Resumen. Resumen en términos sencillos

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1 Dallas P Seitz, Nikesh Adunuri, Sudeep S. Gill, Andrea Gruneir, Nathan Herrmann, Paula Rochon Cómo citar la revisión: Seitz D, Adunuri N, Gill S, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La agitación y la psicosis son frecuentes en los pacientes de edad avanzada con demencia y su tratamiento constituye un desafío. Actualmente, poco se conoce acerca de la eficacia y la seguridad de los fármacos antidepresivos cuando son utilizados para tratar estos síntomas. Objetivos Evaluar la seguridad y la eficacia de los antidepresivos para tratar la psicosis y la agitación en los pacientes de edad avanzada con demencia por enfermedad de Alzheimer, vascular o mixta. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) que incluía el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library 2009, número 3), MEDLINE (enero 1950 hasta octubre 2009), EMBASE ( octubre 2009), CINAHL (todas las fechas - octubre 2009) y en PsycINFO (1806 hasta octubre 2009). Criterios de selección Ensayos controlados con asignación aleatoria de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], antidepresivos tricíclicos, trazodona y otros antidepresivos), comparados con placebo o fármacos de comparación (antipsicóticos típicos o atípicos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa, memantina u otros fármacos) para el tratamiento de la agitación o la psicosis en pacientes de edad avanzada con demencia. Obtención y análisis de los datos Dos autores, de manera independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de los mismos. Se recopiló información sobre la eficacia medida según escalas de calificación de síntomas neuropsiquiátricos de demencia, así como sobre los efectos adversos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Resultados principales Nueve ensayos con un total de 692 individuos fueron incluidos en la revisión. Cinco estudios compararon ISRSs con placebo y dos estudios se combinaron en un metanálisis para el resultado del cambio en las puntuaciones del Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) (Inventario de Agitación de Cohen- Mansfield). Hubo una diferencia significativa entre los antidepresivos y placebo en las medidas de agitación informadas como el cambio en la puntuación total del CMAI (diferencia de medias [DM] -0,89; IC del 95%: -1,22 a -0,57), aunque los resultados fueron fuertemente ponderados por un estudio grande. No hubo diferencias significativas en el cambio en los síntomas conductuales de la demencia para los ISRSs comparados con placebo en el único estudio que informó cambios en las escalas Neuropsychiatric Inventory (Inventario Neuropsiquiátrico) y Behavioral Pathology in Dementia (Patología Conductual en la Demencia). Un estudio que comparó citalopram con placebo encontró una diferencia significativa en los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) medidos según la Neurobehavioral Rating Scale (NBRS) (Escala de Calificación Neuroconductual) después de controlar por la puntuación inicial de gravedad de la NBRS, aunque la diferencia de medias no ajustada no fue estadísticamente significativa (DM - 7,70; IC del 95%: -16,57 a 1,17). No hubo diferencias en las tasas de retiros de los ensayos debido a eventos adversos de los ISRS comparados con placebo para cuatro estudios que informaron este resultado (riesgo relativo [RR] 1,07; IC del 95%: 0,55 a 2,11) ni en el número de retiros de los ensayos debido a cualquier causa en los tres estudios que informaron esta medida de resultado (RR 0,91; IC del 95%: 0,65 a 1,26). Un estudio comparó el ISRS citalopram con el antipsicótico atípico risperidona y no encontró diferencias en las puntuaciones de la NBRS, los retiros de los ensayos debido a cualquier causa o los retiros de los ensayos debido a eventos adversos, aunque las tasas de eventos adversos medidas según la puntuación total de la escala UKU de efectos secundarios fueron menores para citalopram (DM -2,82; IC del 95%: -4,94 a -0,70). Tres estudios compararon ISRS con antipsicóticos típicos. En el metanálisis de dos estudios no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cambios de las puntuaciones totales del CMAI (DM 4,66; IC del 95%: -3,58 a 12,90). Tampoco hubo diferencias en los retiros de los ensayos debido a cualquier causa o debido a eventos adversos para los ISRS comparados con los antipsicóticos típicos. Un estudio de trazodona comparada con placebo no encontró diferencias significativas en el cambio en las puntuaciones totales del CMAI (DM 5,18; IC del 95%: -2,86 a 13,22) ni en los retiros de los ensayos debido a cualquier causa (RR 1,06; IC del 95%: 0,54 a 2,09). Dos estudios que compararon trazodona con haloperidol tampoco lograron detectar diferencias en el cambio de las puntuaciones totales del CMAI (DM 3,28; IC del 95%: -3,28 a 9,85) ni en los retiros de los ensayos debido a cualquier causa (RR 0,79; IC del 95%: 0,43 a 1,46). Conclusiones de los autores Actualmente hay relativamente pocos estudios de antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia. En dos estudios los ISRSs sertralina y citalopram se asociaron con una reducción de los síntomas de la agitación en comparación con placebo. Al parecer los ISRSs y la trazodona se toleran razonablemente bien comparados con placebo, antipsicóticos típicos y antipsicóticos atípicos. Se necesitan estudios futuros que incluyan más pacientes para determinar si los ISRSs, la trazodona u otros antidepresivos son tratamientos seguros y eficaces para la agitación y la psicosis en la demencia. Resumen en términos sencillos Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia La psicosis y la agitación ocurren con frecuencia en pacientes de edad avanzada con demencia. A menudo se prescriben fármacos para tratar estos síntomas y cada vez se utilizan más los antidepresivos para este fin. Se revisaron las pruebas de la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en pacientes de edad avanzada con demencia. Los antidepresivos se clasificaron según su mecanismo de acción y se incluyeron los estudios que compararon antidepresivos con tratamiento placebo o con otros fármacos utilizados frecuentemente para controlar estos síntomas. Se identificaron nueve estudios (que incluyeron 692 pacientes), cuatro compararon inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) con placebo, tres compararon ISRSs con antipsicóticos típicos y un estudio comparó ISRS con antipsicóticos atípicos. Un estudio comparó el antidepresivo trazo- 2

3 dona con placebo y dos compararon trazodona con haloperidol. En su mayoría los estudios incluidos en la revisión fueron relativamente pequeños y tenían un riesgo incierto de sesgo debido a problemas metodológicos. En dos estudios los ISRS sertralina y citalopram se asociaron con una reducción moderada de los síntomas de agitación y psicosis comparados con placebo. Hubo algunas otras diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la agitación o la psicosis o en la mayoría de las medidas de tolerabilidad de la medicación para los ISRSs o la trazodona comparados con placebo o el antipsicótico haloperidol. Se concluye que hay algunas pruebas para apoyar el uso de ciertos antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia y que se necesitan estudios adicionales para determinar la eficacia y la seguridad de los ISRSs y la trazodona en el control de estos síntomas. Antecedentes Descripción de la condición La demencia es frecuente en pacientes de edad avanzada y afecta al 5% de todos los pacientes con más de 65 años y al 30% de los que tienen más de 85 años de edad (Canadian Study of Health and Aging 1994, Ferri 2005, Plassman 2007). Los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) de la demencia ocurren en aproximadamente el 80% de todos los pacientes en algún momento del curso de la enfermedad (Selbaek 2007, Zuidema 2007), lo que incluye el 30% al 50% de los pacientes con demencia que presentan síntomas de agitación o psicosis (Ballard 1997; Lyketsos 2002; Pitkala 2004; Savva 2009). La agitación y la psicosis son problemas clínicos importantes porque reducen la calidad de vida de los pacientes y de los cuidadores (Hurt 2008) y constituyen un factor contribuyente común a las decisiones de los cuidadores para el ingreso en instituciones geriátricas (Balestreri 2000). El tratamiento de estos síntomas es un desafío para los médicos. Aunque en ocasiones las intervenciones no farmacológicas se recomiendan como tratamiento de primera línea para estos síntomas (Sink 2005), las pruebas de muchas intervenciones no farmacológicas son limitadas (Ayalon 2006; Livingston 2005; Jeste 2008; Chung 2002; Vink 2003) y es posible que los recursos para las intervenciones no farmacológicas no estén accesibles para muchos médicos. Descripción de la intervención Se examinaron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria doble ciego de antidepresivos (incluidos los ISRSs, los ATCs, la trazodona y otros antidepresivos) comparados con otros fármacos psicotrópicos (benzodiazepinas, antipsicóticos, anticonvulsivantes) o placebo para el tratamiento de la agitación o la psicosis en la demencia. Este estudio ampliará una revisión anterior que evaluó el uso de trazodona en los pacientes con demencia y agitación (Martinón-Torres 2004). De qué manera podría funcionar la intervención Muchos antidepresivos facilitan la neurotransmisión serotoninérgica, que se sabe está reducida en la enfermedad de Alzheimer (Lanctot 2001). La mejoría de la función de la serotonina puede mejorar algunos síntomas conductuales en la demencia. Muchos antidepresivos modulan asimismo la norepinefrina, cuya desregulación también se observa en la enfermedad de Alzheimer (Herrmann 2004). Los antidepresivos tienen efectos clínicos amplios en otras afecciones psiquiátricas y son eficaces para reducir las molestias y la agitación cuando se utilizan para tratar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad. Por qué es importante realizar esta revisión Los antidepresivos se utilizan a menudo en la práctica clínica para tratar los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) en la demencia. Ha habido un interés creciente en el uso de los antidepresivos para el tratamiento de los SNP en la demencia debido a los riesgos establecidos y a los efectos beneficiosos limitados asociados con los antipsicóticos, que actualmente son los fármacos utilizados con mayor frecuencia para este fin. Recientemente se han realizado varios estudios sobre este tema y hasta la fecha no ha habido una revisión exhaustiva de los antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia. Los fármacos psicotrópicos como los antipsicóticos y los antidepresivos se prescriben a menudo para la agitación y la psicosis en la demencia (Pitkala 2004; Ballard 2006; Herrmann 2007; Nijk 2009; ). Los antipsicóticos son los fármacos utilizados con mayor frecuencia para esta indicación y hasta el 40% de todos los pacientes con demencia reciben antipsicóticos (Pitkala 2004; Ballard 2006). Recientemente ha habido inquietudes crecientes sobre la seguridad y la eficacia de los antipsicóticos en este ámbito. Los antipsicóticos se han asociado con mayores tasas de accidente cerebrovascular (Sacchetti 2010) y muerte (Schneider 2005; Gill 2007) cuando son utilizados para la demencia. Además, los ensayos controlados con asignación aleatoria grandes de antipsicóticos para los SNP en la demencia han encontrado una eficacia limitada y una tolerabilidad deficiente asociada con estos fármacos (Schneider 2006). A pesar de estas inquietudes, en este momento los antipsicóticos son aún el tratamiento más recomendado para los síntomas graves de agitación o psicosis cuando tales conductas son refractarias a las intervenciones no farmacológicas o cuando existen amenazas para la seguridad de los pacientes (Ballard 2006, Jeste 2008; Lonergan 2002). Los efectos de otros fármacos utilizados en el tratamiento de la demencia, como los inhibidores de la colinesterasa (Birks 2006) y la memantina (McShane 2006), también han demostrado solo efectos moderados sobre los SNP. Los antidepresivos se han indicado como una medicación alternativa, quizás más segura, que se puede utilizar en lugar de los antipsicóticos o como tratamiento de segunda línea para la agitación y la psicosis (Salzman 2008; Schneider 2001; Lonergan 2004). La encuestas realizadas a los psiquiatras geriátricos indican que muchos médicos recomiendan los antidepresivos como tratamientos potenciales para estos síntomas (Greve 2005; Condren 2001). Al igual que los antipsicóticos, los antidepresivos se prescriben con frecuencia a esta población y del 30% al 40% de todos los pacientes con demencia reciben antidepresivos (Pitkala 2004). Una revisión de los tratamientos farmacológicos para los SNP en la demencia recomendó que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) podrían considerarse un tratamiento de segunda línea después de los antipsicóticos atípicos (Sink 2005). Algunos ensayos con asignación aleatoria han encontrado que el ISRS citalopram puede tener efectos similares a los antipsicóticos en el tratamiento de los SNP en la demencia (Pollock 2002a, Pollock 2007a, Schneider 2009), aunque una revisión de los antipsicóticos para el tratamiento de los SNP concluyó que las pruebas para el tratamiento no antipsicótico de estos síntomas, incluidas las de los antidepresivos, eran poco claras (Jeste 2008). Hay un interés creciente en este tema y varios estudios de antidepresivos para los SNP en la demencia han finalizado (Pollock 2002a, Pollock 2007a, Schneider 2009) o están en curso (NCT ; NCT ). Debido a los riesgos conocidos asociados con los antipsicóticos, los médicos pueden asumir que los antidepresivos como los ISRSs son opciones más seguras. Sin embargo, los an- 3

4 tidepresivos no están libres de sus propios problemas de seguridad. Los antidepresivos más antiguos como los antidepresivos tricíclicos (ATCs) están asociados con efectos secundarios anticolinérgicos y toxicidad cardíaca. Los antidepresivos más modernos y relativamente más seguros como los ISRSs también están asociados con eventos adversos farmacológicos graves como hemorragia gastrointestinal (van Walraven 2001), hiponatremia (Fabian 2004), caídas y fracturas (Richards 2007). Estos efectos adversos pueden ser especialmente frecuentes cuando los antidepresivos se utilizan en pacientes de edad avanzada frágiles y con deterioro cognitivo. Debido a que los síntomas de agitación y psicosis en la demencia cambian con frecuencia durante el curso de la enfermedad (Steinberg 2004; Savva 2009) es posible que muchos pacientes sólo necesiten tratamiento temporal con fármacos psicotrópicos. Sería de esperar que los antidepresivos puedan proporcionar un método seguro y eficaz para reducir los síntomas y las molestias causados por la agitación y la psicosis en la demencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes y los cuidadores. En este momento se conoce poco acerca de la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para la psicosis y la agitación en la demencia, comparados con placebo u otros fármacos psicotrópicos. Objetivos Evaluar la seguridad y la eficacia de los antidepresivos para tratar la psicosis y la agitación en adultos con demencia por enfermedad de Alzheimer, vascular o mixta. Los efectos de diferentes clases de antidepresivos (ISRSs, ATCs, trazodona, otros antidepresivos) se compararán con placebo o con fármacos psicotrópicos alternativos incluidos antipsicóticos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, inhibidores de la colinesterasa o memantina. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron en la revisión todos los estudios controlados con asignación aleatoria que compararon los antidepresivos con placebo u otros fármacos psicotrópicos donde la medida de resultado primaria del estudio fue el tratamiento de la psicosis, la agitación u otros SNP asociados con la demencia. Tipos de participantes En esta revisión se incluyeron todos los estudios donde participaron pacientes con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, demencia por enfermedad de Alzheimer vascular o mixta, demencia con cuerpos de Lewy (DLB, por sus siglas en inglés, dementia with Lewy bodies) y demencia sin otra especificación. El diagnóstico de demencia se hizo según los criterios de diagnóstico estándar, que incluyen CIE-9, CIE-10, DSM- III, DSM-IV, NINCDS-ADRDA (McKhann 1984), NINDS/ AIREN (Roman 1993) o DLB (McKeith 2005). Se incluyeron todos los grupos etarios, niveles de gravedad de la demencia y poblaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como los estudios con pacientes que vivían en la comunidad y en instituciones de atención a largo plazo. Se excluyeron los estudios con pacientes con demencia frontotemporal y demencia por enfermedad de Parkinson que probablemente responderán a los tratamientos de forma diferente a los pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer o vascular. También se excluyeron los estudios que trataron a pacientes con demencia y trastorno depresivo grave concomitante, y los estudios que trataron los síntomas depresivos y no mencionaron la agitación o la psicosis. Tipos de intervenciones Se consideró como tratamiento antidepresivo cualquier antidepresivo oral administrado diariamente, incluidos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina); los antidepresivos tricíclicos (amoxapina, amitriptilina, maprotilina, nortriptilina, desipramina, trimipramina, imipramina, protriptilina, doxepina, clomipramina); la trazodona; y otros antidepresivos (nefazodona, venlafaxina, duloxetina, reboxetina, bupropion, mirtazepina, mianserina, moclobemida, fenelzina, tranilcipromina). Los comparadores para los antidepresivos incluyeron: placebo; cualquier antipsicótico (típico o atípico); benzodiazepinas; anticonvulsivantes; u otros fármacos (incluidos inhibidores de la colinesterasa y memantina). Se excluyeron los estudios que implementaron cointervenciones farmacológicas junto con las intervenciones con antidepresivos. Tipos de medida de resultado Se registraron los siguientes resultados que midieron la agitación, la psicosis y otros SNP en la demencia: síntomas de agitación y psicosis; puntuaciones totales de SNP; deterioro cognitivo; molestias de los cuidadores; resultados de seguridad y tolerabilidad. Las medidas de resultado se describen a continuación. : Clinical Global Impression Scale (CGI) (Escala de Impresión Clínica Global) Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings 1994) Gottfried, Brane, and Steen Scale (GBS) (Escala Gottfried, Brane y Steen) (Gottfries 1982) Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) (Cohen-Mansfield 1989) Behavioural Pathology in Alzheimer s Disease (BEHAVE-AD) (Patología Conductual en la Enfermedad de Alzheimer) (Sclan 1996) Neurobehavioral Rating Scale (NBRS) (Levin 1987) Behavioural Rating Scale for Dementia (BRSD) (Escala de Calificación Conductual para la Demencia) (Tariot 1995) Se obtuvieron el valor inicial y el cambio en las puntuaciones totales de todas las escalas, cuando fue aplicable. La agitación se ha descrito como "actividad verbal, vocal o motora inapropiada que no se explica por las necesidades o la confusión per se." (Cohen-Mansfield 1986). Los cambios en los síntomas de la agitación asociados con el tratamiento antidepresivo se determinaron mediante los cambios en la puntuación total del CMAI o mediante los cambios en las puntuaciones de la subescala de agitación contenidas en otras escalas de calificación de síntomas neuropsiquiátricos para la demencia, incluidos: puntuación total del CMAI NPI: puntuación de la subescala de agitación BEHAVE-AD: puntuación de la subescala de agitación o puntuación de la categoría de agresividad BRSD: puntuación de la categoría de irritabilidad/agitación NBRS: puntuación del ítem de la subescala de hiperactividad/agitación NPI: puntuación de la subescala de delirios 4

5 NPI: puntuación de la subescala de alucinaciones BEHAVE-AD: puntuaciones de la subescala de pensamientos delirantes y alucinación BRSD: puntuación de la categoría psicótica Subescala cognitiva de la escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog) (Rosen 1984) Miniprueba del estado mental (MMSE, del inglés Mini-Mental State Examination) (Folstein 1975) Suma de los cuadros de la Clinical Dementia Rating (CDR) (Clasificación de Demencia Clínica) (Berg 1998) Batería de Deterioro Grave (Severe Impairment Battery [SIB]) (Panisset 1994) : Retiros del ensayo debidos a eventos adversos Tasas generales de retiros de los ensayos Retiro del ensayo debido a empeoramiento de los síntomas. Muertes durante el tratamiento. Tasas de efectos secundarios específicos (que incluyen, pero no se limitan a): somnolencia, insomnio, cefalea, náuseas, diarrea, caídas, hemorragia, síntomas extrapiramidales e hiponatremia Medidas de resultado principales El resultado primario de eficacia fue el cambio en los síntomas de agitación y psicosis en la demencia medido según las diversas escalas de SNP en la demencia. El resultado primario para los efectos adversos fueron los abandonos del ensayo debido a efectos adversos. El momento de medición de los resultados será el último momento medido en el estudio, sin una duración mínima. Medidas de resultado secundarias Los resultados secundarios de eficacia incluyeron los cambios en las puntuaciones totales para las escalas de SNP en la demencia, los cambios en la escala CGI, los cambios en las puntuaciones de deterioro cognitivo y las molestias de los cuidadores. Los resultados secundarios de tolerabilidad incluirán: caídas, cefalea, molestias gastrointestinales, empeoramiento de la demencia, ansiedad, hemorragia, síntomas extrapiramidales e hiponatremia. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Se encontró un número relativamente pequeño de estudios que evaluaron los efectos de los antidepresivos sobre los síntomas de agitación y psicosis en la demencia; sólo nueve estudios cumplieron los criterios de inclusión. Muchos de los estudios incluidos en la revisión tuvieron tamaños de muestra relativamente pequeños y tuvieron además riesgo potencial de sesgo de diversos aspectos relacionados con el diseño del estudio, aunque la información relevante para la evaluación del riesgo de sesgo estuvo poco clara en muchos estudios. Debido al escaso número de estudios y a la variación en la metodología utilizada para medir los síntomas de agitación y psicosis, fue posible incluir relativamente pocos resultados en el metanálisis. Dos estudios encontraron algún beneficio de citalopram y sertralina para tratar los SNP en la demencia, comparados con placebo. En la mayoría de los otros resultados que midieron la agitación y la psicosis no hubo diferencias estadísticamente significativas para los ISRS comparados con los antipsicóticos típicos o atípicos. Tampoco hubo diferencias estadísticas en la medida de tolerabilidad del fármaco como la proporción de pacientes que se retiraron de los estudios por cualquier causa ni en los eventos adversos observados para los ISRSs comparados con los antipsicóticos típicos o atípicos, excepto que el citalopram tuvo un mejor perfil de efectos secundarios comparado con la perfenazina, medido según la escala UKU de efectos secundarios. Cuando la trazodona se comparó con placebo o con comparadores antipsicóticos típicos, no se observaron diferencias significativas en las medidas de eficacia y tolerabilidad. Calidad de la evidencia La calidad general de los estudios incluidos en esta revisión es dudosa porque muchos de los estudios no proporcionaron una descripción detallada de los métodos del estudio que permitiera determinar el riesgo de sesgo potencial. Como tal, la evaluación de la calidad de los estudios informó que en su mayoría los ítems evaluados con la herramienta de riesgo de sesgo tuvieron un riesgo de sesgo poco claro. Sin embargo, debido a que hubo relativamente pocos estudios de tratamiento con antidepresivos para la psicosis y la agitación en la demencia se incluyeron todos los estudios independientemente del riesgo potencial de sesgo para reflejar las mejores pruebas actualmente disponibles sobre este tema. Además, debido al número relativamente pequeño de estudios y a la diversidad de resultados informados en los estudios no fue posible realizar los análisis de subgrupos planificados según el posible riesgo de sesgo para evaluar los efectos del sesgo potencial sobre las medidas de resultado observadas. Una posible limitación de los estudios incluidos en esta revisión es que las tasas de retiros observadas en muchos estudios fueron relativamente altas, lo que puede limitar la interpretación de los resultados. Además, el informe de los eventos adversos en muchos estudios fue limitado y es difícil determinar si la frecuencia de eventos adversos fue baja u ocurrieron y no se informaron. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se incluyeron publicaciones en idioma inglés y en otros idiomas para disminuir la probabilidad de sesgo de publicación según el idioma de publicación. La búsqueda de ensayos no publicados también ayudó a disminuir la posibilidad de sesgo de publicación. Debido al escaso número de estudios no fue posible realizar el análisis de gráficos en embudo (funnel plot) para evaluar el posible sesgo de publicación. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Hasta la fecha no ha habido una revisión anterior sobre los antidepresivos para el tratamiento de la agitación o la psicosis en la demencia. Las revisiones anteriores sobre el tratamiento de los SNP en la demencia han indicado que los antidepresivos pueden considerarse antes que los antipsicóticos en el tratamiento de esta afección, probablemente debido a una reducción en la tasa de eventos adversos asociados con los antidepresivos en comparación con otros fármacos como los antipsicóticos atípicos (Salzman 2008; Sink 2005). Aunque los antipsicóticos atípicos son la clase de fármacos más ampliamente estudiada para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia, se conoce que estos fármacos se asocian con un mayor riesgo de mortalidad global (Schneider 2005; Gill 2007) y accidente cerebrovascular (Sacchetti 2010). De los estudios actuales de comparación directa de ISRSs y trazodona con placebo o con antipsicóticos típicos, se concluye que actualmente hay algunas pruebas limitadas que apoyan el uso de los antidepresivos como una opción segura y eficaz con respecto a otras intervenciones farmacológicas o no farmacológicas para la agitación y la psicosis en la demencia. 5

6 Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Actualmente hay pocos estudios de alta calidad que examinen la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia. En este momento hay pruebas limitadas para apoyar el uso de los antidepresivos para esta indicación. Los antidepresivos como el citalopram, la sertralina y la trazodona pueden mejorar los síntomas de la agitación y la psicosis en algunos pacientes con demencia y debido a que la tolerabilidad y la seguridad de estos fármacos parece ser similar a la de placebo y ciertos antipsicóticos, estos fármacos pueden considerarse un posible tratamiento para estos síntomas. La decisión de los médicos de utilizar antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia debe ser guiada por la disponibilidad de tratamientos alternativos, la evaluación de los efectos beneficiosos potenciales y de los efectos perjudiciales potencialmente asociados con el tratamiento, y la evaluación de la preferencia de los pacientes y los cuidadores. Se necesitan estudios futuros para determinar la seguridad y la eficacia de los ISRSs o la trazodona para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia. Implicaciones para la investigación Se necesita una mejor comprensión de los efectos de los antidepresivos sobre la agitación y la psicosis antes de concluir que los antidepresivos son un tratamiento seguro y eficaz para esta afección. Los resultados de un ensayo controlado con asignación aleatoria completado (Schneider 2009) y dos en curso (NCT ; NCT ), podrían proporcionar información adicional importante sobre la seguridad y la eficacia de los antidepresivos para esta afección. Debido a la heterogeneidad del diseño de los estudios, los criterios de inclusión y la variedad de medidas de resultado utilizadas en los estudios de intervenciones para la agitación y la psicosis en la demencia, la utilización de medidas de resultado y criterios de inclusión estandarizados facilitaría las comparaciones de los resultados entre los estudios y los metanálisis futuros. También se necesitan estudios futuros para determinar si ciertas poblaciones de pacientes o ciertos síntomas tienen mayores probabilidades de responder al tratamiento con estos fármacos. 6