I. TECNICAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO NUTRITIVO DE INDIVIDUOS

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1 I. TECNICAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO NUTRITIVO DE INDIVIDUOS 1. DIETETICA INDIVIDUAL Y COLECTIVA Los estudios dietéticos tienen dos grandes ramas: el estudio nutricional individual (incluida la elaboración de dietas) y el estudio de colectividades, por ello que la forma de evaluar el problema y las soluciones obtenidas difieren en gran medida según se trate de un caso u otro. El estudio dietético de colectividades es bastante complejo, aumentando su complejidad al aumentar el número y la heterogeneidad de los individuos. Por ejemplo no es lo mismo elaborar una dieta para atletas olímpicos varones saltadores de altura, que para los pasajeros de un crucero en un viaje organizado. En cualquiera de los casos y siempre que el número de individuos total no sea factible de estudiar, es conveniente hacer un muestreo estadístico y sobre él, elaborar nuestra dieta. El estudio dietético individual tiende más a la resolución de problemáticas concretas de un individuo mediante la dieta, y una vez superado el problema, instaurar una dieta de mantenimiento. Sin embargo, no por concreto, es menos complejo de realizar como comprobaremos a continuación. 2. VALORACIÓN NUTRICIONAL INDIVIDUAL Para evaluar nutricionalmente a un individuo es necesario seguir un protocolo de actuación. Los pasos a seguir los podríamos resumir en los siguientes: a) Historia médica, social y dietética b) Valoración de la composición corporal c) Examen de aspecto físico del individuo d) Pruebas bioquímicas 3. HISTORIA MÉDICA SOCIAL Y DIETETICA A.-HISTORIA MÉDICA La historia médica es importante a la hora de evaluar el estado físico actual del individuo. Tienen una gran importancia, sobre todo, las patologías relacionadas con la nutrición, problemas de disfagias, diarreas, anorexias, malas digestiones, ulceras, etc. B.-HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA Es frecuente que problemas sociales o económicos puedan impedir al individuo realizar una alimentación variada y rica en nutrientes. Es el caso, por ejemplo, de personas ancianas que viven solas y que tienen problemas para ir al mercado con frecuencia, tendiendo a alimentaciones monótonas, fáciles de conseguir y preparar. En este tipo de personas es también frecuente el abuso de alcohol y medicamentos lo que puede ocasionar apatía por los alimentos. Otro factor incidente es la usual dentición defectuosa que ocasiona un consumo de dietas blandas ricas en hidratos de carbono grasa y baja en proteínas, vitaminas y minerales. Finalmente los ancianos suelen ser muy propensos a presentar manías en cuanto a su

2 alimentación, e incluso tener verdaderos problemas de demencia senil que les conduce a tomar dietas totalmente anómalas. Hemos de tener en cuenta también las creencias religiosas. En ciertas sociedades la imposibilidad de conseguir alimentos "puros" en cantidad y calidad, ocasionan dietas deficitarias en ciertos nutrientes (el tratamiento dietético de estas personas ha de tener en cuenta los dogmas religiosos para su restablecimiento). En la tabla se relacionan algunas preguntas orientativas de la anamnesis a seguir ante un paciente a la hora de evaluar su historial medico, social y económico. Cuestionario tipo para la anamnesis de la evaluación del estado nutricional del individuo 1. Existen pérdidas o ganancia de peso recientes? 2. Se han producido cambios en el apetito? 3. Existen cambios en las percepciones olfativas o gustativas? 4. Existen problemas de masticación o deglución" 5. Tiene problemas de dentición o de inserción de la misma? 6. Presenta diarreas, nauseas, vómitos, estreñimiento, etc.? 7. Vive el individuo solo? 8. Quién prepara sus comidas?. Sabe cocinar?. 9. Las condiciones de la cocina y refrigeración de alimentos son adecuadas? 10. Goza de una situación económica que le permita adquirir la adecuada variedad de alimentos? 11. Realiza alguna comida fuera del hogar? 12. Presenta incapacidad física que afecte a sus hábitos alimentarios? 13. Ingiere algún suplemento nutricional? 14. Cantidad de alcohol consumida?. 15. Consumo de medicamentos sin prescripción facultativa?. 16. Observa algún tipo de restricción alimentaria por motivos religiosos, étnicos o alérgicos? 17. Observa algún tipo de restricción alimentaria por motivos médicos? 18. Sufre el individuo depresión? C.-RECOPILACIÓN DIETÉTICA La recopilación de los datos de consumo de alimentos por parte de la persona es fundamental, pues nos pueden orientar hacia determinadas desviaciones de la normalidad que, sin haber causado sintomatología alguna aun, podrían en un futuro próximo causarla, por lo que han de corregirse. En este sentido ha de realizarse un repaso del consumo dietético que abarque periodos más o menos extensos de tiempo, siendo ideal que la recopilación dietética no sea exclusivamente cualitativa, sino que se intente medir el consumo de cada alimento. Para este fin suelen ser muy útiles las fotografías con diferentes cantidades de alimentos. 4. VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL La determinación de la composición corporal es empleada con diversos fines, desde los puramente farmacológicos, para el estudio de cinéticas de distribución y metabolización de fármacos, hasta en el caso que nos ocupa para determinar, principalmente, la grasa de reserva del individuo.

3 Para la determinación de la composición corporal nos basamos en modelos de compartimentos corporales, que según nuestro fin pueden estar diferentemente estructurados, y que realizan una compartimentalización del cuerpo más teórica que física, al no existir en la mayoría de compartimentos una continuidad de los mismos. La forma más precisa de determinar la grasa o la masa muscular corporal sería su pesada física una vez separada del resto de constituyentes corporales, lo cual no es complicado, aunque requiere que el individuo este muerto. Obviamente este método sólo puede emplearse como referencia, pero no de utilización en pacientes vivos. En estos últimos, los métodos a emplear suelen ser indirectos, en los que se cuantifica otro u otros compartimentos corporales, y por diferencia el que buscamos, o bien se basa en métodos más precisos que se emplean como referencia y que por su coste o dificultad de realización no se pueden emplear en la práctica diaria. Lógicamente al ser indirectos los métodos, implica un mayor margen del error que puede producirse, al existir el propio error del método empleado y el del método de referencia y las correspondientes técnicas de conversión. Las características que deben concurrir en un método de valoración de composición corporal para que se considere adecuado son : ser seguro, no invasivo, barato, fácil de realizar, aplicable a individuos de diferentes edades y situaciones fisiológicas, y que produzca resultados exactos y reproducibles. A.-DENSITOMETRÍA Se basa en la diferente densidad de la grasa (0.9 kg/l) y el tejido magro corporal (1.1 kg./l). Utilizando normalmente la formula de Siri: 4.95 Grasa % = 4. 5 x 100 Densidad Corporal Existe una variante de esta formula que se emplea también con frecuencia que es la ecuación de Brozek: 4.57 Grasa % = 414. x 100 Densidad Corporal Como sabemos la Densidad Corporal sería el Peso del individuo dividido por el Volumen Corporal, que usualmente se calcula por el agua desplazada al sumergir el individuo en agua. También se puede calcular por la diferencia de peso del individuo en el aire y en el agua. Hemos de tener en cuenta el volumen de aire pulmonar que se suele calcular con técnicas habituales en fisiología respiratoria. Este aire cobra mayor importancia cuando se calcula la densidad por diferencia de pesada, por lo que el peso en el agua se determina varias veces utilizándose las tres últimas y el volumen pulmonar se suele calcular in situ. Entre los principales inconvenientes de este método se encuentra su gran laboriosidad, y la necesidad de un tanque de agua templada de un volumen suficiente, y en su caso de báscula para pesar en el agua. Otra limitación es la dificultad inherente de estudiar niños, ancianos, o impedidos. En cualquier caso suele ser una técnica de referencia habitual, aunque a pesar de su aparente exactitud, se pueden cometer errores al estimar el volumen pulmonar o al

4 considera la masa libre de grasa como de densidad constante, a pesar de que varía con la edad y el sexo. B.-ANTROPOMETRÍA En este apartado suelen existir ciertas discrepancias de métodos a la hora de determinar sobre todo las reservas grasas del individuo, que suelen finalmente aproximarse en cuanto a resultados y que prácticamente se basan en las cuatro mediciones principales: talla, peso, espesor de pliegues cutáneos y circunferencia medial del brazo. Son métodos clásicos, baratos, relativamente simples, no invasivos, fáciles de repetir y con unos requerimientos de instrumentación fácilmente transportable. a) Talla y peso corporal El peso del individuo no es orientativo de nada en si mismo, por lo que es necesario relacionarlo con otros datos como pueden serlo el peso ideal y usual del individuo. El peso ideal es calculado a partir de su estatura y sexo (y a veces de otros datos como complexión, edad, etc.); el peso habitual es un promedio del mantenido por el individuo en el último año. Estos pesos son de especial interés sobre todo en problemas de desnutrición, ya que si un individuo ha perdido espontáneamente un 10% o más de su peso en los últimos seis meses o presenta un peso de un 90% del ideal, puede ser señal de desarreglos nutricionales, metabólicos, e incluso oncológicos. Estos datos nunca deben ser la única información a tener en cuenta a la hora de valorar el estado nutritivo de una persona, ya que procesos edematosos o ascitis pueden dar resultados similares a la obesidad, y esta última puede enmascarar perdidas de masa muscular. (i) Determinación de altura La altura del individuo ha de determinarse preferentemente con un tallimetro vertical. El individuo ha de estar descalzo, firme, con los brazos relajados y la cabeza en una posición tal que el meato auditivo se encuentre en un plano horizontal con respecto a la órbita inferior del ojo. La altura se determina sobre el cuero cabelludo.

5 Tabla Peso ideal de hombres entre años (Metropolitan Life Insurance) Complexión Talla (cm) pequeña mediana grande

6 Tabla Peso ideal de mujeres entre años (Metropolitan Life Insurance) Complexión Talla (cm) pequeña mediana grande

7 Tabla Valores medios de peso en relación a la talla en hombres españoles de 16 a 70 años (Alastrué y col.) Talla (cm) Media DE

8 Tabla Valores medios de peso en relación a la talla en mujeres españolas de 16 a 70 años (Alastrué y col.) Talla (cm) Media DE , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,20 (ii) Determinación del peso El peso se realiza preferentemente desnudo o con una ropa que posteriormente se pueda pesar o muy ligera. Los instrumentos de pesada han de estar homologados o contrastados periódicamente con los homologados. (iii) Calculo de índices Es frecuente expresar la relación de las medidas obtenidas de peso y altura con referencias en forma de índices. Para el cálculo de algunos de los índices de peso, es necesaria la utilización de una tabla de pesos de referencia. Son muy numerosas las tablas publicadas con este objeto y que en líneas generales son muy similares en los valores que ofrecen. Básicamente todas las tablas ofrecen una relación de pesos ideales según la altura del individuo diferentes para hombres y mujeres. Además existen tablas que nos diferencian distintos tipos de contextura corporal la cual se determina en otra tabla según la medición del ancho del codo. Por último existen otras tablas que nos diferencian además la influencia de la edad sobre ese peso ideal. Entre las tablas más utilizadas destacan las de la compañía de

9 seguros Metropolitan Life Insurance Company, o las de Alastrué y col. de población española. En población infantil las tablas de elección en España son las de Hernández Rodríguez. Entre los índices que se pueden calcular fácilmente destacan: Indice de peso usual = Indice de peso ideal = Porcentaje de cambio = Peso actual Peso usual Peso actual Peso ideal x 100 x 100 Peso usual- Peso actual Peso ideal x 100 Sin embargo, el índice más empleado, con diferencia, en valoraciones antropométricas, es el índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet que se calcula: IMC= P/T 2 (Kg./m 2 ) Tabla Indice de masa corporal (IMC) en relación a la edad Edad (años) IMC Mujeres IMC Hombres > Tabla Grado de desnutrición en función del peso referido al peso deseable en porcentaje Porcentaje Grado de desnutrición <70 Severa Moderado Leve Normal Sobrepeso 120 Obesidad Tabla Grado de desnutrición en función del peso referido al peso habitual Grado de desnutrición (%) Tiempo previo Leve o moderada Severa 1 semana < 98 1 mes meses 92,5 < 95,2 6 meses 90 <90

10 Tabla Grado de crecimiento en función de la talla referida a la talla deseable Valores (%) Crecimiento <80 Enanismo Pequeño Normal > 105 Gigantismo b) Relación cintura/cadera Si bien no es indicativo de las reservas grasas se utiliza esta relación como predictivo de riesgo cardiovascular, el cual se considera que aumenta cuando esta relación sobrepasa el 0.8, matizándose que el riesgo es elevado para varones por encima de 0.95 y para mujeres por encima de 0.85 c) Pliegues cutáneos Es una de las medidas más eficaces de la cantidad de grasa de reserva que tienen un individuo que es principalmente subcutánea. La medición de pliegues cutáneos está muy correlacionada con la pesada hidrostática o densitometría (0.83 a 0.89), estándolo bastante menos las tablas de peso y altura (0.60). Para la medición de pliegues cutáneos se utilizan los llamados caliper o calibradores de pliegues cutáneos, que es un calibre graduado el cual indica o directamente aplica el grado óptimo de presión que debemos realizar para obtener una medida correcta del grosor del pliegue. La medición se realiza mediante un caliper a 1 cm aproximadamente por debajo de donde estamos tomando el pliegue con los dedos, realizando una presión aproximada de 10 g/mm 2, si en el caliper puede regularse este parámetro, estando la musculatura relajada en el momento de la medición. Han de realizarse un mínimo de dos mediciones, las cuales si varían en más de 1 mm requieren una tercera, por lo que es usual que se determine directamente por triplicado, siendo el resultado la media de las tres determinaciones. La toma de esta medida puede realizarse en diferentes localizaciones, recibiendo por ello diferentes denominaciones como bicipital, tricipital, subescapular, torácico inferior, iliaco y abdominal. (i) Medida del pliegue tricipital El pliegue más frecuentemente medido es el tricipital, y para su medición correcta elegiremos el brazo no dominante, a menos que algún tipo de circunstancia lo impida o desaconseje. El individuo estará de pie, con el brazo desnudo, caído y relajado, o bien sentado sin que el brazo se apoye en ninguna superficie. El lugar exacto de la medición será justo en el punto medio entre el acromion de la escápula y el extremo del codo, para ello, se medirá entre dichos puntos con una cinta métrica, mientras el individuo mantiene el antebrazo en ángulo de 90 con respecto al brazo. Una vez relajado el brazo se aprieta suavemente con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda elevando el pliegue cutáneo y haciendo descender el paquete muscular. Para asegurarnos de no tomar masa muscular conviene que el paciente contraiga y relaje los músculos del brazo

11 intermitentemente, sin que dejemos de aplicar los dedos suavemente. La piel ha de estar seca, pues de lo contrario puede desvirtuar la medida. (ii) Otros protocolos de medición de pliegues Bicipital : cara anterior del brazo a nivel del punto medio sobre el vientre del músculo bíceps. Suprailíaco : en la línea media axilar por encima de la cresta ilíaca anterosuperior. Subescapular : zona inmediatamente inferior al borde de la escápula. Bicipital Subescapular Suprailíaco Tricipital (iii) Sistemas de medida multipliegue Aunque el pliegue tricipital es el universalmente empleado por su facilidad de obtención y su exactitud, en determinadas circunstancias la medición exclusiva de este pliegue puede ofrecernos resultados falsos, como puede ser el caso de individuos que ejercitan o han ejercitado mucho la musculatura tricipital. Debido a estas circunstancias se han diseñado sistemas de medida de diferentes pliegues cutáneos (normalmente 3 ó 4). El sistema de cuatro pliegues más extendido es el que determina el pliegue bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco, siendo utilizable tanto para hombres como para mujeres. Entre los sistemas de tres pliegues el más empleado en hombres es el que se determina en los pliegues pectoral (próximo a la axila), abdominal (a 2 cm lateralmente del ombligo) y del muslo. En las mujeres, en cambio, el sistema de tres pliegues más empleado es en el que se miden los pliegues tricipital, suprailíaco y del muslo.

12 Usando más de un pliegue podemos utilizar la ecuación de Durin & Wormersley tomando la suma de los cuatro pliegues para el calculo, siendo de esta forma los resultados obtenidos más fiables. Tabla Contenido graso estimado en función de la suma de cuatro pliegues cutáneos: bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco (expresado como porcentaje de peso corporal pliegues Hombres (edad en años) Mujeres (edad en años) (mm) > >

13 Tabla Límite del pliegue tricipital mínima para considerarse obesidad, Edad Pliegue (mm) (años) Hombres Mujeres

14 Tabla Pliegue cutáneo tricipital (mm) en hombres distribuido por percentiles (población norteamericana) Edad percentiles (años)

15 Tabla Pliegue cutáneo tricipital (mm) en mujeres distribuido por percentiles (población norteamericana) Edad percentiles (años) (iv) Cálculo de las reservas grasas a partir de los pliegues Como orientación de medidas medias se indica 12 mm y 21 mm en varones y hembras adultos respectivamente, y 11 mm y 24 mm en varones y hembras ancianos respectivamente. Obviamente estos valores son sólo aproximativos y para una correcta evaluación es preferible recurrir a fórmulas o tablas que nos indican la densidad corporal o el porcentaje de grasa por grupos de edad. Entre las fórmulas empleadas con más frecuencia se encuentran las de Durin & Wormersley que expresa la regresión lineal entre la densidad corporal y el grosor del pliegue. Densidad corporal = C - M x Log 10 (media de cuatro pliegues)

16 Tabla Valores de C y M para el calculo de la ecuación de Durin & Wormersley a partir de la edad y sexo EDAD HOMBRE MUJER (años) C M C M > Para el cálculo del porcentaje de grasa a partir de la densidad corporal es habitual utilizar la ecuación de Siri ya anteriormente comentada. d) Circunferencia muscular del brazo Esta medición se realiza para determinar las reservas de proteínas del individuo, siendo un excelente complemento de la determinación de las reservas grasas. Para tomar la medida el sujeto debe dejar caído el brazo (no dominante) de forma relajada y sin que apoye en ningún sitio. La medición se realiza con cinta métrica justo en el lugar en que se marco para la determinación del pliegue tricipital. La cinta debe ajustarse firmemente pero sin que haga presión sobre el tejido adiposo. Para el cálculo del perímetro muscular del brazo, utilizaremos la siguiente formula: Circunferencia brazo x Pliegue tricipital Como valores medios de la circunferencia o perímetro muscular del brazo se aceptan 27.9 cm y 21.2 cm en varones y hembras adultos y 26.8 cm y 22.5 en varones y hembras ancianas respectivamente, aunque como también indicamos la forma más correcta de interpretarlos es mediante fórmulas o datos estandares tabulados.

17 Tabla Perímetro muscular del brazo (mm) en hombres distribuido en percentiles (población norteamericana) Edad percentiles (años)

18 Tabla Perímetro muscular del brazo (mm) en mujeres distribuido en percentiles (población norteamericana) Edad percentiles (años) e) Interpretación de las medidas antropométricas La interpretación de las medidas antropométricas, como ya hemos indicado se realiza preferentemente comparando los valores obtenidos con los de referencia elaborados a partir de un grupo de población considerado normal y saludable. Es corriente que los datos de referencia se expresen como un conjunto de medias (o medianas) y unos percentiles en torno a ellas. En estos casos se interpreta que las medidas inferiores al 5º percentil se corresponden a una desnutrición severa, entre el percentil 5º y 15º desnutrición leve, y por encima del 85º percentil sufren sobrepeso. Las últimas tendencias en las tablas de referencia es el de distinguir además de los sexos, dos grupos de edad, uno correspondiente a adultos y otro para ancianos (65-74 años). Cuando no se expresan los percentiles, normalmente se utilizan porcentajes del valor estándar que se calcula: Medida del Individuo Medida Standard x 100

19 Como resumen de las dos formas más habituales de expresar valoración de las medidas antropométricas ofrecemos la siguiente tabla: Tabla Límites para evaluar la instauración de malnutrición y obesidad a partir de algunos valores antropométricos Malnutrición Obesidad % stand percentil % stand percentil Peso/alto <80 5º >120 75º Tricipital <40 5º >190 90º C. muscular <80 5º - - Si mediante el empleo de alguna formula o tabla y las medidas antropométricas correspondientes hemos obtenido el porcentaje de grasa del individuo podemos realizar la interpretación correspondiente teniendo en cuenta que los máximos recomendados como saludables según sexo y edad del individuo son los que se expresan en la siguiente tabla: Tabla Porcentajes de grasa máximos recomendables como saludables según sexo y edad del individuo EDAD (años) Hombres Mujeres % 17% % 18% % 19% % 20% % 20% % 22% % 22% >40 21% 22% Como norma general debemos de realizar más de una medida antropométrica a la hora de evaluar el estado nutricional de un individuo, y sobre todo si en la anamnesis del individuo se observan factores de riesgo. f) Errores en la valoración antropométrica La principal fuente de error es la inexperiencia del examinador, con localización incorrecta de pliegues. Son también frecuentes los errores por falta de cooperación por el individuo a estudiar y la utilización de equipos inadecuados. La talla puede verse afectada por enfermedades óseas como la osteoporosis, y en el caso de la valoración de peso puede producir errores el edema y ascitis. Por último la elección de tablas o gráficos puede no ser la más adecuada para el individuo estudiado. C.-MÉTODOS DE DILUCIÓN Estos métodos se basan en la administración de sustancias que se distribuyen de forma total o selectiva por los líquidos corporales.

20 Las sustancias clásicas son la antipirina para el agua corporal total, el tiocianato o la inulina para el espacio extracelular y el azul de Evans para el volumen plasmático. Posteriormente se han utilizado sobre todo isótopos como 22 Na, 82 Br y 35 SO 4 = para el espacio extracelular y 42 K para el volumen intracelular. Estas sustancias necesitan un tiempo de difusión que puede variar de un individuo a otro e incluso de uno sano a otro enfermo. Los más empleados en la actualidad son el deuterio, oxigeno 18 y tritio. La forma de administración más usual es vía oral y tras un ayuno nocturno. La vía intravenosa, requiere unas condiciones de asepsia, preparación y administración que desaconsejan su uso de forma cotidiana. Se puede realizar una extracción de sangre, orina y saliva, o varías para comprobar que se ha alcanzado el equilibrio. Determinándose las concentraciones por diversas técnicas según la sustancia utilizada. La distribución de sustancias no es exactamente igual al modelo teórico por asociación con sustancias orgánicas o del propio agua que modifican su distribución. El agua corporal total es sobrestimada en un 5% para el tritio, 4% para deuterio y 1% para oxigeno 18. Para el cálculo del volumen celular se asume una constante de 0.73 obtenida a partir de estudios de cadáveres, si bien el estado de hidratación puede variar y en concreto los niños suelen estar más hidratados (de 0.81 en recién nacido a 0.73 en adulto). El empleo de gases solubles en grasa como el ciclopropano y el xenón no son muy utilizadas en la actualidad. D.-CREATININA URINARIA La creatinina es una sustancia generada casi exclusivamente en el músculo esquelético a partir de creatina y fosfato de creatina. Siempre que la función renal no esté perturbada se puede asumir una relación directa entre la masa libre de grasa y la excreción urinaria de creatinina en personas que siguen una dieta libre no vegetariana. La fórmula que relaciona estos dos parámetros es la siguiente : MLG (Kg)= mg/d Cr Si asumimos que la masa muscular esquelética libre de grasa equivale al 49% del peso corporal libre de grasa, podemos calcular también la masa muscular. Se calcula entre 17.8 y 20 Kg de músculo esquelético por gramo de creatinina excretada. Existen tablas del índice creatinina/altura que expresan la excreción de creatinina normal para cada talla. La determinación de creatinina ha de realizarse en periodos de 24 horas, pero dado que existen variaciones en un mismo individuo de hasta un 10%, lo ideal es realizar análisis de varios días. Cuando no se pueda estar seguro de que la recogida de orina será completa, se puede administrar PABA (ácido paraminobenzoico), cuya determinación en orina si es inferior al 85% indicará que la recogida de orina no es completa. Otro indicador urinario de la masa muscular es 3-metilhistidina, que procede del catabolismo de actina y miosina (esquelética, cardiaca y visceral). Aproximadamente el 75% de este metabolito procede del músculo esquelético, siendo necesaria una abstinencia de consumo de carne de 3 días para su correcta valoración que puede verse

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