ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Transcripción

1 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DR. JORGE A. CUADRA C. XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA MANAGUA, NICARAGUA DE AGOSTO DE 2014

2 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MAGNITUD DEL PROBLEMA Las INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR constituyen la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa (OMS, 2013). Incidencia anual de NAC: 5-11 casos / 1000 habitantes. Mortalidad global de 8 15% ; hasta 30 % en pacientes en UCI. Aumento de mortalidad persiste a largo plazo. N Engl J Med 1014; 370: Curr Opin Pulm Med 2014, 20:

3 CHEST 2010; 138(2):

4 QUE HAY DE NUEVO EN NAC? ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO. ESTRATIFICACION DE RIESGO. TRATAMIENTO. PREVENCION.

5 ETIOLOGIA UpToDate

6 3523 pacientes con CAP estudiados / Etiología establecida en 1463 pacientes ( 42 % ) Thorax (2011). doi: /thx

7 PATOGENOS ATIPICOS EN NAC Am J Respir Crit Care Med Vol 175 pp , 2007.

8 Infect Dis Clin N Am 27 (2013)

9 Panton-Valentine leukocidin (PVL) toxin Crit Care Clin 29 (2013) Infect Dis Clin N Am 27 (2013)

10

11 N Engl J Med 2014;370:

12 RESISTENCIAS BACTERIANAS Clinical Infectious Diseases 2012;55(S3):S187 93

13 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO AISLAMIENTO DE PATÓGENOS PERMITE TRATAMIENTO DIRIGIDO E IDENTIFICAR POSIBLES RESISTENCIAS METODOS DIAGNOSTICOS CON LIMITACIONES EN SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD OPCIONAL EN PACIENTES AMBULATORIOS RECOMENDABLE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

14 Curr Opin Pulm Med 2013, 19:

15 DIAGNOSTICO MOLECULAR DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS DE PATOGENOS MAS COMUNES Curr Opin Pulm Med 2013, 19:

16 UpToDate

17 BIOMARCADORES EN NAC

18 PROTEINA C REACTIVA Reactante de Fase Aguda: Grupo de proteínas cuyas concentraciones séricas aumentan o disminuyen al menos en 25% durante los estados inflamatorios. Descrita inicialmente en 1930 en un paciente con neumonía (reacción contra el polisacárido C del neumococo). Síntesis hepática inducida por IL-6. Vida media en plasma: 19 horas (rápido aclaramiento).

19 REACTANTES DE FASE AGUDA Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

20 COMPORTAMIENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA EN RESPUESTA AL ESTIMULO INFLAMATORIO Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

21 Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66

22 PROCALCITONINA Polipéptido de 116 am y PM: 13,000. Liberada por múltiples tejidos en respuesta a infecciones bacterianas a través de la estimulación directa de citoquinas: IL-1B, TNF-alfa e IL-6. Regulación ascendente que se correlaciona con la gravedad y extensión de las infecciones bacterianas. Regulación descendente mediada por citoquinas liberadas en respuesta a infecciones virales. Chest 2012; 141 (4):

23 PROCALCITONINA CONTRIBUYE A DISMINUIR EL USO INNECESARIO O PROLONGADO DE ANTIBIOTICOS RAPIDO INCREMENTO EN RESPUESTA AL ESTIMULO BACTERIANO REDUCCION RAPIDA SI INFECCION CONTROLADA NO INFLUENCIADA POR CORTICOIDES

24 PROCALCITONINA EN CAP Chest 2012; 141 (4):

25 Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy in different clinical settings Curr Opin Infect Dis 2013, 26:

26 PROADRENOMEDULINA Fragmento peptídico del precursor de la Adrenomedulina. Hormona derivada del endotelio. Potente vasodilatador. Actividad metabólica, inmunomoduladora y bactericida. Secreción aumenta por varias formas de stress y enfermedades graves ( regulación ascendente ). Rápidamente aclarado de la circulación; ProADM más estable. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:

27 IDENTIFICACION DE NAC TEMPRANA ESCAP: EARLY SEVERE COMMNUNITY ACQUIRED PNEUMONIA CHEST 2012; 142(6):

28 Initial ProADM-enriched CURB65 (CURB65A) score for site-of-care decisions Curr Opin Infect Dis 2013, 26:

29 Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 19 31

30 ESTRATIFICACION DE RIESGO EN NAC EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y DECISION DE INTERNAMIENTO LA MAS IMPORTANTE MEDIDA EN EL MANEJO DE LA NAC, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, ES DETERMINAR CUÁNDO Y DÓNDE HOSPITALIZAR

31 EDAD Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN NAC N Eng J Med 336; Thorax 2003; 58:

32 INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:

33 NAC PUNTAJE DE RIESGO Sexo masculino Sexo femenino Reside en asilo Enfermedad neoplásica Enf hepática Enf cerebrovascular Enf renal Confusión mental FR > 30 cpm PAs < 90 mmhg Temperatura < 35 C ou >40 C FC > 125 bpm ph < 7,35 Urea > 30 mg% Sodio < 130 meq/l Glucosa > 250 mg% Hematócrito < 30% PaO2 < 60mmHg o SaO2 < 90% Derrame pleural Puntuación Edad edad Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:

34 NAC ESTRATIFICACIÓN POR CLASES DE RIESGO Clase Puntaje Mortalidad Lugar de % Tratamiento I Algoritmo 0,1 Ambulatorio II </= 70 0,6 Ambulatorio III ,8 Internamiento breve IV ,2 Hospitalario V > ,2 Hospitalario Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:

35

36 CURB - 65 C Confusion U Urea > 7 mmol/l ( 20 mgs% ) R Resp rate > 30/min B BP: Systolic < 90 mm Hg Diastolic < 60 mm Hg 65 Age > 65 Years Lim et al. Thorax :377

37

38 CRB65 Lim et al. Thorax :377

39 C Confusion R Resp rate > 30/min B BP: Systolic < 90 mmhg Diastolic < 60 mm Hg 65 Age > 65 Years AUC Eur Respir J 2006; 27:

40 Thorax 2010;65:878e883. doi: /thx v

41 INGRESO A UCI CON UN CRITERIO MAYOR O TRES CRITERIOS MENORES

42 Ther Adv Respir Dis (2011); 5 (1):

43

44 FEDERACION CENTROAMERICANA Y DEL CARIBE DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TORAX TRATAMIENTO DE LA NAC TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO EN SALA TRATAMIENTO EN UCI EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL DE LA NAC DEBE SER PRECOZ, ADECUADO Y EMPIRICO

45 GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

46 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

47 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

48 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27

49 TERAPIA SECUENCIAL J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii3 iii9 Pharmacotherapy. 2001;21(7s)

50 MACROLIDOS NO MACROLIDOS Hazard ratio (HR) 0.34, 95% confidence interval (CI) ; p < 0.001

51 Crit Care Med 2014; 42:

52 Crit Care Med 2014; 42:

53

54 BMJ 2013;346:f1235 doi: /bmj.f1235 (Published 21 March 2013)

55 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NAC Infect Dis Clin N Am 27 (2013)

56 Arch Bronconeumol. 2011;47(5):

57 CORTICOIDES EN NAC GRAVE Corticoides inhiben la expresión y la acción de muchas moléculas involucradas en la respuesta inflamatoria aguda asociada con la neumonía grave. Aumenta la transcripción genética de varias moléculas anti-inflamatorias. Disminución de citoquinas inflamatorias en NAC. Infect Dis Clin N Am 27 (2013)

58

59 Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp , 2010

60 PACIENTES CON NAC QUE PUEDEN BENEFICIARSE DE CORTICOIDES Pacientes con neumonía graves. Choque séptico con pobre respuesta a vasopresores. Insuficiencia suprarrenal Pacientes con hiperreactividad bronquial. Comorbilidad de Asma o EPOC. Sepsis e insuficiencia suprarrenal Arch Bronconeumol. 2011;47(5):

61 PREVENCION DE LA NAC SUSPENDER EL TABAQUISMO VACUNACION Neumonía Adquirida en la Comunidad. Revisión Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax

62 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72

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65 Crit Care Clin 29 (2013)

66 UpToDate

67 MUCHAS GRACIAS!

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