POLÍTICAS DE SALUD SEGUNDO DOCUMENTO CAT. OPP/CAG/

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1 POLÍTICAS DE SALUD SEGUNDO DOCUMENTO CAT. OPP/CAG/ NOVIEMBRE DE 2007

2 POLÍTICAS DE SALUD SEGUNDO DOCUMENTO Autores: AG Beatriz Castro AG Ana Casal AG Isabel Duré AG Irene Saccone Este documento fue producido por integrantes del Area Temática Políticas de Salud del Observatorio de Políticas Públicas del Cuerpo de Administradores Gubernamentales de la Jefatura de Gabinete de Ministros en el mes de noviembre del año El Observatorio de Políticas Públicas del Cuerpo de Administradores Gubernamentales inició sus actividades en el año 2002 en jurisdicción de la Coordinación General del C.A.G., sus documentos son publicados en el sitio oficial de la Jefatura de Gabinete de Ministros. Sitio Oficial: AG V. Daniel Piemonte Coordinador General Cuerpo de Administradores Gubernamentales AG Guillermo J. Alabés Coordinador Ejecutivo Observatorio de Políticas Públicas

3 INDICE PARTE I: Regulación de la medicina prepaga. Análisis comparado de instrumentos regulatorios en países desarrollados 1. Introducción 2. Caracterización del mercado de seguros voluntarios de salud en países desarrollados 2.1. Rol de los SVS y políticas públicas de salud 2.2. Los seguros voluntarios y el gasto en salud 2.3. Cobertura poblacional 2.4. Calidad de los servicios de salud 2.5. Seguros voluntarios y eficiencia de los sistemas de salud 2.6. Perspectiva de desarrollo de los SVS 3. Francia 3.1. Aspectos generales 3.2. La distribución de la cobertura privada de SVS 3.3. Efectos sobre la utilización y gastos 3.4. Estructura del mercado y regulación 3.5. Funcionamiento del mercado 4. España 4.1. Aspectos generales 4.2. Los funcionarios públicos y la libre elección 4.3. Cobertura poblacional 4.4. Los seguros privados de salud Entidades de seguro libre 4.5. Regulación del mercado asegurador 4.6. Cobertura de seguros privados 5. Inglaterra 5.1. Aspectos generales 5.2. Seguros voluntarios de salud 5.3. Mercado 5.4. Regulación La protección del consumidor La autorregulación La regulación externa 6. El marco regulatorio en la Unión Europea 6.1. Derecho 92/49/CEE 6.2. El interés general 7. Bibliografía PARTE II: La regulación del empleo en el sector público de salud. La carrera sanitaria en la Argentina 1. Introducción 2. El trabajo y los trabajadores de la salud como estructuradores de los sistemas y servicios de salud 3. La reformas en el sector salud y su relación con las condiciones de empleo de los trabajadores 4. Las reformas del sector salud en la argentina 5. La carrera sanitaria 2

4 5.1. relevancia de una regulación exclusiva para el sector salud 5.2. Contenidos de una carrera sanitaria estatuto Objeto y principios rectores Ámbito de aplicación Cobertura o alcance Ingreso a la carrera Transcurso de la carrera Promoción Evaluación de desempeño Formación y capacitación Re-certificación profesional Salida de la carrera Escalafón Régimen de remuneraciones Salarios Incentivos Otros componentes 6. Las carreras sanitarias en los países de américa latina 6.1. Marcos legales 6.2. Ámbito de aplicación 6.3. Cobertura 6.4. Puestos y salarios 6.5. Incentivos 6.6. Capacitación 6.7. Mecanismos de vinculación 7. La situación de las carreras sanitarias en la argentina 7.1. Marco legal constitucional 7.2. Marco político sanitario 7.3. Categorización de los distintos regímenes provinciales de carrera Análisis de las provincias argentinas: primera etapa 7.5. Reflexiones surgidas de la primera etapa del relevamiento 8. Bibliografía 9. Presentación de casos Buenos aires Jujuy Mendoza Córdoba Río negro San Luis Catamarca Chubut La pampa Misiones 3

5 REGULACION DE LA MEDICINA PREPAGA ANALISIS COMPARADO DE INSTRUMENTOS REGULATORIOS EN PAISES DESARROLLADOS 1. INTRODUCCIÓN De las diversas políticas globalizadas de corte neoliberal que el mundo ha intentado implementar con dispar grado de legitimación durante los últimos 30 años se puede obtener una conclusión simple y clara: ha sido más fácil reformar los Estados que los sistemas de salud. Durante casi dos décadas de insistencia de parte de distintos organismos internacionales (de crédito, académicos, políticos, etc.) (BID y otros, 1995; Banco Mundial, 1989; Díaz Muñoz y otros, 1994) respecto de la necesidad imperiosa de reformar los sistemas de salud en todo el mundo, ello se ha concretado de manera muy parcial y con muy diversos resultados en los países en los cuales dichos procesos se han desarrollado. Puede afirmarse entonces que, en alguna medida, el Estado de Bienestar continúa resistiendo al proceso de desmantelamiento al que fuera sometido desde hace aproximadamente dos décadas (Almeida, 2001 y 2002). Los países desarrollados han abandonado la idea de la reforma y han comenzado a redireccionar, al menos su interés académico. En los últimos años ha habido una preocupación creciente por analizar la importancia de los Seguros Voluntarios de Salud 1 (en adelante SVS), su interrelación con el sistema público o de la seguridad social y su incidencia sobre el gasto en salud. Los mercados de SVS son diversos en función de su particular evolución histórica, de las diferentes estructuras de los sistemas de salud y de la normativa diferencial que los rige en cada país. Estos factores explican la diversidad en cuanto a los planes de salud ofrecidos, los niveles del gasto privado, el volumen de población cubierta, los mecanismos para fijar las cuotas, la política sobre el sector, las ventajas proporcionadas, los incentivos fiscales, los costos administrativos, los niveles del acceso y las implicancias sobre la equidad, entre otras cuestiones. En el año 2004, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (OMS) produjo un importante documento donde se analizan, comparativamente, los seguros voluntarios de salud en la Unión Europea (Mossialos y Thomson, 2004). Este estudio se propuso examinar el rol de los seguros voluntarios de salud en la cobertura de salud, determinar su impacto en la libre circulación de personas y de servicios en la Comunidad Económica Europea, así como analizar las tendencias recientes y los futuros cambios tanto 1 Se emplea en el presente capítulo la terminología utilizada actualmente por la Organización Mundial de la Salud para referirse a la medicina prepaga. 4

6 para las entidades aseguradoras privadas como para quienes tienen la responsabilidad de formular políticas de salud, ya sea a nivel nacional como comunitario. En este informe, la OMS desarrolla un enfoque relevante para los fines del presente trabajo, en la medida en que considera inútil todo análisis de los SVS al margen o independientemente de las estructuras y sistemas públicos y obligatorios de atención de la salud cuyos fines deben ser, entre otros, garantizar los principios de equidad, eficacia y calidad en el proceso de atención. Tal enfoque se sustenta en el hecho de que el acceso a la atención de la salud resulta en todos los países europeos una responsabilidad básica asumida por los gobiernos y, por lo tanto, toda medida de desarrollo del mercado puede conducir a problemas de acceso y equidad aún dentro del mismo régimen obligatorio. En el mismo año, la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) ha efectuado un estudio comparado de los SVS en sus países miembros 2 con el objeto de determinar el rol que adoptan los mismos en relación con la estructura de los sistemas de atención y financiamiento de la salud. Se buscaba determinar, por un lado, si los seguros privados contribuían a mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia de la atención y, por otro, si aumentaba la libertad de elección para los usuarios logrando una reactivación del sector y disminuyendo la presión sobre los erarios públicos. Finalmente, pretendía arribar a conclusiones acerca de si estos seguros podían contribuir a mejorar el rendimiento y el desempeño de los sistemas de salud en su conjunto (OCDE, 2004). Este movimiento mundial de corte académico en torno al tema parece ponerse en marcha conjuntamente con algunas medidas judiciales que han convulsionado al sector salud en algunos países. Por ejemplo, en Canadá, en junio de 2005 la Suprema Corte, a raíz de un pedido 3 de inconstitucionalidad de diversos artículos de la Ley de Seguro de Enfermedad y de la Ley de Seguro de Hospitalización, dictaminó en mayoría que la prohibición de suscribir un seguro privado de salud amenaza directamente la vida y la seguridad de las personas, siendo contraria entonces a la Carta quebequense de los derechos y libertades de las personas. Así la Corte declara la inconstitucionalidad de los artículos 11º y 15º de las leyes mencionadas precedentemente. Por otra parte, un dictamen en minoría consideró que la 2 Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Rca Checa, Corea, Dinamarca, España, Eslovaquia, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Islandia, Italia, Japón, Luxemburgo, México, Noruega, Nueva Zelanda, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza y Turquía. 3 Este pedido fue iniciado por dos particulares: George Zeliotis, un residente de Québec, afirmaba que para poder atenderse en el sistema de salud financiado por el Estado debía padecer largas listas de espera y Jacques Chaoulli, un médico en conflicto con el sistema público de salud debido a cuestiones asociadas a su práctica médica. Ambos consideraban que ellos debían poder suscribir un seguro privado a fin de cubrir sus necesidades independientemente del sistema público. Con este reclamo iniciaron la demanda judicial contra el Estado de Québec, solicitando la declaración de inconstitucionalidad de diversos artículos de la Loi sur l assurance maladie y de la Loi sur l assurance hospitalisation (Tiedemann, 2005). 5

7 prohibición de la oferta de seguros privados de salud no es necesaria a los efectos de garantizar la integridad del sistema público y no constituye una medida, que por sus posibles beneficios sobre este sistema, justifique la violación de derechos (Bourdeau, 2006). En la provincia de Québec el fallo de la Corte se produce como consecuencia de impedimentos legales para la oferta de seguros sustitutivos al sistema público. Si bien la Ley Canadiense de Salud estipula que los servicios públicos deben ser ofrecidos a toda la población, hay quienes opinan que la oferta no implica la aceptación obligatoria del mismo, motivo por el cual, desde esta interpretación, quedaría abierta la vía para la oferta de seguros privados. Sin embargo, la ley provincial obliga a la población a asegurarse al Régimen de Seguro de Salud (RAMQ) y, de manera más general, a seguir pagando los impuestos para su financiamiento y sin posibilidad de salida (opting out 4 ). En dicho país sólo algunas provincias admiten la oferta de seguros privados de carácter integral y paralelos a la cobertura provista por el Sistema Público de Salud. En cuanto a los seguros complementarios están directamente vedados, en la medida que si una provincia arancelara los servicios de salud mediante copagos, bonos u otro tipo de prácticas (lo cual daría pie al desarrollo de seguros complementarios), sería sancionada por el Gobierno Federal con una disminución de las partidas presupuestarias. Como contrapartida de ello, se han desarrollado los seguros suplementarios en la medida que subsisten servicios no asegurados por el sector público tales como, entre otros, odontología y medicamentos. Este fallo ha generado un intenso debate acerca de los derechos individuales y colectivos, formándose básicamente dos corrientes de opinión al respecto. Por un lado quienes abogan por la liberalización del mercado y, por otro, quienes consideran que esta apertura conducirá a la destrucción del sistema público de salud. Quienes celebran el fallo de la Corte a favor de una mayor liberalización opinan que la oferta de SVS no marcaría el fin del régimen público sino que, por el contrario, permitiría: a) aumentar el financiamiento global del sistema de salud, y b) mejorar su capacidad para atender mejor y más rápido a todos los canadienses, eliminando las listas de espera o acortando sus tiempos. Esta posición rechaza las derivaciones de pacientes que se hacen a los Estados Unidos cuando el sistema público se ve sobrepasado en su capacidad operativa, en tanto que considera que sería más adecuado derivar a un sector privado nacional de atención de la salud. En tal sentido, proponen seguir el ejemplo proporcionado por los seguros de riesgos del trabajo, para los cuales la misma legislación previó una 4 Posibilidad de elección entre el sistema público o de la seguridad social y los seguros voluntarios de salud. 6

8 atención privada en tanto que no sería soportable para la economía los gastos y el lucro cesante que implicaría ingresar a un trabajador en una lista de espera. Por otra parte, quienes ven con desagrado el fallo de la Corte consideran que no generará nuevos recursos adicionales sino que lo obtenido por el sector privado representará una merma para el sector público. Frente a este argumento, los representantes del sector privado alegan que no conllevará fines de lucro sino que se destinará a la construcción de nuevos efectores y a la compra e innovación en equipamiento y tecnología. Sin embargo, muchos expertos coinciden con una visión menos optimista de los supuestos beneficios que traería aparejado el desarrollo del sector privado. Según Mossialos(CHSRF- FCRSS, 2005), los que apoyan el desarrollo de seguros privados de salud opinan por lo general que éstos pueden reducir la presión sobre el sistema público, cubrir los servicios no cubiertos por el hospital público, y promover la eficacia y la innovación del mismo, aunque él considera que estos beneficios son muy improbables. Basa esta afirmación en que la medicina de los SVS es más cara, y porque no cubren una vasta gama de servicios y prestaciones asociados a las enfermedades preexistentes o crónicas, los accidentes y las urgencias, los embarazos normales y los partos, los transplantes, las cirugías plásticas y las lesiones autoinfligidas. En tal sentido ilustra con el ejemplo de su propio país, Gran Bretaña, dado que para obtener estos servicios los británicos deben concurrir al hospital público 5. A la luz de la información disponible, en Canadá la dirección de los cambios la está sentando la justicia y ya no las políticas públicas. Maioni y Manfredi (2006) opinan que la traducción es nuestra- : El affaire Chaoulli se inscribe dentro de de una tendencia creciente a recurrir a los tribunales para influenciar las políticas públicas en materia de salud. De dónde viene este atractivo de recurrir a los tribunales? En principio, porque los tribunales ofrecen a los individuos y a los grupos una posibilidad tangible de hacer valer sus demandas 6 En otros países la dirección de los cambios viene dada desde gobiernos supranacionales, por ejemplo la Unión Europea, con su Directiva 92/49/CEE (European Commission, 1992) conocida como Tercera Directiva de Seguros Distintos del Seguro de Vida. La misma estableció una serie de regulaciones de los seguros (en sus diversas ramas o variantes) a los fines de armonizar el mercado de seguros a lo largo de toda la Unión y con vistas a garantizar la libre circulación de bienes, servicios y personas. Cada país miembro 5 En el sistema público británico una persona adulta entre 16 y 64 años cuesta en promedio 356 libras contra las 442 que cuesta en los seguros privados (CHSRF-FCRSS, 2005). 6 L affaire Chaoulli s inscrit donc à l intérieur d une tendance grandissante à recourir aux tribunaux pour influencier les politiques publiques en matière de santé. D où vient cet attraite pour le recours aux tribunaux?. D abord, parce que les tribunaux offrent aux individus et aux groupes une posibilité tangible de faire valoir leurs demandes. 7

9 debió emitir, consiguientemente, una normativa adicional o sustituir la existente a los fines de adecuar su legislación interna a los preceptos normativos de la Unión Europea. A los efectos de evaluar la importancia de los mercados de SVS en los países desarrollados abordaremos a continuación algunas variables básicas. Y en segundo término se describirá con mayor profundidad la estructura del mercado de SVS en tres países seleccionados: Francia con un sistema de salud de tipo bismakiano y España e Inglaterra con un sistema básicamente beveridgeano (Terris, 1987). 2. CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS VOLUNTARIOS DE SALUD EN PAÍSES DESARROLLADOS 2.1. Rol de los svs y políticas públicas de salud Los SVS pueden cumplir diversos roles que varían básicamente en función de su interrelación con el sistema de cobertura obligatoria y sus principales características. Mientras que en algunos países son la principal cobertura de salud de la población, en otros se constituyen en un sistema paralelo al obligatorio, pasando por un rol complementario del régimen público. La variedad de roles es un tema que no fue abordado por la literatura académica a nivel internacional hasta hace muy pocos años, situación que también se registra en Argentina. Si bien se han elaborado en los últimos años diversas clasificaciones, en términos generales las mismas retoman la que fuera planteada por la OCDE para sus estudios, y que reproducimos a continuación 7 : a) Cobertura de salud primaria: seguro privado que constituye la única cobertura básica de salud para las personas que no poseen cobertura de ningún régimen público, ya sea porque no existe o porque no reúnen las condiciones requeridas para ingresar al mismo en calidad de beneficiario, o también porque teniendo dicha cobertura y pudiendo optar por un sistema privado lo hayan hecho. 7 La OCDE aclara que otras instituciones, investigadores y leyes ( por ejemplo: las directivas de la Unión Europea) adoptan diferentes definiciones de seguros privados de salud. La OMS por su parte adopta la siguiente clasificación: a) seguros sustitutivos: cuando reemplaza la cobertura del régimen obligatorio, b) complementarios: cuando cubre los servicios excluidos total o parcialmente por el régimen obligatorio, incluida la cobertura para los copagos o aranceles diferenciales impuestos por dicho régimen, y c) suplementarios: cuando aumentan las posibilidades de elección del asegurado así como un acceso más rápido y sin barreras. 8

10 Primaria principal: seguro privado de salud que para el asegurado constituye el único acceso posible a una cobertura porque tiene vedado el acceso a un régimen público o de la seguridad social. Incluye los regímenes obligatorios de empresa cuando la cobertura es asegurada a través de un organismo privado o por medio de un autoseguro. Primaria Sustitutiva: Seguro privado de salud para los costos de salud que reemplazan la cobertura que sería proveída de otra manera ya sea por la seguridad social, un seguro público o un autoseguro. b) Cobertura duplicativa: Seguro privado de salud que ofrece una cobertura para las prestaciones de salud ya cubiertas por un seguro público de salud. Puede existir como opción al sector público porque ofrece a la vez otras prestaciones no cubiertas por aquel o bien de un nivel de calidad diferente. No exime de realizar los aportes obligatorios, por ello duplica la cobertura. c) Cobertura Complementaria: Seguro privado de salud que complementa la cobertura del régimen público o del seguro principal o sustitutivo y que está destinado a cubrir los copagos autorizados y no reembolsados por otros sistemas. d) Suplementario: Seguro privado de salud que cubre las prestaciones de salud suplementarias no cubiertas por el régimen público. Según el país, puede comprender las prestaciones no cubiertas por el régimen público tal como servicios no esenciales, servicios no urgentes, servicios de larga duración, odontología, medicamentos, rehabilitación, medicina alternativa o complementaria, etc., o prestaciones de hotelería hospitalaria de lujo (aún cuando otros elementos de la prestación hospitalaria como el componente médico, sea cubierto por el régimen público) La diversidad de roles y la importancia relativa de los SVS dentro de los sistemas de salud depende de diversos factores: a) Los países con un mercado de seguros desarrollado tienen una tradición de financiamiento privado de la salud y de los mercados de seguros en general; b) La estructura y dimensión de los mercados de seguros privados en relación con el mercado de trabajo, la cual contribuiría a explicar los elevados niveles de cobertura privada; c) Las prestaciones, los prestadores y las categorías de población incluidos por los SVS dependen indudablemente de las características que adopta la cobertura de salud obligatoria y el sistema público de servicios; d) El interés de los consumidores de recibir servicios sin listas de espera y/o de mayor calidad y nivel de atención que los ofrecidos por el sector público. 9

11 Respecto del perfil de los usuarios de SVS los estudios realizados confirman ciertas características predominantes. Por un lado, existiría una mayor propensión a su contratación entre las personas con ingresos elevados, ocupaciones jerarquizadas y que habitan en las zonas de mayor desarrollo socio-económico. Si se analiza el perfil teniendo en cuenta el tipo de seguro contratado, y aún cuando las características de los contratantes son variadas, en el caso de los complementarios se trata, básicamente, de personas con bajos ingresos o que son marginales al mercado formal de trabajo, tales como los estudiantes, las mujeres, los desempleados o las personas de edad avanzada. Finalmente, dado que el acceso a los seguros sustitutivos depende de la capacidad de pago, sus principales compradores son los trabajadores autónomos o de altos ingresos En lo relativo a la concepción política respecto de los SVS también habría una gran diversidad ideológica. Algunos gobiernos consideran que los seguros privados no son un componente importante o deseable de los sistemas de salud mientras que otros, por el contrario, los promueven como un pilar del sistema. En el primer caso los poderes públicos pueden verlos solamente como una fuente complementaria al financiamiento público y en el segundo como un posible reemplazo del mismo con el fin de hacer más efectivo y eficiente el gasto público destinado a los que no tienen capacidad de pago. También se los puede visualizar en función del cumplimiento de otros objetivos de la política de salud, tales como lograr que los asegurados tengan una responsabilidad individual sobre el gasto, en la medida en que asumen parcialmente los costos del financiamiento. Respecto de lo que acontece en términos generales en la Unión Europea, Ordaz Sanz (2003) es muy claro al afirmar que La política pública en los estados miembros de la UE ha pretendido preservar el principio de atención sanitaria fundado por el Estado o la Seguridad Social disponible para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago. Esto ha conducido al desarrollo de sistemas sanitarios públicos caracterizados en general por su cobertura prácticamente universal, participación obligatoria, provisión completa de servicios y altos niveles de gasto público. Estas características han sido importantes determinantes de la tendencia y el tamaño de los mercados de seguro voluntario de enfermedad en la Unión Europea, y la naturaleza voluntaria de tales mercados significa que operan generalmente en áreas que el Estado no cubre o lo hace de manera insuficiente Tal como se expuso, el grado de influencia o impacto de los SVS sobre la cobertura de la población depende en buena medida de las características que asume el régimen público o de la seguridad social. Al respecto, la OMS posiciona a los SVS como un tema de agenda pública solamente en algunos casos específicos, tales como los siguientes: a) cuando proporcionan protección primaria básica para la población (ya sea por medio de 10

12 opting-out o porque el sistema obligatorio excluye a una cierta categoría poblacional lo cual da lugar a contratación de seguros sustitutivos), b) cuando el sistema público está parcialmente arancelado (co-pagos) dando lugar a los seguros complementarios, y c) en el caso de las prestaciones excluidas total o parcialmente por el régimen obligatorio, como son los seguros suplementarios. Es decir que la OMS restringe las políticas públicas sobre los SVS a una serie de situaciones en las cuales éstos entran en relación con el sistema público de salud, con vistas a garantizar la equidad del sistema de salud y la atención de las poblaciones más vulnerables que son las que por diversos factores mayores dificultades enfrentan a la hora de intentar contratar un seguro privado. Desde esta perspectiva el mayor organismo académico mundial de la salud, y probablemente en consonancia con la normativa establecida por la Comunidad Económica Europea en pro de una mayor liberalización de los mercados, no considera que en el resto de los casos los SVS de salud deban ser considerados como objeto de una política pública Los SVS y el gasto en salud Una de las cuestiones que más inquietan a los analistas del sector es la incidencia de los SVS sobre el gasto de salud. La OCDE indica en su estudio que los gastos de salud de sus países miembros representan en promedio un 8% del PBI, y continúan en aumento. De este total y en promedio, el 75% del gasto corresponde a fondos públicos, en tanto que el financiamiento privado sólo representa el 25% restante (Ver Gráfico 1). En un tercio de los países miembros, al menos un 30% de la población poseen un SVS, mientras que en otro tercio la proporción de población que ha contratado un seguro es mínima. 11

13 Gráfico 1. Gasto público y privado como porcentaje del PBI. Países de la OCDE. Año ,7 2,7 8 2,5 1,3 2,9 1,3 3,2 2,1 1,4 2,7 2,1 6 1,7 1,6 1, ,3 6,4 7,1 5,4 5,3 7,2 6,2 5,7 4,9 6,3 4,9 6,3 7,4 2 0 Alemania Austria Bélgica Dinamarca España Finlandia Francia Gran Betaña Holanda Irlanda Italia Luxemburgo Portugal Suecia Gasto Público Gasto Privado Fuente: Snapshots of Health System. (2005) Grosse Tebbe, S.; Figueras, J. edts. WHO. European Observatory of Health System and Policies Los países que tienen dificultades en el financiamiento de sus sistemas públicos de salud hallan a menudo en los SVS una fuente alternativa o suplementaria de financiamiento. No obstante, y tal como se anticipó, los sistemas de salud de los países desarrollados continúan siendo financiados en su mayor parte por fondos públicos, siendo muy baja la proporción del gasto en SVS. La proporción del gasto público privado correspondiente a SVS asciende a un 6,3% promedio, en tanto que el 19% restante corresponde a gasto privado de bolsillo. Sin embargo, existen notables diferencias entre países. En 1998 el gasto en SVS representó, en la mayoría de los países desarrollados, menos del 10% del gasto total en salud excepto en Francia (12.7%), en los Países Bajos (15.2%), Estados Unidos (35.1%), Canadá (11,4%), Alemania (12,6%) y Suiza (10,5%) y, se mantuvo por debajo del 5% de gasto total en Japón, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Italia, Luxemburgo, España entre otros (Ver Gráfico 8). Ello pone en evidencia que, a la fecha, los SVS no desempeñan un rol significativo en el financiamiento de la atención médica en la mayoría de los países 12

14 desarrollados. Aunque en los últimos 20 años el gasto privado de salud ha registrado un cierto crecimiento, ello responde más al aumento del gasto privado de bolsillo que a un posible aumento de la demanda de SVS. Gráfico 2. Composición del gasto total en salud según fuente de financiamiento. Países de la OCDE Seguros privados Subsector público Otros financ. priv. Gasto privado de bolsillo 100% 90% 80% % 52 60% 44 50% 40% % 20% 10% 35,1 48 0% 15,2 12,7 12,6 11,4 10,5 7,6 7,3 7, , Estados Unidos44 Países Bajos Francia Alemania Canadá Suiza Irlanda Australia Austria Nueva Zelanda Japón España Hungría Finlandia Luxemburgo Dinamarca Italia México Islandia República Checa República Eslovaca Noruega Fuente: OCDE (2004) L assurance-maladie privée dans les pays de l OCDE. A la vez, debemos señalar que tanto el desarrollo económico sostenido de los países europeos como las reducciones en el gasto público de salud efectuadas durante los años 80 aumentaron la demanda de SVS, continuando vigente la tendencia en los años 90, si bien experimentaron una notable desaceleración. Este crecimiento se explica, en buena medida, por la compra de seguros privados de salud colectivos efectuados por los empleadores como un beneficio adicional para sus empleados. El hecho de que los niveles de cobertura de SVS hayan permanecido estables durante un cierto tiempo podría sugerir que el mercado pudo haber alcanzado, dentro de las actuales estructuras de atención de la salud, su umbral de saturación. 13

15 Asimismo, el estancamiento o la disminución de la demanda individual de seguros han forzado a los aseguradores a promover las ventas de seguros grupales. Las pólizas grupales aumentaron su participación en el mercado de seguro en muchos países europeos durante los años 90 y representan casi el total de las pólizas en Suecia, Irlanda, Portugal, Grecia y el Reino Unido, más de la mitad en los Países Bajos, y alrededor del 50% en Francia. Este tipo de pólizas generalmente cuentan con beneficios especiales tales como precios más bajos y condiciones contractuales más favorables. Asimismo, ha influido en tal situación el hecho de que el precio de tal género de pólizas ha aumentado mucho más lentamente que el de las individuales. La OCDE no duda en afirmar que, independientemente del rol que juegan los SVS dentro del sistema de salud, en todos los casos han contribuido a incrementar el gasto en salud. Según el organismo, ello se debe en parte a que la mayoría de los países ejerce menos control sobre las actividades y los precios del sector privado que sobre los regímenes públicos y sus prestadores. Por otra parte, los SVS tienen menor capacidad de negociación del precio y la cantidad de servicios que los regímenes públicos, particularmente cuando estos últimos son compradores monopsónicos. Finalmente, los países donde existen múltiples vías de cobertura básica, incluidos aquellos donde los SVS representan una fracción importante del mercado, se caracterizan por un nivel más elevado de gasto en salud tal como es el caso de los Estados Unidos, Suiza, Alemania y Francia. Paralelamente, surge la constatación de que los SVS tampoco han logrado aliviar a los regímenes públicos de una parte de sus costos, dependiendo ello de tres aspectos fundamentales: a) Cuando se trata de doble cobertura los usuarios continúan requiriendo los servicios de los hospitales públicos; b) Porque los seguros privados focalizan su oferta sobre un menú limitado de prestaciones, generalmente las de menor costo, dejando al sector público la oferta de servicios para los grupos de población con mayores necesidades de atención que, por otra parte, son los que generan mayor gasto. Estados Unidos aporta evidencias al respecto, dado que allí el Estado se aboca exclusivamente a los sectores más vulnerables de la población a través de sus programas Medicare y Medicaid, debiendo la mayor parte de la población contratar un seguro voluntario de salud. Pese a ello, los datos revelan que el gasto público de salud, como porcentaje del PBI, es igual o superior al de aquellos otros países que cuentan con una cobertura pública casi universal. c) Porque una de las estrategias utilizadas para disminuir la presión sobre los fondos públicos consiste en transferir costos al sector privado, por ejemplo excluyendo ciertas 14

16 prestaciones de la cobertura pública. Sin embargo, generalmente ello se aplica a las prestaciones menos costosas, es decir aquellas que puedan ser pagadas sea por el paciente o por un seguro voluntario suplementario privado, dado que de otra manera terminaría aumentando la inaccesibilidad y la inequidad del sistema. De hecho, en ciertos casos, el SVS ha aumentado el gasto público de salud o el gasto total. Es el caso de Francia, que ha establecido un copago denominado ticket moderateur, con el objeto de disminuir la sobreutilización de los servicios públicos. Ello ha dado pie al desarrollo de un mercado de SVS de tipo complementario que no ha tenido incidencia en la disminución de la tasa de utilización, con lo cual el gasto total en salud como porcentaje del PBI y el porcentaje de gasto público es salud se ha incrementado notablemente en los últimos años. Finalmente, y de manera más contundente aún, el informe OCDE menciona el caso de los países que subvencionan de manera importante los seguros privados, como Australia y EEUU, los cuales han visto disminuido los ingresos públicos y aumentado el gasto en salud Cobertura poblacional En Estados Unidos, los Países Bajos y en Alemania, los SVS constituyen la principal cobertura para los grupos de población que no tienen acceso a la cobertura pública de salud. En EEUU el 72% de la población tiene algún tipo de cobertura privada y, en los Países Bajos, más de una tercera parte de la población posee altos ingresos, quedando por ello excluidos del régimen público y contratan, en consecuencia, un seguro privado. En tanto que Alemania es el único país desarrollado que permite a quienes superan cierto nivel de ingresos optar entre el subsistema público o el subsistema privado. En Australia, Irlanda, Nueva Zelanda y en el Reino Unido, los prestadores financiados por fondos privados funcionan paralelamente al subsistema público de salud, el cual cubre a la totalidad de la población por medio de sus propios prestadores. Así, los seguros privados ofrecen una cobertura alternativa al subsistema público, que se transforma así en una doble cobertura, tal como se la conoce en nuestro país. En Australia y en Irlanda, más de la mitad de la población elige SVS, siendo los sistemas de salud con mayor proporción de doble cobertura de los países desarrollados. En tanto que los datos sobre niveles de la cobertura complementaria y suplementaria son menos comparables, en parte porque no distinguen siempre entre los dos tipos de cobertura y en parte debido a la variación en la calidad de la cobertura. En los Estados donde predominan los seguros complementarios, los niveles de cobertura oscilan entre el 15

17 20% y el 70%. En Francia, debido a la implementación en el año 2000 de una cobertura complementaria (CMU) para personas de bajos ingresos la población cubierta ha ascendido del 85% al 94%. También en muchos países los SVS juegan un rol suplementario, financiando los bienes y los servicios que el régimen público excluye, cubriendo generalmente alrededor del 10% de la población. En Canadá, donde el rol suplementario es el único autorizado para los seguros privados en la mayoría de las provincias, el 65% de la población suscribe una cobertura de este tipo, mientras que en los Países Bajos casi la totalidad de las personas cubiertas por el sistema público tienen un seguro suplementario. En Suiza, el 80% de la población añade a la cobertura de salud obligatoria un seguro voluntario suplementario. Finalmente, Los niveles de cobertura de los SVS sustitutivos varían desde un 0.2% de la población austriaca a 24.7% en los Países Bajos Accesibilidad a la atención de la salud La medida en la cual los SVS permiten mejorar el acceso a los servicios de salud y su cobertura varía según el volumen del mercado privado, así como el nivel y tipo de riesgos cubiertos. En países como Corea, México (Puentes-Rosas, Sesma y Gómez-Dantés, 2005), Grecia o en Turquía, donde grupos importantes de población o de servicios son excluidos del sistema público, a la vez los mercados de SVS no están lo suficientemente desarrollados como para ofrecer una protección financiera significativa. Ello responde a diversos factores que oscilan entre la ausencia de una tradición de aseguramiento privado hasta primas demasiado elevadas que obstaculizan su desarrollo. Sin embargo, aún cuando el mercado esté desarrollado el problema del acceso a la cobertura tampoco queda resuelto automáticamente. En los países donde no existe regulación de seguros de salud, las personas de alto riesgo tienen a menudo grandes dificultades para encontrar pólizas cuyo precio sea razonable o pueda ser solventado por su capacidad de pago. Para permitir un mayor acceso a un costo razonable, muchos países desarrollados han implementado medidas regulatorias dirigidas ya sea a todo el mercado de seguros de salud o bien focalizadas en la fracción del mercado que se ocupa de las personas con mayor riesgo. Sobre esta cuestión, la OCDE reconoce que cuando la cobertura pública no es completa o no es universal los SVS han permitido ampliar la accesibilidad. Pero a la vez enfatiza el hecho de que este acceso es a menudo inequitativo, en virtud de que 16

18 habitualmente son los grupos con mayores ingresos los que suscriben este tipo de cobertura siendo muy probablemente los que menores necesidades de salud tengan. En los casos de doble cobertura, por ejemplo, los SVS ofrecen a aquellos que pueden pagarlos un nivel de servicios, de capacidad de elección y de rapidez en el acceso superior a los ofrecidos por el sistema público pudiendo beneficiarse en particular con plazos más cortos para las cirugías. Sin embargo, ello no reduce las listas de espera del sector público que resulta, por otro lado, la única elección para los grupos de bajos ingresos. Vinculado con los problemas de accesibilidad aparecen aquellos relacionados con la equidad. En ciertos países, el sector privado remunera mejor a los prestadores que el sistema público, lo cual favorece la sobreprestación en el sector privado en detrimento de la cantidad y la calidad de las prestaciones financiadas con fondos públicos, en particular si las responsabilidades y obligaciones de los prestadores abocados a la atención de los pacientes del régimen público no están claramente definidas y controladas. Para evitar este tipo de problemas ciertos países han adoptado una reglamentación que limita la posibilidad que tienen los usuarios de servicios privados de beneficiarse de un nivel de servicios y de un gran margen de elección, por ejemplo los Países Bajos. Ello reduce el riesgo de crear un sistema de servicios con dos niveles de calidad según el tipo de seguro y, en consecuencia, según la capacidad de pago. Esta cuestión del acceso a los SVS ha sido tema de agenda pública en algunos países europeos. En los últimos años los gobiernos en Alemania, los Países Bajos y, en un grado menor, Bélgica, han intervenido fuertemente en el mercado para que los seguros sustitutivos lleguen a toda la población, incluidos los grupos más vulnerables por sus condiciones de salud o sociales. En Alemania y Holanda, el Estado también intervino para prevenir la selección adversa o para mitigar sus consecuencias, ya sea que ocurriera tanto en los esquemas obligatorios como voluntarios de aseguramiento. Otros gobiernos han dado algunos pasos con el objeto de mejorar el acceso a los seguros complementario y suplementario. Desde el año 2000, la ley sobre la cobertura universal de la salud (CMU) en Francia ha permitido a los que no se beneficiaban de ningún seguro médico la cobertura por medio de un esquema básico y compulsivo de seguro de salud así como la cobertura voluntaria de seguros complementarios para las personas de bajos ingresos. Irlanda es uno de los países donde se registra mayor intervención regulatoria de parte del Estado, siendo los aseguradores obligados a ofrecer inscripción abierta, contratos de renovación automática, primas ajustadas por riesgo, topes a los períodos de carencia y paquetes básicos de prestaciones. También obliga a la utilización de un sistema del ajuste del riesgo por medio de un esquema de equiparación, pero esta medida aún no está vigente. Por su parte, en Suecia los mismos aseguradores acordaron de manera voluntaria limitar la 17

19 solicitud de información sobre antecedentes familiares de enfermedad, información genética que actualmente es habitual que sea requerida por los aseguradores en varios países europeos. La utilización de las pruebas genéticas por parte de los seguros será, sin lugar a dudas, un tema de agenda pública de los próximos años y requiere en la comunidad europea un análisis más pormenorizado. Asimismo, la existencia de los SVS podría generar barreras de acceso en el sistema compulsivo de atención de la salud para algunos individuos y grupos de la población si crea distorsiones en la asignación de recursos. Este panorama es más probable que ocurra en aquellos países donde no están bien definidos los límites entre la atención pública y privada, particularmente si hay límites a la capacidad instalada, si los prestadores son pagados por ambos sectores y si los seguros desarrollan incentivos para que los profesionales de la salud traten de manera diferencial a pacientes públicos y privados. Habría algunos indicios que sugieren que algunos países europeos terminan creando o exacerbando desigualdades existentes en el acceso a la atención. En gran medida por razones históricas, algunos de los mercados más grandes de SVS de la unión europea son manejados actualmente por mutuales u organizaciones de previsión sin fines de lucro. Gran parte de estas instituciones (aunque no todas) adhieren a los principios de la solidaridad en su oferta de seguros. Sin embargo en los últimos años su porcentaje de participación en el mercado de seguros ha declinado en algunos países, y en el futuro esta tendencia puede afianzarse en beneficio de las aseguradoras comerciales Calidad de los servicios de salud En relación con la calidad de los servicios de salud los SVS han tenido un impacto mínimo en su mejoramiento en la mayoría de los países desarrollados, en la medida en que no han realizado esfuerzos especiales para influir sobre la calidad de las prestaciones que financian. Ello se debe a un conjunto de factores que van desde la falta de una adecuada promoción de la calidad a través de mecanismos normativos o incentivos financieros hasta la cuestión de que se estaría entrando en un grado de intervención estatal en los mercados no deseable, pasando por la hostilidad de los prestadores a toda restricción adicional de sus decisiones empresariales en cuanto a la oportunidad de un servicio. Estados Unidos es el único país de la OCDE donde algunos SVS (los regímenes de managed care) están verdaderamente preocupados por introducir mejoras de calidad en las prestaciones que ellos financian. Pero a pesar de ciertos signos positivos se constata que el impacto sobre la calidad de los servicios ha sido mínimo: los procesos clínicos no parecen modificarse fundamentalmente. Las formas de pago de las prestaciones que no tienen en 18

20 cuenta los esfuerzos por mejorar la calidad de las prestaciones y la insuficiencia de los sistemas de evaluación de desempeño y de medición de la calidad explican el impacto limitado y fragmentario de la influencia de los seguros privados sobre la calidad de atención en dicho país Seguros privados y eficiencia de los sistemas de salud Sobre este punto, y tal como se anticipara, hay una fuerte discusión acerca de si los seguros privados de salud pueden contribuir en la realización de los objetivos de rendimiento y eficiencia del sistema de salud o bien pueden transformarse en un obstáculo. Para la OCDE ello dependería en parte de su rol en términos de: tamaño del mercado y de las funciones en relación con el régimen del sistema público. Por ejemplo, en los países en los cuales juegan un rol predominante, los SVS tendrían la ventaja de inyectar recursos suplementarios en el sistema de salud y de permitir su mayor adaptación a las necesidades. Pero la OCDE reconoce que por el contrario, en la mayoría de los casos, generaría considerables problemas relativos a la equidad y al aumento del gasto en salud. A pesar de que es habitual considerar que los SVS son altamente eficientes las pruebas demuestran lo contrario. Entre las razones se encuentra el hecho de que para retener a sus clientes se proponen una amplia gama de planes de servicios y, para negociar relaciones contractuales múltiples con los prestadores, incurren en costos administrativos elevados. Por otra parte, en muchos países de la OCDE poco se ha hecho para movilizarlos hacia una gestión más eficiente de los servicios de salud, ya sea por no restringir la libertad de elección de los individuos, por resistencia de la corporación médica o por los costos que genera la implementación de tales acciones Perspectivas de desarrollo del mercado de SVS Cualquier expansión de los mercados de SVS dependerá muy probablemente de la evolución de los sistemas obligatorios de atención de la salud, aunque también podría ser el resultado de intervenciones públicas sobre el mercado, tales como la prohibición de la entrada selectiva. La OMS, sin embargo, considera que este tipo de acción regulatoria alteraría de manera fundamental la naturaleza de los mercados de SVS en la mayoría de los Estados miembros y podría ser problemático al entrar en contradicción con el marco normativo vigente en la Unión, motivo por el cual dicho organismo internacional lo desaconseja (Mossialos y Thomson, 2004). 19

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