URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Transcripción

1 1. PATOLOGÍA: 2. DEFINICIÓN: Se considera que hay emergencia hipertensiva cuando hay una elevación severa de la presión arterial y existe un nuevo daño vascular progresivo que requiere pronta reducción de la PA (en minutos u horas) para prevenir lesión irreversible o muerte (Hipertensión maligna, encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, falla ventricular izquierda aguda, IAM, disección aórtica, edema pulmonar agudo, preeclampsia severa o eclampsia, TEC, epistaxis severa) La urgencia hipertensiva es la elevación arterial diastólica > 130 mmhg pero sin compromiso de órgano blanco (hipertensión acelerada, infarto cerebral, hipertensión de rebote, postquirúrgica) 3. SINTOMATOLOGÍA Es variable y depende de que tan altas sean las cifras tensionales, del tiempo de instauración y de los órganos comprometidos Paciente que consulta con cifras de tensión elevadas (usualmente > 220/140) Puede manifestar cefalea, disnea, precordialgia, presentar confusión, somnolencia o estupor; perdida de agudeza visual, convulsiones, déficit neurológico focal, coma; nauseas, vómito. Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva: Se caracteriza por la presencia de hipertensión extrema. Se manifiesta por alteraciones en: la retina (hemorragias, exudados, papiledema), el riñón (insuficiencia renal aguda, sedimento con eritrocitos y cilindros granulares), el cerebro (encefalopatía: inquietud, cefalea, nausea, vómito o confusión) y en el organismo (anemia) Disección aórtica Se observa más comúnmente en el paciente masculino anciano con hipertensión crónica que presenta dolor persistente en el pecho o espalda; pulsos distales asimétricos, déficit neurológico focal y falla renal aguda oligúrica. 4. DIAGNOSTICO Se debe obtener una anamnesis breve y completa que incluya la duración y la severidad de la hipertensión, los antihipertensivos actuales y el uso de drogas

2 ilegales. Preguntar sobre antecedentes de enfermedad cardiovascular o renal previa. Examen físico: PA, pulsos carotídeos, braquial, femoral y pedial; examen cardiovascular (ápex prominente, hipertrofia cardíaca, falla cardíaca congestiva) y neurológico (déficit neurológico) cuidadoso; fondo de ojo (hemorragias, exudados, papiledema) Exámenes de laboratorio: - uroanalisis con sedimento: proteinuria, oliguria - perfil bioquímico básico: azoemia, - EKG (al ingreso y otro de control en 6 horas) - Rx de tórax: doble contorno aórtico, ensanchamiento del mediastino (en la disección nórtica) El solo nivel de la presión arterial no determina la emergencia hipertensiva, es el grado de compromiso de órgano blanco la que determina la rapidez con que se debe reducir la misma a un nivel seguro para prevenir o limitar el daño. 5. TRATAMIENTO. Emergencia hipertensiva: Se inicia terapia parenteral con Nitroprusiato de sodio y se agrega terapia oral convencional una vez la PA esté controlada - Hospitalizar - Monitorizar el paciente: Presión arterial y pulso cada 30 min. (en las 1as 2 horas, luego cada hora por 12 a 24 horas) - NVO las primeras 12 horas y luego según estado de conciencia - Dieta hiposódica - Restricción de líquidos (si hay sobrecarga de volumen) - Oxigeno suplementario (medir saturación cada 4 horas) Drogas: - Nitroprusiato: mcg/kg/min.; de acción inmediata (2 a 3 min. después de la infusión) Regular el goteo según la respuesta (aumentar 0.25 mcg cada 5 min.) Disolver 1 amp (2 ml/50 mg) en 250 cc DAD 5% para pasar en bomba de infusión (1cc = 200 mcg) Ej: paciente de 60 Kg. = 0.5 x 60 (Kg.) x 60 min. / 200 se le coloca a 9 cc/hora Existe el riesgo de intoxicación por tiocianatos (proteger de la luz y usar menos de 24 horas, para evitarlo) Las manifestaciones son: desorientación, agitación, letargia, tinitus, miosis, arreflexia, convulsiones, arritmia Es la droga de elección en la encefalopatía hipertensiva. También se usa cuando hay hemorragia intracerebral para evitar un sangrado mayor pero sin producir isquemia, mientras se decide el tratamiento quirúrgico

3 - Diuréticos: se recomiendan en presencia de sobrecarga de volumen (enfermedad renal, falla ventricular izquierda): Furosemida 20 mg IV c/8-12 h - Nitroprusiato + B bloqueador adrenérgico (labetalol): en disección aórtica - Captopril: 25 mg VO cada 8 horas. Si en 24 horas no hay reducción importante, se aumentará la dosis Falla ventricular izquierda aguda: - Nitroprusiato - Nitroglicerina: Amp de 50 mg mcg/kg/min Administrar con DAD 5% en bomba de infusión. Utilizar conexiones de vidrio - Bloqueadores de los canales del calcio (una reducción excesiva puede exacerbar una isquemia coronaria (con la nifedipina) - IECA - Dinitrato de isosorbide SL Isquemia o infarto pero sin falla - Nitroprusiato o nitroglicerina Metas del tratamiento: - En el manejo inicial de las emergencias hipertensivas hay que tener en cuenta dos consideraciones 1)Qué tan rápido reducir la presión 2)Qué tanto reducirla - El objetivo de la terapia debe ser reducir la presión diastólica a un nivel seguro ( mmhg) - En pacientes con isquemia o infarto pero sin falla cardíaca se debe reducir la presión gradualmente; la presión diastólica no debe estar por debajo de mmhg - Es preferible una reducción gradual. En la mayoría de las veces no es necesaria la normalización completa de la PA y, con contadas excepciones, ella no debe ser el objeto del tratamiento - En pacientes con falla cardíaca congestiva el control inmediato de la presión arterial es necesario para evitar el riesgo de isquemia miocárdica - Si se sospecha disección aórtica el manejo inicial a corto plazo consiste en la reducción de la presión arterial al nivel mas bajo posible que mantenga una adecuada perfusión renal, cerebral y coronaria. - En los pacientes con encefalopatía hipertensiva se debe disminuir el 25 al 30% de la PAM en las primeras 4 a 6 horas Urgencia hipertensiva: - Iniciar el manejo desde el servicio de urgencias - Observar aproximadamente 6 horas - Monitoreo de la PA cada hora - Vigilar aparición de síntomas (cefalea, fotopsias, angina, SDR) - LEV: Sln salina 500 a 1000 cc para 2 horas Medicamentos:

4 - Captopril: 6.25 a 50 mg VO (inicia efecto en 10 a 15 min. Efecto pico en 1 hora) - Nifedipino: 10 mg SL (inicia efecto en 2 a 5 min. Efecto pico en 10 min.) - Verapamilo: 5 a 10 mg IV (inicia efecto en 2 a 5 min.) - Clonidina: 150 mcg VO (inicia efecto en 1 a 2 horas. Efecto pico 2 a 4 horas) Metas del tratamiento: - La disminución de la presión debe ser gradual y puede tardar horas. Tratar en general con medicamentos vía oral o sublingual - Algunas veces se puede tratar en forma ambulatoria Pronostico: - Los ancianos, dada la más alta incidencia de enfermedad coronaria o cerebrovascular (oculta o manifiesta), presentan mayor riesgo de efectos adversos, sobre todo cuando la presión arterial se reduce rápidamente, acarreando síntomas isquémicos; además tienen mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos de los antihipertensivos - Los cambios en la hipertensión maligna revierten con el control de la PA y se resuelven a los pocos días de tratamiento. Las anormalidades neurológicas son generalmente reversibles en horas con terapia antihipertensiva efectiva. Las hemorragias y exudados retinianos no se resuelven completamente sino después de semanas o meses - En la disección aórtica la principal causa de mortalidad es la ruptura aórtica o la oclusión de un vaso que irrigue un órgano mayor (hígado o riñón) 6. CAUSAS REMISION El paciente debe de ser ubicado en un 2 o 3 nivel para manejo en UCI o manejo quirúrgico según la patología Criterios para el egreso: Una vez el paciente esté hemodinámicamente estable y hayan sido tratadas sus patologías asociadas se dará de alta Cuidados al egreso: - Todo paciente debe tener una cita de revisión en los primeros 5 días de su egreso - Toma de presión arterial los primeros 2 días - Su tratamiento será con el número menor de medicamentos posible, para evitar reacciones adversas e interacciones medicamentosas - Explicar al paciente como debe tomar sus medicamentos y posibles reacciones adversas - Ingresarlo al programa de hipertensión

5 - NITROPRUSIATO DE SODIO - INDICACIONES: Emergencia hipertensivas, crisis hipertensivas asociadas a infarto de miocardio e insuficiencia ventricular izquierda. - EFECTOS INDESEABLES: Náusea, vómito, dolor de cabeza, sensación vertiginosa, palpitaciones, sudor, aprehensión, molestias restroesternales, aumento de niveles sanguíneos de tiocianato y cianuros. - INTERACCIONES: Disminuye El efecto de la digoxina. - DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: Nitroprusiato: mcg/kg/min. ; de acción inmediata (2 a 3 min.) Después de la infusión( Regular el goteo según la respuesta) aumentar 0.25 mcg cada 5 min. Disolver 1 amp. (2 ml/50 mg) en 250 cc DAD 5% para pasar en bomba de infusión (1cc = 200 mcg) Ej: Paciente de 60 Kg = 0.5 x 60 (Kg) x 60 min. / 200 se le coloca a 9 cc/hora - FUROSEMIDA: - INDICACIONES: Edema cardíaco que no responde a tiacidicos, edema asociado a afectación renal, edema pulmonar, Como medio de diagnóstico en pacientes con insuficiencia renal aguda. - EFECTOS INDESEABLES: Hipotensión, hipotasemia, hipocloremia, azoemia, hiperucemia, hiperglucemia, urticaria, eritema multiforme, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, deshidratación, colapso circulatorio. - PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES: Es un diurético potente y la sobredosis o tratamiento prolongado pueden producir una deplesión grave de electrolitos, deshidratación y colapso. La hipopotasemia requiere especial atención en pacientes que reciben digitálicos, con cirrosis hepática o ascitis, diarrea y nefropatías con pérdida de potasio y pacientes con historia de arritmias ventriculares. El aumento de la creatinina o nitrógeno ureico en sangre en pacientes que tienen enfermedad renal progresiva es una contraindicación para su uso. También está contraindicada en caso de coma hepático y deplesión electrolitica severa. - INTERACCIONES: Amino glucósidos y fármacos ototóxicos y nefrotóxicos: aumento de ototoxidad y nefrotocidad, AINE: disminución Del efecto diurético e hipotensor; aumeta el efecto de los bloqueadores neuromusculares, aumeta la toxicidad digitálica por hipopotasemia e hipomagnesemia, aumenta los níveles sanguines de litio. - DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: ): Furosemida 20 mg IV c/8-12 h - NITROGLICERINA: - INDICACIONES: Prevención Y tratamiento del ataque anginoso

6 - EFECTOS INDESEABLES: cefalea, vasodilatación cutánea, vértigo, náuseas, vómito, taquicardia, hipotensión ortostática, reacciones de hipersensibilidad, metahemoglobinemia (dosis altas) - PRECAUCIONES: en pacientes con anemia severa, hipertiroidismo, presión intracraneal aumentada, infarto agudo o reciente de miocardio, glaucoma de ángulo estrecho e hipotensión postural. - INTERACCIONES: El alcohol puede intensificar los efectos hipotensores y otras reacciones adversas por aumento de la absorción oral. - DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: Amp de 50 mg mcg/kg/min Administrar con DAD 5% en bomba de infusión. Utilizar conexiones de vidrio - DINITRATO DE ISOSORBIDE: - INDICACIONES: Prevención y tratamiento del ataque anginoso agudo (sublingual. Prevención de ataque anginoso (oral) - EFECTOS INDESEABLES: Cefalea, vaso dilatación cutánea, vértigo, náuseas, vómito, taquicardia, hipotensión ortostática. Reacciones de hipersensibilidad. Metahemoglobinemia (dosis altas) - INTERACCIONES: El alcohol puede intensificar los efectos hipotensores y otras reacciones adversas por aumento de la absorción oral. - DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: : Inicialmente se da Dinitrato de isosorbide sublingual (5mg. Se repite la dosis cada 5min hasta completar 15mg (3 dosis) - NIFEDIPINA - INDICACIONES: Tratamiento de la angina variable de Prinzmetal y de la angina crónica estable. - EFECTOS INDESEABLES: Hipotensión arterial, mareo, cefalea, letargia, síncope, vaso dilatación cutánea, edema periférico, calambres musculares, vértigo y trastornos gastrointestinales - PRECACUCIONES: Vigilar la hipotensión, que puede ser frecuente al inicio del tratamiento. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la frecuencia y gravedad de la angina puede aumentar al iniciarse la terapia. INHIBE EL PARTO - INTERACCIONES: Con bloqueadores B-adrenérgicos puede disminuir el gasto cardiaco y dar lugar a insuficiencia. El uso concomitante con hipotensores puede incrementar la incidencia de hipotensión severa. - DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Cáp. 10 MG 3 veces al día por vía oral - FORMA FARMACEUTICA y presentación: Nifedipina cáp. 10 y 30 MG - VERAPAMILO

7 INDICACIONES: El verapamilo es un bloqueante de los canales de calcio activo por vía oral Litio: se han detectado incremento e intravenosa, que se utiliza para el tratamiento de la angina, la hipertensión y las taquiarritmias supraventriculares. Se le considera como antiarrítmico de la clase IV, siendo más eficaz que la digoxina en el control de la fibrilación auricular. El verapamilo reduce la post-carga y, por tanto, puede ser útil en el tratamiento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. El verapamilo puede ser beneficioso en la cardiomiopatía hipertrofica y se ha comprobado que reduce el porcentaje de reinfartos aunque no reduce la mortalidad de los pacientes con disfunción ventricular izquierda. EFECTOS INDESEABLES: Las reacciones adversas más serias asociadas a los tratamientos con verapamil representan una extensión de sus efectos terapéuticos sobre el nodo A-V y la vasculatura. Estos efectos secundarios incluyen bradicardia sinusal, taquicardia sinusal refleja, bloqueo A-V de grado diverso que puede necesitar de un tratamiento con atropina, e hipotensión. La incidencia de efectos adversos es mayor en los pacientes que reciben el fármaco por vía intravenosa. Aunque el verapamil tiene propiedades inotrópicas negativas, el riesgo de desarrollar un fallo cardiaco congestivo o edema pulmonar queda paliado de alguna forma por el efecto reductor de la postcarga. Sin embargo, los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo deberán ser vigilados por si aparecieran signos o síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Puede ocurrir taquicardia, incluyendo fibrilación ventricular en pacientes con conducción A-V accesoria y por lo tanto, aunque el fármaco es eficaz en el tratamiento de la fibrilación auricular o del flutter, no se debe administrar a pacientes que muestren este desarreglo de la conducción. Tampoco se debe administrar el verapamilo si se sospecha en los enfermos un síndrome de Wolff- Parkinson-White o de Lown-Ganong-Levine. Los efectos vasodilatadores del verapamilo son los responsables de algunos efectos secundarios como los mareos o los sofocos. También se han descrito letargia, cefaleas, fatiga y tinnitus en los pacientes tratados con este fármaco. La constipación es la reacción adversa gastrointestinal más frecuente del verapamilo y ocurre con una mayor frecuencia que en el caso de otros antagonistas del calcio. Otros efectos gastrointestinales son la nausea y el vómito, la dispepsia y el dolor abdominal. Se han descrito elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas en algunos pacientes tratados con verapamil, elevaciones que desaparecieron espontáneamente al proseguir el tratamiento. Sin embargo, en algún caso se ha observado hepatoxicidad al reutilizar el fármaco. Son muy raras las reacciones de hipersensibilización Ocasionalmente, se ha observado disfunción sexual, incluyendo impotencia, el algunos pacientes tratados con antagonistas del calcio. También se han comunicado casos de ginecomastia asociados al tratamiento con estos fármacos

8 CONTRAINDICACIONES El verapamilo se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción ventricular, bradicardia grave, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca congestiva o en pacientes tratados con b-bloqueantes dado que el fármaco puede exacerbar o precipitar un fallo cardíaco o producir una excesiva bradicardia o anomalías en la conducción. No obstante, el verapamilo puede ser utilizado en la disfunción ventricular debida a una taquiarritmia supraventricular. Los efectos reductores de las postcarga son beneficiosos en estos pacientes y pueden contrarrestar los efectos inotrópicos negativos del fármaco. El verapamilo no se debe utilizar en los pacientes con infarto agudo de miocardio y disfunción del ventrículo izquierdo. En los pacientes tratados con digitálicos, el verapamilo puede acentuar la depresión de la conducción A-V, originando un bloqueo de la conducción más o menos acentuado. El verapamilo disminuye las resistencias periféricas y puede empeorar una hipotensión. Por lo tanto, su uso está contraindicado en pacientes con una presión sistólica inferior a 90 mm de Hg. En los pacientes con hipotensión moderada o ligera, se deberá controlar la presión arterial si se administra el verapamilo. Si la hipotensión es el resultado de una taquicardia supraventricular, se puede utilizar el verapamilo ya que la corrección de la arritmia mejora la hipotensión. Por el contrario, el verapamilo no se debe utilizar en pacientes con síndrome de bloqueo sinusal u otros bloqueos (de segundo o tercer grado) que no lleven implantado un marcapasos artificial. En estos pacientes, la administración de verapamilo puede resultar en una grave hipotensión, bradicardia y asistolia. El verapamilo tampoco se debe utilizar en pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White o de Lown-Ganong-Levine en los que puede paradójicamente aumentar la frecuencia ventricular con el riesgo de una fibrilación ventricular y parada cardíaca. Es muy importante diferenciar entre una taquicardia supraventricular y una taquicardia ventricular a la hora de prescribir el verapamilo, ya que la administración del fármaco en el segundo caso puede ocasionar una fibrilación ventricular, un grave deterioro hemodinámico e incluso la muerte. Los ancianos, los pacientes con enfermedades renales o con enfermedades hepáticas tales como cirrosis o insuficiencia renal, muestran un aclaramiento retardado del verapamilo y de sus metabolitos y, por tanto, tienen un riesgo mayor de que el fármaco se acumule y muestre toxicidad. En los ancianos, el verapamilo tiene una semi-vida de eliminación más prolongada, por lo que a estos pacientes se les administran dosis iniciales menores. El verapamilo está contraindicado en pacientes con estenosis aórtica avanzada ya que puede empeorar el gradiente de presión asociado a esta condición. En los pacientes en enfermedades neuromusculares, el verapamilo se debe utilizar con precaución. Se han comunicado casos en los que observó una disminución de la transmisión neuromuscular en pacientes con distrofia muscular

9 de Duchenne y también se sabe que alarga el tiempo de recuperación después de un bloqueo neuromuscular con vecuronio. El verapamilo se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque se ha comprobado que el verapamilo puede tener efectos negativos sobre el crecimiento fetal no se sabe si tiene propiedades teratogénicas y no se han realizado estudios controlados en el hombre. Por lo tanto, el uso del verapamilo en el embarazo deberá restringirse a aquellas enfermas en las que el beneficio sea superior al riesgo potencial para el feto. INTERACCIONES La administracíon concomitante de buspirona con verapamil o diltiazem aumenta de forma sustancial las concentraciones plasmáticas (Cmax)y las áreas bajo la curva de la buspirona, que pueden llegar al triple de lo normal La administración conjunta de anticolinérgicos con verapamilo puede dar lugar a una potenciación de la taquicardia inducida por la atropina y otros anticolinérgicos convencionales. Asimismo, también puede haber una potenciación de la bradicardia inducida por la pirenzepina. Aunque en principio, no parece que esto pueda suponer una alteración grave, pero debe considerarse tal riesgo en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Esta interacción tiene lugar por ser el verapamilo es capaz de activar la respuesta refleja del Sistema Nervioso Simpático. En condiciones normales, este efecto no suele manifestarse, debido a la influencia vagal sobre el nódulo sinoauricular. Sin embargo, el bloqueo o la activación vagal por atropínicos o por pirenzepina puede anular tal influencia vagal y reflejar el efecto del verapamilo sobre el ritmo cardíaco. El midazolam, el triazolam y otras benzodiazepinas son metabolizadas, igual que el verapamilo por el sistema citocrómico CYP 3A4. Se han comunicado interacciones clínicamente significativas entre el verapamilo y el midazolam oral. Cuando se administran conjuntamente, la AUC y la semi-vida del midazolam aumentan significativamente, siendo acompañadas de una sedación más profunda. La interacción entre el verapamilo y el midazolam intravenoso es más incierta dado que el verapamilo no afecta el aclaramiento presistémico del midazolam. Si se administran al mismo tiempo triazolam y verapamil es de esperar una potenciación del efecto de la benzodiazepina bable, podría afectar a su metabolismo hepático, muy sensible a la acción de múltiples fármacos. La disopiramida y el verapamilo no se deben utilizar al mismo tiempo ya que ambos fármacos son inotrópicos negativos y pueden sumarse sus efectos provocando una disfunción del ventrículo izquierdo. - DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: 5 a 10 mg IV (inicia efecto en 2 a 5 min.)

10 - CAPTOPRIL : El captopril está indicado en el tratamiento de la hipertensión. El captopril es eficaz solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diuréticos tiazídicos. Los efectos hipotensores del captopril y de las tiazidas son prácticamente aditivos. Antes de iniciar el tratamiento con el captopril deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, las cifras tensionales, la restricción de sal en la dieta y otras situaciones clínicas. Si es posible, deberá retirarse la medicación antihipertensiva previa una semana antes del inicio del tratamiento con captopril. La dosis inicial de captopril es de 50 mg al día. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensión arterial tras una o dos semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis única diaria o dividida en dos dosis. La dosis de captopril para tratar la hipertensión generalmente no debe exceder los 150 mg al día. En ningún caso se debe superar una dosis máxima de 450 mg al día de captopril. La restricción concomitante de sodio puede ser beneficiosa cuando se utiliza captopril en monoterapia. Si la presión sanguínea no se ha controlado adecuadamente tras una o dos semanas de tratamiento, se deberá añadir una dosis baja de un diurético tipo tiazida como hidroclorotiazida (25 mg al día. La dosis de diurético puede incrementarse a intervalos de una a dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva máxima habitual. Si se inicia la terapia con captopril en pacientes en tratamiento con diuréticos, éste deberá iniciarse bajo estricto control médico. CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier IECA). INTERACCIONES Diuréticos: los pacientes tratados con diuréticos, en especial aquellos en los que dicha terapia se ha instaurado recientemente, así como los que siguen una dieta con una restricción de sal severa o están en diálisis, pueden presentar ocasionalmente una caída brusca de la presión sanguínea, generalmente en la primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril. Antiácidos: los antiácidos pueden reducir la absorción gastrointestinal del captopril Antidiabéticos: el captopril y, posiblemente otros inhibidores de la ECA, pueden incrementar la actividad de los antidiabéticos orales con el riesgo correspondiente de hipoglucemia. Esta ha sido observada en pacientes tratados con gliburida o metformina cuando se añadió el captopril a su tratamiento antidiabético.

11 Agentes vasodilatadores: se administrarán con precaución los fármacos con actividad vasodilatadora, y se considerará el uso de dosis inferiores a las habituales. Agentes que modifican la actividad simpática: los agentes que modifican la actividad simpática (por ejemplo, agentes bloqueantes ganglionares o bloqueantes de la neurona adrenérgica) deben utilizarse con precaución. Agentes que incrementan el potasio sérico: los diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamtereno o amiloride, y los suplementos de potasio sólo se administrarán, y con precaución, en caso de hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio sérico importante. Los sustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarán también con precaución. Digoxina: las concentraciones séricas de digoxina pueden aumentar en un 15-30% en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados al mismo tiempo con captopril. Sin embargo, en un estudio en voluntarios sanos no se observó evidencia de una interacción farmacocinética directa. No está, por tanto, muy clara la significancia clínica de esta interacción Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: la indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente en caso de hipertensión con reninemia baja. Otros agentes AINEs (por ejemplo, salicilatos) pueden tener el mismo efectos de los niveles séricos de litio y síntomas de intoxicación en pacientes en tratamiento concomitante con IECA. Estos fármacos deben ser coadministrados con precaución y se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles séricos de litio. Si también se administra un diurético, puede aumentar el riesgo de toxicidad por litio.. Interacción con pruebas de laboratorio: Captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en orina. REACCIONES ADVERSAS Los datos referentes a la incidencia de efectos indeseables están basados en los ensayos clínicos realizados en pacientes aproximadamente. Dermatológicas: rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticarial. Generalmente el rash es leve y desaparece en pocos días reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamínico a corto plazo y/o supresión del tratamiento; la remisión puede producirse incluso si se continúa con captopril. Puede aparecer prurito sin rash. También se ha detectado una lesión reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareció rubor o palidez. Cardiovasculares. Hipotensión: se han observado taquicardia, dolor torácico y palpitaciones en un 1% de los pacientes respectivamente. En menos del 0,3% de

12 los pacientes, angina de pecho, infarto de miocardio, síndrome de Raynaud e insuficiencia cardiaca congestiva. Gastrointestinales. Disgeusia: se ha detectado en un 2-4% de los pacientes, siendo reversible incluso si se mantiene el tratamiento. Hematológicas. Neutropenia/agranulocitosis: se han presentado casos de anemia, trombocitopenia y pancitopenia. Inmunológicas. Angioedema: se ha detectado en un 0,1% de los pacientes. Respiratorias. Tos: se observó en el 0,5-2% de los pacientes. Renales: se han visto raramente (<0,2%) insuficiencia renal síndrome nefrótico, poliuria, oliguria, polaquiuria y proteinuria. CLONIDINA INDICACIONES: Hipotensor EFECTOS INDESEABLES: Los efectos indeseables de la clonidina dependen en gran parte de la dosis. Sequedad en boca y sensación de fatiga, molestias ortostáticas aparecen sólo cuando se administran por vez primera. Rara vez se ha comunicado reacciones de hipersensibilidad, se ha observado transtornos del sueño, pereza instestinal, transtornos de la potencia o trasntornos circulatorios periféricos, PRECAUCIONES: según Los niveles de dosis, la clonidina puede reducir el número de latidos del corazón o pulsaciones. Aunque la evidencia clínica no demuestra efectos desfavorables durante el embarazo, debe observarse medidas habituales de prudencia respecto a la administración de medicamentos, especialmente durante el primer trimestre. Tanto la iniciación como la suspensión del tratamiento deben realizar en forma paulatina, tras la interrupción súbita luego de un tratamiento prolongado con dosis elevadas, se ha descrito en ocasiones inquietud, taquicardia, en casos excepcionales elevaciones muy acusadas de la presión arterial y/o nerviosidad, temblores cefaleas, o nauseas. ADVERTENCIA: Administrase con precaución a pacientes con insuficiencia cerebral o coronaria o con historia de depresión, enfermedad de Raynaud. Puede potenciar depresores del SNC; puede producir somnolencia, por tanto debe evitarse manejar vehículos y ejecutar acxtividades que requiera ánimo vigilante. INTERACCIONES: La acción antihipertensiva de la clonidina pueden potenciarse con otros fármacos hipotensotes, tales como diuréticos, vasodilatadores y beta bloqueadores. La administración simultánea con beta bloqueadores y/o glucósidos cardiacos puede dar lugar a bradicardia o trastornos del ritmo (AV). Con antidepresivos triciclicos se ha descrito una atenuación del efecto hipotensor. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN: 150 mcg VO (inicia efecto en 1 a 2 horas. Efecto pico 2 a 4 horas)