 12 h. 12 h. 24 h. 24 h 24 h. 24 h. 24 h. 6 h 6-8 h 6-8 h Amikacina 12 h 6. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE AL ALTA DE URGENCIAS / UCE - Se le remitirá a Consultas Externas de Neumologia para citacion en un mes aproximadamente con Rx Torax. - Se remitiran los resultados de pruebas microbiologicas (esputo, orina y hemocultos a Consultas de Neumologia - Se le indicará que si persiste fiebre después de 72 h de tratamiento debe acudir de nuevo al SUH para nueva valoración. 7. MANEJO EN PLANTA DE HOSPITALIZACION 7.1. MEDIDAS GENERALES - Hidratacion y nutricion adecuadas - Correccion de la hipoxemia - Administrar antitermicos cuando la fiebre sea elevada o comprometa la funcion cardiorrespiratoria. - Tratamiento de las patologias de base con sus controles habituales. - Control diario de síntomas y signos 7.2. SOLICITUDES - Recoger muestras para microbiologia si no se hubiera hecho previamente para hemocultos, culto esputo (inducir esputo si no pude expectorar). - Peticion de serologia cuando este indicado. - Control analitico a los 2-3 dias según sintomas

8 Edición Página 8 de 10 - Repetir Rx torax solo si aparecen complicaciones 7.3. CAMBIO DE ANTIBIOTICOS INTRAVENOSO A ORAL - Cuando mejore tos y la disnea - Ausencia de fiebre (< 37.7) en dos determinaciones separadas 8 horas - Disminucion del recuento leucocitario - Tracto digesto funcionante con ingesta oral adecuada 7.4. EVOLUCION CLINICA Según la respuesta al tratamiento pueden diferenciarse 3 grupos de pacientes: - Respuesta clinica precoz - Ausencia de respuesta clínica que debe definirse al 3 er dia. - Pacientes con deterioro clinico a las h de inicio del tratamiento No debe modificarse el tratamiento antibiotico en las primeras 72 horas a menos que haya deterioro clinico acusado. Ante la falta de mejoria clinica del paciente, habrá que reevaluarlo buscando el moto del fracaso, realizando las siguientes pruebas : - Rx torax - TAC torácico - Recuperar resultados y antibiogramas de las muestras microbiologicas recogidas al ingreso. - Recoger nuevas muestras, sobre todo del tracto respiratorio inferior - Plantearse PAAF, Broncoscopia - Biopsia abierta pulmonar si el paciente continua gravemente enfermo y no se tiene diagnóstico ALTA HOSPITALARIA El paciente permanecerá ingresado mientras persista : - Fiebre - Descompensacion de patologia de base - Complicaciones de la neumonia o por el tratamiento 7.6. CONTROL AL ALTA - Citar en consulta de neumologia con Rx torax en 4 semanas - Realizar espirometria en los pacientes fumadores

9 Edición Página 9 de 10 ALGORITMO DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y LUGAR TRATAMIENTO EN PACIENTES CON NAC INFECCION TRACTO RESPIRATORIO SOSPECHA NEUMONIA RADIOGRAFÍA TORAX Pruebas complementarias Estratificacion Riesgo (PSI) Criterios de gravedad inmediata MANEJO AMBULATORIO Ingreso en Unidad de Corta Estancia Ingreso en unidad de hospitalización convencional Ingreso en UCI CONSULTA NEUMOLOGIA

10 Edición Página 10 de BIBLIOGRAFIA 1. Alfageme I et al. Normatas para el diagnóstico y tratamiento de la (SEPAR) Arch Bronconeumol 2005; 41: Mandell L et al. Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in adults ( IDSA/ ATS Consensus). CID 2007; 44 (Suppl 2)