MEDIDAS DE CONTROL DE ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS (KPC)

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1 DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD SUBDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LA POBLACIÓN DEPARTAMENTO DE INSTALACIONES Y SERVICIOS DE SALUD A LA POBLACIÓN COMITÉ TÉCNICO NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES MEDIDAS DE CONTROL DE ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS (KPC) Septiembre del 2011

2 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES MEDIDASDECONTROLDEENTEROBACTERIASPRODUCTORASDECARBAPENEMASAS(KPC) CONTENIDO DEFINICION DE CASOS RELACIONADOS CONKLEBSIELLA PNEUMONIAE, PRODUCTORA DE LA ENZIMA CARBAPENEMASA(KpKPC) DEFINICIÓNDECASO,RELACIONADOSKpKPC PROCEDIMIENTOPARALADETECCIONDEKPCENENTEROBACTERIA.(ProtocolodeLaboratorio) CRITERIOS PARA CLASIFICAR LA CAUSA DE MUERTE ATRIBUIBLE A KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORADEKPC LISTADODELASVARIABLESDELABASEDEDATOSPARACADAINSTALACIONENCASOSDEKPC HOJADEREGISTROPACIENTESCONKLEBSIELLAPNEUMONIAEKPC MEDIDASDEPREVENCIONYCONTROLDEKpKPCyotrasKPCENINSTALACIONESDESALUD MEDIDASDECONTROLDEKPCENINSTALACIONESDESALUD RUTINADELIMPIEZADEÁREASDEAISLAMIENTOYSERVICIOSAUXILIARES ACCIONES EN SERVICIOS CON OCURRENCIA ESPORÁDICA O AUSENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOSPRODUCTORESDECARBAPENEMASAS KPC CRITERIOS NACIONALES PARA LA TOMA DE HISOPADO RECTAL FLUJOGRAMADEAISLAMIENTOPARAPACIENTECONHISTORIAPREVIADEKLEBSIELLAPNEUMONIAE KPC(AplicaacualquierenterobacteriaKPC+) FLUJOGRAMADEAISLAMIENTODEPACIENTESCONKPC+ENUNIDADESDECUIDADOSINTENSIVOS FLUJOGRAMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES PROCEDENTES DE HOSPITALES CON PACIENTES KPC(+) ASPECTOS REFERENTES A RIESGO OCUPACIONAL Y LA KLEBSIELLA PNEUMONIA KPC (Aplica a cualquierenterobacteriakpc+) PROTOCOLO DE EGRESO PACIENTE COLONIZADO O INFECTADO CON KLEBSIELLA PNEUMONIA KPC POSITIVA(AplicaacualquierenterobacteriaKPC+) INSTRUCCIONESAPACIENTESYFAMILIARES COMOCUIDARDELOSPACIENTESCONK.PNEUMONIAEKPCUOTRAKPC+ INSTRUCCIONESPARAFAMILIARESYVISITANTESDELHOSPITAL INSTRUCTIVOPARAPACIENTESKPC+CONEGRESO MONITOREOYSUPERVISION LISTA DE VERIFICACION DEL CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES PARA MONITOREO DE LIMPIEZA HOJADEAUDITORIAPARAHIGIENEDEMANOSY/OPRECAUCIONESDECONTACTO INSTRUMENTO DE MONITOREO DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LA INSTALACIÓN PARA LA PREVENCIÓNYCONTROLDECASOSDEKPCENLOSHOSPITALESDELPAÍS. ANEXOS SECUENCIAPARAPONERSEELEQUIPODEPROTECCIÓNPERSONAL(EPP) SECUENCIAPARAQUITARSEELEQUIPODEPROTECCIÓNPERSONAL(EPP) LISTADEINSUMOSBASICOSPARAPREVENCIONYCONTROLDEINFECCIONES PRECAUCIONESDEAISLAMIENTO PRECAUCIONESMAXIMAPARAPACIENTECONKPC NOTA:Estoaplicaparacualquierenterobacteriaproductoradelaenzimacarbapenemasa(KPC). NOTA:CualquierconsultaContactarDra.MelvaCruzCoordinadoradelCTNPVCINs /9335 Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

3 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES DEFINICIONDECASOSRELACIONADOSCONKLEBSIELLA PNEUMONIAE,PRODUCTORADELAENZIMA CARBAPENEMASA(KpKPC) DEFINICIÓNDECASO,RELACIONADOSKpKPC PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCION DE KPC EN ENTEROBACTERIA. (Protocolo de Laboratorio) CRITERIOSPARACLASIFICARLACAUSADEMUERTEATRIBUIBLEAKLEBSIELLAPNEUMONIAE PRODUCTORADEKPC LISTADODELASVARIABLESDELABASEDEDATOSPARACADAINSTALACIONENCASOSDE KPC HOJADEREGISTROPACIENTESCONKLEBSIELLAPNEUMONIAEKPC Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

4 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES DEFINICIÓN DE CASO, relacionados con Klebsiella pneumoniae, productora de la enzima carbapenemasa (KpKPC) 1. CASO COLONIZADO: Aislamiento de Klebsiella pneumoniae productora de la enzima KPC (KpKPC), en un cultivo de hisopado rectal u otra muestra clínica, sin un cuadro infeccioso acompañante por KPC Criterios microbiológicos (*) Laboratorios con metodología automatizada avalada por el LCRSP-ICGES para la detección de Enterobacterias con KPC ( Ej. Vitek 2) que utilicen los siguientes puntos de corte: Imipenem 2.0 µg/ml además de Meropenem 1.0 µg/ml Más confirmación con el Método de Acido Borónico + Imipenem Los laboratorios con metodología manual, Vitek-1, MicroScan u otra tecnología, deberán realizar prueba de difusión con disco de Imipenem 10 µg/ml. Halos de inhibición a Imipenem 22 mm (sospecha de KPC) Más confirmación con el Método de Acido Borónico + Imipenem (*) Procedimiento para la detección de KPC en Enterobacterias, Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública, Microbiología Clínica 2. CASO CONFIRMADO/ENFERMO: Es el caso colonizado por Klebsiella pneumoniae, productora de carbapenemasas (KpKPC), con diagnóstico de Infección Asociada a la Atención de Salud (IAAS)(*) causada por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas (KpKPC). Fuente: Resolución No de 2 de septiembre de 2011 Que adopta la definición de casos colonizados y casos confirmados de Klebsiella pneumoniae, productora de la enzima carbapenemasa (KpKPC), en las instalaciones de salud del territorio nacional y dicta otras disposiciones. (*) Las definiciones de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud se encuentra en anexo y están contenida en el Art. Sexto la Resolución No 0872 del 2 de septiembre de NOTA: LA CLASIFICACION DEL CASO LO HACE EL COMITE DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

5 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE KPC EN ENTEROBACTERIAS LABORATORIO CLINICO Documento Elaborado por el Laboratorio Central de Referencia de Salud Pública del ICGES y el Depto. De Gestión del Laboratorio de DIGESA Las enzimas de la familia KPC pertenecen a la clase molecular A de Ambler y fueron recientemente reclasificadas como pertenecientes al grupo funcional 2f según Karen Bush. Las variantes más comúnmente reportadas son KPC-2 y KPC-3, ambas resultan microbiológica y clínicamente similares (1). Las carbapenemasas suelen ser codificadas en plásmidos que pueden transferir fácilmente este mecanismo de resistencia a otras bacterias de la misma especie o a otras especies de enterobacterias, y de un paciente a otro. De acuerdo a los esquemas sugeridos por el Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán de Argentina (3) y consensuados entre el Grupo de Microbiología Clínica del LCRSP-ICGES, Gestión de Laboratorio Clínico del Ministerio de Salud y la asesoría del consultor especialista en resistencia a los antimicrobianos de la OPS- OMS, se estableció el siguiente diagrama para detección de KPC en Enterobacterias. El mismo es oficial para los laboratorios de Microbiología Clínica públicos y privados del país, quienes deberán emplearlo e informar los resultados de manera inmediata al servicio/unidad solicitante, a Epidemiología, al comité de control de infecciones y al Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública del Instituto Conmemorativo Gorgas, así como referir el aislamiento para su confirmación según los lineamientos establecidos en este protocolo. El procedimiento permite detectar y confirmar por métodos microbiológicos, aquellos microorganismos portadoras de la enzima KPC como: Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli, Enterobacter spp., Serratia spp, Citrobacter spp., Salmonella spp., Proteus spp. El Laboratorio Central de Referencia (LCRSP-ICGES) confirmará y conservará los aislamientos para posteriores análisis de genotipificación. La confirmación molecular se realizará a los primeros casos positivos por KPC, posteriormente el laboratorio local continuara la vigilancia por métodos microbiológicos según diagrama. Todas las cepas sospechosas según el diagrama de diagnóstico deben ser enviadas al LCRSP-ICGES. Además de todo fenotipo inusual: Cepas resistente sin halo de inhibición a los carbapenemes Cepas resistentes a carbapenemes con prueba de ácido borónico negativo. Cepas resistentes a carbapenemes con sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

6 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

7 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES PROTOCOLO DE LABORATORIO PARA LA DETECCIÓN DE KPC EN ENTEROBACTERIAS A PARTIR DE HISOPADOS RECTALES Muestra de hisopado rectal: Para la búsqueda activa de pacientes colonizados se realiza cultivo de hisopado rectal ya que es superior al testeo de otras partes de cuerpo. MATERIALES Y MÉTODO. 5 ml de caldo de tripticasa soja Sensidiscos de carbapenem de 10 ug Agar MacConkey Vortex Incubadora a 35 ± 2 ºC. Pipetas calibradas de 10µl Asas estéril Hisopado rectal en medio de transporte adecuado. Seguir medidas de Bioseguridad. PROCEDIMIENTO: Asépticamente, colocar un disco de meropenem o ertapenem 10 Primero día µg/ml (*) en 5 ml de caldo de tripticasa de soja (TSB) (ver nota) Inmediatamente inocular el hisopo rectal en el caldo de cultivo e incubar toda la noche a 35 ± 2 º C. Mezclar con el vortex y transferir 10 µl del cultivo en TSB a un agar Segundo día MacConkey, estriar, colocar fecha del aislamiento e incubar toda la noche a 35 ± 2 º C. Examinar el agar MacConkey en búsqueda de colonias Tercer día fermentadoras de lactosa (de color rosa-rojo). Subcultivar para aislar colonia sospechosa. Más de una colonia pueden representar diferentes especies de enterobacterias. Si el cultivo es puro realizar susceptibilidad a carbapenem con un método estandarizado según la CLSI para la identificación de enterobacterias productoras de carbapenemasas y realizar la identificación de la especie. Proceder con el método microbiológico para la detección de carbapenemasas utilizando discos de imipenem + Ac. Boronico (Ver diagrama para la detección de KPC en enterobacterias LCRSP- ICGES /MINSA). Cuarto día Lectura /interpretación de la susceptibilidad a los antimicrobianos según CLSI M100 (3) Método descrito por Landman et al. (8). Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

8 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES Control de calidad (QC) Realizar control calidad utilizando cepas E. coli ATCC según describe la CLSI documentos M2 y M100 (7). Resultados Informar de inmediato todos los cultivos positivos por KPC al servicio solicitante, Epidemiología y al comité de infecciones. Nota (*): El procedimiento es una modificación del método descrito por Landman et al. (8) describe el uso de disco de imipenem de 10 µg/ml. Sin embargo, hay especies de enterobacterias que presentan mecanismos de resistencia intrínsecos a imipenem que no sea un carbapenemasas (Véase el documento CLSI M100, Apéndice G). Por lo tanto, ertapenem y meropenem ofrecer una selección más específica de resistencia a los carbapenémicos adquiridos por Enterobacterias REFERENCIAS: 1. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2011, p Vol. 49, No. 2. Can We Use Imipenem and Meropenem Vitek 2 MICs for Detection of Suspected KPC and Other -Carbapenemase Producers among Species of Enterobacteriaceae? Fernando Pasteran, Celeste Lucero. Argentina Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. OPS Documento elaborado por: Grupo de Microbiología Clínica del LCRSP-ICGES, Gestión de Laboratorio del Ministerio de Salud con la asesoría del consultor especialista en resistencia a los antimicrobianos de la OPS. Panamá, 18 de agosto de Siegel, J. D., E. Rhinehart, M. Jackson, L. Chiarello, and HICPAC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings pdf 6. Calfee, D., and S. G. Jenkins Use of active surveillance cultures to detect asymptomatic colonization with carbapenem - resistant Klebsiella pneumoniae in intensive care unit patients. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 29: Clinical and Laboratory Standards Institute/NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Nineteenth informational supplement. M100-S21. CLSI, Wayne, PA. 8. Landman, D., J. K. Salvani, S. Bratu, and J. Quale Evaluation of techniques for detection of carbapenem - resistant Klebsiella pneumoniae in stool surveillance cultures. J. Clin. Microbiol. 43: NOTA: Este protocolo de laboratorio podrá ser modificado cuando se tenga respaldo científico de datos nacionales y recomendaciones de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

9 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES CRITERIOS PARA CLASIFICAR LA CAUSA DE MUERTE ATRIBUIBLE A Klebsiella pneumoniae productora de KPC 1. Directamente atribuible a la infección por Klebsiella pneumoniae productora de KPC: - Si hay evidencias de infección persistente, y - Hay un cultivo positivo de un sitio normalmente estéril (por ejemplo, sangre) en el momento de deterioro clínico resultando en la muerte, en ausencia de una explicación alternativa a la muerte. 2. Posiblemente atribuible a la infección por Klebsiella pneumoniae productora de KPC - No hay (dentro de las 72 horas previas) cultivos positivos reciente de un sitio normalmente estéril, - No hay evidencia de infección sistémica en curso, y - Se desconoce la causa de muerte. 3. Mortalidad no relacionada con Klebsiella pneumoniae productora de KPC - No hay cultivo positivo de Klebsiella pneumoniae productora de KPC de un sitio estéril cerca de la hora de la muerte o deterioro clínico, y - Hay una causa alternativa de muerte. AportedemiembrosdelCDCenlaComisiónTécnicaEvaluadoradeKPC. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

10 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES LISTADO DE LAS VARIABLES DE LA BASE DE DATOS BROTE KPC PARA SEGUIMIENTO DEL BROTE EN CADA INSTALACION DE SALUD 1. Nombre 2. Cédula 3. Edad 4. Sexo 5. Fecha de ingreso en el hospital 6. Diagnostico de ingreso 7. Fecha de aislamiento de KPC, toma de la 1 muestra positiva 8. Tipo de muestra 9. Fecha de aislamiento de otro microorganismo, toma de la 1 muestra positiva 10. Tipo de muestra 11. Ubicación en el hospital en fecha de toma de muestra 12. Ubicación en el hospital 48 horas antes de la toma de muestra 13. Hospitalización anterior en los últimos 6 meses 14. Fecha de salida 15. Condición en la salida: defunción (SI, NO) 16. Traslado o transferencia externa a que sitio se traslado 17. Traslado o transferencia interna a que sitio dentro del hospital 18. Causa de la muerte (según acta de defunción) 19. Fecha de la muerte 20. APACHE II 21. Co-morbilidades 22. En ventilación mecánica durante o hasta 48 horas antes de la fecha del cultivo 23. Con catéter venoso central durante o hasta 48 horas antes de la fecha del cultivo 24. Con catéter urinario permanente durante o hasta 48 horas antes de la fecha del cultivo 25. Drenajes durante o hasta 30 días antes de la fecha del cultivo 26. Cirugía 27. Fecha de la cirugía 28. Procedimiento 30 días antes 29. Hemodiálisis 30. Uso de corticosteroide 31. Uso de antineoplásicos 32. Uso de antibióticos siete días antes de la primera muestra e indicar cuales 33. Indicar si recibió tratamiento antimicrobiano tras el diagnóstico de KPC e indicar cuales 34. Fecha de entrada en la UCI Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

11 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES HOJA DE REGISTRO INTERNO PACIENTES CON KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC DATOS GENERALES DEL PACIENTE: Nombre: Cédula: Edad: Sexo: DATOS DE LA HOSPITALIZACION: Fecha de Ingreso: Diagnostico de Ingreso: Procedencia Fecha de salida: Hospitalización anterior en los últimos 6 meses: Transferencia externa a que sitio Transferencia interna a que sitio del hospital: Ingreso a UCI: Si No Fecha de Ingreso Defunción: Si No Fecha: Causa: CONDICION DEL PACIENTE: APACHE II Co-morbilidades : DISPOSITIVOS, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS Ventilación mecánica durante o 48 horas antes de la fecha del cultivo: Si No Catéter venoso central durante o hasta 48 horas de la fecha del cultivo: Si No Drenajes durante o hasta 30 días antes de la fecha del cultivo: Si No Cirugía: Si No Fecha de cirugía: Tipo Procedimiento: Si No Fecha del Proced: Tipo Hemodiálisis: Si No TRATAMIENTO RECIBIDO: Corticoide: Antimicrobiano: periodo en que recibió: Cuáles? TOMA DE MUESTRA Fecha de 1ra muestra (KPC+): Tipo de muestra: Ubicación en el Hospital en fecha de la toma: Ubicación en el Hospital 48 hrs. antes de la toma: Fecha 1ra muestra (otro microrg.+) Tipo de muestra: NOTA: Variables importantes para uso de la instalación en la caracterización del brote. No sustituye la hoja de Registro individual y Notificación de pacientes con enterobacterias productoras de carbapenemasas (KPC) de Epidemiología. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

12 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE KLEBSIELLA PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA Y OTRAS KPC EN INSTALACIONES DE SALUD MEDIDASDECONTROLDEKPCENINSTALACIONESDESALUD RUTINADELIMPIEZADEAREASDEAISLAMIENTOYSERVICIOSAUXILIARES FORMULAPARAPREPARARUNASOLUCIONDEHIPOCLORITO ACCIONES EN SERVICIOS CON OCURRENCIA ESPORÁDICA O AUSENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOSPRODUCTORESDECARBAPENEMASAS KPC CRITERIOSNACIONALESPARALATOMADEHISOPADORECTAL FLUJOGRAMADEAISLAMIENTOPARAPACIENTECONHISTORIAPREVIADEKLEBSIELLAPNEUMONIAE KPC(AplicaacualquierenterobacteriaKPC+) FLUJOGRAMADEAISLAMIENTODEPACIENTESCONKPC+ENUNIDADESDECUIDADOSINTENSIVOS FLUJOGRAMADEAISLAMIENTODEPACIENTESCONCRITERIOSDEHISOPADO PROTOCOLODEPACIENTESQUEINGRESANALHOSPITAL HOJADEREGISTRODEPACIENTESQUEINGRESANALHOSPITAL COMOCUIDARLOSPACIENTESCONK.PNEUMONIAEKPCUOTRAKPC+ ASPECTOS REFERENTES A RIESGO OCUPACIONAL Y LA KLEBSIELLA PNEUMONIA KPC (Aplica a cualquierenterobacteriakpc+) COMOPROTEGERYPROTEGERMEDELASINFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS PROTOCOLO DE EGRESO PACIENTE COLONIZADO O INFECTADO CON KLEBSIELLA PNEUMONIA KPC POSITIVA(AplicaacualquierenterobacteriaKPC+) Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

13 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES MEDIDAS DE CONTROL DE KLEBSIELLA PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA EN INSTALACIONES DE SALUD *Aplica a todas las enterobacterias productoras de KPC MEDIDAS ADMINISTRATIVAS Notificación obligatoria de los casos al Ministerio de Salud o autoridad sanitaria Identificación del área de aislamiento Personal de medico/enfermería dedicado exclusivamente al cuidado del paciente colonizado o infectado por enterobacterias resistentes a carbapenemes Ubicación de los pacientes de la cohorte en un área de hospitalización exclusiva para su cuidado. Disponibilidad continua de Equipo de Protección Personal (EPP) (batas y guantes), equipamientos de uso individual (esfigmomanómetro, estetoscopio y termómetro) e insumos para lavado de manos (agua, jabón y toalla papel y gel alcohólico) Identificación de la condición de aislamiento en la historia clínica y cartelería advirtiendo a funcionarios, familiares y acompañantes en la puerta. Comunicar en el caso de la transferencia intra-institucional e interinstitucional, si el paciente es infectado o colonizado por microorganismos multi-resistentes. Visitantes restringir el número, deben ser instruidos del uso de batas e Higiene de manos Higiene de manos toda vez que entren o salgan de la habitación. Usar batas y permanecer en la habitación del paciente. No interactuar con otros pacientes o visitantes. No manipular los dispositivos del paciente, bolsa colectora de orina ni traqueostomías etc. de ningún paciente No circular en la Unidad o tocar superficies ambientales. Transporte del paciente - se debe evitar, si es muy necesario comunicar a la unidad que recibirá el paciente. Evitar el contacto del paciente con las superficies del hospital. De preferencia hacerlo 2 funcionarios, uno despeja la ruta, otro traslada al paciente. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO DE CONTACTO Aislamiento en habitación/baño individual o cohorte (Cohorte implica que se agrupan los colonizados o infectados con el mismo patógeno, los que son atendidos en un área exclusiva y con personal exclusivo) Uso de guantes y batas para contacto con el paciente y su entorno (colocárselo antes de entrar en la sala y retirárselo inmediatamente antes de salir) Personal, equipos y utensilios de uso individual y exclusivo (estetoscopio, esfigmomanómetro, jarra para vaciar bolsa de orina) Dentro de la habitación deben estar todos los equipos para cuidado del paciente, limpiar los equipos con alcohol 70% después del uso y su limpieza. El EPP debe estar accesible, en la puerta de entrada de la habitación. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

14 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO DE CONTACTO PRECAUCIONES MAXIMAS PARA PACIENTES CON KPC PRECAUCIONES PARA TODA PERSONA QUE INGRESA EN LA HABITACIÓN DEL PACIENTE: Higiene de manos Realizar higiene de manos antes de entrar a la habitación (antes de colocarse el equipo de protección personal y después de retirarse los guantes y el equipo de protección personal. Lavar con agua y jabón o frotar con gel alcoholado (éste último si no están visiblemente sucias). Guantes Usar guantes para todas las veces que entre a la habitación y quitárselos antes de salir. Independientemente de si se prevé contacto directo con el paciente o cualquier otra superficie en el entorno del paciente. Desechar los guantes en la basura y limpiar las manos de inmediato. No es necesario usar doble par de guantes. Batas Usar bata para entrar a la habitación y quítesela antes de salir de la misma. Colocar la bata en un contenedor de ropa sucia, quitarse los guantes y lavar las manos de inmediato. Si no hay suciedad visible en las manos, es correcto frotar con gel alcoholado, para descontaminarlas. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

15 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES Mascara/Protección ocular Usar mascara o protección ocular, cuando se anticipe la posibilidad de salpicaduras de ojos o cara. (Ej.: aspiración de secreciones) Fisioterapia y otras actividades Todas las actividades deben ser realizadas en la habitación del paciente y cumpliendo las precauciones de contacto. Entrenar y supervisar también a estos funcionarios en el cumplimiento de las medidas. PRECAUCIONES ADICIONALES Atención del paciente en otras aéreas fuera del área de cohorte, después del uso de equipos o superficies en pacientes portadores de enterobacterias positivos para KPC hacer limpieza exhaustiva de la superficie/equipo y luego desinfectar con un desinfectante compatible con la superficie (con alcohol al 70%, cloro orgánico o inorgánico, o amonios cuaternarios de 5ta. Generación(*)) LIMPIEZA EXHAUSTIVA Y DESINFECCIÓN DEL AMBIENTE (VER CUADRO DE RUTINA DE LIMPIEZA DE ÁREAS DE AISLAMIENTO Y SERVICIOS AUXILIARES) Limpieza en cada turno de pisos y baños con detergente y desinfección con hipoclorito de sodio 1000 ppm o 1% Limpieza terminal con detergente y desinfección con hipoclorito de sodio o cloro orgánico 1000 ppm o 1% (semanal o al alta) (techo, paredes, pisos etc. Cambiar cortinas y lavarlas. Limpieza de equipos y superficies de alto contacto (barandas de la cama, monitores, bombas, respiradores, pomos de puerta, llaves de luz, mesitas, repisas) y luego desinfectar frotando con alcohol al 70%, cloro orgánico o inorgánico, amonios cuaternarios de 5 generación(*). En unidad ocupada, se pueden limpiar con toallas impregnadas decartables y luego frotar con alcohol-70%. Ropa sucia retirar de la habitación en bolsas plásticas identificadas como contaminada. Realizar el lavado habitual. (*)NOTA: La mayor eficacia se logra con compuestos clorados, los que además son los indicados para hospitales con alta prevalencia de Clostridium difficile, por lo que optar por su uso es adecuado en situación de control de enterobacterias productoras de KPC, pero también para Clostridium quien tiene una dispersión hospitalaria ambiental. Los amonios cuaternarios de 5ta generación, se recomiendan para situaciones donde el uso de clorados esté contraindicado (compatibilidad de algunos equipos, incubadoras, salas de terapia respiratoria, etc.) PAUTAS DE SUPERVISIÓN: Seguir la adhesión de los profesionales de salud a las medidas de prevención y control, incluyendo aislamiento de contacto y medición de procesos (manejo de vía aérea, vías venosas, sonda vesical) Retornar a la unidad los resultados de forma semanal el % de cumplimiento por medida, turno y especialidad observada. Hacer supervisión de prácticas de control de infecciones durante la visita (uso de bata e higiene de manos) Utilizar un instrumento estandarizado, que incluya los principales puntos del proceso escrito. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

16 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES RUTINA DE LIMPIEZA DE ÁREAS DE AISLAMIENTO Y SERVICIOS AUXILIARES QUE LIMPIAR CUANDO COMO LIMPIAR CON QUE DESINFECTAR (*) camas, mesas, barandas, En cada turno. 3 Limpiar con agua y cloro orgánico, 1000 colchones, veces por día detergente. Un trapo ppm o 1%, Poltronas, Atriles, limpio para cada cubículo frotar con alcohol Cilindro de oxigeno y aire o cuarto y nueva solución 70%, o Succiones de pared, de limpieza amonios cuaternarios Plexi pulse de 5ta generación Motor de la manta térmica Vac, Aparato de Emerson Succiones gástricas Balón de contra pulsación Aparato de termo dilución bombas de infusión monitor, ventilador, Piso, paredes Termómetro timpánico, Estetoscopio Esfigmomanómetro Camillas Sillas de rueda Platón de baño, Curaciones Bandeja de procedimientos Bandeja de limpieza de traqueotomía Salón de operación Rayo-X Resonancia magnética En cada turno. 3 veces por día En cada turno 3 veces por día Entre pacientes En cada turno. 3 veces por día Limpiar con un trapo limpio para cada cubículo o cuarto o con toallas impregnadas descartables Limpiar con agua y detergente y con trapo limpio cada vez Limpiar con gasa o toalla descartable impregnada Limpiar con un trapo limpio y solución de agua y detergente, para cada cubículo o cuarto Frotar con Alcohol 70% Hipoclorito de sodio o cloro orgánico 1000 ppm o 1% Frotar con alcohol 70% Compuestos clorados, 1000 ppm o 1%, o amonios cuaternarios de 5ta generación Enviar a la central de esterilización en bolsa plástica cerrada. SIN lavado previo Limpiar los equipos entre pacientes Limpiar con un trapo limpio para cada cubículo o cuarto cloro orgánico, 1000 ppm o 1%,o amonios cuaternarios de 5ta generación QUIEN Domestico Auxiliar de enfermería Domestico Enfermeras y médicos. Quien lo use Domestico Enfermeras, auxiliares de enfermería Domestico CAT (*) Los desinfectantes recomendados para uso en superficies ambientales de primera elección son el cloro orgánico (ej. dicloroisocianurato de sodio) o inorgánico (Hipoclorito de sodio), pues son efectivos contra KPC y contra Clostridium difficile. El alcohol al 70% también se recomienda. De todos los amonios cuaternarios, los de 5ta generación son los únicos que parecen tener el balance entre eficacia y no toxicidad, PERO son inferiores a los clorados, aunque son la opción donde los clorados y alcoholes no pueden ser utilizados para superficies. Se puede optar su uso en Neonatología o servicios de pacientes muy sensibles (incubadoras, sala de terapia respiratoria por los asmáticos, etc.). El peróxido de hidrogeno también es un desinfectante ambiental recomendado."' Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

17 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES FÓRMULA PARA PREPARAR UNA SOLUCIÓN DE HIPOCLORITO: SI UTILIZA CONCENTRACIÓN EN PARTE POR MILLÓN (ppm) V(cc o ml) = V(lt) x ppm C x 10 Volumen necesario = (Volumen en litros a preparar) X (ppm que quiero obtener) (en cc o ml) (concentración inicial del producto) X 10 SI UTILIZA CONCENTRACIÓN EN PORCENTAJE (%) V(cc o ml)=cd(%) x Vd(cc o ml) Ci(%) Volumen necesario= (Concentración deseada en %) X (Volumen deseado en cc o ml a preparar) (en cc o ml) (concentración inicial del producto en %) Concentración inicial del producto, Concentración de compra o Concentración conocida Comercial % Comercial 3-3.5%. Concentraciones de uso en el ámbito hospitalario: ppm concentración(en %) ppm = 1% = Desinfección de derrames, previa limpieza ppm = 0.5% = Desinfección de materiales, previa limpieza ppm = 0.1% = Desinfección de áreas críticas, previa limpieza ppm = % = Desinfección de áreas no críticas. PREPARACION DE DILUCIONES CON HIPOCLORITO DE SODIO COMERCIAL % DE DILUCION 1% (10,000ppm) 0.5% (5,000ppm) 0.1 % (1,000ppm) 0.05% (500ppm) Con Presentación comercial de hipoclorito al % 2 partes de cloro + 8 partes de agua (200 ml de cloro ml de agua). 1 partes de cloro + 9 partes de agua (100 ml de cloro ml de agua). 1 parte de cloro + 50 partes de agua (20 ml de cloro ml de agua). 1 partes de cloro partes de agua (10 ml de cloro ml de agua). Con Presentación comercial de hipoclorito al 3-3.5% 3 partes de cloro + 7 partes de agua (300 ml de cloro ml de agua). 1.5 partes de cloro partes de agua (150 ml de cloro ml de agua). 1.5 partes de cloro + 50 partes de agua (30 ml de cloro ml de agua). 1.5 partes de cloro partes de agua (15 ml de cloro ml de agua). Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

18 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES COMO OCURRE LA TRANSMISIÓN CRUZADA? ACCIONES EN SERVICIOS CON OCURRENCIA ESPORÁDICA O AUSENCIA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS PRODUCTORES DE CARBAPENEMASA KPC. Screening de todos los pacientes en contacto con el CASO ÍNDICE. Aislamiento de contacto de estos pacientes hasta recibir el resultado. Si resultan positivo, aplicar precauciones de contacto con habitación privada. Investigación epidemiológica inmediata en caso de trasmisión cruzada con más de 1 caso secundario. Mantener al personal y administración informados. Estrictas medidas de Control de infecciones destinadas a la contención y erradicación de brotes nosocomiales. Coordinación y supervisión con las autoridades de salud para derivar las cepas y avisar en forma inmediata del aislamiento. Referencia: Y. Carmeli et al. Controlling the spread of carbapenemase-producing Gram-negatives: therapeutic approach and infection control. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 16, Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

19 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES CRITERIOS NACIONALES PARA LA TOMA DE HISOPADO RECTAL Screening BUSQUEDA ACTIVA DE PACIENTES PORTADORES O INFECTADOS CON ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS (KPC+) HOSPITALES EN DONDE AÚN NO SE HAN ENCONTRADO PACIENTES CON ENTEROBACTERIAS KPC+ Al momento de la admisión al hospital si cumple con alguno de los siguientes criterios: 1. Paciente con diagnóstico de estar colonizado o infectado con enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC+) hace más de 6 meses. 2. Paciente que estuvo hospitalizado o en un servicio de urgencias por 48 horas o más en los últimos 6 meses en una institución que ha tenido brotes por enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC+) en dicho período. 3. Paciente que es derivado de un hospital que tiene un brote de enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC+) en curso. A todos los contactos si bien se detecte un paciente colonizado o infectado por enterobacterias productoras de carbapenemasas (KPC+). HOSPITALES EN DONDE SI HAN ENCONTRADO PACIENTES CON ENTEROBACTERIAS KPC (UN CASO PRIMARIO CON AL MENOS 2 CASOS MÁS) Al momento de la admisión al hospital si cumple con alguno de los siguientes criterios: 1. Paciente con diagnostico de estar colonizado o infectado con enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) hace más de 6 meses. 2. Paciente que estuvo hospitalizado o en un servicio de urgencias por 48 horas o más en los últimos 6 meses en una institución que ha tenido brotes por enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC). 3. Paciente que es derivado de un hospital que tiene un brote de enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) en curso. A todos los pacientes internados en la Unidad de cuidados Intensivos UCI al ingreso y una vez por semana. (Luego de más de 3 meses sin aislar nuevos casos en dicho hospital, se pueden suspender los hisopados de rutina en la UCI) A todos los contactos de un paciente colonizado o infectado por enterobacterias productoras de carbapenemasas (KPC) Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales

20 COMITÉTECNICONACIONALPARALAPREV.,VIG.YCONTROLDEINFECCIONESNOSOCOMIALES QUIEN ES UN CONTACTO? Paciente que estuvo compartiendo la misma sala, habitación o cubículo con un paciente en el cual se ha aislado la enterobacteria productora de carbapenemasa (KPC) o pacientes que hayan sido asistidos por el mismo personal de enfermería que el paciente colonizado o infectado. ATENCION: Los pacientes que se conoce que son colonizados o infectados por enterobacterias productoras de KPC, una vez se conoce el diagnóstico, no requieren nuevos hisopados rectales. La obtención de una muestra negativa en un caso conocido de colonización o infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas, no permite levantar el aislamiento. Si egresa de cuidados intensivos, debe ser enviado a la cohorte de casos KPC sin hacer hisopado rectal, porque independientemente del resultado, un colonizado o infectado conocido debe continuar en aislamiento hasta el egreso. El paciente colonizado o infectado de cuidados convencionales también debe continuar en aislamiento hasta el alta del hospital. CUÁNDO SE TOMA LA MUESTRA? Si bien se conoce que el paciente cumple el criterio para ser sometido a screening, al ingreso o donde se detecte esta condición. Un día fijo por semana en cuidados intensivos NOTA: Los screening de KPC, en hospitales con casos esporádicos semanales en UCI se mantienen por 3 meses y si no hay nuevos aislamientos se abandonan, hasta que surja un nuevo caso clínico, donde habría que reiniciarlos. A QUIEN REPORTAR LOS RESULTADOS? Laboratorio de microbiología informa al Comité de Infecciones Nosocomiales, Epidemiologia y a la Dirección Médica. El Comité de Infecciones Nosocomiales al clínico o médico tratante NOTA: EL REPORTE Y FLUJO DE LA INFORMACIÓN DEBE SER INMEDIATO PARA GARANTIZAR LA TOMA DE MEDIDAS PERTINENTES EN FORMA OPORTUNA. Fuente:ComisiónTécnicaEvaluadoradeKPCAdaptado:ComitéNacionalparalaPrev.Vig.yControldeInfeccionesNosocomiales