Universidad de Cuenca Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Postgrado de Ginecología y Obstetricia

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1 Universidad de Cuenca Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Postgrado de Ginecología y Obstetricia DURACIÓN DE LA LABOR DE PARTO EN FUNCIÓN DE LAS VARIEDADES DE POSICIÓN FETAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA Y PLANOS DE HODGE EN NULÍPARAS, MULTÍPARAS, CON MEMBRANAS ROTAS Y MEMBRANAS ÍNTEGRAS Y SU RELACIÓN CON EL REGISTRO DEL PARTOGRAMA DEL CLAP EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA, DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA- ECUADOR FEBRERO JULIO Tesis previa a la obtención del título de Especialista en Ginecología y Obstetricia Autora Dra. Brenda Paola Romero Cruz. Director de Tesis Dr. Oswaldo Cárdenas Herrera. Asesor Dr. Carlos Flores Durán. Cuenca, Ecuador

2 RESPONSABILIDAD Los criterios emitidos en esta investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Dra. Brenda Paola Romero Cruz. 2

3 DEDICATORIA A Dios, el centro de mi vida, sin ti no existiera. A mi esposo Mauricio y a mis hijos, por ustedes vivo cada día. A mis padres por ser quién soy y a mis hermanos por la dicha de tenerlos. Brenda Paola Romero Cruz. 3

4 AGRADECIMIENTO Al Dr. Oswaldo Cárdenas Herrera, Director de la presente investigación, el más sincero de los agradecimientos por compartir conmigo sus conocimientos y enseñanzas. Al Dr. Carlos Flores Durán, Asesor de la presente investigación, el más sincero de los agradecimientos por compartir conmigo sus conocimientos, por su paciencia y por la gran dedicación en la asesoría de esta investigación. A todos mis maestros por brindarme sus conocimientos y su gran ayuda en este camino tan difícil que he recorrido para culminar mis sueños. A mi esposo Mauricio que con su gran amor y apoyo incondicional ha contribuido a la terminación de mi carrera. A mi amiga incondicional Brigith por compartir conmigo, triunfos, tristezas, anhelos, sueños y por brindarme su gran amistad. Autora 4

5 ÍNDICE Contenido página. Resumen...6 CAPÍTULO I 1. Introducción Planteamiento del problema Justificación...12 CAPÍTULO II 2. Marco Teórico Planteamiento de la hipótesis...20 CAPÍTULO III 3. Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos CAPÍTULO IV 4. Diseño Metodológico Variables Variables independientes Variables dependientes Variable de control Operacionalización de variables Tipo de estudio Universo y muestra Universo Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Procedimiento, técnicas e instrumentos Procedimiento Técnica Instrumentos 31 CAPÍTULO V 5.Resultados...32 CAPÍTULO VI 6.Discusión...50 CAPÍTULO VII 7. Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones Recomendaciones...56 BIBLIOGRAFÍA...57 ANEXOS

6 RESUMEN Objetivo. Determinar la duración de la labor de parto en función de las variedades de posición fetal en presentación cefálica y planos de Hodge en nulíparas, multíparas, con membranas rotas e íntegras y su relación con el registro del partograma del CLAP en el Servicio de Obstetricia, del Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-Ecuador. Métodos. Estudio descriptivo, clínico y transversal, con una muestra de 799 embarazadas, que ingresaron con labor de parto, en el periodo de febrero a julio de La información se obtuvo de las historias clínicas correspondientes. Resultados: La duración promedio de la labor de parto, del total de nulíparas y multíparas, fue de 7 horas 18 minutos, valor de P<0,01, la diferencia fue significativa. El grupo de nulíparas con membranas rotas en variedad occípito izquierda posterior, en plano II, presentaron el tiempo de labor más larga, 8 horas 31 minutos, valor de P>0,05. El grupo de multíparas con membranas rotas en variedad occípito derecha anterior, en plano I, presentaron el tiempo de labor más corta, 5 horas 38 minutos, valor de P>0,05. Las variedades izquierdas (60,58%), fueron más frecuentes que las derechas (39,42%). Se encontró un 54,3% de embarazadas en la zona de normalidad y un 45,7% en la zona de alerta del partograma del CLAP. Conclusión. La duración promedio de la labor de parto en 434 (54,3%) de embarazadas ubicadas en la zona de normalidad fue de 6 horas 50 minutos y en 365 (45,7%) de embarazadas ubicadas en la zona de alerta fue 7 horas 50 minutos. Descriptores DeCS. Duración de la labor de parto, paridad, membranas ovulares, variedad de posición fetal, planos de Hodge, partograma, zona de normalidad, zona de alerta, CLAP. 6

7 SUMMARY Objective. To determine the duration of the childbirth work in function of the varieties of fetal position in cephalic presentation and planes of Hodge in nulíparas, multíparas, with broken and entire membranes and their relationship with the registration of the partograma of the CLAP in the Service of Obstetrics, of the Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca- Ecuador. Methods. I study descriptive, clinical and traverse, with a pregnant sample of 799 that you/they entered with childbirth work, in the period of February to July of The information was obtained of the corresponding clinical histories. Results: The duration average of the childbirth work, of the nulíparas total and multíparas, was of 7 hours 18 minutes, value of P <0,01, the difference was significant. The nulíparas group with broken membranes in variety later left occípito, in plane II, presented the time of longer work, 8 hours 31 minutes, value of P>0,05. The multíparas group with broken membranes in variety previous right occípito, in plane I, they presented the time of shorter work, 5 hours 38 minutes, value of P>0,05. The left varieties (60,58%), they were more frequent than the rights (39,42%). He/she was 54,3% of having embarrassed in the area of normality and 45,7% in the area of alert of the partograma of the CLAP. Conclusion. The duration average of the childbirth work in 434 (54,3%) of pregnant located in the area of normality it was of 6 hours 50 minutes and in 365 (45,7%) of pregnant located in the alert area it was 7 hours 50 minutes. Describers DeCS. Duration of the childbirth work, parity, membranes ovulares, variety of fetal position, planes of Hodge, partograma, area of normality, area of alert, CLAP. 7

8 CAPÍTULO I 1. INTRODUCCIÓN. Actualmente no existen estudios sobre una media de la duración de la labor de parto en función de variables fisiológicas como: las variedades de posición fetal en presentación cefálica y planos de Hodge en nulíparas, multíparas, con membranas rotas e íntegras y la relación de estas con el registro del partograma del CLAP y si este partograma se adapta o no a nuestra realidad. El presente estudio nos permite entender la naturaleza del problema planteado, pues en él se da a conocer la tendencia y el comportamiento natural de las embarazadas en función del tiempo, durante la labor de parto, según las variables estudiadas y además nos permite observar las variaciones existentes en relación con lo que se establece en el partograma del CLAP. En un estudio comparativo entre el partograma del CLAP y de la OMS, realizado por López, en el año 2008, se encontró un 48,2% de embarazadas en la zona de normalidad y un 51,8% de embarazadas en la zona de alerta del partograma del CLAP (11). La justificación para el presente estudio, es la falta de investigaciones sobre el tema planteado y su importancia radica en que la información obtenida nos servirá de base en un futuro, para la instauración de protocolos de manejo estandarizado a nivel local, disminuyendo los riesgos y optimizando los beneficios para el binomio madre-feto. No existe una hipótesis que analice la labor de parto y su media de duración, en relación con las variables indicadas, siendo el motivo por el cual ésta investigación se centró en obtener resultados que nos permitieron conocer el comportamiento fisiológico de nuestras embarazadas en labor de parto a nivel local y si existe o no correlación con el partograma del CLAP. La presente investigación es descriptiva, clínica y transversal, la metodología y el procedimiento aplicados se basaron en el análisis de las historias clínicas de las embarazadas: anamnesis, examen físico y en la utilización de instrumentos como encuesta, hoja de evolución de parto: MSP HCU. Form 015/83, Historia Clínica 8

9 Perinatológica del CLAP (SIP) y el partograma del CLAP. La información obtenida se procesó con los programas SPSS y EPI INFO. En esta investigación se encontró que la duración promedio de la labor de parto, del total de nulíparas y multíparas, fué de 7 horas 18 minutos, valor de P<0,01. El grupo de multíparas con membranas rotas en variedad occípito derecha anterior, en plano I, presentaron el tiempo de labor más corta, 5 horas 38 minutos, valor de P>0,05. Las variedades izquierdas fueron las más frecuentes con el 60,58%. De acuerdo a los resultados obtenidos se concluye que la duración promedio de la labor de parto en 434 (54,3%) embarazadas ubicadas en la zona de normalidad fue de 6 horas 50 minutos y en 365 (45,7%) de embarazadas ubicadas en la zona de alerta fue 7 horas 50 minutos. 9

10 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. A pesar de la considerable controversia y estudios realizados a lo largo de los años, sobre el concepto de normalidad durante la labor de parto y el nacimiento, ambos no están estandarizados ni universalizados, así como tampoco se ha estudiado parámetros importantes como la duración de la labor de parto humana espontánea en función de las variedades de posición fetal en presentación cefálica y planos de Hodge analizando variables como nulíparas, multíparas, con membranas rotas y membranas íntegras y la relación directa con el registro del partograma del CLAP. Es así como al momento no existen datos sobre incidencia, distribución por áreas geográficas o grupos de población, consideraciones étnicas o de género (1). Entre las causas probables sobre este problema es importante indicar que a nivel mundial y en países en vías de desarrollo, no se ha priorizado el estudiar y determinar medias o promedios de la duración de la labor de parto humana, espontánea, sin intervención médica alguna en relación con el partograma del CLAP, elemento fundamental para poder comprender de mejor forma el concepto de una labor normal o anormal y las causas más frecuentes por las cuales se pueden presentar alteraciones, así como tampoco se ha determinado si los partogramas estandarizados reflejan o no la realidad de la labor de parto en cada institución de salud. Según lo expuesto no existe, dentro de los programas de salud pública de los países a nivel mundial, ni consenso ni discrepancia sobre este tema por consiguiente no se podrían presentar evidencias o conclusiones sobre el mismo (3). La solución más probable frente a esta situación es realizar investigaciones tomando como base la evidencia o conocimiento de la realidades locales de las instituciones de salud y a su vez éstos servirían como pilares para la elaboración de protocolos de manejo de las embarazadas en labor, partiendo de un conocimiento más detallado y científico del comportamiento de la labor de parto humana, sus desviaciones y las soluciones más adecuadas a aplicarse. En realidad lo único que se ha propuesto es que la solución de los problemas y los resultados obtenidos reflejen solamente información sobre la incidencia de dichos problemas pero no de las causas (4). 10

11 En la actualidad surgen preguntas como: Cuál es la duración de la labor de parto de nuestras embarazadas según las variables de base como paridad, estado de membranas, plano de descenso, etc.?, cumple los estándares del CLAP?, el partograma del CLAP refleja el comportamiento de nuestras embarazadas? En realidad no se ha logrado ni conocer, ni determinar, ni verificar o probar nuestras inquietudes, lo único con que se cumple es el llenado de formularios y dar solución a las complicaciones presentadas sin conocer la base real del problema. 11

12 1.3. JUSTIFICACIÓN. La presente investigación se relaciona con algunas de las prioridades en salud pública de Ecuador, de nuestra región austral (que abarca la atención de cinco provincias) y de nuestro hospital pues aproximadamente el 60% de atención del mismo se lo recepta en el servicio de obstetricia, constituyendo el 80% embarazadas en labor de parto. Las razones antes expuestas justifican la importancia de conocer una media de la duración de la labor de parto espontánea, su duración según variables fisiológicas como: posiciones fetales en presentación cefálica y planos de Hodge en nulíparas, multíparas, con membranas rotas e íntegras y su relación con el partograma del CLAP. Con el presente estudio se podrá obtener por primera vez, nuevos conocimientos e información sobre la labor de parto, sus medias de duración según las variables indicadas y establecer su correlación con el partograma del CLAP. Estos documentos y sus resultados serán difundidos al personal de salud y se los utilizará para contribuir a disminuir notablemente los riesgos y optimizar los recursos en beneficio de madres y niños que son atendidos en esta institución, así como también beneficiará al personal de salud de cualquier nivel no sólo por obtener información valiosa para la formación académica sino también para mejorar la calidad de la misma, permitiéndonos tener acceso a medicina realmente basada en la realidad. La información obtenida en este estudio, en un futuro podrá formar parte de protocolos de manejo de pacientes que serán utilizados en el departamento de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, servirá también de base para nuevos estudios en otras instituciones a nivel país y fuera de éste y finalmente aportaremos conocimientos que en la Facultad de Ciencias Médicas, contribuirán con información para docentes, colegas, en la formación de estudiantes y en la realización de nuevas investigaciones. 12

13 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO. En la actualidad no existen estudios que analicen la duración de la labor de parto humana en función de variables fisiológicas muy importantes como son: la posición fetal, la presentación cefálica, la paridad, el estado de las membranas ovulares o el descenso del feto a través de los planos de Hodge, así como tampoco se ha estudiado la utilidad, la correlación y la aplicabilidad del partograma del CLAP, para conocer si es el más adecuado a la realidad local de nuestras embarazadas. Existen partogramas estandarizados, uno de ellos es el CLAP, aplicado como norma en muchos países de América Latina y en nuestro país, sin que existan estudios sobre la validez de este registro y si éste se adapta o refleja el comportamiento local de las embarazadas en las instituciones de salud de nuestro país (23). Sobre este tema poco se conoce y la información existente, es muy escueta y nada concluyente. Esta es la razón que fundamenta el estudio y la investigación de un problema que debe ser considerado como parte integrante de las prioridades en salud pública, pues de manera directa e indirecta influye en los índices de morbilidad y mortalidad materno-infantil (24). Las Naciones Unidas actualmente trabajan incesantemente por alcanzar la reducción de las cifras de la mortalidad materna en sus tres cuartas partes hasta el año Dentro de las medidas aplicadas se encuentra el fortalecer y optimizar la atención de la labor de parto a través del seguimiento controlado y oportuno con registros gráficos entre los cuales se menciona el partograma del CLAP (25). Al hablar del tema en estudio es importante indicar que no existe información sobre investigaciones que analicen las variables aquí estudiadas, ni su correlación con el partograma del CLAP. Existen muchas inquietudes sobre la labor de parto humana fisiológica, por lo que se pretende, al realizar esta investigación, conocer el comportamiento de nuestras embarazadas durante el trabajo de parto, establecer las relaciones más importantes entre las variables estudiadas y finalmente correlacionarlas con el partograma del CLAP, con la finalidad de conocer si este registro, es el más adecuado a la realidad de nuestros centros obstétricos, de acuerdo a las recomendaciones del CLAP (29). 13

14 Actualmente en obstetricia es fundamental evaluar continuamente el progreso de la labor de parto, ya que una buena atención de ésta, permite detectar oportunamente posibles complicaciones de la unidad materno-feto-placentaria. Es así como a lo largo de los años se siguen desarrollado diversos esquemas de gráficos, partogramas, curvas de alerta, entre otras, para seguir la evolución de la labor de parto y poder intervenir oportunamente en caso de presentarse alguna detención. Dentro de los métodos más utilizados para evaluar la labor de parto se encuentra la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) (26). El partograma del CLAP constituye un recurso práctico para evaluar el progreso de la labor de parto de forma individual, como se indicó anteriormente, marca un límite extremo (percentil 10), de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Este registro está destinado a proporcionar información que permita entender los diferentes comportamientos de la labor de parto y así prevenir sus desviaciones o complicaciones. Sin embargo parece que no es suficiente cuando existen falencias como no partir del conocimiento de una duración real media o normal estándar de la labor de parto espontánea, es decir si no conocemos cual es el comportamiento natural de la labor de parto en los diferentes niveles de atención y según variables fisiológicas, como pretendemos aplicar estándares que muchas veces no reflejan en lo absoluto nuestra realidad (19). El partograma del CLAP permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto (20). Las investigaciones realizadas en la actualidad analizan algunas de las variables de la presente investigación de forma parcial, aislada e incompleta y se mencionan a continuación: Encontramos un estudio multicéntrico (Sourverbielle B.E. O Brien M.E. 2006) el cual demostró que con el uso del partograma del CLAP disminuye el porcentaje de embarazadas con labor de parto prolongada de (6,4% vs. 3,4%), por lo que se concluye que el uso de este registro gráfico es de gran ayuda para evitar daños muchas veces prevenibles en la madre y feto (12). 14

15 Méndez y col. En el año 2006 (13), realizaron en Costa Rica, un estudio destinado a promocionar y divulgar el uso de partogramas entre éstos el del CLAP, describiendo sus objetivos y el modelo gráfico estándar para la elaboración de la curva de la labor de parto, demostrándose en el mismo que la mayor parte de pacientes, aproximadamente el 90%, se ubicaron en la zona de normalidad del CLAP y el 10% se encontraron en la zona de alerta de dicho registro gráfico. Parra y col. en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el año 2005 (17), realizaron un estudio en primigestas con manejo médico de la labor de parto y su relación con la utilización del partograma del CLAP, concluyendo que del total de embarazadas atendidas a un 60.4% se les realizó seguimiento con este partograma y al 39,6% no se les aplicó el CLAP, encontrándose que en el grupo en que no se utilizó el partograma, las embarazadas presentaron labores de parto prolongadas. Los autores indican la importancia de que instrumentos de ayuda como el partograma del CLAP, deben ser aplicados a la totalidad de embarazadas y de forma estandarizada en los países de América Latina, con la finalidad de prevenir complicaciones en la madre y el feto. Echavarría y col. en el Servicio de Obstetricia El Rosario y Universidad Pontificia Bolivariana en Colombia, en los años (5), realizaron un estudio sobre las alteraciones en la duración de la labor de parto mediante la utilización del partograma del CLAP. Este estudio demostró que el 68% de las pacientes se encontraron en la zona de alerta, siendo este un porcentaje alto si tomamos en consideración la cifra de un 10% de pacientes diagnosticadas en la zona de alerta según lo reportado por los investigadores que elaboraron el partograma del CLAP, en Montevideo, en el año En Lima, Perú, Villanueva y colaboradores en el año 2007 (33), evaluaron el cumplimiento de estándares de calidad en la atención de la labor de parto institucional, según la utilización del partograma del CLAP. Esta investigación concluye que el porcentaje de pacientes en las que se utilizó el partograma del CLAP fue del 33.3% en relación al 66,7% de pacientes en las cuales no se utilizó este partograma. Estos investigadores enfatizan la importancia de estandarizar el uso del partograma del CLAP en todas las instituciones de salud, sólo así se podrá evaluar la verdadera utilidad de este registro gráfico durante la labor de parto. 15

16 Umizulique, en Nigeria, ( ) (32), realizó un estudio y demostró que el partograma del CLAP fue utilizado en la prevención efectiva de una segunda fase prolongada de la labor de parto, así el 85% de pacientes en que se utilizó este partograma terminaron sus labores de parto dentro de la zona de normalidad y solo el 15% de pacientes cruzaron a la zona de alerta. Este estudio concluye que la utilización del partograma del CLAP, permite la toma de decisiones inmediatas y mediatas para solucionar desviaciones durante la labor de parto, sin embargo se corrige la consecuencia más no la causa, falencia que el partograma no permite aún determinar surgiendo la pregunta porqué las embarazadas se siguen ubicando en la zona de alerta, si se cumplen normativas para el manejo de estas pacientes? Por lo que consideró que debería ser una prioridad en el futuro estudiar la duración de la labor de parto en condiciones lo más fisiológicas posibles analizando factores directamente relacionados como paridad, el estado de las membranas ovulares, variedades de posición, sin que exista intervención médica directa. Sólo así tendremos conocimiento basado en evidencia del comportamiento normal de la labor de parto y podremos identificar y tratar las anormalidades de la misma. Lennox en Europa, ( ) (10), demostró que el uso del partograma del CLAP en el manejo de la labor de parto reduce el trabajo de parto prolongado en un 42%, sí como el índice de cesáreas en un 10%. La ventaja directa encontrada es beneficiosa para el feto. Pavón León y col. en México ( ) (35), realizaron un estudio hospitalario para evaluar la integración y el llenado del expediente clínico obstétrico, durante la labor de parto, utilizando el partograma del CLAP. Se encontró, que solamente en el 11.8% de los expedientes, el partograma del CLAP se llenaba de forma adecuada o había sido integrado como un registro de rutina. En el 88,2% de las pacientes, no se utilizó el registro o si se lo usó presentaba errores y datos incompletos en el llenado. En Senegal, Ghinnox en el año 2005 (36), realizó un estudio, sobre la utilidad del partograma del CLAP para la identificación de pacientes que cruzaban la curva de alerta. Se encontró que la curva de alerta fue cruzada en el 9,8% de los casos y que el 90,2% de las pacientes se ubicaron antes de la curva de alerta. Se concluye que éste partograma es una guía muy importante en el manejo de la labor de parto, especialmente para identificar pacientes con labores de parto prolongadas, permitiendo además, la aplicación de medidas oportunas que disminuyan las causas que determinan mayor riesgo tanto para la madre como para el feto. 16

17 Se realizó un estudio sobre el comportamiento de las parturientas en la altura y su relación con el partograma del CLAP. Se analizaron 400 embarazadas, nulíparas y multíparas, con embarazo a término, atendidas en el Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, durante los meses de enero a mayo de 2005 (28). Dentro de los resultados se encontró que la curva de alerta estaba a la izquierda aproximadamente 2 horas con 30 minutos, con respecto a la curva del CLAP y aún más a la izquierda si comparamos con la curva a nivel del mar, aproximadamente 3 horas con 10 minutos, atribuyéndose este comportamiento al estado nutricional y al umbral doloroso de mujeres de la altura, por lo que se concluye que la curva de alerta del partograma del CLAP, en parturientas de la altura presenta tiempos menores de dilatación. En Guatemala Córdova en el año 2007 (7), realizó un estudio para demostrar la utilidad del partograma del CLAP en el servicio de labor y partos del Hospital Regional de Cuilapa, así como para determinar la incidencia de complicaciones. Las pacientes estudiadas se dividieron en dos grupos: al 50% de pacientes se les controló la labor de parto gráficamente por medio del partograma del CLAP y al otro 50% de pacientes estuvieron sin control gráfico de parto. Se concluye que con la utilización de este partograma se reduce en un 40% la incidencia de complicaciones como trabajo de parto prolongado, parto obstruido o la realización de cesáreas innecesarias. Existe un estudio realizado por (De la Cruz y Páez en Guatemala ( ) (16), quienes consideran que existe diferencias significativas en relación al porcentaje de pacientes que se ubican en la zona de alerta del partograma del CLAP, al compararlo con otros estudios, como el realizado en el año 1972 por Philpott y Castle, quienes indicaron que aproximadamente el 10 al 11% de pacientes cruzan a la zona de alerta. Estos autores utilizaron el partograma del CLAP, encontrando que el 24% de pacientes cruzaron a la zona de alerta, por lo que consideran que este partograma con sus modificaciones permite identificar a un mayor número de pacientes con labores de parto más largas o que se ubican en la zona de alerta, que no eran identificadas con el modelo de Philpott. Concluyen que este partograma constituye una guía prioritaria y de gran utilidad, especialmente en aquellas situaciones donde las distancias a un centro de referencia son grandes y el personal de salud se encuentra sólo. 17

18 Durante los años 2003 y 2005, en el Hospital María Auxiliadora del cono sur de Lima-Perú (8), se escogió 1500 parturientas, entre nulíparas y multíparas. A todas se les aplicó los siguientes criterios: cronología del embarazo entre 37 y 41 semanas, ausencia de patología, parto de inicio y evolución espontánea, sin administración de medicación durante la labor de parto y finalmente se utilizó el partograma del CLAP. En este estudio se concluye que la pendiente seguida en el proceso de dilatación del cuello uterino es la misma en nuestras parturientas que las reportadas por el CLAP, pero los tiempos están recostados un poco hacia la derecha, aproximadamente 4 horas particularmente en el subgrupo de nulíparas con membranas integras. El departamento de Ginecología y Obstetricia y la Unidad de Medicina fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el año 2006 (30), realizó un estudio sobre la evaluación gráfica del partograma del CLAP en primigestas con manejo médico de la labor de parto, partiendo con la falencia de no conocer un promedio de tiempo o duración de la labor de parto, bajo condiciones fisiológicas, en ésta institución. Se observó una duración de la labor de parto de aproximadamente 6 horas en estas pacientes y se evidenció que el 78% de las pacientes no cruzaron a la zona de alerta, en relación al 22% que si lo hicieron. En relación al comportamiento de las diferentes variedades de posición fetal correlacionadas con el partograma del CLAP; según la 10 REVISTA CHILENA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. 2005; se encontró que las variedades izquierdas fueron las más frecuentes (60%) en comparación con las derechas (40%) y que en relación al tiempo de la labor de parto no se observaron diferencias significativas en las distintas posiciones del occipucio (22). Encontramos un estudio que se enfoca específicamente en conocer cómo se comporta la evolución de la labor de parto de las pacientes del Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago de Chile, en el mes de Junio del 2006 en relación a la curva del CLAP (6). Se concluye que de las pacientes estudiadas aproximadamente el 30% cruzan la zona de alerta del partograma del CLAP. Analizando cuales podrían ser las causas de las desviaciones estarían las relacionadas con las características individuales de las madres y en especial la paridad. Otros factores como el descenso fetal, variedad de posición 18

19 podrían relacionarse, sin embargo, no se pudo describir debido a la falta de datos en los registros por parte de los profesionales de la salud. Como conclusión es muy importante conocer el comportamiento natural y normal de la labor de parto así como las características propias de las pacientes gestantes, para esto es necesario tener claro la importancia de parámetros como la duración media de la labor de parto, la utilidad del partograma del CLAP, desviaciones durante la labor y también la participación de variables como son la presentación, la integridad o no de las membranas, el grado de descenso, etc.; recordando que los estudios deben enfocarse en conocer la realidad en los diferentes niveles sean locales, regionales, nacionales y mundiales, sólo así podremos entender y establecer lo que es un comportamiento normal, sus variaciones, complicaciones y poder determinar en un futuro, protocolos de manejo, adecuados y oportunos basados en evidencia, con la finalidad de garantizar el bienestar del binomio madre-feto (37). 19

20 2.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS. El grupo de las embarazadas nulíparas con membranas íntegras tendrán los tiempos de labor más largas y el grupo de multíparas con membranas rotas tendrán los tiempos de labor más cortos, de acuerdo a lo expresado en los libros de texto como (Willians, 2007) (34). En relación a la variedad de posición fetal esperamos encontrar que las variedades izquierdas son las más frecuentes y que las variedades derechas y transversas presentan los tiempos de labor más largos. Finalmente se espera demostrar si el porcentaje de embarazadas ubicadas en las zonas de normalidad y alerta de este registro, son similares a las reportadas en la literatura internacional (CLAP/OMS/OPS, Montevideo 1980), con la finalidad de establecer si el CLAP es el registro gráfico más adecuado para ser utilizado como estándar en nuestro hospital. 20

21 CAPÍTULO III 3. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la duración de la labor de parto en función de las variedades de posición fetal en presentación cefálica y planos de Hodge en nulíparas, multíparas, con membranas rotas e íntegras y su relación con el registro del partograma del CLAP en el Servicio de Obstetricia, del Hospital Vicente Corral Moscoso OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la duración de la labor de parto en nulíparas y multíparas con membranas rotas e íntegras en las diferentes variedades de posición fetal en presentación cefálica Determinar la duración de la labor de parto en función de la progresión del descenso de la presentación según los planos de Hodge en nulíparas y multíparas con membranas rotas e íntegras en las diferentes variedades de posición fetal en presentación cefálica Relacionar los resultados de la duración de la labor de parto en función de las variedades de posición fetal en presentación cefálica y planos de Hodge en nulíparas, multíparas, con membranas rotas y membranas íntegras y su relación con la zona de normalidad y zona de alerta del partograma del CLAP. 21

22 CAPÍTULO IV 3. DISEÑO METODOLÓGICO VARIABLES. Las variables a utilizarse en el presente estudio fueron seleccionadas con base a lo propuesto en los objetivos Variables Independientes. 1.- Variedades de posición fetal de la presentación cefálica: occípito izquierda anterior. occípito izquierda transversa. occípito izquierda posterior. occípito derecha anterior. occípito derecha transversa. occípito derecha posterior. occípito sacra. occípito púbica. 2.- Nulíparas con membranas íntegras y rotas. 3.- Multíparas con membranas íntegras y rotas Variables Dependientes. 1.- Duración de la labor de parto en función de las variedades de posición fetal en la presentación cefálica, planos de Hodge, paridad y estado de las membranas ovulares Variable de Control. - Edad. 22

23 4.2. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. Definición conceptual Dimensiones Indicador Escala Duración del trabajo de parto Tiempo que transcurre entre la contracción verdadera hasta la expulsión fetal. Duración de la labor de parto a partir de 4 cm. hasta la expulsión fetal. Duración de la labor de parto desde 4 cm. hasta la expulsión fetal, datos registrados en el partograma en horas y minutos. Horas. Minutos.. Paridad Número de partos previos de la paciente. Número de partos previos que ha tenido la paciente. Número de partos manifestados por la embarazada, registrados en la hoja de evolución de la labor de parto. Valor absoluto. Nulípara Embarazada sin partos previos que cursa su actual labor de parto. Embarazada que cursa con su primera labor de parto. Embarazada que cursa con su primera labor de parto, registrada en la historia clínica. Nulípara Valor Absoluto Multípara Embarazada con uno o más partos previos que cursa con su actual labor de parto. Membranas ovulares Formado por amnios y corion mantienen el líquido amniótico en su interior. Número de partos previos que ha tenido la paciente. Determinación del estado de las membranas: -Integras. -Rotas. Número de partos registrados en la historia clínica. Tacto vaginal. Multípara Valor absoluto. Membranas rotas. Membranas íntegras. 23

24 Variedades de Posición Relación que guarda el punto de referencia fetal (fontanela posterior) con la extremidad de los principales diámetros maternos. Planos de Hodge Puntos de referencia anatómica para evaluar el descenso de la presentación fetal a través de la pelvis materna. Relación que guarda el punto de referencia fetal (fontanela posterior) con los principales diámetros maternos: occípito ilíaco izquierdo anterior, occípito ilíaco izquierdo posterior, occípito ilíaco izquierdo transverso, occípito ilíaco derecho anterior, occípito ilíaco derecho posterior, occípito ilíaco derecho transverso, occípito púbico, occípito sacro. Plano I borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio. Plano II paralelo al anterior, va desde el borde inferior de la sínfisis a la 2da vértebra sacra. Variedad de la posición fetal determinada por tacto vaginal. Plano detectado mediante el tacto vaginal realizado cada 3 horas. OIIA. OIIT. OIIP. OIDA. OIDT. OIDP. OP. OS. Primer tacto.plano Segundo tacto.plano. Tercer tacto.plano Plano III paralelo al anterior, a nivel de las espinas ciáticas. Plano IV paralelo al anterior, a nivel del cóccix. Partograma del CLAP Representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. El partograma del CLAP permite evaluar el progreso de la labor de parto de forma individual, marca un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Analiza parámetros como: paridad, estado de las membranas ovulares y posición de la gestante durante el trabajo de parto Resultados en el formulario del CLAP. Tiempo de duración y zona en que se encuentra: -Zona normalidad. de -Zona de alerta. 24

25 Semanas de gestación Tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha del ingreso. Tiempo transcurrido Cálculo desde el primer día de la semanas última menstruación hasta la fecha del ingreso. de de amenorrea hasta el ingreso de la paciente: Por la fecha de la última menstruación o por ecografía obstétrica. Valores absolutos -Fecha de la última menstruación. -Ecografía obstétrica. Dilatación del cuello uterino Disociación del colágeno del cuello uterino durante el trabajo de parto. Dilatación del cuello uterino obtenida mediante tacto vaginal desde 4 a 10 centímetros. Dilatación obtenida mediante vaginal. tacto Valor absoluto determinado cada tres horas. Edad de la embarazada Número de años cumplidos hasta la fecha de la encuesta. Número de años cumplidos hasta la fecha de encuesta. Años cumplidos Valor absoluto. registrados en la hoja de evolución de la labor de parto. 25

26 4.3. TIPO DE ESTUDIO. Descriptivo, clínico y transversal UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO. El universo de este estudio lo constituyen 1255 pacientes que acudieron, a libre demanda, con un embarazo a término y que ingresaron con labor de parto al Centro Obstétrico, del Servicio de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los meses de febrero a julio del MUESTRA. La muestra de ésta investigación se la obtuvo de las historias clínicas correspondientes, basándose en la demanda de embarazadas, que se presentó durante los meses de estudio, la muestra fue de 799 pacientes. Las pacientes tuvieron las siguientes características: nulíparas o multíparas, con embarazo a término, el feto debió estar en presentación cefálica, el estado de las membranas ovulares: rotas o integras y finalmente las pacientes tuvieron que ingresar en labor de parto al Centro Obstétrico, del Servicio de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, durante los meses de febrero a julio del CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Los criterios utilizados debieron incluir a pacientes con embarazo a término, sin complicaciones, que estuvieron en labor de parto, con feto en presentación cefálica, que en el primer tacto vaginal se encontraron con dilatación del cuello uterino a partir de 4 cm y en variedades de presentación occípito-derecha posterior, occípito-derecha anterior, occípito-derecha transversa, occípito-izquierda posterior, occípito-izquierda anterior occípito-izquierda transversa, occípito-sacra, occípito-púbica, con membranas íntegras o rotas. 26

27 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Los criterios utilizados debieron excluir a pacientes con embarazos pretérminos o postérminos, con embarazos múltiples, con productos en presentación pelviana o con producto muerto, embarazadas con fetos en situación transversa u oblícua, pacientes con cesárea anterior o que durante la labor de parto terminaron en cesárea, pacientes con patologías concomitantes al embarazo como preeclampsia grave y síndrome HELLP, pacientes en las que fue necesario inducción o conducción de la labor de parto y finalmente pacientes que no desearon participar en la investigación. 27

28 4.5 PROCEDIMIENTO, TÉCNICA E INSTRUMENTOS PROCEDIMIENTO. 1. Ingreso de la paciente luego de ser valorada clínicamente en el servicio de Emergencia o Consulta Externa. 2. Posteriormente la paciente es llevada al Centro Obstétrico con la anamnesis y el examen físico, completos. 3. Se brinda información a la paciente sobre los procedimientos a los que va ha ser sometida. 4. Procurar que la paciente tenga un ambiente cálido. 5. Realizar una evaluación completa del estado general de la mujer. 6. Se realiza la toma de los signos vitales. 7. Se realiza el examen abdominal y las maniobras de Leopold, con la finalidad de determinar la presentación, posición y situación fetal. 8. Toma de la frecuencia cardíaca fetal durante un minuto, cada hora. 9. Se evalúa la dilatación del cuello uterino, la variedad de posición fetal y el grado de descenso a través de los planos de Hodge, mediante el tacto vaginal realizado cada 3 horas. 10. Se motiva a la paciente para que camine y se mueva libremente. 11. Posteriormente con los datos obtenidos durante la valoración previa se procede a llenar la hoja de evolución del parto HCU, Form 015/83, ver en (anexo 1). 12. Se continúa con el llenado de la Historia Clínica Perinatológica del CLAP (SIP), ver en (anexo 2). 13. Se le indica el consentimiento informado, se explica el contenido del estudio a cada paciente y si acepta se solicita su firma, ver en (anexo 5). 14. Se registran los datos de la paciente en el formulario del partograma del CLAP ver en (anexo 3). 28

29 15. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de historia. 16. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma, para registrar las evaluaciones clínicas desde el ingreso de la paciente al hospital, durante el período de la fase activa del trabajo de parto. Se escribió la hora de evaluación en cada columna y de manera consecutiva siguiendo las letras desde la a hasta la p. Las horas de cada columna de esta tabla no tienen concordancia estricta con las horas consignadas en la tabla del partograma, pues cada vez que se evalúa la paciente no se realiza un tacto vaginal. 17. En la parte inferior izquierda del partograma, se encuentran las recomendaciones propuestas para el diligenciamiento del partograma. Incluye los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de las membranas, la intensidad de la contracción y su localización, la frecuencia cardiaca fetal, y la posición materna durante el trabajo de parto. 18. En la parte superior derecha, se grafica la curva de dilatación cervical, las de alerta y de descenso de la cabeza fetal. La grafica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 4 cm y exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. 19. En el borde inferior de la tabla están las horas de registro del trabajo de parto activo desde las cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos. Inmediatamente debajo de la línea de horas de registro están las casillas para registrar la hora real, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatación cervical y las siguientes horas hasta el parto. Las horas reales de evaluación de la dilatación cervical usualmente no coinciden con las de evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la evaluación clínica con la de dilatación, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluación clínica correspondiente en el cajón respectivo de la hora real. 20. El partograma tiene una línea de base, señalada con una flecha, a partir de la cual se inicia la construcción de la curva de alerta. 29

30 21. Para construir la curva de alerta se determina el punto de partida sobre la línea de base, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta. Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posición de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas ovulares. Si la paciente es multípara, tiene las membranas íntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir la curva de alarma son los que corresponden a estas características. Las flechas indican el tiempo que se demora una paciente determinada en pasar de un centímetro a otro. 22. Se continúa con el llenado de los datos de la paciente en el partograma del CLAP conforme a la valoración de la paciente de forma secuencial y a lo largo de toda la labor de parto. 23. Simultáneamente se llenan los datos en el formulario diseñado por la autora ver en (anexo 4). 24. Al final de la labor se atiende el parto. 25. Terminado el parto se completa el llenado de los diferentes formularios, con la finalidad de que cada paciente disponga de la información necesaria y de forma detallada. 26. Terminado el periodo de recolección de la información, se verificó que consten los datos completos en cada uno de los formularios, utilizados para la recolección de datos. Se revisó detalladamente: anamnesis, examen físico, hoja de evolución de parto MSP HCU. Form 015/83 (anexo 1), historia clínica perinatológica del CLAP (SIP) (anexo 2) y el partograma del CLAP (anexo 3) Se transfirió la información obtenida a una base de datos. 28. Se procesaron los datos en los programas de EPI INFO y SPSS posteriormente se obtuvieron los resultados de acuerdo a las variables que constan en la investigación. 29. Se elaboraron las tablas y gráficos correspondientes. 30. Se redactó el informe final. 30

31 TÉCNICA. La técnica que se aplicó para la recolección de datos fue en base a la anamnesis, examen físico, a la información que constó en la hoja de evolución de parto MSP HCU. Form 015/83, historia clínica perinatológica del CLAP (SIP) y el registro gráfico del partograma del CLAP, este último nos permitió evaluar el progreso de la labor de parto y la culminación del mismo. En el presente estudio se recolectaron en una base general de datos la información de 1255 pacientes, se realizó la depuración de dicha base y se excluyeron 456 pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión. La muestra depurada que se utilizó fue de 799 pacientes, todas concluyeron la investigación INSTRUMENTOS. - Historia clínica: anamnesis, examen físico. - Hoja de evolución de la labor de parto MSP HCU. Form 015/83. - Historia clínica perinatológica del CLAP (SIP). -Formulario diseñado para recolección de datos. -Partograma establecido por el CLAP. 31

32 CAPÍTULO V 5. RESULTADOS. Los resultados consolidan la información obtenida de acuerdo a las variables y dan cumplimiento con los objetivos propuestos. TABLA N 1 DISTRIBUCIÓN DE 799 EMBARAZADAS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA LABOR DE PARTO, CON RELACIÓN A LA PARIDAD Y A EL ESTADO DE LAS MEMBRANAS OVULARES. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO CUENCA-ECUADOR. FEBRERO A JULIO PARIDAD NULÍPARAS MULTÍPARAS TOTAL MEMBRANAS ÍNTEGRAS ROTAS TOTAL ÍNTEGRAS ROTAS TOTAL ÍNTEGRAS ROTAS TOTAL DURACIÓN DEL PARTO (HORAS) DESVIACIÓN MEDIA ESTÁNDAR N - DS X h 34 2 h 52 7 h 30 2 h 53 7 h 33 2 h 52 7 h 5 2 h 57 6 h 49 2 h 40 7 h 1 2 h 53 7 h 20 2 h 55 7 h 11 2 h 48 7 h 18 2 h 53 Fuente: Formulario diseñado por la autora.* F SIG

33 En relación con la duración de la labor de parto según la paridad de las 799 (100%) embarazadas encontramos que el grupo de 297 nulíparas con membranas íntegras presentaron la media de duración más larga con 7 horas con 34 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 52 minutos. El grupo de 94 multíparas con membranas rotas presentó la media de duración más corta que fue de 6 horas con 49 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 40 minutos. Los resultados restantes presentaron una media de duración que osciló entre los valores citados anteriormente. 33

34 TABLA N 2 DISTRIBUCIÓN DE 799 EMBARAZADAS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA LABOR DE PARTO CON RELACIÓN A LA VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO CUENCA-ECUADOR FEBRERO A JULIO POSICIÓN FETAL EN LA PRIMERA EVALUACIÓN N MEDIA D.E. ODA (OCCÍPITO DERECHA ANTERIOR) ODP (OCCÍPITO DERECHA POSTERIOR) ODT (OCCÍPITO DERECHA TRANSVERSA) OIA (OCCÍPITO IZQUIERDA ANTERIOR) OIP (OCCÍPITO IZQUIERDA POSTERIOR) OIT (OCCCÍPITO IZQUIERDA TRANVERSA) TOTAL Fuente: Formulario diseñado por la autora. F SIG h 34 2 h 44 7 h 22 3 h 3 7 h 25 2 h 37 7 h 5 2 h 47 7 h 52 2 h 58 7 h 20 2 h 56 7 h 18 2 h 53 En relación con las variedades de posición fetal encontramos que de las variedades derechas, la más frecuente fue la occípito derecha posterior con 168 embarazadas que equivalen al 21%. Dentro de las variedades izquierdas la más frecuente fue la occípito izquierda anterior con 209 embarazadas que equivalen al 26,2%. En relación con la duración de la labor de parto en el estudio se encontró que en las variedades derechas, el tiempo mayor fue en la variedad occípito derecha transversa con una media de 7 horas con 25 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 37 minutos. En las variedades izquierdas el tiempo mayor fue en la variedad occípito izquierda posterior con una media de 7 horas con 52 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 58 minutos. 34

35 TABLA N 3 DISTRIBUCIÓN DE 799 PACIENTES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA LABOR DE PARTO CON RELACIÓN A LA VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL Y A LA PARIDAD. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO CUENCA-ECUADOR FEBRERO A JULIO VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL DURACIÓN DEL PARTO (HORAS) PARIDAD N MEDIA D.E. NULÍPARAS 27 6 h 49 2 h 32 ODA MULTÍPARAS 47 6 h 25 2 h 51 TOTAL 74 6 h 34 2 h 44 NULÍPARAS h 28 3 h 6 ODP MULTÍPARAS 65 7 h 14 2 h 58 TOTAL h 22 3 h 3 NULÍPARAS 29 7 h 55 2 h 48 ODT MULTÍPARAS 44 7 h 6 2 h 28 TOTAL 73 7 h 25 2 h 37 NULÍPARAS 99 7 h 19 2 h 30 OIA MULTÍPARAS h 52 3 h 1 TOTAL h 5 2 h 47 NULÍPARAS 79 8 h 6 3 h 2 OIP MULTÍPARAS 47 7 h 27 2 h 50 TOTAL h 52 2 h 58 NULÍPARAS 78 7 h 32 2 h 56 OIT MULTÍPARAS 71 7 h 6 2 h 55 TOTAL h 20 2 h 56 NULÍPARAS h 33 2 h 52 TOTAL MULTÍPARAS h 1 2 h 53 TOTAL h 18 2 h 53 Fuente: Formulario diseñado por la autora. En la tabla N 3, se puede observar que de las variedades derechas, la occípito derecha transversa, en el grupo de nulíparas, presentó la duración más larga con una media de 7 horas con 55 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 48 minutos. La variedad occípito derecha anterior, en el grupo de las multíparas, presentó la duración más corta con una media de 6 horas con 25 minutos y una desviación estándar de 2 horas con 51 minutos. 35

36 En relación con las variedades izquierdas, la occípito izquierda posterior, en el grupo de nulíparas, presentó la duración más larga con una media de 8 horas con 06 minutos y una desviación estándar de 3 horas con 02 minutos. La variedad occípito izquierda anterior, en el grupo de las multíparas, presentó la duración más corta con una media de 6 horas con 52 minutos y una desviación estándar de 3 horas con 01 minutos. 36

37 TABLA N 4 DISTRIBUCIÓN DE 799 EMBARAZAS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA LABOR DE PARTO CON RELACIÓN A LA VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL Y AL ESTADO DE LAS MEMBRANAS OVULARES. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO CUENCA-ECUADOR FEBRERO A JULIO VARIEDAD DE POSICIÓN FETAL DURACIÓN DEL PARTO (HORAS) MEMBRANAS N MEDIA D.E. ÍNTEGRAS 54 6 h 46 3 h 0 ODA ROTAS 20 6 h 2 1 h 46 TOTAL 74 6 h 34 2 h 44 ÍNTEGRAS h 29 3 h 10 ODP ROTAS 46 7 h 3 2 h 43 TOTAL h 22 3 h 3 ÍNTEGRAS 48 7 h 22 2 h 41 ODT ROTAS 25 7 h 33 2 h 31 TOTAL 73 7 h 25 2 h 37 ÍNTEGRAS h 60 2 h 49 OIA ROTAS 59 7 h 16 2 h 42 TOTAL h 5 2 h 47 ÍNTEGRAS h 48 2 h 51 OIP ROTAS 24 8 h 7 3 h 27 TOTAL h 52 2 h 58 ÍNTEGRAS h 26 2 h 51 OIT ROTAS 38 7 h 1 3 h 9 TOTAL h 20 2 h 56 ÍNTEGRAS h 20 2 h 55 TOTAL ROTAS h 11 2 h 48 TOTAL h 18 2 h 53 Fuente: Formulario diseñado por la autora. F SIG